Auteurs

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• Aya BOUAZZA : eyabouazzaaa@gmail.com
• Nas­si­ma CHERNAI : Nassimachernai@yahoo.fr
• Vincent KONYO : vincentbillkonyo@gmail.com
• Alex MARCHAND : marchand.alex4@gmail.com
• Dinh TRAN QUANG : dinhg@protonmail.com

Citation

Aya BOUAZZA, Nas­si­ma CHERNAI, Vincent KONYO, Alex MARCHAND, Dinh TRAN QUANG, Prise en charge des dou­leurs chro­niques par les dis­po­si­tifs médi­caux, Uni­ver­si­té de Tech­no­lo­gie de Com­piègne (France), Mas­ter Ingé­nie­rie de la San­té, Mémoire de Pro­jet, Jan­vier 2025, réf n° IDS253, https://doi.org/10.34746/ids253, https://travaux.master.utc.fr/formations-master/ingenierie-de-la-sante/ids253/

Résumé

La ges­tion de la dou­leur chro­nique repré­sente un défi majeur en matière de san­té publique, tant en France qu'à l'échelle mon­diale. En 2023, on estime qu'environ 12 mil­lions d’adultes en France souffrent de dou­leurs chro­niques, dont 70 % ne béné­fi­cient tou­jours pas d’une prise en charge adé­quate [1, 2].

La prise en charge du patient repose sur une approche mul­ti­dis­ci­pli­naire. Elle inclut le diag­nos­tic de la dou­leur chro­nique avec les tech­niques d’imagerie fonc­tion­nelle, l'électromyographie et  en com­plé­ment des échelles d'évaluation. Les approches thé­ra­peu­tiques pour le sou­la­ge­ment de la dou­leur chro­nique com­portent notam­ment la sti­mu­la­tion élec­trique trans­cu­ta­née (TENS), ou encore la pho­to­bio­mo­du­la­tion (PBM). Enfin, ces affec­tions s’inscrivant dans la durée, la prise en charge inclut logi­que­ment un aspect de sui­vi à domi­cile.

Ce mémoire a pour but de mettre en lumière ces dis­po­si­tifs médi­caux uti­li­sés dans la prise en charge de la dou­leur chro­nique, leurs prin­cipes de fonc­tion­ne­ment, leurs avan­tages, pour qui et com­ment ils s’appliquent. Nous espé­rons ain­si aider les per­sonnes concer­nées (corps médi­cal, bio­mé­di­cal, patients…) à avoir une meilleure com­pré­hen­sion du pano­ra­ma de ces solutions.

Abstract

The mana­ge­ment of chro­nic pain repre­sents a major public health chal­lenge, both in France and glo­bal­ly. In 2023, it is esti­ma­ted that around 12 mil­lion adults in France suf­fer from chro­nic pain, 70% of which still do not receive ade­quate care [1, 2].

Patient care is based on a mul­ti­dis­ci­pli­na­ry approach. It includes the diag­no­sis of chro­nic pain with func­tio­nal ima­ging tech­niques, elec­tro­myo­gra­phy and in addi­tion to rating scales. Mana­ge­ment conti­nues with treat­ment, whose the­ra­peu­tic approaches for the relief of chro­nic pain include trans­cu­ta­neous elec­tri­cal sti­mu­la­tion (TENS), or pho­to­bio­mo­du­la­tion (PBM). Final­ly, as these condi­tions are long-term, the treat­ment logi­cal­ly includes an aspect of home follow-up.

This essay means to show­case these medi­cal devices used in the mana­ge­ment of chro­nic pain, along with how they work, their pros and cons, for whom and how they are used. We aim at hel­ping people inter­es­ted and invol­ved in the mat­ter (medi­cal, bio­me­di­cal staff and patients) bet­ter unders­tand the scope of these solutions.

Téléchargements

Liste des figures

Figure 1 : Liste d'indications en fonc­tion des méthodes
Figure 2 : Tableau non exhaus­tif pré­sen­tant les dif­fé­rents types d’échelle d’évaluation de la dou­leur en fonc­tion de la capa­ci­té de com­mu­ni­ca­tion du patient
Figure 3 : Sché­ma des­crip­tif de l’électromyographie
Figure 4 : Sché­ma com­pa­ra­tif des poten­tiels d’action de l’électromyographie dans 3 cas dif­fé­rents
Figure 5 : Sché­ma d’une ana­lyse de groupe de patients dou­lou­reux chro­niques par IRMf en l’absence de trai­te­ment par réa­li­té vir­tuelle (VR) pen­dant 3,5 minutes par rap­port au trai­te­ment à la VR pen­dant 3,5 minutes
Figure 6 : Vue fron­tale d'un patient de l'étude par scan­ner, avec les élec­trodes implan­tées et les géné­ra­teurs ;
Figure 7 : Élec­tro­sti­mu­la­teur TENS déve­lop­pé par l’entreprise Veri­ty Medi­cal LTD
Figure 8 : Théo­rie du Por­tillon
Figure 9 : Loca­li­sa­tion du cor­tex moteur pri­maire (en bleu) au sein du cer­veau
Figure 10 : Séance de rTMS à l’hôpital Ambroise Paré (Bou­logne-Billan­court) et fonc­tion­ne­ment
Figure 11 : Sché­ma du spectre de lumière uti­li­sé en pho­to­bio­mo­du­la­tion
Figure 12 : Méca­nisme d'influence de la lumière sur la cel­lule
Figure 13 : La séance de pho­to­mo­du­la­tion
Figure 14 : Appa­reil de pho­to­bio­mo­du­la­tion Laser-Max de la marque “Laser THOR”
Figure 15 : Bra­ce­let de neu­ro­mo­du­la­tion de Reme­dee Labs et appli­ca­tion
Figure 16 : Image mon­trant l'exposition de la peau à dif­fé­rentes ondes de fré­quence
Figure 17 : Cathé­ter péri­ner­veux mis en place chez une per­sonne atteinte de dou­leurs
Figure 18 : Consul­ta­tion de télé­mé­de­cine entre l’EHPAD Les Char­mil­les et le CH de Valenciennes

Abréviations

Sigle	Signi­fi­ca­tion
AINS	Anti-inflam­ma­toire non stéroïdien
ARS	Agence Régio­nale de la Santé
AT/MP	acci­dents du tra­vail et mala­dies professionnelles
CPD	Centre de Prise en charge de la Douleur
EMG	Elec­tro­myo­gra­phie
EN	Échelle Numé­rique
EVA	Échelle Visuelle Analogique
EVS	Échelle Ver­bale Simple
GHPSO	Grou­pe­ment Hos­pi­ta­lier Public du Sud de l'Oise
IASP	Asso­cia­tion inter­na­tio­nale pour l'étude de la douleur
IRMf	Ima­ge­rie par réso­nance magné­tique fonctionnelle
PBM	Pho­to­bio­mo­du­la­tion
rTMS	Repe­ti­tive Trans-cra­nial Magne­tic Sti­mu­la­tion / Sti­mu­la­tion magné­tique trans-cra­nienne répétitive
SDC	Struc­tures de Dou­leur Chronique
SFETD	Socié­té Fran­çaise d'Étude et de Trai­te­ment de la Douleur
TENS	Trans­cu­ta­neous Elec­tri­cal Nerve Sti­mu­la­tion / Sti­mu­la­tion élec­trique transcutanée
TEP	Tomo­gra­phie par Émis­sion de Positrons
TMS	Troubles mus­cu­lo-sque­let­tiques

Introduction

La dou­leur chro­nique est un état patho­lo­gique qui peut affec­ter toutes les tranches d’âge, des nou­veau-nés aux séniors. Elle est sou­vent asso­ciée à une patho­lo­gie sous-jacente, mais peut aus­si deve­nir indé­pen­dante de son ori­gine ini­tiale, avec des méca­nismes neu­ro­lo­giques com­plexes en jeu, comme dans le cas de la fibro­my­al­gie. Cet état patho­lo­gique entraîne des réper­cus­sions signi­fi­ca­tives sur la qua­li­té de vie phy­sique, psy­cho­lo­gique et sociale des patients.

La prise en charge de la dou­leur chro­nique inclut un diag­nos­tic pré­cis, un trai­te­ment adap­té et un sui­vi à domi­cile. Par­mi les trai­te­ments dis­po­nibles, les médi­ca­ments jouent un rôle essen­tiel, bien qu'ils pré­sentent des risques poten­tiels. Les médi­ca­ments, tels que les anal­gé­siques, les opioïdes ou les anti­dé­pres­seurs, sont fré­quem­ment pres­crits. Cepen­dant, leur uti­li­sa­tion pro­lon­gée peut entraî­ner des effets secon­daires, une dépen­dance, des com­pli­ca­tions liées à l’augmentation des doses, et des pro­blèmes de tolé­rance. Ces risques sou­lignent la néces­si­té d'une ges­tion rigou­reuse des trai­te­ments médicamenteux.

Dans cette optique, les dis­po­si­tifs médi­caux repré­sentent des solu­tions com­plé­men­taires pro­met­teuses. Pour­tant, leur adop­tion reste limi­tée, notam­ment par manque d'information par­mi les pro­fes­sion­nels de san­té et les patients. De plus, le nombre de dis­po­si­tifs médi­caux et la docu­men­ta­tion liée est encore aujourd’hui limi­té.  Par consé­quent, une meilleure sen­si­bi­li­sa­tion pour­rait encou­ra­ger leur uti­li­sa­tion et ain­si offrir des alter­na­tives adap­tées aux besoins spé­ci­fiques des patients.

Cela nous conduit à la pro­blé­ma­tique sui­vante : « Com­ment adap­ter la prise en charge de la dou­leur chro­nique grâce à la diver­si­té des dis­po­si­tifs médi­caux ? » L'objectif de ce mémoire est d'informer les méde­cins —qu’ils soient généralistes,oncologues, rhu­ma­to­logues— sur les dis­po­si­tifs exis­tants, leurs champs d’application, ain­si que leurs avan­tages et inconvénients. 

Dans ce but, nous avons déci­dé de valo­ri­ser nos recherches par la créa­tion d'un flyer que nous dis­tri­bue­rons aux per­son­nels soi­gnants avec qui nous avons tra­vaillé, par voie élec­tro­nique et en exem­plaires phy­siques, afin d’informer le plus grand nombre sur les dif­fé­rentes moda­li­tés exis­tant sur le marché.

I. La douleur chronique 

1. Définition de la douleur chronique 

La dou­leur chro­nique est une dou­leur qui per­siste au-delà de la période nor­male de gué­ri­son, géné­ra­le­ment défi­nie par une durée de plus de trois à six mois. Contrai­re­ment à la dou­leur aiguë, qui est une réac­tion immé­diate à une bles­sure ou une mala­die, la dou­leur chro­nique devient une condi­tion patho­lo­gique auto­nome qui affecte consi­dé­ra­ble­ment la qua­li­té de vie des patients. 

Selon l'Association inter­na­tio­nale pour l'étude de la dou­leur (IASP), la dou­leur est une expé­rience sen­so­rielle et émo­tion­nelle désa­gréable liée à des lésions tis­su­laires réelles ou poten­tielles [3, 4]. Cela sou­ligne l'aspect sub­jec­tif de la dou­leur, influen­cé non seule­ment par des fac­teurs phy­sio­lo­giques mais aus­si psychologiques. 

2. Différents types de douleur chronique 

La dou­leur chro­nique se mani­feste sous plu­sieurs formes, selon son ori­gine et sa phy­sio­pa­tho­lo­gie [5] :

• Dou­leur noci­cep­tive : Résul­tante de lésions tis­su­laires réelles, la dou­leur noci­cep­tive est pro­vo­quée par l’activation des noci­cep­teurs, des récep­teurs sen­so­riels spé­cia­li­sés. Elle est géné­ra­le­ment bien loca­li­sée et répond aux trai­te­ments anti-inflam­ma­toires. Les exemples incluent l'arthrose et les dou­leurs post-opératoires.
• Dou­leur neu­ro­pa­thique : Cette dou­leur est cau­sée par des lésions ou des dys­fonc­tion­ne­ments du sys­tème ner­veux cen­tral ou péri­phé­rique. Elle est sou­vent décrite comme des sen­sa­tions de brû­lure, de four­mille­ment ou de décharge élec­trique. Des exemples incluent la neu­ro­pa­thie dia­bé­tique ou les dou­leurs post-zostériennes.
• Dou­leur mixte : Cer­taines dou­leurs com­binent des com­po­santes noci­cep­tives et neu­ro­pa­thiques, comme dans le cas de cer­taines dou­leurs liées au can­cer ou aux lom­bal­gies chroniques.
• Dou­leur idio­pa­thique : Lorsque la cause de la dou­leur est incon­nue ou mal com­prise, on parle de dou­leur idio­pa­thique, comme dans le cas de la fibro­my­al­gie, où aucun dom­mage tis­su­laire évident n’est observable.

3. Épidémiologie de la douleur chronique 

En 2023, la dou­leur chro­nique touche plus de 12 mil­lions de Fran­çais [6]. Envi­ron 30 % des adultes en souffrent, avec une pré­va­lence qui aug­mente net­te­ment avec l’âge, notam­ment chez les indi­vi­dus âgés de 50 à 64 ans. Les dou­leurs neu­ro­pa­thiques concernent près de 7 % des Fran­çais, tou­chant davan­tage les per­sonnes exer­çant des pro­fes­sions manuelles et vivant en milieu rural  [7]. Les dou­leurs les plus fré­quentes affectent le dos, le cou, les épaules, les membres, la tête et l'abdomen. Ces dou­leurs s'accompagnent sou­vent de troubles psy­cho­lo­giques tels que l'anxiété, la dépres­sion et des troubles du som­meil, alté­rant ain­si signi­fi­ca­ti­ve­ment la qua­li­té de vie et de tra­vail des patients. 1 patient sur 2 a une qua­li­té de vie alté­rée et 60% des patients dou­lou­reux chro­niques sont moins aptes au tra­vail. Ain­si, 1 patient sur 5 se retrouve sans emploi et 1 patient sur 2 se retrouve en arrêt de tra­vail d’une durée de plus de 4 mois par an [8].

Cer­taines mala­dies chro­niques sont for­te­ment asso­ciées à la dou­leur chro­nique, for­mant un cercle vicieux dif­fi­cile à rompre. Les troubles mus­cu­lo-sque­let­tiques (comme les lom­bal­gies et cer­vi­cal­gies), les affec­tions neu­ro­lo­giques, le dia­bète et les mala­dies car­dio­vas­cu­laires sont des patho­lo­gies sou­vent cor­ré­lées à des dou­leurs per­sis­tantes. Par exemple, les dou­leurs décou­lant des troubles mus­cu­lo-sque­let­tiques (TMS) sont par­mi les causes les plus fré­quentes de consul­ta­tions dans les struc­tures de prise en charge de la dou­leur [7]. Les TMS repré­sentent 87% des mala­dies pro­fes­sion­nelles et les maux de dos (lom­bal­gies) repré­sentent 20% des acci­dents de tra­vail [9]. 

En 2017, le coût éco­no­mique direct de ces types de dou­leur pour les entre­prises était d’environ 2 mil­liards d’euros à tra­vers leurs coti­sa­tions acci­dents du tra­vail et mala­dies pro­fes­sion­nelles (AT/MP) [9]. 

Pour faire face à cette crise de san­té publique, dans les années 80, la France a ini­tié la mise en place d’un réseau de Struc­tures de Dou­leur Chro­nique (SDC) [10]. A cet effet, 2 cir­cu­laires ont vu le jour dans les années 90 [10]. La cir­cu­laire DGS/DH n° 94-3 du 7 jan­vier 1994 a défi­ni les cri­tères orga­ni­sa­tion­nels pour la prise en charge de la dou­leur chro­nique et les objec­tifs à atteindre. La cir­cu­laire DGS/DH n° 98-47 du 4 février 1998, qui visait à iden­ti­fier et struc­tu­rer les uni­tés spé­cia­li­sées dans la lutte contre la dou­leur chro­nique. En 2018, On compte envi­ron 273 SDC répar­ties sur le ter­ri­toire natio­nal, avec un délai d’attente de 3 mois et plus pour une pre­mière consul­ta­tion [11]. Selon les don­nées de l’Agence Régio­nale de la San­té, 5000 patients sont reçus par centre et par an [11]. Ces struc­tures regroupent des centres de prise en charge de la dou­leur (CPD) et des consul­ta­tions hos­pi­ta­lières spécialisées. 

4. Impact de la douleur chronique sur la vie quotidienne

La dou­leur chro­nique a des réper­cus­sions pro­fondes sur de nom­breux aspects de la vie quo­ti­dienne. Le bien-être men­tal est autant affec­té que le bien-être phy­sique. Voi­ci une liste non exhaus­tive de quelques impacts :

• Perte d'autonomie : La dou­leur chro­nique rend les tâches quo­ti­diennes dif­fi­ciles à réa­li­ser, telles que la marche, le ménage et toute acti­vi­té pro­fes­sion­nelle. Cette limi­ta­tion favo­rise la séden­ta­ri­té, ce qui aggrave la dou­leur et induit d'autres pro­blèmes de santé.
• Exclu­sion sociale : La dou­leur chro­nique peut éga­le­ment nuire à la capa­ci­té de par­ti­ci­per à des acti­vi­tés fami­liales et à des évé­ne­ments sociaux, ce qui affecte la san­té mentale.
• Per­tur­ba­tions du som­meil : Les per­sonnes souf­frant de dou­leurs chro­niques ont sou­vent du mal à dor­mir. La dou­leur les réveille fré­quem­ment ou les empêche de s'endormir.
• Iso­le­ment du monde pro­fes­sion­nel : L'incapacité par­tielle ou totale de tra­vailler, ain­si que les absences répé­tées, peuvent nuire à la car­rière d'une personne.

5. Histoire et évolution de la prise en charge de la douleur chronique : traitements médicamenteux et leurs limites

La ges­tion de la dou­leur a consi­dé­ra­ble­ment évo­lué au fil du temps. Dans l'Antiquité, la dou­leur était sou­vent consi­dé­rée comme une puni­tion divine ou un phé­no­mène mys­tique, trai­tée avec des remèdes à base de plantes ou des inter­ven­tions spi­ri­tuelles. Au Moyen Âge, mal­gré une meilleure com­pré­hen­sion des bles­sures phy­siques, les trai­te­ments res­taient rudi­men­taires (ampu­ta­tions, sai­gnées) [12].

C'est au XIXe siècle que des avan­cées signi­fi­ca­tives ont été faites, avec l'introduction de l'anesthésie (éther, chlo­ro­forme), révo­lu­tion­nant la ges­tion de la dou­leur aiguë. Tou­te­fois, la dou­leur chro­nique était encore mal com­prise et sou­vent ignorée.

Au XXe siècle, l’utilisation des opioïdes pour trai­ter les dou­leurs sévères a pris de l’ampleur, mais cette approche a éga­le­ment mis en lumière les défis asso­ciés à la dépen­dance et à la tolé­rance. Dès la deuxième moi­tié du siècle, la prise en charge de la dou­leur chro­nique a évo­lué vers une approche plus glo­bale et mul­ti­dis­ci­pli­naire, inté­grant non seule­ment des trai­te­ments médi­ca­men­teux mais aus­si des thé­ra­pies phy­siques, psy­cho­lo­giques et des inno­va­tions tech­no­lo­giques, notam­ment la sti­mu­la­tion ner­veuse élec­trique trans­cu­ta­née (TENS) et la sti­mu­la­tion magné­tique trans­crâ­nienne répé­ti­tive (rTMS) , ain­si que des approches com­plé­men­taires comme l'acupuncture et la thé­ra­pie cog­ni­ti­vo-com­por­te­men­tale. C’est dans ce cadre que la ges­tion de la dou­leur a com­men­cé à inclure un éven­tail plus large de stra­té­gies, asso­ciant des médi­ca­ments et dis­po­si­tifs médi­caux , tels que les neu­ro­sti­mu­la­teurs implan­tables et les sys­tèmes de radio­fré­quence, avec un sou­ci crois­sant d’adaptation du trai­te­ment au pro­fils de patients asso­ciant dis­po­si­tifs médi­caux et stra­té­gies phar­ma­co­lo­giques [13].

Les trai­te­ments médi­ca­men­teux actuels incluent prin­ci­pa­le­ment les antal­giques (para­cé­ta­mol, AINS), les opioïdes, les anti­dé­pres­seurs tri­cy­cliques et les anti­con­vul­si­vants, dif­fèrent par leurs méca­nismes d’action et leurs indi­ca­tions spécifiques.

• Les antal­giques (para­cé­ta­mol, AINS) agissent en rédui­sant l’inflammation et en inhi­bant les média­teurs chi­miques res­pon­sables de la dou­leur. Ils sont sur­tout effi­caces pour les dou­leurs mus­cu­lo-sque­let­tiques légères à modérées.
• Les opioïdes (mor­phine, oxy­co­done) se lient aux récep­teurs opioïdes du sys­tème ner­veux cen­tral pour modu­ler la per­cep­tion de la dou­leur, mais sont réser­vés aux dou­leurs sévères en rai­son des risques éle­vés de dépendance.
• Les anti­dé­pres­seurs tri­cy­cliques (ami­trip­ty­line) et les anti­con­vul­si­vants (gaba­pen­tine, pré­ga­ba­line) sont sou­vent uti­li­sés pour les dou­leurs neu­ro­pa­thiques, agis­sant res­pec­ti­ve­ment sur la modu­la­tion des neu­ro­trans­met­teurs et sur la sta­bi­li­sa­tion des mem­branes neu­ro­nales [14]. 

Cepen­dant, leur uti­li­sa­tion pro­lon­gée pré­sente des limites impor­tantes. Par exemple, selon une étude récente, envi­ron 30 à 50 % des patients sous opioïdes déve­loppent une tolé­rance dans les 6 à 12 mois [15]. De plus, le risque d’accoutumance est pré­oc­cu­pant, avec des taux de dépen­dance esti­més entre 8 et 12 % pour les opioïdes pres­crits à long terme [16]. Les effets secon­daires, comme la som­no­lence, les nau­sées ou la consti­pa­tion, peuvent éga­le­ment alté­rer la qua­li­té de vie [17]. Pour mini­mi­ser ces risques, une prise en charge mul­ti­dis­ci­pli­naire asso­ciant des thé­ra­pies non phar­ma­co­lo­giques est sou­vent recom­man­dée pour limi­ter ces complications.

Pour­tant, en France, avec 12 mil­lions d’adultes tou­chés par cet état patho­lo­gique et 70 % d’entre eux ne béné­fi­ciant tou­jours pas d'une prise en charge adé­quate en 2023 [1, 2], l'exploration de solu­tions tech­no­lo­giques devient pri­mor­diale. La mise en avant des dis­po­si­tifs médi­caux pour la prise en charge de la dou­leur chro­nique répond aux limites des trai­te­ments médi­ca­men­teux tra­di­tion­nels. Le déve­lop­pe­ment constant de ces tech­no­lo­gies offre des pers­pec­tives pro­met­teuses pour une prise en charge plus effi­cace et adap­tée de la dou­leur chronique.

II. Dispositifs médicaux et solutions pour la prise en charge de la douleur chronique

Nous avons opté pour la des­crip­tion des dis­po­si­tifs médi­caux uti­li­sés dans les centres spé­cia­li­sés de dou­leur chro­nique par les pro­fes­sion­nels de ces cas. Nous nous sommes inté­res­sés à leurs appli­ca­tions aux dou­leurs chro­niques (com­ment, pour quel type de dou­leur chro­nique et pour­quoi), leurs avan­tages et limites. Ain­si, on pour­ra dis­tin­guer leur adap­ta­tion dans la prise en charge des dou­leurs chro­niques. Cette liste non exhaus­tive des dis­po­si­tifs médi­caux et des dif­fé­rentes thé­ra­pies de trai­te­ment a été éta­blie grâce à la col­la­bo­ra­tion avec le centre spé­cia­li­sé de la dou­leur chro­nique du GHPSO Creil-Senlis.

Nous avons éta­bli la liste des méthodes et thé­ra­pies men­tion­nées dans ce mémoire, avec les dou­leurs pour les­quelles elles sont indi­quées (figure 1).

Figure 1 : Liste d'indications en fonction des méthodes (source : Auteurs)

1. Diagnostic de la douleur chronique

Le diag­nos­tic de 1er niveau réa­li­sé par les méde­cins trai­tants dans les cabi­nets médi­caux, les méde­cins de centre hos­pi­ta­lier non spé­cia­liste de la dou­leur chro­nique, se fait géné­ra­le­ment avec des échelles d’évaluation de la dou­leur. Pour quan­ti­fier l'intensité de la dou­leur, on uti­lise plu­sieurs types d’échelles en fonc­tion du contexte cli­nique et des carac­té­ris­tiques du patient (âge, capa­ci­té de com­mu­ni­ca­tion, etc.). La figure 2 ci-des­sous pré­sente les deux caté­go­ries d’échelles uti­li­sées, en fonc­tion de la capa­ci­té de com­mu­ni­ca­tion du patient.

Figure 2 : Tableau non exhaustif présentant les différents types d’échelle d’évaluation de la douleur en fonction de la capacité de communication du patient

source : auteurs

Ce tableau décrit les outils d’évaluation uti­li­sés actuel­le­ment pour quan­ti­fier la dou­leur chro­nique, leurs pro­fils cibles et les cri­tères de prise en charge [12,13]. Ces échelles d’évaluation sont, aujourd’hui, les bases du diag­nos­tic des dou­leurs chro­niques. Au moins une des échelles est sys­té­ma­ti­que­ment uti­li­sée en diag­nos­tic de pre­miers recours dans tous les éta­blis­se­ments de san­té et les cabi­nets médi­caux géné­ra­listes. Néan­moins, ces échelles pré­sentent des limites. Elles sont influen­cées par des biais sub­jec­tifs liés aux émo­tions et à la mémoire des patients, ce qui peut entraî­ner une sous ou sur-éva­lua­tion de la dou­leur. De plus, les scores obte­nus ne per­mettent pas de dif­fé­ren­cier les types de dou­leur (neu­ro­pa­thique, noci­cep­tive), et donc l’on ne peut pas détec­ter l’origine réelle de la dou­leur afin de pres­crire le trai­te­ment adé­quat.  Aus­si, l'évaluation ponc­tuelle ne reflète pas la varia­bi­li­té des dou­leurs chro­niques, qui peut fluc­tuer de 3 à 7 points sur une EVA en une jour­née. Ces limites jus­ti­fient le recours à des dis­po­si­tifs médi­caux de diag­nos­tic plus pré­cis et objectifs.

En ce qui concerne les dis­po­si­tifs médi­caux actuel­le­ment uti­li­sés, il n’en existe pas de spé­ci­fique pour l’évaluation de la dou­leur chro­nique. Ce sont des dis­po­si­tifs qui sont cou­ram­ment uti­li­sés dans le domaine médi­cal, qui ont été adap­tés dans ce but. On retrouve entre autres des dis­po­si­tifs d’imagerie médi­cale (Ima­ge­rie par Réso­nance Magné­tique fonc­tion­nelle, Tomo­gra­phie par Émis­sion de Posi­tons) et éga­le­ment de l’électromyographie [18,19]. Ces dis­po­si­tifs servent à réa­li­ser des exa­mens com­plé­men­taires en cas de sus­pi­cion de dou­leurs chro­niques afin de confir­mer le diag­nos­tic de 1er niveau et de déter­mi­ner le type de dou­leur chro­nique (son origine). 

A. L’électromyographie (EMG)

Description

L'électromyographie (EMG) est une tech­nique de diag­nos­tic élec­tro­phy­sio­lo­gique uti­li­sée pour éva­luer l’activité des muscles et des nerfs qui les contrôlent [22]. Cette méthode repose sur la mesure des signaux élec­triques géné­rés par les muscles lorsqu'ils se contractent ou lorsqu'ils sont au repos (figure 3).

Figure 3 : Schéma descriptif de l’électromyographie [23]

 Le test se com­pose de deux par­ties [24,25] :

• Étude de conduc­tion ner­veuse : De petites impul­sions élec­triques sont appli­quées sur la peau au-des­sus des nerfs moteurs et sen­si­tifs. Ces impul­sions per­mettent de mesu­rer la vitesse et l'intensité de la réponse ner­veuse. Cette étape aide à loca­li­ser et à quan­ti­fier les lésions nerveuses.
• Exa­men à l'aiguille : De fines aiguilles munies d'électrodes sont insé­rées dans les muscles. Ces élec­trodes captent l'activité élec­trique du muscle à l'état de repos et pen­dant la contrac­tion. Les signaux cap­tés sont affi­chés sous forme de tra­cés d'ondes sur un oscil­lo­scope et peuvent révé­ler des ano­ma­lies dans l'activité mus­cu­laire, telles que des poten­tiels de fibril­la­tion, des fas­ci­cu­la­tions ou des ondes aiguës positives.

Utilisation dans le diagnostic des douleurs chroniques

Cette tech­nique per­met de détec­ter des ano­ma­lies en ana­ly­sant les poten­tiels d'action mus­cu­laires, l'activité élec­trique spon­ta­née au repos, le recru­te­ment des uni­tés motrices et les poten­tiels évo­qués somesthésiques.

Ces ana­lyses per­mettent d'identifier si la dou­leur est due à des lésions ner­veuses ou à des dys­fonc­tion­ne­ments mus­cu­laires [26]. Cette dis­tinc­tion repose sur plu­sieurs para­mètres clés mesu­rés au cours de l'examen.

En cas de lésion mus­cu­laire (myo­pa­thie), les poten­tiels d'action enre­gis­trés par l'EMG sont de faible ampli­tude et de courte durée (Figure 4), car le nombre de fibres mus­cu­laires acti­vées par chaque neu­rone moteur est réduit. Ces ano­ma­lies sont détec­tées lors de l'examen par aiguille. On observe éga­le­ment des poten­tiels de fibril­la­tion et des ondes aiguës posi­tives, qui indiquent une déner­va­tion mus­cu­laire locale. Le nombre d'unités motrices fonc­tion­nelles est réduit, mais la vitesse de conduc­tion ner­veuse reste nor­male. Par consé­quent, le signal de l'EMG montre une dimi­nu­tion de la force du signal, mais le rythme de recru­te­ment des uni­tés motrices est main­te­nu ou accéléré.

Figure 4 : Schéma comparatif des potentiels d’action de l’électromyographie dans 3 cas différents (patient sain, myopathique et neuropathique) [27]. Amplitude en ordonnées et temps en abscisses.

Dans le cas d'une neu­ro­pa­thie (atteinte ner­veuse), la vitesse de conduc­tion ner­veuse, mesu­rée lors de la conduc­tion ner­veuse est réduite. Les signaux obte­nus montrent une aug­men­ta­tion de l'amplitude des poten­tiels d’action, des inter­valles irré­gu­liers entre les signaux et la pré­sence d’un recru­te­ment retar­dé des uni­tés motrices. Les poten­tiels évo­qués somes­thé­siques (PES) sont éga­le­ment affec­tés, révé­lant un ralen­tis­se­ment de la conduc­tion ner­veuse au niveau des racines ner­veuses ou des troncs ner­veux affec­tés. Lorsqu'un nerf péri­phé­rique est sti­mu­lé, le signal est sui­vi jusqu'au cor­tex céré­bral. En cas de neu­ro­pa­thie péri­phé­rique ou radi­cu­lo­pa­thie, le signal est soit ralen­ti, soit absent, ce qui témoigne d'un dys­fonc­tion­ne­ment de la conduc­tion sensorielle.

Applications cliniques

L'EMG est par­ti­cu­liè­re­ment utile pour le diag­nos­tic de dou­leurs chro­niques d'origine neu­ro­mus­cu­laire, telles que les neu­ro­pa­thies péri­phé­riques, la radi­cu­lo­pa­thie (com­pres­sion d’une racine ner­veuse due à une her­nie dis­cale ou une arthrose) et la myopathie. 

Avantages et limites

En iden­ti­fiant pré­ci­sé­ment l'origine des dou­leurs neu­ro­pa­thiques ou mus­cu­laires, il est pos­sible de mieux orien­ter le trai­te­ment (réédu­ca­tion, chi­rur­gie, etc.) [28]. Contrai­re­ment aux ques­tion­naires de dou­leur, l'EMG four­nit des mesures objec­tives et reproductibles.

Concrè­te­ment, l'EMG ne détecte pas les dou­leurs d'origine cen­trale (lésions de la moelle épi­nière ou du cer­veau, comme la dou­leur neu­ro­pa­thique cen­trale après un AVC) et vis­cé­rale (dou­leur abdo­mi­nale, pel­vienne). Elle est limi­tée dans le diag­nos­tic des dou­leurs chro­niques fonc­tion­nelles (Ex : fibro­my­al­gie), où les ano­ma­lies mus­cu­laires sont davan­tage liées au trai­te­ment de l’information dans le cer­veau et non à un dys­fonc­tion­ne­ment des nerfs péri­phé­riques. L'EMG ne per­met pas d'évaluer les dou­leurs issues de l'inflammation ou des lésions des tis­sus mous (ten­dons, liga­ments, os) qui sont sou­vent à l'origine de dou­leurs chro­niques [29].

 B. Les techniques d’imagerie médicale

La dou­leur chro­nique impacte for­te­ment les fonc­tions cog­ni­tives et émo­tion­nelles du sys­tème ner­veux cen­tral. Les tech­niques d’imagerie médi­cale reposent sur la carac­té­ri­sa­tion de ces fonc­tions et apportent des infor­ma­tions com­plé­men­taires dans le diag­nos­tic de la dou­leur chro­nique, en per­met­tant une éva­lua­tion appro­fon­die des causes sous-jacentes et des méca­nismes phy­sio­pa­tho­lo­giques [30].

L’Imagerie par Résonance Magnétique fonctionnelle (IRMf)

Description & Utilisation dans le diagnostic des douleurs chroniques

L’imagerie par réso­nance magné­tique fonc­tion­nelle (IRMf) est une tech­nique non inva­sive uti­li­sée pour étu­dier l'activité céré­brale en mesu­rant les varia­tions du flux san­guin [7]. Elle repose sur le prin­cipe de l'aimantation nucléaire des atomes d'hydrogène pré­sents dans les tis­sus du corps humain. En réponse à un champ magné­tique puis­sant, ces atomes s'alignent, et lorsqu'une impul­sion radio­fré­quence est envoyée, ils émettent un signal cap­té par des cap­teurs. Dans le contexte de la dou­leur chro­nique, l’IRMf détecte les chan­ge­ments de débit san­guin dans des zones spé­ci­fiques du cer­veau, notam­ment le cor­tex soma­to­sen­so­riel, le tha­la­mus, l'insula et le cor­tex cin­gu­laire anté­rieur, toutes impli­quées dans la per­cep­tion de la dou­leur. Ces zones d'activation per­mettent de mieux com­prendre le cir­cuit de la dou­leur et d'identifier les alté­ra­tions poten­tielles liées à la chro­ni­ci­té de la douleur.

Figure 5 : Schéma d’une analyse de groupe de patients douloureux chroniques par IRMf en l’absence de traitement par réalité virtuelle (VR) pendant 3,5 minutes par rapport au traitement à la VR pendant 3,5 minutes [31]

Sans le trai­te­ment à la réa­li­té vir­tuelle, on remarque clai­re­ment sur la figure 5, une hyper­ac­ti­vi­té des zones céré­brales de la dou­leur : cor­tex cin­gu­laire anté­rieur (1ère coupe à gauche), zones soma­to­sen­so­rielles pri­maires et secon­daires (coupe du milieu), insu­la et tha­la­mus (3ème coupe à droite) .

Le prin­cipe de fonc­tion­ne­ment de l'IRMf dans le diag­nos­tic des dou­leurs chro­niques repose sur la méthode BOLD (Blood Oxy­gen Level Dependent), qui détecte les varia­tions d'oxygénation du sang [21]. Lorsqu'une région céré­brale est acti­vée en réponse à un sti­mu­lus dou­lou­reux, la demande en oxy­gène aug­mente, entraî­nant une modi­fi­ca­tion du rap­port oxyhémoglobine/désoxyhémoglobine. Ces chan­ge­ments sont cap­tés par l'IRMf, per­met­tant de loca­li­ser avec pré­ci­sion les régions du cer­veau impli­quées dans la per­cep­tion de la dou­leur. Par exemple, les dou­leurs neu­ro­pa­thiques peuvent acti­ver de manière anor­male des régions du cer­veau (aires insu­laires et le cor­tex soma­to­sen­so­riel secon­daire), qui ne sont pas sol­li­ci­tées chez les sujets sains [21]. L'IRMf est donc uti­li­sée pour mieux com­prendre les méca­nismes de la dou­leur chro­nique, mais aus­si pour éva­luer l'efficacité des trai­te­ments [32] et des inter­ven­tions psy­cho­lo­giques ou phar­ma­co­lo­giques, en mesu­rant la réponse céré­brale au fil du temps.

Applications cliniques

L'IRMf per­met de suivre l'évolution de la dou­leur au fil du temps, ce qui est par­ti­cu­liè­re­ment per­ti­nent pour les patients atteints de dou­leurs chro­niques post-chi­rur­gi­cales ou de dou­leurs per­sis­tantes liées à des patho­lo­gies neu­ro­lo­giques (comme la sclé­rose en plaques) et les patients fibro­my­al­giques. Les études ont mon­tré que, chez les patients atteints de fibro­my­al­gie, cer­taines régions du cer­veau, notam­ment l'amygdale et le cor­tex pré­fron­tal, pré­sentent une hyper­ac­ti­vi­té anor­male en réponse à des sti­mu­li dou­lou­reux. L’IRMf détecte cette hyper­ac­ti­vi­té avec une pré­ci­sion de 92 à 94%, sur 37 patients fibro­my­al­giques étu­diés [33].

Au-delà de la cli­nique, l'IRMf contri­bue à la recherche en neu­ros­ciences sur la dou­leur chro­nique [34]. Elle per­met de mieux com­prendre les méca­nismes cen­traux de la dou­leur, la plas­ti­ci­té céré­brale et l'hyperactivité des réseaux de dou­leur. Ces connais­sances per­mettent de déve­lop­per de nou­velles thé­ra­pies ciblées sur des régions céré­brales spécifiques.

Avantages et limites

L'IRMf pré­sente de nom­breux avan­tages dans le diag­nos­tic des dou­leurs chro­niques. Elle per­met de visua­li­ser les zones céré­brales impli­quées dans la per­cep­tion de la dou­leur (cor­tex soma­to­sen­so­riel, insu­la, cor­tex cin­gu­laire), de suivre l'efficacité des trai­te­ments et d'objectiver la dou­leur, dépas­sant ain­si les limites des échelles subjectives​ et de l’EMG (qui s’arrête à l’exploration péri­phé­rique des fonc­tions de la dou­leur). Elle contri­bue éga­le­ment à la recherche sur la plas­ti­ci­té céré­brale, ouvrant la voie à des thé­ra­pies ciblées. Par exemple, le neu­ro­feed­back pour la réédu­ca­tion post-AVC s’appuie sur le sui­vi en temps réel de l’activité céré­brale grâce à l’IRMf et l'électroencéphalographie [35].

Cepen­dant, l'IRMf pré­sente des limites, notam­ment son coût éle­vé. Un exa­men d’IRMf coûte entre 300 et 500 euros selon la par­tie du corps explo­rée, avec un taux de rem­bour­se­ment de 70% par la sécu­ri­té sociale [36]. Elle ne dis­tingue pas la dou­leur “objec­tive” de la dou­leur “per­çue”, car les mêmes régions peuvent être acti­vées par des émo­tions. De plus, son acces­si­bi­li­té est limi­tée, ce qui res­treint son usage aux centres de recherche ou de référence.

La Tomographie par émission de positons (TEP)

Description & Utilisation dans le diagnostic des douleurs chroniques

La tomo­gra­phie par émis­sion de posi­tons (TEP) est une tech­nique d'imagerie médi­cale avan­cée per­met­tant d'étudier l'activité méta­bo­lique et fonc­tion­nelle du cer­veau. Son appli­ca­tion au diag­nos­tic des dou­leurs chro­niques, notam­ment des dou­leurs neu­ro­pa­thiques, repose sur l'utilisation de tra­ceurs radio­ac­tifs (sou­vent du fluo­ro­dé­soxy­glu­cose) [21]. Après injec­tion, les tra­ceurs radio­ac­tifs se pro­pagent dans tout l'organisme via le sys­tème san­guin. Ces molé­cules se concentrent dans des zones spé­ci­fiques d'intérêt. L'isotope radio­ac­tif émet des posi­tons, qui inter­agissent avec les élec­trons pré­sents dans les tis­sus envi­ron­nants. Cette inter­ac­tion entraîne un phé­no­mène d'annihilation, libé­rant deux pho­tons d'énergie iden­tique, mais voya­geant dans des direc­tions oppo­sées. Ces pho­tons sont ensuite détec­tés par les cap­teurs du scan­ner, per­met­tant de loca­li­ser pré­ci­sé­ment les zones d'activité méta­bo­lique anor­male [37]. Ces zones sont visua­li­sées sous forme d'images tri­di­men­sion­nelles où l'intensité du signal reflète l'activation neu­ro­nale. Les dou­leurs chro­niques étant asso­ciées à une sen­si­bi­li­sa­tion du sys­tème ner­veux cen­tral, la TEP per­met de détec­ter des ano­ma­lies méta­bo­liques dans des régions céré­brales clés impli­quées dans la per­cep­tion de la dou­leur, telles que le cor­tex pré­fron­tal, le tha­la­mus, l’insula et le cor­tex cin­gu­laire anté­rieur [38]. Par exemple, dans les dou­leurs neu­ro­pa­thiques, des hyper­ac­ti­va­tions de ces régions ont été rap­por­tées, tra­dui­sant l'existence de "boucles de dou­leur" per­sis­tantes au niveau céré­bral et des ano­ma­lies du sys­tème endor­phi­nique [38].

L'utilisation pra­tique de la TEP dans le diag­nos­tic des dou­leurs chro­niques repose sur des pro­to­coles pré­cis. Après injec­tion du tra­ceur, le patient est allon­gé dans le scan­ner sur 60 minutes, pen­dant que l'acquisition des images se fait sur 25 à 40 minutes [39]. Pour les dou­leurs neu­ro­pa­thiques, la TEP est sou­vent com­bi­née à des tâches ou des sti­mu­li sen­so­riels des­ti­nés à "acti­ver" la dou­leur, ce qui per­met d'observer la réponse céré­brale en temps réel. Les résul­tats de la TEP per­mettent d'affiner le diag­nos­tic en dif­fé­ren­ciant, par exemple, une dou­leur neu­ro­pa­thique d'une dou­leur noci­cep­tive clas­sique, ce qui est cru­cial pour choi­sir le trai­te­ment le plus appro­prié. Cette méthode peut éga­le­ment éva­luer l'efficacité d'un trai­te­ment, en mesu­rant la réduc­tion des ano­ma­lies méta­bo­liques céré­brales avant et après inter­ven­tion thé­ra­peu­tique [38]. La TEP contri­bue à mieux com­prendre et à trai­ter les dou­leurs neu­ro­pa­thiques, qui touchent près de 7 % de la popu­la­tion géné­rale en France. 

Applications cliniques

Cette tech­nique est par­ti­cu­liè­re­ment utile pour explo­rer les ano­ma­lies du méta­bo­lisme céré­bral asso­ciées à la dou­leur chro­nique. Par exemple, la TEP per­met de visua­li­ser l'activité des récep­teurs opioïdes et d'autres neu­ro­trans­met­teurs dans le cer­veau, ce qui est cru­cial pour com­prendre la nature des dou­leurs neu­ro­pa­thiques et cen­tra­li­sées, comme la fibro­my­al­gie [38]. 

La TEP est éga­le­ment uti­li­sée dans le cadre de la recherche cli­nique pour éva­luer l'efficacité des trai­te­ments phar­ma­co­lo­giques. Elle per­met de mesu­rer les varia­tions de la liai­son des récep­teurs aux opioïdes avant et après le trai­te­ment, four­nis­sant ain­si des indi­ca­tions sur l'efficacité des thé­ra­pies. Cette appli­ca­tion est essen­tielle dans les cas de dou­leurs per­sis­tantes post-opé­ra­toires ou de dou­leurs neu­ro­pa­thiques com­plexes, où la réponse aux trai­te­ments clas­siques est insuffisante.

Avantages et limites

La TEP offre une pré­ci­sion éle­vée dans la loca­li­sa­tion des ano­ma­lies céré­brales liées à la dou­leur chro­nique, aidant à per­son­na­li­ser les trai­te­ments et à éva­luer leur efficacité . 

Cepen­dant, la TEP pré­sente éga­le­ment des limites impor­tantes. Son coût éle­vé (1200 euros) et la néces­si­té d'utiliser des iso­topes radio­ac­tifs limitent son acces­si­bi­li­té à cer­taines struc­tures de san­té [39]. Cette contrainte finan­cière est accen­tuée par le besoin d'un per­son­nel spé­cia­li­sé pour la mani­pu­la­tion des radio-iso­topes et l'interprétation des résul­tats. Par ailleurs, l'exposition à la radio­ac­ti­vi­té, bien que contrô­lée et faible, consti­tue une limite à son usage fré­quent chez un même patient et éga­le­ment inter­dit chez cer­tains patients à risque (femmes enceintes et les patients dia­bé­tiques) [39]. 

Après avoir explo­ré les dis­po­si­tifs médi­caux uti­li­sés pour le diag­nos­tic de la dou­leur chro­nique, il convient main­te­nant de se concen­trer sur les solu­tions thé­ra­peu­tiques disponibles. 

C. La stimulation cérébrale profonde 

La sti­mu­la­tion céré­brale pro­fonde (SCP) est une approche thé­ra­peu­tique à l’étude pour trai­ter des dou­leurs chro­niques réfrac­taires. C’est une tech­nique tota­le­ment inva­sive puisque des élec­trodes sont implan­tées au niveau du cortex.

Une étude récente publiée en mai 2023, inti­tu­lée « First-in-human pre­dic­tion of chro­nic pain state using intra­cra­nial neu­ral bio­mar­kers », explore une nou­velle appli­ca­tion concer­nant cette tech­no­lo­gie :  elle pour­rait quan­ti­fier en temps réel l’intensité de la dou­leur chro­nique en étant cou­plée à des outils avan­cés de machine lear­ning. Le machine lear­ning est une sous-dis­ci­pline de l’intelligence arti­fi­cielle per­met­tant aux algo­rithmes uti­li­sés d’apprendre à par­tir de données.

Méthodologie

Quatre par­ti­ci­pants souf­frant de dou­leurs neu­ro­pa­thiques chro­niques réfrac­taires ont été équi­pés d’électrodes intra­crâ­niennes bidi­rec­tion­nelles implan­tées dans le cor­tex anté­rieur cin­gu­laire (ACC) et le cor­tex orbi­to­fron­tal (OFC).
Ces deux régions sont liées aux pro­ces­sus émo­tion­nels et cog­ni­tifs de la dou­leur : l'ACC, bien étu­dié pour son rôle dans la modu­la­tion de la dou­leur, et l'OFC, moins explo­ré, mais stra­té­gi­que­ment connec­té à d’autres réseaux de la dou­leur comme l’amygdale

Figure 6 :   a = Vue frontale d'un patient de l'étude par scanner, avec les électrodes implantées et les générateurs ;
b = Vue frontale et vue sagittale représentant  la localisation des électrodes et exemple d’enregistrement provenant de l’ACC (bleu) et de l’OFC (jaune) [40]

Avant de pro­cé­der à l'intervention chi­rur­gi­cale, une sélec­tion rigou­reuse des patients est essen­tielle pour garan­tir le suc­cès de l’implantation. Tous les patients ne sont pas éli­gibles pour une chi­rur­gie par SCP. La déci­sion est prise de manière col­la­bo­ra­tive par une équipe plu­ri­dis­ci­pli­naire com­po­sée de neu­ro­logues, de neu­ro­chi­rur­giens, de neu­ro­psy­cho­logues et de psychiatres. 

Grâce à l’implantation de ces élec­trodes, les cher­cheurs ont col­lec­té des don­nées élec­tro­phy­sio­lo­giques sous forme de poten­tiels élec­triques locaux (local field poten­tials) visibles dans la Figure 6 b , sur des périodes allant de trois à six mois. Les par­ti­ci­pants ont, pour leur part, four­ni des éva­lua­tions de leur dou­leur res­sen­tie à l’aide d’outils stan­dard comme ceux pré­sen­tés dans la Figure 2 (Echelle Numé­rique, EVA, EVS).
Ces don­nées recueillies ont été ana­ly­sées à l’aide d’algorithmes de machine lear­ning. 

Résultats

Les résul­tats montrent que les modèles de machine lear­ning uti­li­sés dans cette étude peuvent esti­mer de manière fiable les états de dou­leur chro­nique lorsque les scores sont clas­sés en caté­go­ries (par exemple, dou­leur éle­vée vs faible). Cepen­dant, ces modèles se sont avé­rés moins pré­cis pour éva­luer des scores de dou­leur exacts.

Limites

Mal­gré des résul­tats pro­met­teurs, cette étude pré­sente dif­fé­rentes limites.
L'échantillon était très res­treint (quatre par­ti­ci­pants), ce qui empêche de géné­ra­li­ser des conclu­sions. De plus, les modèles de machine lear­ning pou­vaient détec­ter d’autres  signaux comme ceux liés à l’éveil ou à l’attention, qui sont for­te­ment cor­ré­lées aux scores de dou­leur rapportés.

Cette étude apporte de nou­velles pers­pec­tives dans la com­pré­hen­sion de la dou­leur chro­nique et le déve­lop­pe­ment de trai­te­ments per­son­na­li­sés. Les sys­tèmes de SCP à boucle fer­mée pour­raient offrir une meilleure ges­tion de la dou­leur. Un sys­tème à boucle fer­mée adapte sa sti­mu­la­tion en fonc­tion des signaux céré­braux mesu­rés en temps réel, per­met­tant ain­si de modu­ler direc­te­ment l’activité céré­brale.
Cepen­dant, des études à plus grande échelle et plus robustes sont essen­tielles pour vali­der ces résul­tats [40]. 

2. Les dispositifs médicaux pour le traitement 

Nous avons déci­dé de vous pré­sen­ter ces dis­po­si­tifs médi­caux par chro­no­lo­gie de commercialisation.

A. La stimulation électrique transcutanée (TENS) 

La TENS (Trans­cu­ta­neous Elec­tri­cal Nerve Sti­mu­la­tion) est une tech­nique non inva­sive qui uti­lise un appa­reil élec­trique por­table (figure 7) pour sou­la­ger la dou­leur <[41].

Grâce à des impul­sions élec­triques appli­quées sur des points spé­ci­fiques du corps, elle peut atté­nuer cer­taines dou­leurs chro­niques et amé­lio­rer le confort des patients [42].

Cette approche repose sur deux méca­nismes d’action prin­ci­paux : le contrôle du por­tillon (Gate Control) et le méca­nisme endor­phi­nique [43]. Les pre­miers dis­po­si­tifs TENS ont été mis sur le mar­ché à par­tir des années 1970, après des recherches pion­nières dans le domaine de la ges­tion de la douleur.

    Figure 7 : É Électrostimulateur TENS développé par l’entreprise  Verity Medical LTD [44].

Principes de la TENS : Deux mécanismes d'action 

• Contrôle du por­tillon (Gate Control)

Déve­lop­pée à par­tir de la théo­rie du contrôle du por­tillon, la TENS per­met de modu­ler la per­cep­tion de la dou­leur en agis­sant sur la moelle épi­nière. Les impul­sions élec­triques sti­mulent les fibres ner­veuses cuta­nées, créant un « por­tillon » qui bloque par­tiel­le­ment les signaux dou­lou­reux avant qu'ils n’atteignent le cer­veau (figure 8). Cette modu­la­tion immé­diate dimi­nue la sen­sa­tion de dou­leur res­sen­tie par le patient [45].

   Figure 8 : Théorie du Portillon[46]

•  Méca­nisme endorphinique

Le méca­nisme endor­phi­nique de la TENS pro­cure un effet anal­gé­sique durable, per­sis­tant de 2 à 12 heures après l'arrêt de la sti­mu­la­tion [47]. Cet effet, qui s’installe géné­ra­le­ment après envi­ron 30 minutes, com­plète l'action immé­diate du méca­nisme du Gate Control. Son impact est par­ti­cu­liè­re­ment notable dans la réduc­tion de la consom­ma­tion d'antalgiques, attei­gnant jusqu'à 93 % pour les médi­ca­ments.  Les pro­fils des patients concer­nés par cette effi­ca­ci­té incluent prin­ci­pa­le­ment ceux souf­frant de dou­leurs chro­niques mus­cu­lo-sque­let­tiques ou neu­ro­pa­thiques, ain­si que ceux ayant une réponse limi­tée ou des contre-indi­ca­tions aux trai­te­ments médi­ca­men­teux traditionnels.

En sti­mu­lant la pro­duc­tion d'endorphines, des sub­stances anal­gé­siques natu­relles, la TENS agit sur l'ensemble de l'organisme. Bien que cer­taines études, comme celles sur le Patch URGO, rap­portent une dimi­nu­tion rapide de la dou­leur, la varia­bi­li­té inter­in­di­vi­duelle et l'absence de consen­sus dans les revues sys­té­ma­tiques mettent en évi­dence le besoin de recherches sup­plé­men­taires pour mieux éva­luer son effi­ca­ci­té à long terme [48].

 Aspects pratiques d’utilisation

La TENS est rela­ti­ve­ment simple à uti­li­ser, avec des séances géné­ra­le­ment courtes, variant de 20 à 30 minutes, et pou­vant être répé­tées plu­sieurs fois par jour. L’intensité du cou­rant est ajus­tée en fonc­tion de la tolé­rance indi­vi­duelle du patient, garan­tis­sant ain­si un confort opti­mal. Ce réglage doit être effec­tué sous la super­vi­sion d’un pro­fes­sion­nel de san­té qua­li­fié, tel qu'un méde­cin, un phy­sio­thé­ra­peute ou un infir­mier en pra­tique avan­cée, selon le cadre des soins et les res­sources dis­po­nibles. L'objectif est d'assurer une uti­li­sa­tion effi­cace tout en mini­mi­sant l'inconfort. De plus, la por­ta­bi­li­té de l'appareil per­met aux patients de l'intégrer faci­le­ment dans leur rou­tine quo­ti­dienne, favo­ri­sant ain­si une ges­tion auto­nome et pra­tique de la dou­leur [49].

Indications de la TENS 

La Haute Auto­ri­té de San­té (HAS) recom­mande la TENS pour dif­fé­rents types de dou­leurs chro­niques [49], notam­ment :

Dou­leurs musculo-squelettiques :

• Lom­bal­gies et lombosciatalgies
• Dou­leurs consé­cu­tives aux syn­dromes canalaires

Syn­drome régio­nal dou­lou­reux complexe :

• Dou­leurs neuropathiques 
• Neu­ro­pa­thies diabétiques
• Dou­leurs post-zostériennes
• Dou­leurs chro­niques postopératoires

Autres indi­ca­tions :

• Fibro­my­al­gie
• Dou­leurs chro­niques réfrac­taires aux trai­te­ments médi­ca­men­teux conventionnels

 La TENS peut être uti­li­sée en pre­mière inten­tion ou en cas d’échec avé­ré des trai­te­ments médi­ca­men­teux, selon la situa­tion cli­nique spécifique.

À l'international, les indi­ca­tions sont simi­laires, mais cer­tains pays incluent des recom­man­da­tions supplémentaires :

• Dou­leurs arthri­tiques : Plu­sieurs pays recom­mandent la TENS pour sou­la­ger les dou­leurs liées à l'arthrite, notam­ment l'arthrose du genou [50].

• Dou­leurs pel­viennes chro­niques : Cer­taines recom­man­da­tions inter­na­tio­nales incluent l'utilisation de la TENS pour les dou­leurs pel­viennes chro­niques [49].

• Dou­leurs post-opé­ra­toires : La TENS est de plus en plus recom­man­dée comme com­plé­ment aux anal­gé­siques pour la ges­tion des dou­leurs post-opératoires.

Contre-indications de la TENS a continue les correction a partir de la 

Cer­taines situa­tions spé­ci­fiques néces­sitent des pré­cau­tions ou inter­disent l’usage de la TENS :

• Sti­mu­la­teurs car­diaques : La TENS est stric­te­ment contre-indi­quée chez les patients por­tant un sti­mu­la­teur car­diaque, car cela peut entraî­ner des inter­fé­rences dangereuses.

• Troubles car­diaques graves : Les patients atteints de troubles graves tels qu'une insuf­fi­sance car­diaque avan­cée, des aryth­mies instables ou un syn­drome coro­na­rien aigu doivent évi­ter cette méthode en rai­son des risques accrus de complications.

• Femmes enceintes : L'utilisation de la TENS est décon­seillée, sur­tout au cours du pre­mier tri­mestre de gros­sesse, car son impact poten­tiel sur le déve­lop­pe­ment embryon­naire reste insuf­fi­sam­ment étudié.

• Zones spé­ci­fiques du corps :La TENS ne doit pas être appli­quée sur la tête, le cou ou direc­te­ment sur la région car­diaque pour évi­ter des com­pli­ca­tions [51].

Avantages et inconvénients

Avan­tages

La TENS est une méthode non inva­sive qui offre un sou­la­ge­ment de la dou­leur, avec des effets poten­tiel­le­ment immé­diats et pro­lon­gés. Elle est conçue pour être uti­li­sée de manière auto­nome après une for­ma­tion ini­tiale, géné­ra­le­ment com­po­sée de 1 à 2 séances avec un pro­fes­sion­nel de san­té. Cette for­ma­tion per­met au patient d'apprendre à posi­tion­ner cor­rec­te­ment les élec­trodes et à ajus­ter l'appareil selon ses besoins spé­ci­fiques. Une fois la for­ma­tion ter­mi­née, l'utilisation peut être pour­sui­vie à domi­cile, avec une super­vi­sion médi­cale pério­dique si néces­saire. En outre, la TENS pour­rait réduire les besoins en trai­te­ments médi­ca­men­teux pour cer­tains patients, offrant ain­si une alter­na­tive moins inva­sive aux médi­ca­ments clas­siques [50].

Les patients rap­portent sou­vent une satis­fac­tion éle­vée avec cette tech­nique, notam­ment pour les dou­leurs chro­niques mus­cu­lo-sque­let­tiques ou neu­ro­pa­thiques [41]. Les essais cli­niques ont mon­tré que, dans cer­tains cas, la TENS entraîne une réduc­tion signi­fi­ca­tive de la dou­leur, mesu­rée par des scores comme l'EVA. En milieu de soins cou­rants, les patients appré­cient par­ti­cu­liè­re­ment son carac­tère non inva­sif, sa faci­li­té d’utilisation et l’absence d’effets secon­daires graves.

Limites

Cepen­dant, bien que la TENS soit géné­ra­le­ment bien tolé­rée, son effi­ca­ci­té à long terme demeure dis­cu­table pour cer­taines dou­leurs chro­niques, notam­ment les dou­leurs neu­ro­pa­thiques com­plexes ou cen­trales, comme celles liées à la fibro­my­al­gie, aux dou­leurs post-AVC ou aux lésions de la moelle épi­nière. Les résul­tats peuvent varier consi­dé­ra­ble­ment d'un patient à l'autre, ce qui rend son effi­ca­ci­té incer­taine dans ces cas. De plus, l'utilisation de la TENS peut entraî­ner des effets secon­daires, notam­ment des pro­blèmes cuta­nés liés aux élec­trodes. Envi­ron 46 % des patients peuvent ren­con­trer des irri­ta­tions cuta­nées telles que des rou­geurs, des déman­geai­sons, voire des brû­lures super­fi­cielles dans de rares cas [50].

Les revues sys­té­ma­tiques, comme celles de Cochrane, sou­lignent la néces­si­té d’études sup­plé­men­taires de haute qua­li­té pour confir­mer défi­ni­ti­ve­ment l’efficacité de la TENS dans dif­fé­rents contextes de dou­leur chro­nique. Ces obser­va­tions confirment que, bien que la TENS puisse être un com­plé­ment pré­cieux aux trai­te­ments clas­siques, elle ne consti­tue pas une solu­tion uni­ver­selle et doit être adap­tée aux besoins indi­vi­duels des patients [48].

Comparaison avec d'autres techniques de gestion de la douleur

La TENS se dis­tingue par sa capa­ci­té à offrir un sou­la­ge­ment immé­diat. Com­pa­rée à des méthodes telles que l'acupuncture ou la kiné­si­thé­ra­pie, qui néces­sitent sou­vent des consul­ta­tions en cli­nique, la TENS per­met une uti­li­sa­tion à domi­cile, ce qui est un atout majeur pour les patients chro­niques. Cepen­dant, contrai­re­ment à des méthodes comme la phy­sio­thé­ra­pie, qui visent à cor­ri­ger les causes sous-jacentes de la dou­leur (en tra­vaillant sur les muscles, les arti­cu­la­tions et les struc­tures cor­po­relles pour réta­blir la fonc­tion), la TENS se concentre prin­ci­pa­le­ment sur la ges­tion des symp­tômes en modi­fiant la per­cep­tion de la dou­leur, sans trai­ter direc­te­ment les causes fondamentales.

B. La stimulation magnétique transcrânienne répétitive

La rTMS (sti­mu­la­tion magné­tique trans­crâ­nienne répé­ti­tive) est une tech­nique non inva­sive uti­li­sée dans cer­tains cas pour trai­ter la dou­leur chro­nique. En France, elle est mise en œuvre depuis 2014 en soins cou­rants dans les centres anti-dou­leur [52]. En géné­ral, le trai­te­ment vise le cor­tex moteur pri­maire (figure 9), notam­ment la par­tie cor­res­pon­dant à la zone du corps où la dou­leur est res­sen­tie. Cette sti­mu­la­tion per­met de rééqui­li­brer les cir­cuits neu­ro­naux per­tur­bés qui ampli­fient la douleur.

  Figure 9 : Localisation du cortex moteur primaire (en bleu) au sein du cerveau [53]

Principe de fonctionnement

Elle fonc­tionne en uti­li­sant des impul­sions magné­tiques via une bobine de sti­mu­la­tion (figure 10) pour sti­mu­ler des zones spé­ci­fiques du cer­veau, en modu­lant l'activité des neu­rones impli­qués dans la per­cep­tion de la dou­leur. La rTMS agit aus­si sur les neu­ro­trans­met­teurs. Elle peut, par exemple, aug­men­ter la pro­duc­tion de séro­to­nine et d’endorphines, qui jouent un rôle essen­tiel dans le contrôle de la dou­leur. Par ailleurs, elle réduit l’hyperactivité de cer­taines régions céré­brales sou­vent impli­quées dans la sen­si­bi­li­sa­tion à la douleur.Retour des patients et satisfaction

Indications de la rTMS

Ces effets com­bi­nés expliquent son inté­rêt pour des patho­lo­gies com­plexes comme les dou­leurs neu­ro­pa­thiques, la fibro­my­al­gie, et montre par­ti­cu­liè­re­ment son effi­ca­ci­té pour les dou­leurs liées à des patho­lo­gies neu­ro­psy­chia­triques [54].

Avantages et limites

Figure 10 : Séance de rTMS à l’hôpital Ambroise Paré (Boulogne-Billancourt) et fonctionnement [55].

Les séances de rTMS sont rela­ti­ve­ment courtes, envi­ron 20 à 30 minutes, et se répètent sur plu­sieurs jours ou semaines selon les besoins du patient [52][55]. Le pro­to­cole est per­son­na­li­sé, avec une inten­si­té et une fré­quence d’impulsions adap­tées à chaque cas. 

L’un des prin­ci­paux avan­tages de la rTMS est qu’elle est non inva­sive, sans effets secon­daires lourds, ce qui en fait une option inté­res­sante lorsque les trai­te­ments médi­ca­men­teux ne suf­fisent pas. Selon plu­sieurs études, elle montre son effi­ca­ci­té sur tout type de dou­leur [56].
Cette tech­nique a été adop­tée par de nom­breux centres, comme à l’APHP, aux hôpi­taux Ambroise Paré, Louis Mou­rier, ou encore de la Pitié Sal­pê­trière [55], ou au CHU de Nantes [57].

C. La photobiomodulation

La pho­to­bio­mo­du­la­tion (PBM) est une méthode non inva­sive, indo­lore et sans pro­duc­tion de cha­leur sur la peau. Elle uti­lise de la lumière rouge (entre 630 et 760 nm) et proche infra­rouge (entre 760 et 1400 nm) émise par dif­fé­rentes sources lumi­neuses (figure 11). Cette tech­nique s’inscrit dans une approche plu­ri­mo­dale de prise en charge de la dou­leur chronique.

Figure 11 : Schéma du spectre de lumière utilisé en photobiomodulation  [58]

Le mécanisme de fonctionnement sur les cellules

La pho­to­bio­mo­du­la­tion (PBM), éga­le­ment appe­lée thé­ra­pie par la lumière, agit à plu­sieurs niveaux. Elle sti­mule la cica­tri­sa­tion en favo­ri­sant la pro­duc­tion de col­la­gène, réduit l'inflammation en limi­tant la pro­duc­tion de molé­cules pro-inflam­ma­toires et, en atté­nuant l'inflammation ain­si que le stress oxydatif.

Les cel­lules de notre corps contiennent des struc­tures appe­lées mito­chon­dries, qui jouent le rôle de cen­trales éner­gé­tiques en pro­dui­sant l'énergie néces­saire au bon  fonc­tion­ne­ment cel­lu­laire. Cepen­dant, cette pro­duc­tion peut être per­tur­bée, notam­ment en cas d'inflammation. La lumière, en revanche, a la capa­ci­té de sti­mu­ler l’activité des mito­chon­dries, amé­lio­rant ain­si le fonc­tion­ne­ment cel­lu­laire et la pro­duc­tion d’énergie  [59].

La lumière pénètre dans les mito­chon­dries des cel­lules et y est absor­bée, ce qui sti­mule l'activité mito­chon­driale [60] (figure 12).

Figure 12 : Mécanisme d'influence de la lumière sur la cellule [60].

Indications de la Photobiomodulation 

La pho­to­bio­mo­du­la­tion, ini­tia­le­ment employée pour trai­ter les dou­leurs onco­lo­giques asso­ciées aux trai­te­ments de chi­mio­thé­ra­pie ou de radio­thé­ra­pie, s’est impo­sée comme une méthode effi­cace, notam­ment dans la pré­ven­tion des mucites, ces inflam­ma­tions dou­lou­reuses des muqueuses buc­cales. Ses appli­ca­tions en onco­lo­gie se sont élar­gies à de nom­breuses affec­tions liées aux trai­te­ments anti­can­cé­reux. Elle contri­bue à sou­la­ger les inflam­ma­tions cuta­nées, à atté­nuer les neu­ro­pa­thies péri­phé­riques induites, les dou­leurs mus­cu­laires chro­niques, les atteintes de la mâchoire, ou encore les troubles fonc­tion­nels comme le tris­mus ou la dysphonie.

Au-delà du domaine onco­lo­gique, cette tech­nique s’avère éga­le­ment utile dans la prise en charge des dou­leurs chro­niques. Elle offre une inter­ven­tion effi­cace sur les dou­leurs post-opé­ra­toires, les neu­ro­pa­thies variées ou les dou­leurs per­sis­tantes asso­ciées à des patho­lo­gies telles que le dia­bète ou les lésions ner­veuses. Grâce à ses bien­faits et à son carac­tère non inva­sif, elle consti­tue une solu­tion thé­ra­peu­tique pro­met­teuse et polyvalente.

Comment se déroule une séance de photobiomodulation 

En France, peu de centres anti­dou­leur uti­lisent cette tech­nique. Cepen­dant, cer­tains éta­blis­se­ments, tels que le centre anti­dou­leur de Valen­ciennes, diri­gé par le doc­teur Antoine Lemaire, figurent par­mi les pion­niers dans ce domaine, aux côtés du Centre de Haute Éner­gie de Nice, sous la direc­tion du Pro­fes­seur Ben­sa­doun, l’un des pré­cur­seurs de cette approche. Ces ini­tia­tives sont éga­le­ment sou­te­nues par la socié­té savante WALT (World Asso­cia­tion of Laser The­ra­py) qui est le prin­ci­pal orga­nisme mon­dial pour la pro­mo­tion de la recherche, de l'éducation et des appli­ca­tions cli­niques dans le domaine de la photobiomodulation.

Dans le cadre de nos recherches, nous avons ren­con­tré le Doc­teur Gwla­dys Fon­taine, res­pon­sable de la struc­ture dou­leur chro­nique du GHPSO à l'hôpital de Sen­lis, où la pho­to­bio­mo­du­la­tion est mise en œuvre dans le ser­vice anti­dou­leur depuis octobre 2024.

En onco­lo­gie, la pho­to­bio­mo­du­la­tion est uti­li­sée pour trai­ter cer­tains effets secon­daires liés à la chi­mio­thé­ra­pie et à la radio­thé­ra­pie. Ce domaine d'application est en plein essor grâce aux décou­vertes récentes sur ses méca­nismes d’action au niveau cel­lu­laire et aux avan­cées tech­no­lo­giques (nou­velles sondes).

La séance consiste en une expo­si­tion à la lumière, d'une durée de 20 à 30 minutes, à l’aide d’une sonde appli­quée sur la zone ciblée (figure 13). L’algologue éva­lue les para­mètres essen­tiels, notam­ment la lon­gueur d’onde, le mode d’émission (conti­nu ou pul­sé), ain­si que la den­si­té éner­gé­tique en joules par cen­ti­mètre car­ré. Il ajuste éga­le­ment l'angle et la durée d'exposition, sélec­tionne la sonde appro­priée et déter­mine le nombre de séances néces­saires en fonc­tion de l'intensité, de la pro­fon­deur et de la cause de la douleur.

Figure 13 :  La séance de photomodulation [61] 

Les séances de pho­to­bio­mo­du­la­tion sont réa­li­sées par des infir­miers spé­cia­li­sés dans la ges­tion de la dou­leur, for­més à l'utilisation de cette tech­nique. Toutes les inter­ven­tions res­pectent les exi­gences de qua­li­té et de sécu­ri­té défi­nies par le décret du 27 décembre 2019, qui régit les pro­to­coles de coopé­ra­tion entre pro­fes­sion­nels de san­té [62].

L'Hôpital de Sen­lis est équi­pé du Laser-Max, doté de sondes variées adap­tées aux carac­té­ris­tiques spé­ci­fiques des dif­fé­rentes zones à trai­ter (Figure14). Cet équi­pe­ment per­met une prise en charge pré­cise et per­son­na­li­sée des patients, opti­mi­sant ain­si l'efficacité des pro­to­coles thérapeutiques.

Figure 14 : Appareil de photobiomodulation Laser-Max  de la marque “Laser THOR” [63]

Retour des patients et satisfaction

Bien que récente en France pour le trai­te­ment de la dou­leur chro­nique, cette méthode manque encore de recul et de don­nées pré­cises pour en garan­tir plei­ne­ment la fia­bi­li­té. Cepen­dant, son effi­ca­ci­té est lar­ge­ment recon­nue dans la pré­ven­tion et le trai­te­ment de la mucite orale chez les adultes.
Une méta-ana­lyse de six essais contrô­lés ran­do­mi­sés, regrou­pant 398 par­ti­ci­pants pro­ve­nant de quatre pays (Bré­sil, Ita­lie, Bel­gique et France), a démon­tré que la pho­to­bio­mo­du­la­tion  réduit signi­fi­ca­ti­ve­ment la gra­vi­té de la mucite  orale induite par la chi­mio­thé­ra­pie, com­pa­rée à une irra­dia­tion fic­tive [64]. Par­mi les 36 patients fran­çais inclus, le taux de suc­cès thé­ra­peu­tique chez ceux pré­sen­tant des lésions exis­tantes était de 83 %, ce qui était signi­fi­ca­ti­ve­ment supé­rieur au taux de suc­cès obte­nu chez les patients trai­tés par pla­ce­bo (11 %). De plus, le délai de déve­lop­pe­ment de la muco­site de grade 3 était signi­fi­ca­ti­ve­ment plus court chez les patients trai­tés par pla­ce­bo (p < 0,001). Ces résul­tats ren­forcent l'efficacité de la PBM comme approche thé­ra­peu­tique pour gérer la mucite  orale [64].

Compte tenu de l'efficacité de la pho­to­bio­mo­du­la­tion sur la mucite, cette méthode com­mence à être uti­li­sée pour trai­ter d'autres dou­leurs chro­niques non onco­lo­giques. Le Dr Fon­taine, res­pon­sable de la struc­ture dou­leur chro­nique du GHPSO à Sen­lis, rap­porte un taux de suc­cès de 80 % à 90 % après avoir trai­té 20 patients depuis le 6 octobre 2024. Par­mi ces patients, la majo­ri­té ont consta­té une dimi­nu­tion notable, voire une dis­pa­ri­tion com­plète de leurs symp­tômes. Les résul­tats sont par­ti­cu­liè­re­ment pro­bants pour les dou­leurs neu­ro­pa­thiques et inflam­ma­toires. Par ailleurs, une prise en charge pré­coce amé­liore encore davan­tage les résultats.

Avantages et limite de la photobiomodulation 

La pho­to­bio­mo­du­la­tion pré­sente de nom­breux avan­tages pour le trai­te­ment de la dou­leur. Cette tech­nique non inva­sive est douce, ne néces­site pas d’intervention chi­rur­gi­cale et engendre peu d’effets secon­daires signi­fi­ca­tifs. Elle pro­cure un sou­la­ge­ment rapide et durable, pou­vant être immé­diat et pro­lon­gé selon les cas. De plus, elle contri­bue à réduire de manière signi­fi­ca­tive la dépen­dance aux trai­te­ments médi­ca­men­teux, limi­tant ain­si les effets secon­daires liés à leur utilisation.

Cepen­dant, la méthode com­porte éga­le­ment cer­taines limites. Elle est décon­seillée pour les patients épi­lep­tiques en rai­son du risque de déclen­che­ment de crises pro­vo­qué par une expo­si­tion à la lumière sur le visage. Par pré­cau­tion, elle n’est pas recom­man­dée aux femmes enceintes, faute de don­nées fiables sur ses effets durant la gros­sesse. Elle est éga­le­ment contre-indi­quée pour les patients atteints de can­cers actifs ou récents, en rai­son du risque poten­tiel de sti­mu­la­tion des cel­lules can­cé­reuses. Enfin, les résul­tats peuvent varier selon les indi­vi­dus, en fonc­tion de la nature de la dou­leur trai­tée, ce qui peut influen­cer l’efficacité per­çue de la méthode.

D. Réalité virtuelle

La réa­li­té vir­tuelle, autre­fois asso­ciée prin­ci­pa­le­ment aux jeux vidéo, est aujourd’hui un outil inno­vant uti­li­sé dans le domaine médi­cal pour sou­la­ger la dou­leur. Elle agit en cap­ti­vant l’attention des patients à tra­vers des expé­riences immer­sives, ce qui dimi­nue la per­cep­tion de la dou­leur en modi­fiant le trai­te­ment des signaux dou­lou­reux par le cerveau.

Son effi­ca­ci­té est confir­mée par de nom­breuses études. Une étude por­tant sur plus de 1000 patients souf­frant de dou­leurs chro­niques lom­baires a mon­tré que la thé­ra­pie en réa­li­té vir­tuelle basée sur le déve­lop­pe­ment de com­pé­tences (VR Skills-Based The­ra­py) rédui­sait signi­fi­ca­ti­ve­ment l’intensité de la dou­leur et son impact sur la vie quo­ti­dienne  [65]. Cette approche mul­ti­mo­dale com­bine des tech­niques vali­dées scien­ti­fi­que­ment, comme la res­pi­ra­tion dia­phrag­ma­tique, le bio­feed­back, la régu­la­tion des émo­tions et des pen­sées, la pleine conscience, et l’éducation à la ges­tion de la dou­leur, dans un pro­gramme thé­ra­peu­tique struc­tu­ré de 56 séances. Après 12 mois de trai­te­ment à domi­cile, plus de 50 % des par­ti­ci­pants ont consta­té une amé­lio­ra­tion d’au moins deux points sur l’échelle de la dou­leur, des résul­tats net­te­ment supé­rieurs à ceux obte­nus avec un placebo.

La réa­li­té vir­tuelle trouve éga­le­ment sa place dans divers contextes médi­caux, tels que les soins pédia­triques, den­taires, gyné­co­lo­giques ou post-opé­ra­toires. Les casques de réa­li­té vir­tuelle offrent des scé­na­rios inter­ac­tifs com­bi­nant des élé­ments visuels, sonores et nar­ra­tifs. Ces expé­riences immer­sives peuvent aus­si inté­grer des approches com­plé­men­taires comme la musi­co­thé­ra­pie, ren­for­çant ain­si leur pou­voir apaisant.

E. Neuromodulation par ondes millimétriques

La start-up fran­çaise Reme­dee Labs a conçu, après plu­sieurs années de recherche scien­ti­fique, le pre­mier bra­ce­let de neu­ro­mo­du­la­tion par ondes mil­li­mé­triques visant à sti­mu­ler la pro­duc­tion d’endorphines (figure 15). Ce dis­po­si­tif médi­cal a reçu son mar­quage CE en 2024 pour le trai­te­ment de la fibro­my­al­gie. Bien que cette cer­ti­fi­ca­tion ne couvre que la fibro­my­al­gie, une étude cli­nique menée sur des patients atteints d'arthrose a démon­tré l’efficacité de la neu­ro­mo­du­la­tion par ondes mil­li­mé­triques dans la ges­tion des dou­leurs chro­niques liées à cette patho­lo­gie [66].

Figure 15 : Bracelet de neuromodulation de Remedee Labs et application

L’efficacité de cette tech­no­lo­gie pour les per­sonnes souf­frantes d’arthrose péri­phé­rique (che­ville, genou, hanche, épaule, coude, doigts) a été confir­mée par l’étude FIBREPIK, menée par le CHU de Gre­noble Alpes et incluant près de 60 patients. Ces der­niers ont rap­por­té une réduc­tion de la dou­leur, de la fatigue, de l’anxiété et de la dépres­sion, ain­si qu'une amé­lio­ra­tion notable de la qua­li­té du sommeil.

Principe de fonctionnement

L’utilisation thé­ra­peu­tique des Ondes Mil­li­mé­triques (OMM) remonte aux années 1970 dans les pays du bloc de l’Est. Les ondes mil­li­mé­triques (OMM) cor­res­pondent aux rayon­ne­ments élec­tro­ma­gné­tiques de fré­quences com­prises entre 30 et 100 GHz.

Elles étaient alors employées pour trai­ter diverses patho­lo­gies, comme les ulcères diges­tifs, les neu­ro­pa­thies dia­bé­tiques, les infarc­tus du myo­carde ou les arthro­pa­thies inflam­ma­toires, avec une pré­do­mi­nance pour leur usage antalgique.

Ce n’est que récem­ment qu’on a iden­ti­fié des méca­nismes liés à une sti­mu­la­tion péri­phé­rique locale déclen­chant une réponse cen­trale via le sys­tème opioïde endo­gène, impli­quant éga­le­ment d’autres neu­ro­mé­dia­teurs (dopa­mine) et le sys­tème ner­veux auto­nome (acti­va­tion para­sym­pa­thique). Ces trai­te­ments non toxiques pour­raient ain­si être envi­sa­gés dans la prise en charge des dou­leurs nociplastiques/nociceptives [67].

Phase d'interaction biophysique

Lorsqu’on expose la peau à ces ondes, celles-ci pénètrent uni­que­ment la couche super­fi­cielle, jusqu’à une pro­fon­deur de 0,3 à 0,5 mm. En effet, plus la fré­quence des ondes est éle­vée, plus leur capa­ci­té de péné­tra­tion dans les tis­sus dimi­nue (figure 16). Ain­si, les OMM déposent leur éner­gie au niveau des ter­mi­nai­sons ner­veuses situées juste sous la sur­face de la peau. Cette absorp­tion d'énergie déclenche une sti­mu­la­tion des nerfs péri­phé­riques, sans pour autant pro­vo­quer de lésion tis­su­laire, créant ain­si une réponse neu­ro­mo­du­la­trice localisée.

Figure 16 : Image montrant l'exposition de la peau à différentes ondes de fréquence (a) inférieure à 30 GHz, (b) 61,2 GHz, (c) supérieure à 300 GHz. Les flèches violettes représentent l’absorption d’énergie par la peau. [67]

Deuxième phase de réponse « Physiologique »

Cette aug­men­ta­tion des sti­mu­la­tions péri­phé­riques déclenche une réponse au niveau du sys­tème ner­veux cen­tral, en favo­ri­sant la pro­duc­tion d’opioïdes endo­gènes, prin­ci­pa­le­ment sous forme d’endorphines.

'effet de neu­ro­mo­du­la­tion des ondes mil­li­mé­triques, qui agit prin­ci­pa­le­ment sur le sys­tème inhi­bi­teur des­cen­dant via le sys­tème opioïde endo­gène, mais aus­si sur les sys­tèmes dopa­mi­ner­gique et séro­to­ni­ner­gique, pré­sente un inté­rêt évident pour le trai­te­ment des dou­leurs noci­cep­tives [67].

Avantages par rapport à la TENS

Ce dis­po­si­tif pré­sente plu­sieurs avan­tages par rap­port à la TENS : il est facile à uti­li­ser, por­table, dis­cret (res­sem­blant à une montre) et indo­lore, pou­vant être por­té quo­ti­dien­ne­ment sans inter­rup­tion. Contrai­re­ment à la TENS, qui uti­lise des impul­sions élec­triques, les ondes mil­li­mé­triques sti­mulent la pro­duc­tion d’endorphines sans élec­tro­chocs, offrant ain­si un effet anal­gé­sique pro­lon­gé et mieux tolé­ré, sans effets secon­daires connus. Cepen­dant, ce bra­ce­let est uni­que­ment uti­li­sé pour trai­ter les dou­leurs liées à la fibro­my­al­gie. Avec ce der­nier, Reme­dee Labs pro­pose éga­le­ment une prise en charge per­son­na­li­sée, incluant un sui­vi à dis­tance par des coachs et des ser­vices digi­taux acces­sibles 24/7.

3. Dispositifs pour le suivi à domicile

La dou­leur chro­nique néces­site une prise en charge dans la durée, sou­vent en dehors de toute hos­pi­ta­li­sa­tion et donc à domi­cile. Alors que les trai­te­ments médi­ca­men­teux sont majo­ri­taires dans le sou­la­ge­ment de la dou­leur chro­nique à domi­cile, cer­tains dis­po­si­tifs médi­caux aident à la prise en charge de popu­la­tions plus fra­giles, telles que les per­sonnes âgées ou les patients à la dou­leur récalcitrante. 

A. Le cathéter périnerveux

Le cathé­ter péri­ner­veux repré­sente une avan­cée signi­fi­ca­tive dans la prise en charge de la dou­leur chro­nique, notam­ment chez les per­sonnes âgées. Ce dis­po­si­tif per­met l'administration pro­lon­gée d'anesthésiques locaux direc­te­ment au niveau des nerfs, offrant une alter­na­tive effi­cace pour les patients souf­frant de dou­leurs rebelles [68]. Son uti­li­sa­tion à domi­cile pré­sente l'avantage de réduire les inter­ac­tions médi­ca­men­teuses, fré­quentes chez cette popu­la­tion sou­vent polymédiquée.

Cepen­dant, la mise en œuvre de cette méthode néces­site une orga­ni­sa­tion rigou­reuse. Elle repose sur la col­la­bo­ra­tion entre un pres­ta­taire de san­té, des infir­mières libé­rales for­mées, voire des équipes d’hospitalisation à domi­cile. Un retour d’information régu­lier vers le méde­cin res­pon­sable est essen­tiel pour ajus­ter le trai­te­ment et garan­tir la sécu­ri­té du patient.

Figure 17 : Cathéter périnerveux mis en place chez une personne atteinte de douleurs [69].

Mal­gré ses béné­fices, cette approche se heurte à plu­sieurs obs­tacles. La dis­pa­ri­tion pro­gres­sive des réseaux de coor­di­na­tion des soins a com­plexi­fié l'accès à ce type de prise en charge. De plus, la nomen­cla­ture actuelle des actes infir­miers ne couvre que les prises en charge de courte durée, limi­tant ain­si la dif­fu­sion de cette solu­tion pour les trai­te­ments pro­lon­gés. Des ajus­te­ments sont néces­saires, notam­ment dans le code de san­té publique et les auto­ri­sa­tions de mise sur le mar­ché (AMM) des anes­thé­siques locaux, afin de rendre cette option plus acces­sible et viable pour un plus grand nombre de patients.

B. La télémédecine

A la suite de la crise du Covid 19, durant laquelle rece­voir en consul­ta­tion phy­sique les patients était très limi­té, les pro­jec­teurs se sont por­tés sur la télé­mé­de­cine, sou­vent comme solu­tion de recours de der­nière minute. Les solu­tions concrètes, mieux défi­nies et enca­drées se sont par la suite déve­lop­pées, pour aujourd’hui deve­nir un véri­table outil dans la prise en charge de tout patient.

La télé­mé­de­cine per­met le sui­vi d’un patient à dis­tance, mais aus­si les pri­mo consul­ta­tions, dès lors que les infor­ma­tions médi­cales ont été four­nies et le dos­sier médi­cal trans­mis de façon struc­tu­rée et sécu­ri­sée. La télé­mé­de­cine ne sub­sti­tue pas les consul­ta­tions tra­di­tion­nelles, mais est un outil qui com­plète la prise en charge de patients atteints de dou­leurs chro­nique, et per­met de répondre à des besoins réels de patients et soi­gnants : téléas­sis­tance en EHPAD, télé­ex­per­tise avec un méde­cin spé­cia­li­sé en dou­leur : la télé­mé­de­cine offre un vaste poten­tiel qui per­met donc de dépor­ter l’expertise en dou­leurs chro­niques au plus proche du patient. La SFETD a pour cela mis à dis­po­si­tion des pro­fes­sion­nels de san­té une boîte à outils avec toutes les infor­ma­tions néces­saires pour mettre en place des solu­tions de télé­mé­de­cine [70].

Un pro­jet de télé­mé­de­cine nom­mé Télé­pal­lia, est mené par une EMSP (Equipe Mobile de Soins Pal­lia­tifs) de Valen­ciennes depuis 2015, en réponse à une obser­va­tion : la dif­fi­cul­té de répondre aux demandes crois­santes d'avis spé­cia­li­sés en milieu extra-hos­pi­ta­lier, en sus des demandes intra-hos­pi­ta­lières, avec des moyens humains et finan­ciers constants sur un ter­ri­toire éten­du géo­gra­phi­que­ment. Ce pro­jet repose sur la mise en place de télé­con­sul­ta­tions et télé-exper­tises en soins pal­lia­tifs dans des EHPAD pilotes de la région des Hauts de France, pour appor­ter des élé­ments dans la prise en charge du patient, revoir les pres­crip­tions, et limi­ter les hos­pi­ta­li­sa­tions des patients. Après plu­sieurs années de mise en œuvre, selon les équipes soi­gnantes, cela a per­mis une amé­lio­ra­tion de leurs pra­tiques dans le domaine des soins pal­lia­tifs et de la fin de vie. 

Figure 18 : Consultation de télémédecine entre l’EHPAD Les Charmilles et le CH de Valenciennes

Les télé­con­sul­ta­tions per­mettent de réduire les dépla­ce­ments des patients en situa­tion de fra­gi­li­té, sou­vent éprou­vants pour eux et leurs familles, tout en garan­tis­sant un sui­vi médi­cal de qua­li­té. Le pro­jet Télé­pal­lia illustre par­fai­te­ment com­ment la télé­mé­de­cine peut s'intégrer dans une dyna­mique de soins inno­vants, répon­dant à la fois aux contraintes des pro­fes­sion­nels de san­té et aux attentes des patients. Avec un cadre régle­men­taire et finan­cier adap­té, de tels pro­jets pour­raient deve­nir des piliers d'une prise en charge plus humaine, acces­sible et durable.

Conclusion

Face à la com­plexi­té crois­sante de la ges­tion de la dou­leur chro­nique, nous avons orien­té ce mémoire sur les dis­po­si­tifs médi­caux qui jouent un rôle clé dans la prise en charge, en alter­na­tive aux trai­te­ments médi­ca­men­teux. Dans ce cadre, nous avons explo­ré et pré­sen­té les dif­fé­rents outils de diag­nos­tic ain­si que les dis­po­si­tifs médi­caux uti­li­sés pour le sou­la­ge­ment de la dou­leur chronique.

Lors de nos enquêtes sur le ter­rain, nous avons consta­té les apports signi­fi­ca­tifs et l’efficacité des thé­ra­pies non médi­ca­men­teuses, telles que la pho­to­bio­mo­du­la­tion. Cette approche met en avant des solu­tions médi­cales inno­vantes, offrant une prise en charge plu­ri­dis­ci­pli­naire, cen­trée sur le patient et adap­tée à ses besoins à long terme.

L’information et la for­ma­tion des pro­fes­sion­nels de san­té consti­tuent des leviers essen­tiels pour favo­ri­ser l’adoption des nou­velles tech­no­lo­gies médi­cales. En sen­si­bi­li­sant le per­son­nel soi­gnant et le grand public grâce à notre flyer, nous aspi­rons à amé­lio­rer la connais­sance des options thé­ra­peu­tiques dis­po­nibles. Cette démarche ouvre la voie à des par­cours de soins mieux adap­tés aux besoins spé­ci­fiques des patients. 

Adop­ter une prise en charge glo­bale et inté­grée appa­raît ain­si comme la clé pour amé­lio­rer dura­ble­ment la qua­li­té de vie des per­sonnes souf­frant de dou­leurs chro­niques. Repen­ser la prise en charge de la dou­leur chro­nique à tra­vers des dis­po­si­tifs médi­caux adap­tés ouvre la voie à une réflexion plus large sur l’organisation des soins, la for­ma­tion des pro­fes­sion­nels, l’accessibilité aux struc­tures spé­cia­li­sées et l’importance d’un par­cours de soin bien iden­ti­fié, essen­tiel pour offrir des réponses durables à cette pro­blé­ma­tique complexe.

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