Auteure

Swann GHEUNG

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• GHEUNG Swann : swanngheung@gmail.com

Citation

A rap­pe­ler pour tout usage : Swann GHEUNG, « Implan­ta­tion du dis­po­si­tif d’ablation par élec­tro­po­ra­tion Fara­pulse dans les blocs de car­dio­lo­gie inter­ven­tion­nelle », Uni­ver­si­té de Tech­no­lo­gie de Com­piègne (France), Mas­ter Ingé­nie­rie de la San­té, Mémoire de Stage, https://travaux.master.utc.fr/, réf n° IDS227, juillet 2024, https://travaux.master.utc.fr/formations-master/ingenierie-de-la-sante/ids227/

Résumé

Bos­ton Scien­ti­fic est une entre­prise amé­ri­caine qui déve­loppe des dis­po­si­tifs médi­caux de pointe notam­ment dans le domaine de la car­dio­lo­gie. Aujourd’hui, ce􏰁e socié­té est lea­der dans une nou­velle tech­nique d’ablation des cel­lules du cœur, l’électroporation. Cte éner­gie per­met de trai­ter cer­tains troubles du rythme car­diaque avec plus de sécu­ri­té que la radio fré­quence et la cryo-abla­tion, his­to­ri­que­ment utilisées.

Ce rap­port retrans­crit mes débuts en tant qu’ingénieure d’application en élec­tro­phy­sio­lo­gie. C’est prin­ci­pa­le­ment au côté de l’équipe d’ingénieurs de la divi­sion d’électrophysiologie d’Île-de-France que j’ai évo­lué durant 6 mois. L’objectif de ce stage fut de me for­mer afin de sup­por­ter tech­ni­que­ment et cli­ni­que­ment les car­dio­logues durant les pro­cé­dures d’ablation par électroporation.

Abstract

Bos­ton Scien­ti­fic is an Ame­ri­can com­pa­ny that deve­lops high-tech medi­cal devices, par­ti­cu­lar­ly in car­dio­lo­gy. Cur­rent­ly, Bos­ton Scien­ti­fic is the lea­der in a brand-new abla­tion tech­nic for car­diac cells, elec­tro­po­ra­tion or pul­sed field abla­tion. This ener­gy is used to treat heart rhythm disor­ders more safe­ly than radio­fre­quen­cy or cryo-abla­tion, his­to­ri­cal­ly used.

This report trans­cribes the begin­nings as field cli­ni­cal engi­neer in elec­tro­phy­sio­lo­gy. It was within the Île- de-France elec­tro­phy­sio­lo­gy engi­neer team, that I main­ly wor­ked for 6 months. The internship’s objec­tive was to train myself to sup­port tech­ni­cal­ly and cli­ni­cal­ly phy­si­cians during pul­sed field abla­tion procedures.

Téléchargements

Implantation du dispositif d’ablation par électroporation Farapulse dans les blocs de cardiologie interventionnelle 

Introduction

La fibril­la­tion atriale (FA) est l’arythmie car­diaque la plus fré­quente et est res­pon­sable d’un tiers des acci­dents vas­cu­laires céré­braux (AVC). En France 110 000 à 230 000 nou­veaux cas de fibril­la­tion atriale sont obser­vés par an [1]. Trai­ter ce trouble du rythme car­diaque est donc un enjeu de san­té publique. Les trai­te­ments exis­tants sont adap­tés à cha­cun, il peut s’agir d’une simple pres­crip­tion de médi­ca­ments (anti­aryth­mique et anti­coa­gu­lant) à une désac­ti­va­tion per­ma­nente des cel­lules de cer­taines zones du cœur néces­si­tant une inter­ven­tion au bloc opératoire.

Dans le but de trai­ter de façon sécu­ri­sée et per­ma­nente les indi­vi­dus atteints d’arythmie car­diaque, la socié­té Bos­ton Scien­ti­fic par­ti­cipe très lar­ge­ment au déve­lop­pe­ment de nou­velles tech­no­lo­gies et pro­pose une gamme de pro­duits entiè­re­ment dédiés au trai­te­ment des troubles du rythme. Bos­ton Scien­ti­fic est notam­ment pré­cur­seur dans l’implantation d’une nou­velle tech­nique de désac­ti­va­tion ou abla­tion des cel­lules du cœur res­pon­sables d’arythmies, l’électroporation. Cette toute nou­velle méthode par­ti­cu­liè­re­ment sûre, rapide et effi­cace par rap­port aux autres tech­no­lo­gies d’ablation est de plus en plus adop­tée par les car­dio­logues, ryth­mo­logues fran­çais pour sou­la­ger leurs patients.

L’ingénieur d’application tra­vaille alors en col­la­bo­ra­tion avec les équipes du bloc opé­ra­toire afin d’assurer la bonne implan­ta­tion et uti­li­sa­tion du sys­tème inno­vant qu’est l’ablation par élec­tro­po­ra­tion (Pul­sed Field Abla­tion PFA). C’est donc au sein de la socié­té Bos­ton Scien­ti­fic que j’ai eu la chance de décou­vrir le quo­ti­dien et les mis­sions d’un ingé­nieur d’application en élec­tro­phy­sio­lo­gie EP, dans le cadre de mon stage de fin d’études de Mas­ter Ingé­nie­rie de la San­té (Par­cours TBTS) à l’Université Tech­no­lo­gique de Com­piègne (UTC).  

Dans ce contexte d’implantation d’une nou­velle tech­no­lo­gie, l’ingénieur d’application répond à la pro­blé­ma­tique déter­mi­nante d’assurer l’utilisation pérenne et adé­quate de la PFA pour le trai­te­ment des troubles du rythme cardiaque.

I. Boston Scientific et son environnement

A. Boston Scientific au cœur de de l'innovation

La socié­té Bos­ton Scien­ti­fic est fon­dée 1979 par John Abele et Peter Nicho­las, dans le Mas­sa­chu­setts aux États-Unis. Les pre­miers pro­duits déve­lop­pés par les fon­da­teurs sont des bal­lons d’angioplastie. Ils ont ensuite éten­du leurs acti­vi­tés à plu­sieurs spé­cia­li­tés médi­cales en inves­tis­sant dans la recherche et le déve­lop­pe­ment (R&D) et éga­le­ment en rache­tant des start-ups au fil des années. C’est plus d‘un mil­liard de U.S dol­lars inves­tis en R&D par an. Aujourd’hui Bos­ton Scien­ti­fic pro­pose des dis­po­si­tifs médi­caux en uro­lo­gie, neu­ro­lo­gie, chi­rur­gie, médi­cine vas­cu­laire et évi­de­ment en cardiologie. 

La socié­té a une offre de pro­duits essen­tiel­le­ment de haute tech­no­lo­gie et à risque. En effet, il s’agit majo­ri­tai­re­ment de dis­po­si­tifs médi­caux en contact avec l’intérieur des patients et d’implants qui peuvent être élec­tro­niques. C’est plus de 37 mil­lions de patients trai­tés chaque année avec un dis­po­si­tif Bos­ton Scien­ti­fic à tra­vers les 140 pays dans les­quels la socié­té com­mer­cia­lise ses pro­duits. La diver­si­té de pro­duits et la rigueur por­tée à la qua­li­té des dis­po­si­tifs médi­caux per­mettent l’immense crois­sance que Bos­ton Scien­ti­fic pré­sente cette der­nière décen­nie, voir figure n°1.  Bos­ton Scien­ti­fic s’impose sur le mar­ché du dis­po­si­tif médi­cal de pointe au même titre que de célèbres concur­rents tels qu’Abbott ou Med­tro­nic, avec un chiffre de vente net à plus 14 mil­liards de dol­lars en 2023.

Figure n°1 : Croissance chiffre d’affaires Boston Scientific cette dernière décennie

Depuis 2012, le CEO est Michael Maho­ney, il a à cœur de faire de Bos­ton Scien­ti­fic une entre­prise avec des valeurs fortes. En effet, l’inclusivité, la diver­si­té ain­si qu’une grande vigi­lance sur l’empreinte car­bone offrent un envi­ron­ne­ment de tra­vail favo­rable à la bonne crois­sance de la socié­té et à la qua­li­té des pro­duits Bos­ton Scien­ti­fic. Cette poli­tique per­met d’ailleurs de pla­cer cette socié­té dans le top de nom­breux clas­se­ments tels que dans le top 100 America’s Just Most Com­pa­nies [2] ain­si que la sixième place du clas­se­ment Top Com­pa­nies Lin­ke­dIn [3].

B. Investir et innover pour tous les besoins

La rai­son d’être de Bos­ton Scien­ti­fic est « advan­cing science for life » et cela se tra­duit par l’investissement et la com­mer­cia­li­sa­tion de dis­po­si­tifs médi­caux par­ti­cu­liè­re­ment inno­vants et tech­no­lo­giques dans plu­sieurs spé­cia­li­tés médi­cales. Ain­si, six divi­sions, voir figure n°2, se dis­tinguent autour de spé­cia­li­tés médicales :

Inter­ven­tions périphériques

Bos­ton Scien­ti­fic étant his­to­ri­que­ment pré­sent sur le mar­ché de la méde­cine vas­cu­laire, aujourd’hui encore, ils assurent l’accès et le déve­lop­pe­ment de bal­lon d’angioplastie high­tech ou encore l’Angiojet qui per­met d’aspirer les throm­boses vei­neuses. S’ajoutent à cela des appa­reils chi­rur­gi­caux uti­li­sés dans le trai­te­ment de cer­tain cancer.

Car­dio­lo­gie inter­ven­tion­nelle et struc­ture cardiaque

Pour diag­nos­ti­quer et trai­ter une varié­té de mala­dies car­dio­vas­cu­laires, cette divi­sion offre une large gamme de stents pour les coro­naires, des pro­thèses de valves aor­tiques et des pro­thèses de fer­me­ture d’auricule. Encore aujourd’hui, Bos­ton Scien­ti­fic par­ti­cipe acti­ve­ment à l’innovation pour ces dis­po­si­tifs médi­caux déjà per­for­mants dans le but de garan­tir une sécu­ri­té maximale.

Neu­ro­mo­du­la­tion

La neu­ro­mo­du­la­tion est un mar­ché récent, encore peu exploi­té et à forte crois­sance avec une aug­men­ta­tion du nombre de patients éli­gibles. Il s’agit de dis­po­si­tifs médi­caux actifs, intel­li­gents et tech­no­lo­giques qui per­mettent la ges­tion de la dou­leur chro­nique et des affec­tions neu­ro­lo­giques comme la mala­die de Parkinson.

Endo­sco­pie diges­tive et pulmonaire

Lea­der sur le mar­ché mon­dial de tech­no­lo­gies pour le diag­nos­tic et le trai­te­ment des mala­dies gas­tro-intes­ti­nales et des affec­tions des voies res­pi­ra­toires, Bos­ton Scien­ti­fic pro­pose notam­ment des bron­cho­scopes, une large gamme d’endoscopes ain­si que des équi­pe­ments pour réa­li­ser les biop­sies ou encore des pro­thèses pour le sou­tien struc­tu­rel biliaire.

Uro­lo­gie, San­té pel­vienne et Gynécologie

Bos­ton Scien­ti­fic s’investit éga­le­ment dans la prise en charge des mala­dies rénales, de la ves­sie en pro­po­sant par exemple des uré­tro­scopes pour le diag­nos­tic et des lasers au CO2 pour les trai­te­ments chi­rur­gi­caux. S’ajoute à cela des dis­po­si­tifs pour le trai­te­ment de la pros­tate élar­gie ou de l’incontinence urinaire.

Rhythm Mana­ge­ment (RM)

Enfin, la divi­sion RM résulte du rachat en 2006 de l’entreprise Gui­dant spé­cia­li­sée dans le trai­te­ment des troubles du rythme car­diaque, cette étape est d’ailleurs celle qui a per­mis l’incroyable crois­sance de Bos­ton Scien­ti­fic ces der­nières décennies.

RM est divi­sé en deux sous-divi­sions : CRM Car­diac Rythm Mana­ge­ment et EP Elec­tro­phy­sio­lo­gie. CRM pro­pose tous les dis­po­si­tifs car­diaques implan­tables actifs tels que les appa­reils d’enregistrement sous cuta­né connu sous le nom de hol­ter, les sti­mu­la­teurs ou pace­ma­kers et les défi­bril­la­teurs et notam­ment le S-ICD qui était jusqu’à ce début d’année 2024 le seul défi­bril­la­teur sans sonde endocavitaire.

L’EP offre des solu­tions pour trai­ter les aryth­mies direc­te­ment dans le cœur lors d’une inter­ven­tion au bloc opé­ra­toire. C’est au sein de cette sous-divi­sion que j’ai pu évo­luer durant mon stage. 

Figure n°2 : Les six divisions de produits Boston Scientific

Bos­ton Scien­ti­fic se coor­donne autour de ces six divi­sions pour un mana­ge­ment au plus proche de cha­cun, réduire le nombre d’intermédiaires et d’interlocuteurs et per­mettre à cha­cun d’être entiè­re­ment expert de ses pro­duits. Ain­si chaque groupe de pro­duits a sa propre équipe de vente, de mar­ke­ting et d’ingénieurs d’application.

C. Place dans le monde et en France

Bos­ton Scien­ti­fic compte aujourd’hui plus de 48 000 employés à tra­vers le monde. La socié­té amé­ri­caine est divi­sée en conti­nents Uni­ted-State, APAC (Asia-Paci­fic), LACA (Latin Ame­ri­ca and Cana­da) et EMEA (Europe Middle East Afri­ca). La France appar­tient au « clus­ter » Nord d’EMEA avec la Bel­gique, les pays scan­di­naves, l’Irlande et le Royaume-Uni, voir figure n°3. Cette répar­ti­tion en clus­ter per­met de s’adapter au mieux aux dif­fé­rents mar­chés et cultures.

 Figure n°3 : Clusters de la région EMEA

En tant que sta­giaire en EP, je dépends de la divi­sion RM. Cette der­nière est assez large puisqu’elle regroupe éga­le­ment les forces de ventes, ingé­nieurs et sup­port en Car­diac Rythm Mana­ge­ment CRM. C’est donc au côté de 25 ingé­nieurs d’application en EP, dont deux alter­nantes, et 12 ven­deurs que j’ai effec­tué mon stage tout comme 9 autres sta­giaires. L’équipe de FCS est super­vi­sée par 5 mana­gers qui sont aus­si ingé­nieurs et pré­sents quo­ti­dien­ne­ment sur le ter­rain. Ils gèrent les dif­fé­rentes régions, à savoir Sud, Rhône-Alpes, Sud-Ouest, Île-de-Fran­ce/Est et Île-de-Fran­ce/Ouest, cette der­nière étant celle sur laquelle j’ai exer­cé, voir figure n°4. Nous sommes alors deux sta­giaires basées en région pari­sienne, les 8 autres sta­giaires sont loca­li­sés à Bor­deaux, Mar­seille, Nantes, Mont­pel­lier, Tou­louse, Angers, Cler­mont-Fer­rand et Lyon.

Figure n°4 : Régions des managers

II. Diagnostiquer et traiter les troubles du rythme cardiaque

A. Physiologie du rythme cardiaque

A.1 L'anatomie cardiaque

Le cœur est un muscle d’environ 300 à 400 grammes et de la taille d’un point situé sous le pou­mon gauche. Le cœur est donc le prin­ci­pal organe vital du corps humain car il joue un véri­table rôle de « pompe ». Sépa­ré en deux par­ties par une cloi­son appe­lée sep­tum, le cœur droit assure la cir­cu­la­tion pul­mo­naire, le sang qui va s’oxygéner dans les pou­mons et le cœur gauche la cir­cu­la­tion sys­té­mique, celle qui va ali­men­ter les muscles et les autres organes. Ces deux par­ties sont cha­cune divi­sées en deux cavi­tés une oreillette et un ven­tri­cule, com­mu­ni­quant par une valve. A droite, l’oreillette com­mu­nique avec le ven­tri­cule droit grâce à la valve tri­cus­pide, à gauche c’est la valve mitrale qui sépare les deux cavi­tés gauches, voir figure n°5. Concrè­te­ment, le sang désoxy­gé­né est ache­mi­né vers l’oreillette droite via les veines caves infé­rieure et supé­rieure. Il passe dans le ven­tri­cule droit qui l’éjecte vers les pou­mons. Une fois oxy­gé­né, le sang est rame­né à l’oreillette gauche via les quatre veines pul­mo­naires, voir figure n°6. Il passe ensuite dans le ven­tri­cule gauche puis l’aorte afin d’être redis­tri­bué à tous les organes du corps.

 Figure n°5 : Schéma du cœur & Figure n°6 : Schéma du cœur vue postérieure

Afin de com­prendre au mieux l’ablation des car­dio­myo­cytes dans le cadre du trai­te­ment de la fibril­la­tion atriale, il est éga­le­ment impor­tant de défi­nir deux struc­tures ana­to­miques du cœur : la fosse ovale FO et le sinus coro­naire CS. La FO est un trou situé au niveau du sep­tum sépa­rant les deux oreillettes, voir figure n°7. Nor­ma­le­ment des­ti­né à se bou­cher lors du déve­lop­pe­ment embryon­naire, il est cepen­dant pos­sible de trou­ver des patients chez les­quels cette fer­me­ture ne s’est pas réa­li­sée : on appelle ceci un Fora­men Ovale Per­méable FOP.

Figure n°7 : Schéma de la fosse ovale

Le CS est une « veine » qui col­lecte le sang vei­neux du cœur, voir figure n°8, il s’enroule autour de la valve mitrale et son ostium débouche direc­te­ment dans l’oreillette droite. En élec­tro­phy­sio­lo­gie, les méde­cins insèrent sou­vent des cathé­ters de diag­nos­tic dans cette struc­ture car celle-ci est stable et per­met de recueillir les signaux du côté gauche du cœur.

Figure n°8 : En vert le sinus coronaire en vue postérieure

A.2 Le système de conduction cardiaque

Les contrac­tions du cœur sont contrô­lées par un sys­tème de conduc­tion élec­trique. Les cel­lules car­diaques ont des pro­prié­tés par­ti­cu­lières qui leur per­mettent de géné­rer une impul­sion et de se dépo­la­ri­ser de proche en proche. Le che­mi­ne­ment de ce cou­rant élec­trique à tra­vers le cœur assure sa contrac­tion. L’impulsion élec­trique pri­maire est engen­drée auto­ma­ti­que­ment au niveau du nœud sinoa­trial, aus­si appe­lé nœud sinu­sal SA. Ce véri­table « pace­ma­ker » du cœur est situé à la jonc­tion entre l’oreillette droite et la veine cave supé­rieure et génère un rythme régu­lier d’environ 80 bat­te­ments par minute (bpm). L’impulsion pro­duite par le SA emprunte une voie de conduc­tion par­ti­cu­lière appe­lée fais­ceau de Bach­mann pour rejoindre l’oreillette gauche et la contrac­ter. En paral­lèle, l’impulsion se déplace via les fais­ceaux inter-nodaux menant au nœud atrio­ven­tri­cu­laire NAV. Une fois exci­té, le nœud AV trans­met le cou­rant au fais­ceau de His, sépa­ré en deux branches droite et gauche des­cen­dantes le long des ven­tri­cules. Les branches sont connec­tées à des fila­ments situés à l’apex du cœur : les fibres de Pur­kinje. Le par­cours de l’influx élec­trique prend donc fin au niveau de ces fila­ments reliés aux fibres mus­cu­laires car­diaques, assu­rant ain­si une contrac­tion des ven­tri­cules, voir figure n°9. Ce che­min élec­trique est le sys­tème nor­mal de conduc­tion car­diaque. Le rythme géné­ré est appe­lé sinu­sal. Tout sché­ma de conduc­tion dif­fé­rent du sinu­sal est appe­lé aryth­mie. Pour déter­mi­ner quel est le mode de conduc­tion car­diaque d’un patient, il est pos­sible d’enregistrer son acti­vi­té élec­trique à l’aide d‘un élec­tro­car­dio­gramme (ECG). Les dépo­la­ri­sa­tions et repo­la­ri­sa­tions suc­ces­sives des oreillettes et des ven­tri­cules s’observent sur un tra­cé ECG à l’aide des ondes P,QRS et T. Chaque irré­gu­la­ri­té au niveau de ces ondes per­met de dif­fé­ren­cier et dis­cri­mi­ner les aryth­mies cardiaques.

Figure n°9 : Schéma de dépolarisation (à gauche) et électrocardiogramme (à droite)

B. La fibrillation atriale

B.1 Principe et causes

La fibril­la­tion atriale (FA) est un trouble du rythme carac­té­ri­sé par l’activation rapide et désor­don­née des oreillettes, ren­dant ain­si la contrac­tion atriale inef­fi­cace et la contrac­tion ven­tri­cu­laire irrégulière.

Lors d’un épi­sode de FA cer­taines cel­lules des oreillettes, déchargent suc­ces­si­ve­ment et de façon irré­gu­lière, des poten­tiels qui vont ensuite dépo­la­ri­ser le reste des oreillettes. Ces acti­va­tions aléa­toires ont une fré­quence entre 350 et 400 bpm ce qui est lar­ge­ment plus rapide que ce qu’orchestre le SA, entre 60 et 100bpm au repos et 200bpm lors d’une acti­vi­té phy­sique.  Ce rythme atrial pro­vo­qué par ces acti­va­tions prend alors le pas sur le SA, cepen­dant le NAV a la capa­ci­té de fil­trer les dépo­la­ri­sa­tions des oreillettes et pro­tège les ven­tri­cules de se contrac­ter éga­le­ment à 350/400 bpm, voir figure n°10. Ain­si en FA, les ven­tri­cules se contractent de façon rapide et tota­le­ment irré­gu­lière avec envi­ron 170bpm. Les méca­nismes et sources exactes de la FA posent encore beau­coup de ques­tions et reste un réel sujet de débat au sein de la com­mu­nau­té de ryth­mo­logue. Cepen­dant, le tra­vail du Pro­fes­seur Bor­de­lais Hais­sa­guerre, sug­gère que ces décharges de poten­tiels rapides et désor­ga­ni­sées à l’origine de la dépo­la­ri­sa­tion des oreillettes pro­viennent très sou­vent des quatre veines pul­mo­naires de l’oreillette gauche. En effet, ces der­nières ini­tie­raient la FA par leur capa­ci­té à libé­rer des trig­gers, influx élec­triques dans les oreillettes. Ain­si, abla­ter l’ostium des veines pul­mo­naires per­met l’isolation élec­trique et l’interruption des dépo­la­ri­sa­tions inap­pro­priées des atriums dans une majo­ri­té des cas.

Figure n°10 : Schéma de dépolarisation en fibrillation atriale

B.2 Conséquences et diagnostic

La FA est une aryth­mie très cou­rante, elle touche envi­ron 750 000 per­sonnes en France et elle est res­pon­sable d’un tiers des AVC. En 2050 c’est près de 2 mil­lions d’individus qui risquent de souf­frir de cette patho­lo­gie, cette crois­sance étant liée à l’augmentation de l’obésité et de la séden­ta­ri­té [1]. Les symp­tômes s’expriment de façon très sin­gu­lière chez chaque indi­vi­du. En effet, une per­sonne atteinte ne peut pré­sen­ter aucun symp­tôme, comme res­sen­tir une fatigue, la sen­sa­tion d’un pois­son dans la poi­trine, des vertiges, …

De plus, la FA est dis­cri­mi­née selon deux types qui s’expriment selon les patients et l’avancement de la maladie :

• Paroxys­tique : Ini­tia­tion et arrêt spon­ta­nés de la FA
• Per­sis­tante : FA conti­nue sur plus de 7 jours avec un retour sinu­sal for­cé pos­sible par car­dio­ver­sion phar­ma­ceu­tique ou par choc électrique

Pour le diag­nos­tic les patients soup­çon­nés de faire de la FA, passent alors un élec­tro­car­dio­gramme ECG ou portent un hol­ter (appa­reil qui enre­gistre l’activité car­diaque sans inter­rup­tion le temps de quelques jours) si l’épisode d’arythmie ne peut être diag­nos­ti­qué lors d’une consul­ta­tion. A l’ECG la FA se carac­té­rise par l’absence d’onde P puisque les contrac­tions atriales son trop rapides pour être visibles, et l’irrégularité des QRS, voir figure n°11.

Figure n°11 : Electrocardiogramme normal à gauche en fibrillation atriale à droite

C. Traiter la fibrillation atriale avant l'électroporation, techniques d'ablation

La FA étant encore un mys­tère, il n’y a pas vrai­ment de réel consen­sus autour de son trai­te­ment. Cepen­dant en pre­mière inten­tion, les car­dio­logues ont pour habi­tude de pres­crire des anti­aryth­miques afin de dimi­nuer les épi­sodes de FA et des anti­coa­gu­lants qui per­mettent de mini­mer les risques d’AVC.
Lorsque les médi­ca­ments ne suf­fisent plus, il est néces­saire d’ablater les zones où des poten­tielles cel­lules qui délivrent les trig­gers sont pré­sentes, en l’occurrence les veines pul­mo­naires. Avant l’électroporation qui est la tech­no­lo­gie avec laquelle j’ai tra­vaillé, ils exis­taient deux éner­gies pour neu­tra­li­ser les cel­lules, la radio­fré­quence et la cryo-abla­tion, voir figure n°12.

Figure n°12 : A. Ablation par radiofréquences et B. Cryo-ablation

C.1 Ponction transeptale

Pour abla­ter les veines pul­mo­naires, il est néces­saire d’introduire du maté­riel dans l’oreillette gauche.

Ain­si, en début de pro­cé­dure les ryth­mo­logues iden­ti­fient à la main ou à l’échographie, la veine fémo­rale située au niveau du pli de l’aine. La veine peut alors être ponc­tion­née et des cathé­ters peuvent être intro­duis dedans. Le méde­cin fait alors mon­ter un guide jusqu’à l’oreillette droite en pas­sant par la veine cave infé­rieure. Une fois ce guide pla­cé le car­dio­logue peut intro­duire une aiguille dans l’oreillette droite depuis le point de ponc­tion au niveau de l’aine. Cette aiguille va per­mettre de faire la ponc­tion tran­sep­tale, c’est-à-dire faire un petit ori­fice dans le sep­tum sépa­rant les deux atriums, plus pré­ci­sé­ment au niveau de la FO, et ain­si accé­der à l’oreillette gauche.

Ce geste rapide est très bien mai­tri­sé, mais il n’en est pas moins ano­din, puisqu’à proxi­mi­té de cette FO se trouve l’aorte, or per­fo­rer cette der­nière peut être dra­ma­tique. Ain­si, les méde­cins s’appuient sou­vent sur les images, four­nies en temps réel, de l’échographie trans-œso­pha­gienne ETO ou se placent grâce à des repères ana­to­miques à la sco­pie et en uti­li­sant une aiguille munie d’un cap­teur de pres­sion à son extré­mi­té, voir figure n°13, en effet si la pres­sion aug­mente dras­ti­que­ment c’est l’aorte qui est perforée.

Figure n°13 : Ponction transeptale. Gauche : échographie trans-œsophagienne, Droite :  Scopie

C.2 La radiofréquence avec la cartographie

La radio­fré­quence cou­plée à la car­to­gra­phie est une méthode his­to­rique, remon­tant au milieu des années 2000’, pour iso­ler les veines pul­mo­naires. Elle consiste dans un pre­mier temps à intro­duire un cathé­ter dit de « map­ping », voir figure n°14, dans l’oreillette gauche après la ponc­tion tran­sep­tale. Puis, il faut faire la carte ana­to­mique et de vol­tage, c’est-à-dire repé­rer les zones actives élec­tri­que­ment de l’oreillette gauche, voir figure n°14. Pour cela le méde­cin bouge dou­ce­ment le cathé­ter de map­ping sur les tis­sus de l’oreillette gauche, les signaux émis par les car­dio­myo­cytes sont cap­tés par des élec­trodes et envoyés direc­te­ment en trai­te­ment sur un ordi­na­teur, l’ingénieur d’application en élec­tro­phy­sio­lo­gie for­mé à la car­to­gra­phie joue alors un rôle fon­da­men­tal sur la qua­li­té de la carte en tra­vaillant notam­ment sur l’anatomie et les signaux pris par le cathéter.

  Figure n°14 : Cathéter de Mapping Orion et carte de voltage atrium gauche

Une fois la carte faite, le méde­cin intro­duit le cathé­ter d’ablation dans l’atrium gauche et peut le repé­rer de façon extrê­me­ment pré­cise (au mm près) en temps réel sur la carte pré­cé­dem­ment réa­li­sée grâce à sys­tème de détec­tion magné­tique et par impé­dance. Le cathé­ter d’ablation est connec­té à un géné­ra­teur élec­trique radio­fré­quence et peut ain­si sur l’électrode dis­tale envoyer de l’énergie pour chauf­fer le tis­su par convec­tion et ain­si le nécro­ser, voir figure n°15.

 Figure n°15 : Cathéter d’ablation par radiofréquences et isolation par encerclement des veines pulmonaires

Après l’ablation les cel­lules ne sont plus en mesure de conduire les trig­gers, ain­si pour l’isolation des veines pul­mo­naire la stra­té­gie d’ablation est d’encercler point par point les veines pulmonaires

La radio­fré­quence et la car­to­gra­phie sont uti­li­sées pour beau­coup d’autres formes d’arythmies, il est notam­ment pos­sible de car­to­gra­phier et d’ablater dans l’oreillette et le ven­tri­cule droit. Bos­ton Scien­ti­fic com­mer­cia­lise le sys­tème de car­to­gra­phie Rhyth­mia, des cathé­ters d’ablation et de mapping.

C.3 La cryo-ablation

La cryo-abla­tion est une tech­nique dite « single-shot » pour l’ablation de FA. Après la ponc­tion tran­sep­tale, le car­dio­logue monte sur un guide un cathé­ter spé­ci­fique à la cryo-abla­tion dans l’oreillette gauche. Grace à la fluo­ro­sco­pie et au guide le méde­cin peut trou­ver cha­cune des quatre veines pul­mo­naires. Une fois la veine bien iden­ti­fiée, le car­dio­logue peut déci­der de gon­fler un bal­lon de pro­toxyde d’azote sous pres­sion situé sur l’extrémité du cathé­ter de cryo-abla­tion. L’objectif est de pla­quer le bal­lon à l’ostium de la veine et assu­rer le contact com­plet entre le cathé­ter et le tis­su de la veine pour assu­rer l’isolation élec­trique, voir figure n°16. Le bal­lon des­cend à une tem­pé­ra­ture de -50° et ceux durant envi­ron 4 minutes par appli­ca­tion. Le tis­su gèle et se nécrose, il n’est plus pos­sible pour ces cel­lules de conduire les trig­gers, les veines sont donc iso­lées. Cette tech­nique est donc « single shot » puisqu’en une appli­ca­tion par veine, l’isolation est réa­li­sée, contrai­re­ment au point par point de la radio­fré­quence. Bos­ton Scien­ti­fic pro­pose la tech­nique de cryo-abla­tion avec le PolarX.

      Figure n°16 : PolarX

C.4 Cathéters de diagnostic et baie

Afin de visua­li­ser les signaux et avoir une idée des acti­va­tions élec­triques au sein même des cavi­tés car­diaques le méde­cin intro­duit comme les cathé­ters d’ablation, c’est-à-dire par le point de ponc­tion au niveau de l’aine et en remon­tant la veine cave infé­rieure, des sondes de diag­nos­tic. Ces cathé­ters ont entre 4 et 20 élec­trodes et per­mettent d’obtenir des signaux très locaux entre chaque dipôle.

Le CS étant un repère et une par­tie ana­to­mique très stable et dans laquelle la sonde peut res­ter sans être main­te­nue par le méde­cin, il est très fré­quent qu’un cathé­ter y soit intro­duit pour une pro­cé­dure. De plus dans cette posi­tion, les signaux les plus amples sont les acti­va­tions de l’oreillette gauche.
Afin de récol­ter les signaux dits « endo­ca­vi­taires », les sondes sont connec­tées à un ampli­fi­ca­teur et ensuite on peut affi­cher en temps réel l’activité élec­trique de chaque dipôle sur un logi­ciel qui s’appelle la baie d’électrophysiologie, voir figure n°17. Pen­dant une pro­cé­dure le méde­cin a les yeux rivés sur ces signaux affi­chés juste en face de lui sur un grand écran.

Figure n°17 : Baie d’électrophysiologie

C.5 Les acteurs principaux en électrophysiologie

Le domaine de l’électrophysiologie dans sa glo­ba­li­té repré­sente un mar­ché mon­dial qui s’élève à 209 mil­liards d’euros en 2023 avec une crois­sance de +18%.  Quatre acteurs prin­ci­paux animent ce mar­ché, Bio­sense Webs­ter (John­son & John­son), Abbott, Med­tro­nic et bien évi­de­ment Bos­ton Scien­ti­fic. Bio­sense Webs­ter est le pre­mier indus­triel a pro­po­sé la car­to­gra­phie et la radio­fré­quence dans les années 2000’, ils ont par la suite été seuls sur le mar­ché pen­dant plus d’une décen­nie, ce qui fait qu’encore aujourd’hui ils res­tent lar­ge­ment lea­der en sys­tème de car­to­gra­phie et d’ablation par radio­fré­quence. Puis Med­tro­nic est arri­vé avec le pre­mier sys­tème d’ablation par la cryo-abla­tion fin des années 2000.

Ensuite Abbott (ancien­ne­ment St Jude Medi­cal) et Bos­ton Scien­ti­fic déve­loppent éga­le­ment leur sys­tème de car­to­gra­phie dans les années 2010’. Fina­le­ment, Bos­ton Scien­ti­fic a élar­gi dans les années 2020’ son cata­logue de pro­duits en pro­po­sant du single-shot en cryo-abla­tion et de l’électroporation.  L’électroporation est main­te­nant la grande révo­lu­tion en EP et pro­voque une réelle course à l’innovation chez tous les acteurs. Bos­ton Scien­ti­fic est clai­re­ment pré­cur­seur dans l’implantation de cette nou­velle énergie.

III. L'électroporation, la révolution aux traitements de la fibrillation atriale : place de l'ingénieur d'application dans l'implantation de cette nouvelle technologie

L’électroporation est une nou­velle éner­gie, extrê­me­ment pro­met­teuse, d’ablation des car­dio­myo­cytes au regard de tech­niques comme la radio­fré­quence et la cryo-abla­tion. L’implantation de son uti­li­sa­tion en France et dans le monde est en cours, sus­cite un grand inté­rêt et une cer­taine curio­si­té de la part des ryth­mo­logues, infir­miers et même de patients deman­dant cette éner­gie pour leur ablation.

C’est donc au sein de l’équipe de vingt-cinq ingé­nieurs d’application qui déve­loppe l’activité d’électroporation en France, que j’ai effec­tué mon stage de 6 mois.

A. L'électroporation au service des cœurs malades

A.1 Principe et histoire de l’électroporation

L’électroporation est une tech­nique qui repose sur la mai­trise de la per­méa­bi­li­té de la mem­brane de cel­lule du corps. Elle consiste en l’application d’un champ élec­trique par­ti­cu­liè­re­ment intense qui va pro­vo­quer la pola­ri­sa­tion de la cel­lule.  Des pores au niveau de sa mem­brane cel­lu­laire vont alors se créés et per­mettre le contact entre le milieu intra et extra cellulaire.

His­to­ri­que­ment l’électroporation est un prin­cipe déve­lop­pé en onco­lo­gie dans les années 90’. En effet, le mana­ge­ment de la mem­brane per­met en onco­lo­gie de faire entrer les thé­ra­pies direc­te­ment au sein des cel­lules can­cé­reuses. Ces der­nières une fois trai­tées récu­pèrent la per­méa­bi­li­té de leur mem­brane, c’est l’électroporation réver­sible. Depuis une quin­zaine d’années ce prin­cipe évo­lue pour l’ablation des car­dio­myo­cytes en misant sur une élec­tro­po­ra­tion irré­ver­sible, c’est-à-dire que la cel­lule n’est pas capable de refer­mer les ports créés dans sa mem­brane, voir figure n°18. Par consé­quent, la cel­lule se vide de son conte­nu et finit par mou­rir par apop­tose. Le suc­cès de cette tech­nique pour l’ablation des car­dio­myo­cytes repose sur l’étude de la fré­quence, de l’amplitude et le type d’onde du champ élec­trique appli­qué aux cel­lules. En effet, l’étude de l’application d’un champ élec­trique sur des cel­lules est pri­mor­diale, car cela peut aus­si pro­vo­quer l’échauffement plus ou moins intense du tis­su. C’est alors soit le prin­cipe de l’ablation par RF lors d’échauffement, soit de l’électroporation réver­sible donc inef­fi­cace pour la neu­tra­li­sa­tion des car­dio­myo­cytes, voir figure n°19.

Figure n°18 : Principe de la PFA

Trois grands para­mètres sont à prendre en compte pour l’élaboration d’un champ élec­trique per­met­tant d’électroporer des cel­lules. Le pre­mier est le vol­tage, le second le temps d’application et le troi­sième la forme d’onde.

Figure n°19 : Seuils de types d’électroporation

Dans le cadre de l’électroporation des car­dio­myo­cytes pour l’isolation des veines pul­mo­naires, il y a deux autres para­mètres pri­mor­diaux à prendre en compte : la forme du cathé­ter qui va faire l’ablation dans l’oreillette gauche et le « work­flow » c’est-à-dire le pro­to­cole d’application de PFA. 

A.2 Farapulse

Fara­pulse est le pre­mier sys­tème d’ablation par élec­tro­po­ra­tion single-shot. Il a été déve­lop­pé à par­tir de 2012, par une strat-up du même nom. Les pre­miers essais sur l’humain ont été réa­li­sés en 2017 et ont été suc­cé­dés par de mul­tiples études qui ont per­mis d’optimiser l’utilisation du dis­po­si­tif médi­cal et prou­ver son effi­ca­ci­té. C’est en 2020 que la tech­no­lo­gie est rache­tée par Bos­ton Scien­ti­fic, suit alors  la com­mer­cia­li­sa­tion du Fara­pulse en France en 2021. Aujourd’hui, on compte une cin­quan­taine d’équipements sur le ter­ri­toire fran­çais. J’ai donc eu la chance d’effectuer mon stage en tra­vaillant avec ce très récent dis­po­si­tif médi­cal de pointe.

1. Farawave & Faradrive

Le Fara­pulse est donc un sys­tème d’ablation par élec­tro­po­ra­tion conçu et mar­qué CE pour l’ablation des veines pul­mo­naires. C’est à tra­vers un cathé­ter, le Fara­wave, au desi­gn conçu spé­cia­le­ment pour les veines pul­mo­naires que l’énergie est déli­vrée sur les tis­sus. Com­po­sé de cinq branches, il peut prendre trois formes carac­té­ris­tiques : nomi­nal, bas­ket et fleur, ces géo­mé­tries sont modu­lables grâce à une glis­sière réglable par le méde­cin. Sur cha­cune des branches se trouve quatre élec­trodes qui per­mettent d’émettre l’énergie. Les troi­sièmes élec­trodes de chaque branche en par­tant de la dis­ta­li­té per­mettent en plus d’ablater, de recueillir les signaux locaux des tis­sus à proxi­mi­té et de sti­mu­ler. Le Fara­wave est dis­po­nible en deux dia­mètres de posi­tion fleur, 31 et 35 mm, voir figure n°20.

Figure n°20 : Cathéter Farawave

Le Fara­wave n’est pas rigide et ne pas être cour­bé par le méde­cin avec une poi­gnée comme les sondes d’ablation par RF. Pour per­mettre de modi­fier la cour­bure du cathé­ter et le posi­tion­ner par­fai­te­ment à l’ostium de chaque veine, Bos­ton Scien­ti­fic com­mer­cia­lise éga­le­ment la gaine déflec­table Fara­drive. Cette gaine dans laquelle est intro­duit le Fara­wave et dont le dia­mètre externe est de 16F, soit envi­ron 5,3mm, assure main­tient et mania­bi­li­té, voir figure n°21.

Figure n°21 : Gaine FaraDrive

Ces deux équi­pe­ments sont des consom­mables, ils sont non stérilisables.

2. Farastar+RSM

Le Fara­wave ne peut abla­ter sans avoir la source d’énergie néces­saire. Ain­si la Faras­tar est une console mobile bran­chée à une prise de cou­rant au bloc, voir figure n°22. Elle est dotée de conden­sa­teurs per­met­tant de déli­vrer 2000 volts en 2,5 secondes pour chaque appli­ca­tion de PFA. Entre chaque tir les conden­sa­teurs doivent se rechar­ger durant une petite dizaine de secondes. Un écran tac­tile sur la console per­met à l’ingénieur d’application d’initier un tir en cli­quant sur « confirm » puis « deli­ver » après avoir confir­mé avec le méde­cin le lan­ce­ment de l’ablation.

L’énergie déli­vrée par le cathé­ter dans le cœur du patient est très intense et a pour risque d’endommager les autres équi­pe­ments du bloc. En effet, le patient étant por­teur d’un ECG durant l’intervention et très pro­ba­ble­ment d’un cathé­ter de diag­nos­tic, ces der­niers ont pour risque de cap­ter cette forte dif­fé­rence de poten­tiel élec­trique et d’endommager l’amplificateur de la baie. Ain­si chaque console est connec­tée à un Recor­ding Sys­tem Module RSM, voir figure n°22, auquel elle va indi­quer lorsqu’un tir est lan­cé. Le RSM va alors jouer le rôle d’interrupteur et cou­per la connexion élec­trique entre l’ECG, les cathé­ters de diag­nos­tic et l’amplificateur de la baie. 

Figure n°22 : Gauche :  console FaraStar, Droite : Recording System Module

3. Procédure et « Workflow »

L’utilisation du Fara­pulse se fait essen­tiel­le­ment et très majo­ri­tai­re­ment sous fluo­ro­sco­pie donc sans repé­rage dans une carte comme en radio­fré­quence. Il est donc impor­tant d’avoir les bons repères ana­to­miques et l’habitude des images de radio­lo­gie pour pou­voir abla­ter cor­rec­te­ment les quatre veines pul­mo­naires de l’oreillette gauche.

Une pro­cé­dure d’ablation par élec­tro­po­ra­tion avec le sys­tème Fara­pulse se déroule de la manière suivante :

1 – Ins­tal­la­tion et anesthésie

La pre­mière étape est l’installation du patient et du maté­riel. L’infirmière du bloc pose un ECG 12 déri­va­tions au malade et pré­pare la table sté­rile. Sur la baie avec l’ECG, il est pos­sible de savoir si le patient est déjà en FA ou en rythme sinu­sal. L’ingénieur d’application va alors faire et véri­fier les bran­che­ments de la console, du RSM, de l’ECG et des câbles de signaux endo­ca­vi­taires. On allume la console avant d’endormir le patient pour s’assurer qu’elle est bien opé­ra­tion­nelle sans mes­sage d’erreur. L’infirmier anes­thé­siste super­vi­sé d’un méde­cin anes­thé­siste peut pro­cé­der à l’endormissement et intu­ba­tion du patient si le centre fonc­tionne avec de l’anesthésie géné­rale ou à une séda­tion pro­fonde qui ne néces­site pas d’intubation.

2 – Recons­truc­tion 3D du scanner

Afin de connaitre au mieux l’anatomie car­diaque du patient ce der­nier passe un scan­ner injec­té quelques jours avant la pro­cé­dure. L’injection per­met de mettre en lumière les cavi­tés du cœur. L’ingénieur d’application a alors pour mis­sion de réa­li­ser la recons­truc­tion 3D de l’oreillette gauche et des veines pul­mo­naires. Le logi­ciel de car­to­gra­phie Rhyth­mia per­met de faire cette recons­truc­tion, voir figure n°23. Plu­sieurs mesures peuvent être effec­tuées, comme le cal­cul du volume de l’oreillette gauche sou­vent dila­tée lorsque le patient fait de la FA per­sis­tante et le dia­mètre des veines pul­mo­naires pour déci­der de la taille du cathé­ter Fara­wave (31mm ou 35mm de dia­mètre en fleur) la plus adaptée.

Figure n°23 : Etape de construction 3D de l’oreillette gauche depuis un scanner sur Rhythmia

De plus, des ana­to­mies par­ti­cu­lières peuvent être ren­con­trées, voir figure n°24. Grâce au scan­ner, on peut décou­vrir une troi­sième veine à droite, un tronc com­mun à gauche, une veine sur le toit de l’oreillette ou encore un FOP qui consiste en une connexion entre l’oreillette gauche et droite, ce qui per­met de ne pas faire de ponc­tion transeptale.

Figure n°24 : Les anatomies d’oreillette gauche rencontrées

2 - La ponc­tion fémo­rale et cathé­ter de diagnostic

Le méde­cin habillé en sté­rile, pro­cède sur le patient endor­mi ou séda­té, à la ponc­tion de la veine fémo­rale. Puis, le car­dio­logue intro­duit un cathé­ter de diag­nos­tic géné­ra­le­ment qua­dri­po­laire dans le CS gui­dé par la sco­pie, voir figure n°25. Les signaux obte­nus avec cette sonde sont lus sur la baie et per­mettent de confir­mer ou non le rythme sup­po­sé à l’ECG en début de pro­cé­dure, voir figure n°26.

Figure n°25 : Cathéter de diagnostic dans le sinus coronaire

En jaune la trans­pa­rence du cathé­ter, entou­rées en orange : les électrodes

Figure n°26 : Signaux obtenus avec une sonde quadripolaire dans le sinus coronaire, entourés en bleu des signaux d’un rythme sinusal, en rouge de la fibrillation atriale

4 - Tran­sep­tal et héparine

Cette étape est cer­tai­ne­ment la plus déli­cate même si elle est mai­tri­sée. Le tran­sep­tal est donc réa­li­sé soit sous ETO ou à la pres­sion et sco­pie. Une fois l’accès à l’atrium gauche effec­tué, un guide est intro­duit dans la veine pul­mo­naire supé­rieure gauche.

Le tran­sep­tal réa­li­sé, le méde­cin demande qu’un bolus d’héparine soit fait, cela per­met de flui­di­fier le sang et de limi­ter l’apparition de throm­bus et risque d’AVC.

5 - Pré­pa­ra­tion et intro­duc­tion de la Faradrive

Le car­dio­logue peut alors pro­cé­der à la pré­pa­ra­tion de la gaine Fara­drive, en pur­geant le dila­ta­teur et l’intérieur de la gaine avec une solu­tion saline. Il peut ensuite intro­duire le dila­ta­teur dans la gaine et mon­ter le tout sur le guide. Ce der­nier étant déjà dans la veine pul­mo­naire supé­rieure gauche, c’est géné­ra­le­ment sans dif­fi­cul­té que la gaine et le dila­teur peuvent aller jusqu’à la cavi­té de l’atrium gauche.

Le sep­tum tra­ver­sé par la Fara­drive, le dila­ta­teur et le guide peuvent être reti­rés, et la gaine est bran­chée par un port d’irrigation à une poche de solu­tion saline héparinée.

6 - Pré­pa­ra­tion et intro­duc­tion du Fara­wave et char­ge­ment des condensateurs

La gaine sécu­ri­sée dans l’oreillette gauche, le pra­ti­cien peut pré­pa­rer le cathé­ter d’ablation. Pour cela il branche le Fara­wave au câble de la console Faras­tar, cette der­nière recon­nait le cathéter.

Ensuite, il purge la lumière interne du cathé­ter dans laquelle pas­se­ra un guide, et le port d’irrigation. La connexion avec une seconde poche d’irrigation de solu­tion saline hépa­ri­née et l’introduction du guide dans le Fara­wave peuvent être effec­tuées. Avec le guide bien visible à la dis­ta­li­té du cathé­ter, le car­dio­logue teste les dif­fé­rentes posi­tions (fleur et bas­ket) du cathé­ter et peut intro­duire le Fara­wave dans la gaine et le mon­ter jusqu’à la cavi­té gauche. Pen­dant cette étape, l’ingénieur d’application guide le méde­cin sur les dif­fé­rentes purges et autres tests à réa­li­ser. Il agit comme une seconde paire d’yeux pour limi­ter le risque d’introduction de bulles d’air dans la cir­cu­la­tion sys­té­mique. Aus­si, l’ingénieur d’application appuie sur le bou­ton « Pre­pare » de la console pour char­ger les conden­sa­teurs et s’assure que le vol­tage est bien à 2000 Volts.

7 - Abla­tion veines pul­mo­naire gauches

Le cathé­ter est dans la gaine qui est elle-même dans l’atrium gauche. Le méde­cin peut alors trou­ver la veine supé­rieure gauche avec le guide du Farawave.

Il peut déployer, dans la cavi­té, le cathé­ter en dehors de la gaine en forme bas­ket et le pla­quer à l’ostium de la veine pul­mo­naire supé­rieure gauche en le glis­sant sur le guide et en s’appuyant sur le retour de sco­pie. On observe le nombre de branche au-des­sus et en des­sous du guide. Le méde­cin et le FCS valident la posi­tion et les deux tirs de PFA peuvent être envoyés en appuyant sur « Confirm » et « Deli­ver » sur la console.

Le méde­cin peut faire une rota­tion d’environ 30° du cathé­ter pour avoir une posi­tion com­plé­men­taire aux deux pre­miers tirs. Deux nou­veaux tirs sont alors lan­cés, tou­jours après accord entre pra­ti­cien et ingé­nieur d’application.

Une fois les quatre tirs en posi­tion bas­ket réa­li­sés le pra­ti­cien peut pas­ser en confi­gu­ra­tion fleur, voir figure n°27. Il faut alors être vigi­lant à ce qu’il y ait bien contact avec le tis­su et que les pétales soient bien repar­tis . Pour cela, le méde­cin peut jouer avec l’incidence de la sco­pie pour avoir dif­fé­rentes vues, pers­pec­tives, et vali­der les para­mètres de répar­ti­tion et de contact.

Tout comme les bas­kets 4 tirs dans 2 posi­tions com­plé­men­taires sont nécessaires.

Figure n°27 : Position basket et fleur dans la veine pulmonaire supérieure gauche

Le « work­flow » recom­man­dé par Bos­ton Scien­ti­fic est donc 4 tirs dans 2 posi­tions com­plé­men­taires en bas­kets et en fleurs par veine.

Ain­si, pour la veine pul­mo­naire infé­rieure le méde­cin doit la trou­ver avec le guide en s’appuyant sur la sco­pie et la recons­truc­tion 3D et en gar­dant le cathé­ter en forme de fleur.  Ensuite, il suit le work­flow d’ablation tou­jours en étant vigi­lant sur le contact et sur la bonne répar­ti­tion des branches.

8 - Abla­tion veines pul­mo­naires droites

Pour les veines pul­mo­naires droites, le méde­cin peut ren­trer le Fara­wave dans la gaine et cour­ber cette der­nière pour ne pas perdre le tran­sep­tal et ensuite faire une rota­tion de la gaine en sens horaire. Sinon, il peut lais­ser le cathé­ter en fleur et faire la rota­tion avec la gaine cour­bée et bien col­lée à la fleur et faire la rota­tion éga­le­ment en sens horaire.

Le work­flow est le même pour les deux (ou trois en cas de veines d’intermédiaires) veines pul­mo­naires droites, voir figure n°28, que pour les gauches. Cepen­dant, elles sont sou­vent plus dif­fi­ciles à iden­ti­fier et les posi­tions fleurs et bas­kets sont plus com­pli­quées à exé­cu­tées cor­rec­te­ment à cause de contraintes ana­to­miques comme celle du septum.

Figure n°28 : Position fleur dans la veine pulmonaire supérieure droite

8 Bonus - Abla­tion d’autres zones poten­tiel­le­ment arythmogènes

Le sys­tème Fara­pulse est mar­qué CE pour l’ablation des veines pul­mo­naires uni­que­ment, cepen­dant cer­tains méde­cins l’utilisent pour abla­ter d’autres zones qui peuvent être res­pon­sables de trig­gers de FA ou d’autres aryth­mies. Le mur pos­té­rieur de l’oreillette gauche est très régu­liè­re­ment ablaté.

L’isthme mitrale, c’est à dire la zone entre la veine pul­mo­naire infé­rieure gauche et la valve mitrale et l’isthme cavo-tri­cus­pide (zone entre la valve tri­cus­pide et la veine cave supé­rieure) sont par­fois abla­tés avec le Fara­pulse dans cer­tains centres. 

9 - Véri­fi­ca­tion des veines et tirs supplémentaires

Une fois les quatre veines abla­tées, la véri­fi­ca­tion de l’isolation des veines peut être faite. Pour cela le rythme du patient doit être sinu­sal. Si le patient est en FA après les abla­tions, une car­dio­ver­sion avec un défi­bril­la­teur externe est nécessaire.

Pour conclure sur l’isolation des veines, le méde­cin va intro­duire en posi­tion bas­ket apla­ti le Fara­wave dans une veine, figure n°29. Grâce à la troi­sième élec­trode de chaque branche, les signaux locaux sont obte­nus sur la baie comme les signaux du cathé­ter de diag­nos­tic dans le CS.

Le suc­cès est lorsque on ne voit pas de poten­tiels sur les dipôles du Farawave.

Figure n°29 : Position pour bloc de sortie dans la veine pulmonaire gauche inférieure

Cepen­dant, il est pos­sible d’avoir des signaux mal­gré l’ablation. Pour véri­fier s’il s’agit de poten­tiels autres que ceux res­pon­sables de la FA ou qu’il s’agit d’une mau­vaise abla­tion, il faut sti­mu­ler sur les élec­trodes du Fara­wave en envoyant des cou­rants de faible inten­si­té loca­le­ment. S’il l’on cap­ture, c’est-à-dire que la sti­mu­la­tion dans la veine engendre la contrac­tion de l’oreillette tout entière, les signaux du cathé­ter de diag­nos­tic dans le CS se syn­chro­ni­se­ront avec la sti­mu­la­tion du Fara­wave, voir figure n°30. Dans ce cas, il est néces­saire de faire des tirs de PFA sup­plé­men­taires.
S’il n’y a pas de cap­ture, alors le poten­tiel visible sur les dipôles sont ceux qu’on appelle du « far field », c’est-dire les signaux d’autres structures.

Figure n°30 : Stimulation avec le Farawave dans la veine, capture sur l’exemple en haut, pas de capture sur l’exemple en bas

7 - Fin de procédure

Une fois les veines véri­fiées, le méde­cin peut extraire tout le maté­riel du patient, à savoir Fara­wave, Fara­drive, guide, cathé­ter de diag­nos­tic et faire un point au niveau de la veine fémo­rale. Le patient se réveille ensuite et pas­se­ra ou non une nuit à l’hôpital.

Une pro­cé­dure Fara­pulse est plu­tôt rapide, il faut comp­ter 30 à 50 min contre près du double pour un résul­tat équi­valent en RF.

Fina­le­ment, quelques méde­cins font une car­to­gra­phie de vol­tage de l’atrium gauche avant et après la PFA. Voi­ci un exemple de carte de vol­tage, figure n°31, et il est inté­res­sant de voir à quel point cette tech­nique est effi­cace et per­met de cou­vrir d’immense zone en peu de temps.

Figure n°31 : Carte de l’oreillette gauche après PFA des 4 veines pulmonaires et du mur postérieur

Vue pos­té­rieure et laté­rale gauche de l’oreillette, en gris la zone qui ne pré­sente plus de poten­tiels élec­triques et en vio­let les zones saines

4. Sélectivité et sécurité

Aujourd’hui l’électroporation appa­rait comme une tech­nique d’ablation sécu­ri­taire, limi­tant le risque d’apparition des pires com­pli­ca­tions déjà connues en cryo-abla­tion et RF. L’engouement des ryth­mo­logues envers la PFA est jus­ti­fié par la sélec­ti­vi­té tis­su­laire de cette tech­nique. En effet, par chance les car­dio­myo­cytes ont un seuil d’électroporation irré­ver­sible plus bas que les autres cel­lules. Ain­si, lorsqu’une abla­tion est réa­li­sée, les car­dio­myo­cytes sont neu­tra­li­sés mais les nerfs, les cel­lules œso­pha­giennes, la matrice extra-cel­lu­laire et les vais­seaux proches des zones abla­tées ne sont pas impac­tés. De plus avec la PFA, le tis­su cel­lu­laire est lar­ge­ment pré­ser­vé contrai­re­ment à l’ablation par RF, voir figure n°32.

Figure n°32 : Coupes histologiques à gauche après PFA, à droite après RF

Les com­pli­ca­tions comme la para­ly­sie du nerf phré­nique (per­met les mou­ve­ments dia­phrag­ma­tiques) connues avec la cryo-abla­tion, la sté­nose des veines pul­mo­naire et la fis­tule atrio-œso­pha­gienne pro­vo­quées par la RF ne sont pas des dan­gers que l’on peut trou­ver avec la PFA, voir figure n°34.

Il est impor­tant de savoir que la fis­tule atrio-œso­pha­gienne, qui consiste en une com­mu­ni­ca­tion entre l’œsophage et l’oreillette gauche, est la pire des com­pli­ca­tions abou­tis­sant dans la majo­ri­té des cas au décès du patient.

La grande force du Fara­pulse est éga­le­ment liée aux résul­tats très favo­rables en termes de sécu­ri­té, d’efficacité et de rapi­di­té obte­nus dans dif­fé­rentes études.

En effet, l’étude cli­nique ran­do­mi­sée ADVENT AF, voir figure n°33, a per­mis au sys­tème Fara­pulse d’obtenir le mar­quage de FDA (l’équivalent du mar­quage CE aux États-Unis) et prouve la non-infé­rio­ri­té de l’électroporation vis-à-vis de la RF ou la cryo-abla­tion. Il montre que le temps moyen de pro­cé­dure est lar­ge­ment réduit et qu’il n’y a pas de com­pli­ca­tions majeures liées à la PFA. Cette étude a été réa­li­sée aux États-Unis dans plus de 30 centres sur plus de 350 patients ran­do­mi­sés entre un bras élec­tro­po­ra­tion et un autre qui regroupe RF et cryo.

Figure n°33 : Schéma de l’étude ADVENT AF

Figure n°34 : Résumé des complications de chaque énergie d’ablation

Le registre Mani­fest AF regroupe au niveau euro­péen plus de 1300 patients sur 24 centres et confirme les résul­tats d’ADVENT avec : aucune com­pli­ca­tion majeure (sté­nose de veine, para­ly­sie défi­ni­tive du nerf phre­nique, fis­tule atrio-œso­pha­gienne) sur un groupe de patients plus large.

Durant mon stage, le Centre Hos­pi­ta­lier Uni­ver­si­taire de Gre­noble a remar­qué une réac­tion d’hémolyse lorsque le nombre de tirs de PFA est supé­rieur à 100 (le work­flow nor­mal est de 32 tirs). L’hémolyse étant la des­truc­tion des glo­bules rouges, ces der­niers libèrent des pro­téines d’hémoglobine en grande quan­ti­té. Or, il s’agit d’une pro­téine de grosse taille qui risque de gra­ve­ment endom­ma­ger la fonc­tion rénale. Une étude est en cours pour éva­luer les effets d’un pro­to­cole d’hydratation à la suite de la pro­cé­dure. Pou­voir suivre tout au long de mon stage l’évolution des dis­cours autour de cette com­pli­ca­tion était très enri­chis­sant et a per­mis d’avoir un sens critique.

5. L’arrivée de concurrents et avenir de la PFA chez Boston Scientific

Jusqu’à ce début d’année, cela fai­sait presque 3 ans que Bos­ton Scien­ti­fic était l’unique construc­teur de sys­tème d’ablation par élec­tro­po­ra­tion. Aujourd’hui, Med­Tro­nic avec le Pul­se­Se­lect et l’historique Bio­sense avec Vary­Pulse s’essayent à l’électroporation single shot com­bi­née à la car­to­gra­phie, voir figure n°35.

Figure n°35 : Pulse Select de Medtronic à gauche, VariPulse de Biosense

Med­Tro­nic a éga­le­ment fait l’acquisition d’Affera qui pro­pose un sys­tème de car­to­gra­phie ave un cathé­ter de PFA point par point, c’est-à-dire qui crée des lésions de quelques mil­li­mètres. Cepen­dant, la quan­ti­té dis­po­nible de consom­mables et d’équipement est très limi­tée. Aujourd’hui on ne compte que 4 sys­tèmes en France.

Abbott ne ren­tre­ra sur le mar­ché de l’électroporation qu’en 2025 avec le Volt. 

Aujourd’hui, Bos­ton Scien­ti­fic envi­sage de pou­voir uti­li­ser le Fara­wave com­bi­né à la car­to­gra­phie Rhyt­mia pour début 2025 et conti­nue le déve­lop­pe­ment de cathé­ter d’électroporation point par point pour 2026, voir figure n°36. 

Figure n°36 : Tableau des solutions existantes et à venir en électroporation

B. Rôles de l'ingénieur d'application en électrophysiologie

B.1 Formation et observation

Afin d’être un bon FCS, Bos­ton Scien­ti­fic pro­pose une for­ma­tion mixte ponc­tuée de jour­née au bloc en obser­va­tion avec un autre ingé­nieur senior et un appren­tis­sage par e-lear­ning. Ain­si dès mon second jour de stage, j’ai pu décou­vrir le bloc de ryth­mo­lo­gie du Centre Hos­pi­ta­lier Uni­ver­si­taire CHU de Tours avec ma men­tor. Les trois pre­mières semaines de stage, le rythme fut donc d’environ trois/quatre jour­nées de bloc par semaine et une/deux jour­nées de e-lear­ning. Des modules sur l’anatomie, les dif­fé­rents types d’arythmies, le fonc­tion­ne­ment des tech­no­lo­gies, le com­por­te­ment à adop­ter en salle sont obli­ga­toires et à vali­der sur la pla­te­forme d’apprentissage à distance.

La qua­trième semaine de stage s’est dérou­lée sans bloc, au siège de Bos­ton Scien­ti­fic France à Voi­sins-le-Bre­ton­neux. Les dix sta­giaires en élec­tro­phy­sio­lo­gie ont été réunis pour une semaine de for­ma­tion en pré­sen­tielle. Ce qui a été vu en e-lear­ning les trois pre­mières semaines, a été revu plus en détail pour une bonne com­pré­hen­sion. L’anatomie car­diaque, les aryth­mies, la lec­ture ECG, les pro­duits Bos­ton en élec­tro­phy­sio­lo­gie, Fara­pulse, la RF, la cryo-abal­tion, la car­to­gra­phie ont été tra­vaillés sous forme d’atelier pra­tique en petits groupes de 3 ou 4. Nous avons eu la chance de dis­sé­quer un cœur afin de bien prendre conscience de la struc­ture des cavi­tés, mais aus­si voir de la RF sur du tis­sus ani­mal et se rendre compte de la lésion, voir figure n°37. Une jour­née entiè­re­ment dédiée à Fara­pulse nous a per­mis d’affirmer nos connais­sances et de nous essayer à la mani­pu­la­tion du Fara­wave dans un cœur artificiel.

Figure n°37 : Dissection de cœur porcin et lésion par RF sur le myocarde 

Il a été éga­le­ment extrê­me­ment enri­chis­sant de retrou­ver les autres sta­giaires acteurs dans d’autres régions de la France. En effet, cela nous a per­mis d’échanger sur nos pre­mières expé­riences au bloc, sur les pra­tiques des dif­fé­rents centres et rendre compte des dif­fé­rences entre les régions.

Ain­si, à la suite de cette semaine, Bos­ton Scien­ti­fic nous encou­rage à voir d’autres centres. J’ai pu alors voir des pro­cé­dures Fara­pulse à Gre­noble, Aix-en-Pro­vence et Mona­co. Décou­vrir de nou­velles équipes avec leurs propres fonc­tion­ne­ments, des points de vue dif­fé­rents sur la tech­no­lo­gie et des usages inso­lites du Fara­pulse, fût très for­ma­teur. Cela m’a per­mis par la suite, de voir le sys­tème d’électroporation sous un angle plus glo­bal et d’avoir une vision moins cloi­son­née des uti­li­sa­tions pos­sibles. Un sens cri­tique plus aigu, mais aus­si pou­voir débattre de ces obser­va­tions avec les équipes Franciliennes.

Afin de véri­fier nos com­pé­tences sur le ter­rain, je me suis ren­due, avec deux autres sta­giaires à une PFA Aca­de­my le 20 mars au CHU de Cler­mont Fer­rand. Pen­dant cette jour­née, nous avons accom­pa­gné un méde­cin très expé­ri­men­té avec la tech­no­lo­gie sur 5 pro­cé­dures. Le pra­ti­cien étant par­fai­te­ment à l’aise avec la tech­no­lo­gie, il a pris soin de nous tes­ter sur nos connais­sances et poten­tielles recom­man­da­tions à faire durant une inter­ven­tion Farapulse.

J’ai été cer­ti­fiée début avril 2024, voir figure n°38. Cela per­met de faire de pro­cé­dures Fara­pulse en auto­no­mie, sans FCS senior. Cette cer­ti­fi­ca­tion consiste en une réunion d’environ deux heures, pen­dant laquelle deux FCS experts du Fara­pulse, teste nos connais­sances et nos capa­ci­tés à sur­mon­ter les dif­fi­cul­tés qui peuvent être ren­con­trées au bloc. Dès le len­de­main, j’étais en pro­cé­dure en auto­no­mie à la Pitié-Salpêtrière. 

Figure n°38 : Planning des premiers mois de formation

Cepen­dant même après la cer­ti­fi­ca­tion, des for­ma­tions doivent régu­liè­re­ment être faites pour res­ter à jour, notam­ment sur les recom­man­da­tions, les études cli­niques ou la concurrence.

J’ai eu la chance d’observer plu­sieurs pro­cé­dures de car­to­gra­phie Rhyth­mia avec des ingé­nieurs d’application for­més, et suis actuel­le­ment au tout début des e-lear­ning de for­ma­tion pour la car­to­gra­phie. Aus­si, j’ai eu l’opportunité de m’essayer à cette dis­ci­pline de car­to­gra­phie avec ma men­tor, cette der­nière fai­sait les cartes que le méde­cin voyait et je pou­vais, avec les mêmes don­nées et en direct, faire éga­le­ment mes propres cartes que seule ma men­tor et moi pou­vions voir, figure n°39.

Figure n°39 : Carte réalisée en mai 2024 pour l’isolation des veines en RF sur Rhythmia 

Fina­le­ment j’ai pu élar­gir ma culture du trai­te­ment du rythme car­diaque en assis­tant à l’implantation de deux défi­bril­la­teurs sans sonde endo­ca­vi­taire, voir figure n°40, au CHU de Tours. Ce fut une expé­rience très enri­chis­sante puisque j’ai pu décou­vrir le métier, les mis­sions et les enjeux des FCS en CRM.

Figure n°40 : Défibrillateur sans sonde endocavitaire Boston Scientific 

Tout ce par­cours de for­ma­tion est évi­de­ment enca­dré par notre mana­ger, et éga­le­ment par un men­tor. Chaque nou­vel entrant ingé­nieur d’application se voit attri­buer un FSC senior. Le men­tor a un unique sta­giaire à aider et enca­drer durant la for­ma­tion, ce qui per­met un accom­pa­gne­ment vrai­ment per­son­na­li­sé. Ce rôle a beau­coup d’importance, puisque le men­tor est le pre­mier lien qu’on a avec l’entreprise, il est pré­sent pour répondre aux ques­tions tech­niques ou admi­nis­tra­tives, et sur­tout il a une vraie fonc­tion de trans­mis­sion du savoir et de passion.

B.2 Place et missions de l’ingénieur d’application au bloc

Au bloc opé­ra­toire le FCS assure un rôle de sup­port tech­nique et clinique.

Les pre­mières pro­cé­dures en auto­no­mie sont réa­li­sées avec des méde­cins déjà à l’aise avec la tech­no­lo­gie et la mani­pu­la­tion du cathé­ter. L’ingénieur est alors pré­sent pour ins­tal­ler et bran­cher le maté­riel en fonc­tion de la confi­gu­ra­tion du bloc et des cathé­ters utilisés.

Il réa­lise ensuite la recons­truc­tion 3D du scan­ner du patient, éta­blit l’anatomie de l’oreillette (tronc com­mun, veine sup­plé­men­taire, FOP, volume), et mesure le dia­mètre des veines pour ensuite dis­cu­ter avec le ryth­mo­logue de la taille de cathé­ter la plus adap­tée au patient.

Lors de la pré­pa­ra­tion de la Fara­Drive et du Fara­wave, le FCS observe chaque geste de purge et s’assure qu’aucune étape n’est omise.

Durant la pro­cé­dure le FCS s’assure que le work­flow est cor­rec­te­ment sui­vi, c’est-à-dire que les 4 tirs par veine dans deux posi­tions dif­fé­rentes en fleur et en bas­ket sont bien réa­li­sés sans oubli. Il peut être déci­dé de faire des tirs com­plé­men­taires, mais ils seront tou­jours en sup­plé­ment des 32 tirs recommandés.

 Lorsque le méde­cin est prêt pour le tir de PFA, il fait signe et l’ingénieur peut envoyer les tirs en appuyant sur « confirm » puis « deliver ».

En cas de bruit ou de plat sur les signaux ECG ou endo­ca­vi­taire, le FCS doit immé­dia­te­ment réagir et a pour mis­sion de trou­ver la cause. Le nombre de câbles et d’électronique fait que cette situa­tion arrive régu­liè­re­ment. Heu­reu­se­ment nous avons été for­més à suivre une stra­té­gie de détec­tion des causes et à réta­blir rapi­de­ment une bonne qua­li­té de signaux. De plus, il arrive que la console indique des erreurs avant ou pen­dant un tir de PFA. Le plus fré­quem­ment les erreurs sont liées à la trop grande proxi­mi­té entre les branches du cathé­ter d’ablation. La console détecte que cer­taines élec­trodes sont trop proches et annule le tir, le méde­cin peut alors essayer de bou­ger le Fara­wave et libé­rer la contrainte sur les branches du cathé­ter pour que ce der­nier prenne une forme fleur ou bas­ket avec une bonne répar­ti­tion. Le FCS est là pour don­ner des astuces pour avoir la meilleure posi­tion et limi­ter l’apparition d’erreur.

De plus, les branches du cathé­ter étant souples il est pos­sible que l’une d’elle s’« inverse », c’est ce qu’on appelle le cobra. Cette situa­tion est rare mais nous avons des conseils pour gui­der le méde­cin à libé­rer le pétale, voir figure n°41.

Figure n°41 : Cathéter en cobra

Enfin à la fin des pro­cé­dures, le FCS échange sur dérou­le­ment de la pro­cé­dure, des nou­velles recom­man­da­tions avec le méde­cin avant de ran­ger et net­toyer les câbles et la console.

En avan­çant dans les pro­cé­dures en auto­no­mie, j’ai tra­vaillé avec des méde­cins moins à l’aise avec la technologie.

En plus de faire ce qui a été évo­qué pré­cé­dem­ment s’ajoute un rôle « d’expert » de l’utilisation du Fara­pulse. Le but est de gui­der au mieux le méde­cin débu­tant en Fara­pulse pour que les bonnes pra­tiques et les réflexes néces­saires soient adop­tés. Le tra­vail com­mence dès la pré­pa­ra­tion en rap­pe­lant les étapes clés des purges et aspi­ra­tions de la gaine et du cathé­ter d’ablation. Puis lorsque le cathé­ter est dans la gaine, elle-même dans la cavi­té de l’atrium gauche le coa­ching peut com­men­cer. Le FCS guide alors sur la cathé­ri­sa­tion des veines, rap­pelle que le déploie­ment du cathé­ter doit se faire au milieu de la cavi­té, sans contrainte de la gaine, s’assure que les élec­trodes soient bien en contact avec le tis­su car­diaque et que le cathé­ter a vrai­ment une posi­tion idéale. L’ingénieur d’application invite le méde­cin à s’habituer aux signaux obte­nus avec le Fara­wave dont l’interprétation n’est pas tou­jours évi­dente à cause du far Field.

Lorsque les équipes et les pra­ti­ciens sont à l’aise et le sou­haitent, l’autonomie est pos­sible avec le Fara­pulse. Une assis­tance à dis­tance « Rythm­Care » est éga­le­ment pro­po­sée, il s’agit d’un numé­ro de télé­phone qui redi­rige vers une FCS sénior qui tra­vaille depuis chez elle et guide les équipes à la réso­lu­tion de problèmes.

IV. Bilan et perspectives

A. Chiffres clés 

Il me semble inté­res­sant de com­mu­ni­quer quelques sta­tis­tiques clés de ce stage. En effet, c’est plus de 150 pro­cé­dures d’ablation toutes tech­niques confon­dues, aux­quelles j’ai pu par­ti­ci­per, voir figure n°42.

Figure n°42 : Nombre de procédures faites

Moti­vée par mon tuteur et ma men­tor, j’ai eu la chance de pou­voir décou­vrir un très grand nombre de centres, notam­ment en dehors de la région d’Ile de France. Au total, c’est 18 hôpi­taux et cli­niques dif­fé­rentes que j’ai pu décou­vrir, voir figure n°43. Les dépla­ce­ments étant propres au métier, ils m’ont conduite à par­cou­rir plus 18 000 km en cinq mois de stage. 

Figure n°43 : Carte des centres

Avoir ain­si cir­cu­lé durant mon stage m’a éga­le­ment don­né la chance de ren­con­trer plus de 50 méde­cins, une ving­taine d’équipes de para­mé­di­caux et ain­si autant de tech­niques, dis­cours et avis dif­fé­rents. Être confron­tée à cette diver­si­té fut extrê­me­ment for­ma­teur et m’a per­mis de déve­lop­per mon sens critique.

B. Apports personnels et professionnels 

Cette pre­mière expé­rience pro­fes­sion­nelle fut un trem­plin pour le déve­lop­pe­ment de com­pé­tences pro­fes­sion­nelles et per­son­nelles. En effet, une solide base de connais­sance en ryth­mo­lo­gie a été édi­fiée au cours de ces six der­niers mois. La for­ma­tion en e-lear­ning com­plé­tée par l’apprentissage sur le ter­rain avec les FCS, méde­cins et para­mé­di­caux a été pas­sion­nante et c’est avec enthou­siasme que je sou­haite élar­gir d’avantage mon champs de connais­sance en électrophysiologie.

La confiance qui m’a été don­née par les FCS seniors et les super­vi­seurs m’a per­mis de déve­lop­per mon assu­rance et de faire d’immenses pro­grès sur ma nature timide. J’ai été obli­gée de sor­tir de ma zone de confort et cela pour le meilleur. En effet, aller en auto­no­mie (sans senior) dans un bloc encore incon­nu me sem­blait impensable.

La Cli­nique de l’Europe à Amiens aura été ma pre­mière expé­rience en auto­no­mie dans un centre dans lequel je n’étais jamais allée. Aujourd’hui, je conti­nue à déve­lop­per davan­tage mes com­pé­tences rela­tion­nelles ain­si que ma confiance en moi, et c’est avec fier­té que je vois semaines après semaines les pro­grès réa­li­sés et les dif­fi­cul­tés surmontées.

De plus, il a été très gra­ti­fiant de voir que mon tra­vail et ma pré­sence est utile et je trouve satis­fai­sant de voir au fil des pro­cé­dures cer­tains car­dio­logues adop­ter les bonnes pra­tiques et gestes que vous lui avez pré­cé­dem­ment suggérés. 

C. Les difficultés rencontrées

Durant ce stage j’ai été confron­tée à quelques moments délicats.

La plus grande dif­fi­cul­té a été lorsque j’ai été cer­ti­fiée et que j’ai fait mes pre­mières pro­cé­dures en auto­no­mie. Il a été dif­fi­cile de me sen­tir légi­time et d’affirmer des points de vue sur l’utilisation du Fara­pulse à des méde­cins qui ont fait plus de 10 années d’études et qui ont deux, voire trois fois mon âge.

Créer du lien avec le per­son­nel médi­cal et para­mé­di­cal n’a pas été simple, sachant que l’on est en cous de for­ma­tion et que l’on change quo­ti­dien­ne­ment de centres. Pen­dant mes pre­mières semaines de pro­cé­dures en auto­no­mie, j’ai été deux à trois fois par semaine dans le même centre. Cela m’a ras­su­rée sur le fait que je pou­vais créer de bonnes rela­tions de tra­vail et de confiance avec les équipes de ce centre. Aujourd’hui, je tra­vaille quo­ti­dien­ne­ment à créer un lien solide avec les dif­fé­rents acteurs des blocs que je fréquente.

Enfin, la balance vie pro­fes­sion­nelle et vie per­son­nelle n’a pas tou­jours été simple à équi­li­brer. Pour­tant, la fluc­tua­tion du temps de tra­vail et des sites géo­gra­phiques font aus­si le grand charme de ce métier. En effet, ne pas avoir de rou­tine fait que chaque jour est une sur­prise. Aucune jour­née ne se res­semble et sur­tout cela me montre que pour le moment je ne me vois abso­lu­ment pas effec­tuer un tra­vail de bureau.

D. Perspectives

L’électrophysiologie est un domaine pas­sion­nant et inno­vant qui est en pleine muta­tion avec la tech­nique de la PFA et j’ai eu beau­coup de chance de pou­voir par­ti­ci­per son expan­sion sur le ter­ri­toire fran­çais au cours de ces six der­niers mois. Je sou­haite pour­suivre dans le domaine de l’électrophysiologie et sur­tout conti­nuer à déve­lop­per mes com­pé­tences et élar­gir mon champ de connaissance. 

Conclusion

Ce stage marque de la meilleure des façons, la fin de cinq ans d’études supé­rieures. Je suis fière de l’évolution per­son­nelle que m’a per­mis cette expé­rience. J’ai été obli­gée de sor­tir pro­gres­si­ve­ment de ma zone de confort en ren­con­trant quo­ti­dien­ne­ment des per­sonnes pas­sion­nées et passionnantes.

Aujourd’hui, c’est un socle de connais­sances solides en élec­tro­phy­sio­lo­gie que j’ai construit, et c’est avec envie et curio­si­té que je sou­haite pour­suivre dans ce domaine innovant.

Pour conclure, c’est avec enthou­siasme que je vais pour­suivre la construc­tion du par­cours pro­fes­sion­nel que j’ambitionne.

Bibliographie

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[2] « 2024 Overall Rankings,» 2024 avril 5. [En ligne]. Available : https://justcapital.com/rankings/. [Accès le 29 avril 2024].

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