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• HUSEIN Yan : raianhusein@yahoo.fr

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A rap­pe­ler pour tout usage : Yan HUSEIN, « Ingé­nieur d’applications en écho­gra­phie Car­dio­vas­cu­laire et Point of Care - L’échocardiographie et la mini-sonde d’échographie trans­oe­so­pha­gienne en car­dio­lo­gie inter­ven­tion­nelle », Uni­ver­si­té de Tech­no­lo­gie de Com­piègne (France), Mas­ter Ingé­nie­rie de la San­té, Mémoire de Stage, https://travaux.master.utc.fr/, réf n° IDS231, juillet 2024, https://travaux.master.utc.fr/type-de-travaux/ids231

Résumé

En ima­ge­rie médi­cale, l’échographie est, des points de vue patient et méde­cin, la moda­li­té la plus simple à mettre en place, la moins oné­reuse, la plus rapide, et pré­sen­tant le moins de risques. Elle s’est rapi­de­ment ins­tal­lée en car­dio­lo­gie, et demeure aujourd’hui indis­pen­sable à l’examen des struc­tures et de la fonc­tion car­diaques. Elle s’est aus­si implan­tée en car­dio­lo­gie inter­ven­tion­nelle, pour le gui­dage du méde­cin lors de l’opération per­cu­ta­née, dans de nom­breuses indi­ca­tions. L’échographie s’y est si bien implan­tée qu’on en a créé une sous-spé­cia­li­sa­tion de car­dio­lo­gie : les car­dio­logues échographistes.

Aujourd’hui, le sys­tème de san­té fran­çais fait face à de nom­breux enjeux, qui se sont construits avec le temps : la démo­gra­phie médi­cale baisse et sa répar­ti­tion sur le ter­ri­toire est inégale, en par­ti­cu­lier chez les anes­thé­sistes, la popu­la­tion vieillit et les mala­dies chro­niques aug­mentent, et les dépenses en san­té ne font que croître. De nom­breuses mesures sont alors mises en place depuis plu­sieurs années afin d’améliorer la situa­tion qui évo­lue constam­ment, issues des stra­té­gies natio­nales de san­té émises tous les 5 ans. Pro­gres­si­ve­ment, on pal­lie ces pro­blèmes grâce aux lois mises en place, avec un « virage ambu­la­toire » comme une des mesures phares.

L’innovation tech­no­lo­gique en est en par­tie res­pon­sable. En l’occurrence, GE Heal­th­Care com­mer­cia­lise depuis 2022 la mini-sonde pour écho­gra­phie trans­oe­so­pha­gienne (ETO), la 9VT, qui encou­rage la car­dio­lo­gie inter­ven­tion­nelle à bas­cu­ler de l’hospitalisation conven­tion­nelle des patients vers l’ambulatoire. Ce rap­port retrace donc l’implantation de l’échographie en car­dio­lo­gie inter­ven­tion­nelle et les béné­fices que la minia­tu­ri­sa­tion de la sonde ETO a appor­tés à la car­dio­lo­gie inter­ven­tion­nelle et, plus glo­ba­le­ment, au sys­tème de san­té fran­çais, et, enfin, les chan­ge­ments impli­qués dans le métier d’ingénieur d’applications en ultrasons.

Abstract

From a patient and phy­si­cian stand­point, ultra­sound is the sim­plest, least expen­sive, fas­test, and least ris­ky ima­ging moda­li­ty in medi­cal ima­ging. It qui­ck­ly became esta­bli­shed in car­dio­lo­gy and remains essen­tial for exa­mi­ning car­diac struc­tures and func­tion today. It has also been imple­men­ted in inter­ven­tio­nal car­dio­lo­gy to guide the phy­si­cian during per­cu­ta­neous pro­ce­dures in nume­rous indi­ca­tions. Ultra­sound has become so well esta­bli­shed in this field that a sub­spe­cial­ty of car­dio­lo­gy has been crea­ted : echo­car­dio­lo­gist cardiologists.

Today, the French heal­th­care sys­tem faces nume­rous chal­lenges that have built up over time : the medi­cal demo­gra­phy is decli­ning and its dis­tri­bu­tion across the coun­try is une­ven, par­ti­cu­lar­ly among anes­the­sio­lo­gists, the popu­la­tion is aging and chro­nic diseases are increa­sing, and heal­th­care spen­ding is only gro­wing. Nume­rous mea­sures have been imple­men­ted for seve­ral years to improve the constant­ly evol­ving situa­tion, resul­ting from natio­nal health stra­te­gies issued eve­ry 5 years. Gra­dual­ly, these pro­blems are being addres­sed thanks to the laws put in place, with "ambu­la­to­ry sur­ge­ry" as one of the key measures.

Tech­no­lo­gi­cal inno­va­tion is part­ly res­pon­sible for this. In this case, GE Heal­th­Care has been mar­ke­ting the mini-tran­se­so­pha­geal echo­car­dio­gra­phy (ETO) probe, the 9VT, since 2022, which is encou­ra­ging inter­ven­tio­nal car­dio­lo­gy to switch from conven­tio­nal hos­pi­ta­li­za­tion of patients to out­pa­tient care. This report the­re­fore traces the imple­men­ta­tion of ultra­sound in inter­ven­tio­nal car­dio­lo­gy and the bene­fits that the minia­tu­ri­za­tion of the ETO probe has brought to inter­ven­tio­nal car­dio­lo­gy and, more gene­ral­ly, to the French heal­th­care sys­tem, and final­ly, the changes invol­ved in the pro­fes­sion of ultra­sound appli­ca­tion engineer.

Key­words : Appli­ca­tion engi­neer, Echo­gra­phy, Inter­ven­tio­nal car­dio­lo­gy, Minia­tu­ri­za­tion of a medi­cal device, Out­pa­tient surgery

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Mémoire Complet

L’échocardiographie et la mini-sonde d’échographie transoesophagienne en cardiologie interventionnelle

Remerciements

Avant de com­men­cer ce rap­port, je tiens à remer­cier toutes les per­sonnes qui m’ont accom­pa­gné, aidé, conseillé, ensei­gné durant mon stage. Je remer­cie tout d’abord mes parents, qui m’ont accom­pa­gné tout au long de mon long par­cours d’études, et qui m’ont tou­jours aidé. Mer­ci pour votre patience, ce diplôme, c’est aus­si le vôtre. Mer­ci à mes frères et sœurs qui sont tou­jours là pour moi.

Ces remer­cie­ments s’adressent aus­si à mes amis, du mas­ter et d’avant, d’avoir tou­jours été là et de m’avoir assis­té de toutes les manières, en par­ti­cu­lier Alexandre, Ariane, Aash­na, Claire, Was­sim, Antoine.

Je remer­cie mon mana­ger Eloge TINHAN, de m’avoir offert cette oppor­tu­ni­té d’évoluer au sein de son équipe, de décou­vrir l’entreprise et de tra­vailler avec d’excellents pro­duits. Mer­ci à celles et ceux qui, dans l’équipe, m’ont tant appris, m’ont accom­pa­gné avec bien­veillance et ont contri­bué au bon dérou­le­ment de mon stage.

Mer­ci à Zaka­ria ZAROUI d’avoir tou­jours répon­du à mes appels et mes ques­tions, de m’avoir sui­vi pen­dant mon stage et de m’avoir ensei­gné tant de choses, et à Hou­da HAFI de m’avoir mon­tré son quo­ti­dien, et appris le ter­rain. Mer­ci à Fran­çois BIALY et à Pau­clair MOMO GUENA, res­pon­sables des ventes publiques et pri­vées dans mon sec­teur, d’avoir aus­si été là pour moi pen­dant mon stage, d’avoir contri­bué à mon appren­tis­sage sur le ter­rain et de m’avoir accor­dé votre confiance. J’espère à l’avenir que vous pour­rez comp­ter sur moi autant que nécessaire.

Je tiens enfin à remer­cier Madame Julie FOLLET, ma sui­veuse à l’UTC, de m’avoir accom­pa­gné et aidé à enca­drer mon stage, ain­si que Madame Isa­belle CLAUDE et Mon­sieur Jean-Mat­thieu PROT et tous les ensei­gnants du mas­ter pour votre for­ma­tion et vos enseignements.

Liste des abréviations

• AFI : Auto­ma­ted Func­tion Imaging
• ANAP : l’Agence Natio­nale d’Appui à la Per­for­mance des éta­blis­se­ments de san­té et médico-sociaux
• AVC : Acci­dent Vas­cu­laire Cérébral
• BPCO : Bron­cho­pneu­mo­pa­thie Obstructive
• CBSM : Consom­ma­tion de Soins et de Biens Médicaux
• CIA : Com­mu­ni­ca­tion Inter Atriale
• CNG : Centre natio­nal de ges­tion des pra­ti­ciens hos­pi­ta­liers et des per­son­nels de direc­tion de la fonc­tion publique hospitalière
• CMD : Car­dio­myo­pa­thie Dilatée
• CMH : Car­dio­myo­pa­thie hypertrophique
• CPTS : Com­mu­nau­tés Pro­fes­sion­nelles Ter­ri­to­riales de Santé
• CVUS : Car­dio­vas­cu­lar Ultrasound
• DCSi : Dépense Cou­rante en San­té au sens international
• DM : Dis­po­si­tif Médical
• DMP : Dos­sier Médi­cal Partagé
• ECN : Epreuves Clas­santes Nationales
• EDN : Exa­men Déma­té­ria­li­sé National
• ETO : Echo­gra­phie Transoesophagienne
• ETT : Echo­gra­phie Transthoracique
• FAG : Fer­me­ture de l’Auricule Gauche
• FDA : Food and Drugs Administration
• FOP : Fora­men Ovale Perméable
• GEHC : Gene­ral Elec­tric HealthCare
• HAS : Haute Auto­ri­té de Santé
• HCSP : Haut Conseil de San­té Publique
• IA : Intel­li­gence Artificielle
• IAAS : Inter­na­tio­nal Asso­cia­tion Ambu­la­to­ry Surgery
• ICE : Intra­car­diac Echography
• IFOP : Ins­ti­tut Fran­çais d’Opinion Publique
• IRM : Ima­ge­rie par Réson­nance Magnétique
• MG : Méde­cine Générale
• MSP : Mai­son de San­té Pluriprofessionnelles
• NC : Nume­rus Clausus
• OD : Oreillette Droite
• OG : Oreillette Gauche
• ONDAM : Objec­tif Natio­nal des Dépenses d’Assurance Maladie
• PCS : Patient Care Solutions
• PDx : Phar­ma­ceu­ti­cal Diagnostics
• PoC : Point of Care
• SAEM : Syn­di­cat Auto­nome des Ensei­gnants en Médecine
• SNITEM : Syn­di­cat Natio­nal de l'Industrie des Tech­no­lo­gies Médicales
• SNS : Stra­té­gie Natio­nale de Santé
• TAVI : Trans­ca­the­ter Aor­tic Valve Implantation
• TDM : Tomodensitométrie
• TEP : Tomo­gra­phie par Emis­sion de Positions
• VCI : Veine Cave Inférieure
• VCS : Veine Cave Supérieure
• VD : Ven­tri­cule Droit
• VG : Ven­tri­cule Gauche

Table des figures

Figure 1 : Voluson S10 Expert BT22 [52]

Figure 2 : Versana Premier [52]

Figure 3 : Logiq E10s [52]

Figure 4 : Venue [52]

Figure 5 : Vscan Air SL [52]

Figure 6 : Vivid E95 [52]

Figure 7 : Schéma simplifié de l'anatomie du cœur [6].

Figure 8 : Schéma de l'anatomie des feuillets des valves. En anglais : la valve aortique : Left, Right et Non Coronary Cusp (LCC, RCC et NCC). La valve pulmonaire : Anterior, Left et Right Cusp (AC, LC et RC). La valve mitrale : feuillet Anterior (A1, A2, A3) et Posterior (P1, P2, P3). La valve tricuspide : feuillets Anterior, Posterior et Septal (A, P, S) [8].

Figure 9 : Schéma de la circulation sanguine au sein du cœur [5].

Figure 10 : 4 vues importantes en ETT et le schéma du cœur correspondant. De gauche à droite sur la première ligne : vue apicale 4 cavités (VG, OG, VD et OD) et vue apicale 2 cavités (VG et OG). Sur la deuxième ligne : vue para-sternale grand axe, puis vue parasternale petit axe [9].

Figure 11 : Le module de Strain de GEHC. Le tracking est fait sur les trois vues 4 cavités, 2 cavités et 3 cavités et donne un graphique en "oeil de boeuf" et la FE. Source : auteur

Figure 12 : La sonde d'ETO 3D/4D classique de General Electric HealthCare 6VT [52].

Figure 13 : Schéma des différentes vues obtenues par ETO en fonction de la position de la sonde et de l'angle de béquillage [14].

Figure 14 : Schéma de la pose d'un clip mitral MitraClip [23].

Figure 15 : Large FOP visible à l'ETT [25].

Figure 16 : Courbe de l'évolution en pourcentage de la DCSi par année [31].

Figure 17 : Nombre de places ouvertes en deuxième année en études de médecine [37].

Figure 18 : Nombre et densité de médecins en activités d’après le scénario tendanciel [38].

Figure 19 : Répartition des médecins en activité selon les groupes de spécialités en 2010, 2022 et 2023 [37].

Figure 20 : Variations en % départementales des densités pour 100 000 habitants de médecins spécialistes hors MG en activité régulière entre 2010 et 2022, en % [39].

Figure 21 : Part des Français qui jugent que la pauvreté, l'exclusion et les inégalités ont augmenté en 2015, en % [41].

Figure 22 : Diapositive de Nicolas AMABILE exposant les indications actuelles et potentielles pour la FAG.

Introduction

L’apparition de l’échographie comme tech­nique d’exploration du corps s’est vite tour­née vers l’exploration car­diaque, puisqu’à son appa­ri­tion, et notam­ment au début des années 50, avant l’angiocardiographie, il n’existait encore aucun moyen d’étudier le fonc­tion­ne­ment des ven­tri­cules car­diaques et de leurs valves.

La tech­nique et la tech­no­lo­gie évo­luent avec le temps et ont conduit aujourd’hui à des machines com­plexes et com­plètes, ven­dues par dif­fé­rents construc­teurs. GE Heal­th­Care pro­pose de larges gammes variées d’échographes, à l’ergonomie et aux fonc­tion­na­li­tés variant selon les spé­cia­li­tés de méde­cine visées. Ces machines s’accompagnent de leurs sondes, qui changent aus­si d’aspect et de mode de fonc­tion­ne­ment selon la fina­li­té dési­rée et le type d’examen réa­li­sé [1].

De plus, les récentes lois et déci­sions poli­tiques en France conduisent le sys­tème de san­té natio­nal vers une sim­pli­fi­ca­tion et une réor­ga­ni­sa­tion vers les soins de proxi­mi­té avec un virage ambu­la­toire comme mesure phare depuis plu­sieurs années. Cela pousse les construc­teurs de dis­po­si­tifs médi­caux (DM) à pro­po­ser des solu­tions et des pro­duits favo­ri­sant les soins ambu­la­toires, et les méde­cins à déve­lop­per de nou­velles pra­tiques et s’y adap­ter. Dans ce contexte, on peut se deman­der com­ment l’échographie s’est-elle implan­tée en car­dio­lo­gie inter­ven­tion­nelle, et com­ment la minia­tu­ri­sa­tion d’un DM peut-elle trans­for­mer le par­cours du patient ?

La sonde pour écho­gra­phie trans­oe­so­pha­gienne (ETO) 6VT est un exemple de DM qui s’adapte à ces nou­velles pra­tiques, puisque de nom­breux méde­cins la rem­placent aujourd’hui par son homo­logue la 9VT, plus fine, plus légère et plus tolé­rable par le patient. En tant qu’ingénieur d’applications en écho­gra­phie Car­dio­vas­cu­laire et Point of Care, j’ai pu voir de nom­breux exa­mens dans dif­fé­rents ser­vices, et voir concrè­te­ment les apports de l’utilisation de la petite sonde par rap­port à sa grande sœur. Pour répondre à cette pro­blé­ma­tique, je vais détailler dans ce rap­port le prin­cipe de l’échographie car­diaque et de l’échographie trans­oe­so­pha­gienne (ETO) en liant la lit­té­ra­ture à mon expé­rience ter­rain, tout en me foca­li­sant sur la mini-sonde ETO 9VT de Gene­ral Elec­tric HealthCare.

Chapitre I : L'échocardiographie par GE HealthCare

I. GE HealthCare et l'échographie

a. Un leader mondial de l'imagerie médicale

Gene­ral Elec­tric Heal­th­Care (GEHC) est une entre­prise indé­pen­dante de tech­no­lo­gies médi­cales, spé­cia­li­sée dans l’imagerie. Elle pro­duit et com­mer­cia­lise prin­ci­pa­le­ment de larges gammes de dis­po­si­tifs médi­caux d’imagerie, de pro­duits de contrastes en ima­ge­rie médi­cale et de radio­phar­ma­ceu­tiques. A la suite d’une longue his­toire d’évolution, d’acquisitions et d’investissements, l’entreprise GE se déve­loppe pour pro­po­ser fin 2022 de nom­breuses filiales, telles que GE Aeros­pace, GE Power, GE Finance ou GE Heal­th­care. Cette der­nière est donc fon­dée en 1994, sous le nom de GE Medi­cal Sys­tems, après de nom­breuses acqui­si­tions et beau­coup d’investissements en R&D, prin­ci­pa­le­ment autour de l’imagerie médi­cale, en Amé­rique du Nord et en Europe.

D’après le Syn­di­cat Natio­nal de l'Industrie des Tech­no­lo­gies Médi­cales (SNITEM), GEHC fait par­tie des 3 acteurs majeurs (avec Phi­lips et Sie­mens Heal­thi­neers) qui détiennent les 2/3 du mar­ché de l’imagerie médi­cale en France, pour un mar­ché qui repré­sente plus d’un mil­liard d’euros, avec entre 4 et 5% de crois­sance annuelle [2]. Cette posi­tion domi­nante se ren­force avec son lea­der­ship sur les DM d’intelligence arti­fi­cielle (IA), puisque l’entreprise se place en tête de la liste des DM d’IA de la Food and Drugs Admi­nis­tra­tion (FDA) en 2023 pour la deuxième année consé­cu­tive (58 DM au total) [3]. GEHC se place donc en lea­der sur le mar­ché de l’imagerie médi­cale, qui conti­nue de croître annuel­le­ment en France et dans le monde.

Pré­sente dans plus de 160 pays, pour une base ins­tal­lée de plus de 4 mil­liards de pro­duits et solu­tions, GEHC per­met la prise en charge de plus d’un mil­liard de patients chaque année. GEHC tra­vaille avec plus de 51 000 col­la­bo­ra­teurs dans le monde, dont 1800 ingé­nieurs d’applications et en R&D, qui se répar­tissent en quatre divi­sions : Ima­ge­rie, Echo­gra­phie, Patient Care Solu­tions (PCS, Moni­to­rage d’anesthésie-réanimation) et Phar­ma­ceu­ti­cal Diag­nos­tics (PDx).

En jan­vier 2023, GEHC devient indé­pen­dante. Ce spin-off, fruit d’une déci­sion stra­té­gique, lui offre plus de liber­tés et de sou­plesse et de nom­breux avan­tages. En effet, quit­ter ce conglo­mé­rat amé­ri­cain qu’est GE per­met à GEHC de se concen­trer davan­tage sur les mar­chés clés et d’accélérer l’innovation. Cette liber­té d’action offre à l’entreprise une flexi­bi­li­té dans sa prise de déci­sion, de manière auto­nome et plus rapide, un accès plus facile aux capi­taux pour les inves­tis­se­ments et une culture d’entreprise plus agile.

Ain­si, GEHC pro­pose des pro­duits à tous les stades du par­cours patient : pré­ven­tion, diag­nos­tic, trai­te­ment et sui­vi. Cela com­prend les appa­reils d’imagerie lourde tels que la tomo­den­si­to­mé­trie (TDM), l’imagerie par réson­nance magné­tique (IRM) ou la tomo­gra­phie par émis­sion de posi­tons (TEP), les dif­fé­rentes gammes d’échographes et l’échographe ultra­por­table, des moni­teurs patients et des ven­ti­la­teurs de soins inten­sifs, quelques pro­duits de contrastes en ima­ge­rie par rayons X et IRM et, enfin, de nom­breuses solu­tions infor­ma­tiques de ges­tion des soins et d’optimisation du par­cours patient (dif­fé­rentes solu­tions notam­ment pour la ges­tion et l’optimisation des don­nées patients, l’IA pour l’analyse des images médicales…).

b. La division Ultrasons

D’après Sta­tis­ta, l’échographie repré­sente avec la radio­gra­phie conven­tion­nelle plus de 60 mil­lions d’actes par an en France, consti­tuant la majo­ri­té des actes d’imagerie médi­cale, contre 3,5 mil­lions pour l’ensemble des autres moda­li­tés d’imagerie. L’échographie repré­sente alors en France un mar­ché d’environ 300 mil­lions d’euros, et devient un exa­men indis­pen­sable dans de nom­breuses spé­cia­li­tés de méde­cine, incluant la gyné­co­lo­gie-obs­té­trique, la car­dio­lo­gie, la radio­lo­gie ou l’anesthésie. La crois­sance de la popu­la­tion, son vieillis­se­ment, l’augmentation des mala­dies chro­niques et de la demande en ima­ge­rie sont les prin­ci­paux fac­teurs res­pon­sables de la crois­sance du mar­ché future. De plus, l’échographie per­met­tant une visua­li­sa­tion rapide et simple, non irra­diante et non inva­sive des patients com­mence à se répandre à de nou­velles spé­cia­li­tés de méde­cine, comme les urgences [4]. Le déve­lop­pe­ment de la tech­no­lo­gie a per­mis aujourd’hui de pro­po­ser des gammes ultra­por­tables, très simples à mani­pu­ler, qui s’adapte à ces spé­cia­li­tés nou­velles et à toutes les uti­li­sa­tions. Enfin, de nou­velles pos­si­bi­li­tés avec l’imagerie 3D/4D, l’intelligence arti­fi­cielle et une excel­lente qua­li­té d’image offrent de nom­breux para­mètres puis­sants dans le pro­nos­tic de nom­breuses mala­dies, notam­ment en cardiologie.

Positionnement des gammes

La divi­sion ultra­sons de GEHC se dis­tingue de ses concur­rents, puisqu’elle pro­pose plu­sieurs gammes de pro­duits spé­cia­li­sés, qui s’adaptent aux besoins des pra­ti­ciens. Cer­taines gammes ont été déve­lop­pées chez GE après l’acquisition d’autres petites entre­prises. C’est le cas de la gamme Volu­son, après l’acquisition de Kretz­tech­nik en 2001 ou de la gamme des Vivid qui fait suite à l’acquisition de Ving­med en 1998. L’acquisition plus récentes de BK Medi­cal a offert à GE de nou­velles tech­no­lo­gies de sondes et de solu­tions logi­cielles, accen­tuant leur posi­tion de lea­der sur le mar­ché. Plus glo­ba­le­ment, le mar­ché de l’échographie mon­diale est carac­té­ri­sé par quelques grosses acqui­si­tions par les grandes entre­prises qui le dominent aujourd’hui, pla­çant à sa tête GEHC, sui­vi par Phi­lips, Fuji­film puis Canon (Annexe 1). La gamme Logiq quant à elle, a été la pre­mière à être déve­lop­pée par GEHC, sui­vie plus récem­ment par la gamme des Venue, qui a été conçue pour être simple d’utilisation et dédiée aux spé­cia­li­tés de PoC.

La diver­si­té des pro­duits de GEHC lui per­met de cou­vrir un large éven­tail de seg­ments de mar­ché, avec des solu­tions dédiées à de nom­breuses spé­cia­li­tés médi­cales. Cette stra­té­gie pré­sente des avan­tages indé­niables, en offrant aux pro­fes­sion­nels de san­té des outils adap­tés à leurs besoins spé­ci­fiques, mais ces avan­tages font aus­si les fai­blesses de l’entreprise : GEHC ne pro­pose pas actuel­le­ment de pro­duit aux fonc­tion­na­li­tés mul­tiples capable de s'adapter à des uti­li­sa­tions variées. Dans le contexte actuel où les déserts médi­caux s’intensifient, les méde­cins se réunissent sou­vent dans des struc­tures poly­va­lentes comme les mai­sons médi­cales, sou­te­nus par les poli­tiques récentes (Ma San­té 2022), avec des spé­cia­li­tés variées et com­plé­men­taires. L’entreprise ne pro­pose alors pas un pro­duit qui se posi­tionne cor­rec­te­ment dans ces contextes et qui puisse bas­cu­ler d’une spé­cia­li­té médi­cale à une autre faci­le­ment, et on se retrouve en dif­fi­cul­té face aux concur­rents qui vendent des pro­duits plus polyvalents.

Dans le contexte de la gamme car­dio­vas­cu­laire (CVUS), les pro­duits Vivid sont spé­ci­fiques de la car­dio­lo­gie, mais ne sont pas tou­jours adap­tés à la méde­cine vas­cu­laire. Ain­si, un car­dio­logue uti­li­se­ra un Vivid, dont l’ergonomie et les modes et options sont spé­ci­fiques à la spé­cia­li­té, et un angio­logue trou­ve­ra son compte avec un Logiq, qui montre de meilleures per­for­mances pour l’étude des vais­seaux (meilleur Dop­pler cou­leur, B-Flow…). Cepen­dant, un Logiq ne sera pas for­cé­ment adap­té à un ser­vice qui com­prend des car­dio­logues et des angio­logues ; un Vivid serait idéal, mais la moins bonne per­for­mance en vas­cu­laire nous met­trait en dif­fi­cul­té face aux concur­rents. De la même manière, en urgences, dans un ser­vice où l’échographie a des uti­li­sa­tions très variées, la machine posi­tion­née dans ces ser­vices peut chan­ger en fonc­tion des besoins des méde­cins. Mal­gré tout, la place de lea­der mon­dial des DM d’imagerie ultra­so­nore est per­mise grâce aux larges gammes de pro­duits très per­for­mants et dédiées à dif­fé­rentes spécialités :

• Volu­son est spé­ci­fique à la gyné­co­lo­gie. Les nom­breux Volu­son de la gamme pro­posent dif­fé­rents modes 2D, dop­pler et 3D aidés de nom­breux outils d’intelligence arti­fi­cielle pour les exa­mens de gyné­co­lo­gie et d’obstétrique, notam­ment le sui­vi des gros­sesses, l’hysterosonographie, le comp­tage des fol­li­cules ou les biop­sies écho­gui­dées (figure 1).

Figure 1 : Voluson S10 Expert BT22 [52]

• La gamme Ver­sa­na concerne les soins pri­maires. C’est une gamme basée sur les Logiq dans un for­mat plus ver­sa­tile et moins oné­reux, donc plus acces­sible. Les Ver­sa­na sont très peu ven­dus en France, mais plu­tôt dans les régions du monde où les moyens sont moindres et les besoins moins spé­ci­fiques qu’en France (figure 2).

• Logiq est spé­ci­fique à la radio­lo­gie. La grande poly­va­lence de la machine la rend éga­le­ment acces­sible et uti­li­sée dans d’autres spé­cia­li­tés de méde­cine, comme en anes­thé­sie-réani­ma­tion ou en angio­lo­gie. Ain­si, les Logiq pro­posent les dif­fé­rents modes 2D et Dop­pler ain­si que l’élastographie, pour la visua­li­sa­tion des organes tels que la thy­roïde, le foie, les muscles… (figure 3).

• Venue, une gamme nou­velle et déve­lop­pée par GEHC, est une machine sim­pli­fiée pour les spé­cia­li­tés de PoC. Les Venue sont sous la forme d’un écran tac­tile, légers et faci­le­ment mobi­li­sable, simples d’utilisation. Point of Care (qui se tra­dui­rait par « au lit du malade » en fran­çais) est une approche de l’échographie uti­li­sée dans dif­fé­rentes spé­cia­li­tés qui n’ont pas for­cé­ment de gamme dédiée telle que Vivid ou Volu­son, et pour les­quelles l’échographe vient au lit du patient. Cela concerne un large panel de spé­cia­li­tés, mais prin­ci­pa­le­ment les urgences, l’anesthésie-réanimation ou les soins inten­sifs. La gamme pré­sente 3 pro­duits : le Venue Fit, le Venue Go et le Venue, qui dif­fèrent prin­ci­pa­le­ment par la taille de l’écran, l’autonomie de la bat­te­rie et le nombre de ports de sondes (figure 4).

• Vscan Air est éga­le­ment une gamme dédiée au PoC : c’est l’échographe ultra­por­table. Vscan Air SL (sonde Sec­to­rielle et Linéaire) et CL (Convexe et Linéaire) sont les deux frères de la gamme, qui ne sont que des sondes qu’on connecte par Blue­tooth à un smart­phone ou une tablette. Très simple d’utilisation, les Vscan sont des appa­reils qu’on range dans sa poche et qu’on connecte à son télé­phone por­table, qu’on uti­lise donc faci­le­ment dans de nom­breuses spé­cia­li­tés, incluant la car­dio­lo­gie, l’anesthésie réani­ma­tion, les urgences et la méde­cine géné­rale (figure 5).

• Vivid est la gamme de car­dio­lo­gie. Elle se décline en 4 lignes de pro­duits com­mer­cia­li­sés aujourd’hui : les Vivid T, IQ, S et E. Tous répondent aux besoins des car­dio­logues tant en ergo­no­mie qu’en fonc­tion­na­li­té. Les Vivid T sont le for­mat com­pact de la gamme, et les S repré­sentent la ligne pre­mium. Les Vivid E sont la ver­sion expert des écho­graphes de car­dio­lo­gie avec un panel d’options et de fonc­tion­na­li­tés large et com­plet et des tech­no­lo­gies avan­cées. Enfin, les Vivid IQ sont au for­mat por­table et pré­sentent des fonc­tion­na­li­tés simi­laires aux T et S avec plus de mobi­li­té (figure 6).

La gamme Vivid

En tant qu’ingénieur d’applications PoC et CVUS, je tra­vaillais prin­ci­pa­le­ment avec des Vivid et Venue, et aus­si et en moindre mesure des Logiq et les Vscan. Mon acti­vi­té tour­nait donc autour de ces sys­tèmes, et prin­ci­pa­le­ment des machines com­plexes que sont les Vivid.

Dans la gamme Vivid, les tech­no­lo­gies dif­fèrent en fonc­tion de l’échographe. C’est l’architecture du for­ma­teur de fais­ceau qui influe sur la qua­li­té d’image et fait la dif­fé­rence dans le posi­tion­ne­ment des machines dans la gamme. Les T8 et T9 Matrix uti­lisent la tech­no­lo­gie du TruS­can héri­tier de l’ancien Vivid E9, qui fut long­temps le haut de gamme de l’échocardiographie. Minia­tu­ri­sé et amé­lio­ré, le TruS­can est aujourd’hui adap­té aux Vivid T. Les Vivid S70 et S70 Dimen­sion et les Vivid IQ quant à eux uti­lisent le for­ma­teur de fais­ceau cSound, la nou­velle géné­ra­tion de cette tech­no­lo­gie. Enfin, les E90 et E95 ont une archi­tec­ture cSound amé­lio­rée, la cSound adapt, offrant l’option Hybrid, amé­lio­rant la qua­li­té glo­bale de l’image. Les machines uti­li­sant cSound comme archi­tec­ture de for­ma­teur de fais­ceau voient éga­le­ment leur connec­teur de sonde évo­luer : les connec­teurs RS deviennent des connec­teurs D. Cette nou­velle connec­ti­vi­té offre une meilleure trans­duc­tion du signal ultra­so­nore et donc une meilleure image. Ain­si, plus on monte dans la gamme, meilleure est l’image de l’échographe.

Le choix d’une machine dépend ensuite des besoins du méde­cin et des options et fonc­tion­na­li­tés qui l’intéressent, qui varient en fonc­tion de la machine, mais aus­si des sondes com­pa­tibles. Aujourd’hui, la sonde car­diaque adulte de réfé­rence est la sonde pha­sed-array matri­cielle M5Sc. La dis­po­si­tion matri­cielle des cris­taux trans­duc­teurs des ultra­sons offre une meilleure qua­li­té d’image, une plus grande pro­fon­deur de péné­tra­tion et une meilleure réso­lu­tion spa­tiale. Cette sonde n’est pas com­pa­tible avec les T8, sur les­quels l’ancienne ver­sion est uti­li­sée, la 3Sc. D’autres sondes ne sont pas com­pa­tibles sur toutes les machines, telles que la sonde volu­mique 4Vc qui per­met d’obtenir des images mul­ti­plans et 4D en écho­gra­phie trans­tho­ra­cique (ETT), qui n’est com­pa­tible qu’à par­tir du S70, ou les sondes pour ETO 6VT et 10T qui ne sont com­pa­tibles qu’à par­tir du S60, ou enfin la sonde 9VT qui fait l’objet de ce rap­port de stage, qui n’est com­pa­tible qu’avec le E95.

Enfin, des options logi­cielles ne sont pas com­pa­tibles sur toutes les machines, notam­ment les modules de strain AFI (Auto­ma­ted Func­tion Ima­ging) du VD et OG (en plus de l’AFI VG, qui est dis­po­nible sur toutes les machines) et les outils de recon­nais­sance auto­ma­tique 2D et du spectre Dop­pler (AI auto-mea­sure 2D/Doppler) indis­po­nible sur le T8, le tra­vail myo­car­dique qui n’est com­pa­tible que sur les E90 et 95 et d’autres options d’optimisation de la 4D sur les E90 et 95.

La gamme Vivid convient donc par­fai­te­ment aux car­dio­logues, tant dans l’ergonomie glo­bale de l’appareil et celle du logi­ciel, avec les mesures adap­tées per­son­na­li­sées et orga­ni­sées selon l’activité des méde­cins dans la spé­cia­li­té, que dans la pré­sence des options uniques et spé­ci­fiques à la car­dio­lo­gie, telles que le cal­cul de la frac­tion d’éjection auto­ma­tique, le module de strain myo­car­dique, ou la visua­li­sa­tion 4D du cœur en ETT ou ETO.

II.             L’imagerie par ultrasons pour étudier le cœur

a.    Anatomie

En car­dio­lo­gie, l’échographie per­met d’étudier le cœur tant sur le plan ana­to­mique que fonc­tion­nel. La pre­mière chose qu’on voit en pla­çant la sonde sur le cœur est une image bidi­men­sion­nelle de sa struc­ture, il est donc néces­saire de connaître l’anatomie car­diaque avant d’étudier le cœur par écho­gra­phie. Le cœur, à la forme d’une pyra­mide et dont l’apex pointe vers la gauche, se situe dans le tho­rax, entre les pou­mons, der­rière le ster­num. Sa fonc­tion de pompe est per­mise grâce à ses cel­lules myo­car­diques mus­cu­laires, per­met­tant ain­si de faire cir­cu­ler le sang oxy­gé­né vers tous les organes, soit près de 8000 litres de sang par jour. Le cœur se divise en deux par­ties et 4 cavi­tés : le cœur droit, com­po­sé de l’oreillette droite (OD) et du ven­tri­cule droit (VD), qui per­met la petite cir­cu­la­tion, et le cœur gauche, com­po­sé de l’oreillette gauche (OG) et du ven­tri­cule gauche (VG). Ensuite, dif­fé­rents vais­seaux relient les cavi­tés : les veines caves supé­rieure (VCS) et infé­rieure (VCI) s’abouchent dans l’oreillette droite et y apportent le sang non oxy­gé­né, l’artère pul­mo­naire sort du ven­tri­cule droit pour conduire le sang aux pou­mons, les veines pul­mo­naires, au nombre de 4, s’abouchent dans l’oreillette gauche et y conduisent le sang oxy­gé­né sor­tant des pou­mons, et, enfin, le sang est envoyé dans la cir­cu­la­tion géné­rale par le ven­tri­cule gauche dans l’aorte (figure 7) [5][6].

Le sys­tème car­dio­vas­cu­laire est une boucle fer­mée, dont la cir­cu­la­tion est à sens unique. Pour garan­tir cette bonne cir­cu­la­tion, des valves dans les cavi­tés du cœur per­mettent d’éviter tout reflux ou mau­vaise cir­cu­la­tion du sang dans l’organe : l’oreillette gauche et le ven­tri­cule gauche sont sépa­rés de la valve mitrale, l’oreillette droite et le ven­tri­cule droit sont sépa­rés de la valve tri­cus­pide, la valve aor­tique se trouve au départ de l’aorte, et la valve pul­mo­naire au départ de l’artère pul­mo­naire [7]. Toutes les valves pos­sèdent 3 feuillets, sauf la valve mitrale, dont la forme fait pen­ser à la mitre de l’évêque, qui en pos­sède 2 (figure 8) [8]. La réten­tion de ces valves, per­met­tant la coap­ta­tion et l’étanchéité, et ain­si au sang de ne cir­cu­ler que dans un sens pré­dé­fi­ni, est per­mis par les muscles papil­laires des parois ven­tri­cu­laires, reliés aux valves par les piliers et les cor­dages. Enfin, le cœur est appro­vi­sion­né en sang grâce aux artères coro­naires qui le par­courent, et qui quittent l’aorte à sa base, au niveau du sinus aor­tique, au nombre de 2. Il existe éga­le­ment une petite cavi­té dans l’oreillette gauche, l’auricule, où le sang peut stag­ner et où peuvent se for­mer des caillots.

La cir­cu­la­tion intra­car­diaque est donc per­mise et régu­lée par la contrac­tion régu­lière et invo­lon­taire du cœur, la dis­po­si­tion des valves, et les dif­fé­rences de pres­sion entre les cavi­tés. Elle a lieu en plu­sieurs étapes successives :

• Le sang pénètre OD par les VCS et VCI, qui se contracte et pousse le sang vers le VD ;
• VD se contracte et envoie le sang aux pou­mons par l’artère pulmonaire ;
• OG reçoit le sang oxy­gé­né par les veines pul­mo­naires, se contracte et pousse le sang vers VG ;
• VG se contracte et envoie le sang dans la cir­cu­la­tion géné­rale, qui remonte au cœur par VCS et VCI (figure 9).

La contrac­tion des cœurs droit et gauche est simul­ta­née [5].

b.    L’ETT et ses limites

Il existe trois voies d’abord par écho­gra­phie pour exa­mi­ner le cœur : l’échographie trans­tho­ra­cique (ETT), l’échographie trans­oe­so­pha­gienne (ETO) et l’échographie intra­car­diaque (ICE pour Intra Car­diac Echo). La pre­mière écho­gra­phie réa­li­sée chez le patient est l’échographie trans­tho­ra­cique. Indo­lore, non inva­sive, rapide, l’ETT per­met de véri­fier le bon fonc­tion­ne­ment du cœur et en exa­mi­ner les struc­tures. Il existe plu­sieurs voies d’accès au cœur en ETT, offrant dif­fé­rentes vues du cœur : on le regarde prin­ci­pa­le­ment par la voie para-ster­nale grand axe (dans l’axe lon­gi­tu­di­nal du cœur) ou petit axe (dans l’axe trans­ver­sal du cœur), ou api­cale (offrant une vue à 5, 4, 3 ou 2 cavi­tés selon l’orientation de la sonde), et plus rare­ment par voie sous-cos­tale ou sus-ster­nale (figure 10) [9].

Le patient est en décu­bi­tus laté­ral gauche, le bras gauche der­rière la tête et le bras droit le long du corps. Une fois l’anatomie car­diaque en mémoire, on repère faci­le­ment les ano­ma­lies, telles que les car­dio­myo­pa­thies hyper­tro­phiques (CMH) ou dila­tées (CMD), les épan­che­ments myo­car­diques ou les car­dio­pa­thies congé­ni­tales. On observe alors le cœur en 2D et on fait dif­fé­rentes mesures sur le VG ou l’aorte en fonc­tion des besoins. Le mode 2D per­met aus­si d’observer les valves, repé­rer les bicus­pi­dies ou qua­dri­cus­pi­dies sur les valves habi­tuel­le­ment tri­cus­pides, d’observer la cal­ci­fi­ca­tion et la bonne ouverture/fermeture des valves, iden­ti­fier les val­vu­lo­pa­thies, mais aus­si diag­nos­ti­quer les mal­for­ma­tions car­diaques, telles que le fora­men ovale per­méable (FOP) avec l’utilisation d’un pro­duit de contraste. En vue api­cale, la mesure du Strain du VG, ou du pour­cen­tage de rac­cour­cis­se­ment sys­to­lique du myo­carde entre la sys­tole et la dias­tole, asso­cié à la frac­tion d’éjection du VG, offre des valeurs impor­tantes pour le pro­nos­tic des CM ou le sui­vi des patients sous chi­mio­thé­ra­pie (figure 11).

D’autres modes s’ajoutent au bidi­men­sion­nel et per­mettent de com­plé­ter l’examen, notam­ment les dif­fé­rents modes Dop­pler. Le Dop­pler cou­leur, entre autres per­met de voir la direc­tion du flux san­guin à l’image, et ain­si de détec­ter les éven­tuelles fuites au niveau des dif­fé­rentes valves car­diaques, signes d’insuffisance val­vu­laire. Les Dop­pler pul­sé et conti­nu ajoutent plus d’informations en mesu­rant les vitesses des flux. S’affichent alors des courbes dont on peut avoir une pre­mière impres­sion visuelle, et sur les­quelles on mesure dif­fé­rents para­mètres, tels que la pente, la vitesse maxi­male ou l’intégrale des courbes. Toutes ces don­nées com­mu­niquent des infor­ma­tions sur l’état du cœur du patient et l’éventuel pro­nos­tic d’une mala­die car­diaque [10].

L’ETT per­met de voir le cœur sous de nom­breux angles et com­mu­nique des infor­ma­tions très impor­tantes sur l’état du patient. Cepen­dant, elle pré­sente ses limites dans la visua­li­sa­tion plus pous­sée des structures :

• Chez les patients obèses ou pré­sen­tant une Bron­cho­pneu­mo­pa­thie Obs­truc­tive (BPCO) ou dif­fé­rentes patho­lo­gies pul­mo­naires, il est dif­fi­cile d’obtenir une image de bonne qua­li­té à cause de l’air ;
• Le champ de vision est réduit, et l’image du cœur droit peut être dif­fi­cile à obtenir ;
• Il est dif­fi­cile de voir l’aorte ascen­dante ou la face pos­té­rieure de l’OG en vues habituelles ;
• Les valves ne sont pas visibles sous tous leurs angles.

c.     L’ETO pour une visualisation fine des structures

L’ETO offre une visua­li­sa­tion plus fine des struc­tures que l’ETT ne per­met pas tou­jours de voir. C’est une méthode semi-inva­sive et désa­gréable, puisqu’on fait pas­ser par l’œsophage du patient une sonde rela­ti­ve­ment épaisse, pour la faire des­cendre jusqu’à avoir une image du cœur. L’œsophage étant en contact direct pos­té­rieur à l’OG, la sonde est au plus proche du cœur et per­met d’avoir une meilleure réso­lu­tion d’image et une image plus détaillée, pour un plan inver­sé par rap­port à l’ETT. De nom­breux construc­teurs pro­posent aujourd’hui des sondes ETO, GE Heal­th­Care en pro­pose prin­ci­pa­le­ment 4 : la 6T, la 10T (micro-sonde, pour la pédia­trie), et les nou­velles sondes volu­miques 6VT (figure 12) et 9VT.

En explo­ra­tion fonc­tion­nelle, l’ETO est indi­quée pour l’évaluation val­vu­laire, l’examen des cavi­tés ou la recherche d’un throm­bus [11]. En effet, il est cou­rant que des throm­bus se forment dans l’auricule gauche, phé­no­mène fré­quent en cas de troubles de l’arythmie comme la fibril­la­tion atriale, et plus rare­ment en cas de sté­nose mitrale, dont les com­pli­ca­tions sont graves, pou­vant entraî­ner une embo­li­sa­tion sys­té­mique ou l’obstruction de l’orifice mitral [12]. L’examen est rela­ti­ve­ment rapide et n’a pas besoin de séda­tion du patient. L’anesthésie géné­rale est requise pour les longues inter­ven­tions, car le geste est très désa­gréable, à laquelle on ajoute sou­vent l’anesthésie locale par xylo­caïne au fond de la gorge. Le rôle de l’anesthésiste est alors essen­tiel en ETO en car­dio­lo­gie inter­ven­tion­nelle. En chi­rur­gie inter­ven­tion­nelle, l’ETO est alors indi­quée pour le gui­dage en plus des arceaux à rayons X dans des cas de rem­pla­ce­ment ou répa­ra­tion val­vu­laires, de fer­me­ture de com­mu­ni­ca­tion inter-atriale ou inter­ven­tri­cu­laire ou du fora­men ovale perméable.

L’ETO est très effi­cace dans la visua­li­sa­tion des struc­tures car­diaques, mais elle reste contre-indi­quée dans quelques cas, notam­ment si le patient à une tumeur ORL ou s’il a eu une chi­rur­gie ORL ou œso­pha­gienne récente, ou en cas d’irradiation médias­ti­nale. De plus, l’ETO peut engen­drer de nom­breuses com­pli­ca­tions, qui res­tent rares, mais dont le risque n’est pas nul, notam­ment une per­fo­ra­tion de l’œsophage, une hémor­ra­gie, une ody­no­pha­gie ou une lésion den­taire. Ain­si, des pré­cau­tions avant l’examen doivent être prises : le patient doit être à jeun et coopé­rant, et un cale-dent lui est don­né, per­met­tant aus­si d’éviter les mor­sures poten­tielles de la sonde [13].

Il existe alors plu­sieurs vues du cœur, dif­fé­rentes des vues clas­siques d’ETT, sché­ma­ti­sées en figure 8 : une vue aorte-artère pul­mo­naire (I), une vue 4 cavi­tés à (II), et une vue trans-gas­trique à (III). L’angulation de la sonde, grâce aux com­mandes qui sont dis­po­nibles direc­te­ment sur la sonde ou sur l’échographe, per­met ensuite, en fonc­tion du posi­tion­ne­ment de la sonde, d’observer dif­fé­rentes struc­tures du cœur. De plus, la pos­si­bi­li­té d’avoir une image en 3 ou 4 dimen­sions ain­si que d’obtenir des images mul­ti-coupes offre au méde­cin plus de pos­si­bi­li­tés dans l’observation des struc­tures. En effet, obte­nir une image en 4D du cœur per­met de navi­guer plus faci­le­ment au sein du volume, et d’obtenir des coupes qu’il est habi­tuel­le­ment impos­sible à obte­nir en 2D [14].

d.    L’ETO en cardiologie interventionnelle

La cardiologie interventionnelle grâce à la voie percutanée

En 1964, Charles Dot­ter, un radio­logue amé­ri­cain, réa­lise la pre­mière dila­ta­tion d’une artère péri­phé­rique, et la car­dio­lo­gie inter­ven­tion­nelle nait. Les évo­lu­tions tech­no­lo­giques depuis plus de 40 ans ont per­mis à la car­dio­lo­gie de déve­lop­per des tech­niques de plus en plus sophis­ti­quées, fai­sant d’elle une spé­cia­li­té rigou­reuse et com­plexe. Elles ont per­mis à Andreas Gruent­zig, un car­dio­logue alle­mand, en 1977, de réa­li­ser la pre­mière angio­plas­tie coro­naire trans­lu­mi­nale, et à Jacques Puel, car­dio­logue fran­çais, 9 ans plus tard, d’implanter le pre­mier stent coro­naire chez l’Homme. La car­dio­lo­gie inter­ven­tion­nelle intègre les actes médi­caux de car­dio­lo­gie pra­ti­qués par voie endo­vas­cu­laire, par l’introduction d’instruments chi­rur­gi­caux à l’intérieur d’un vais­seau san­guin, géné­ra­le­ment la veine fémo­rale, pour atteindre les cavi­tés car­diaques. Ces tech­niques mini-inva­sives influent énor­mé­ment sur le confort des patients puisqu’elles per­mettent d’éviter les chi­rur­gies à cœur ouvert et les ster­no­to­mies dans la majo­ri­té des cas, qui entraînent une cica­tri­sa­tion longue et dou­lou­reuse, néces­si­tant de la réédu­ca­tion, et elles per­mettent de prendre en charge de nom­breux patients jusque-là inopé­rables [15].

La révo­lu­tion se pour­suit en 2002, avec la pre­mière réa­li­sa­tion d’une implan­ta­tion per­cu­ta­née d’une pro­thèse valve aor­tique (TAVI) par Alain Cri­bier, un car­dio­logue fran­çais, et la pre­mière implan­ta­tion d’un pace­ma­ker minia­tu­ri­sé sans chi­rur­gie en 2013 en France [16]. La minia­tu­ri­sa­tion des DM en car­dio­lo­gie devient indis­pen­sable et a révo­lu­tion­né la spé­cia­li­té, en don­nant une place très impor­tante à la car­dio­lo­gie inter­ven­tion­nelle dans la prise en charge de mil­lions de patients chaque année, pour diverses indi­ca­tions, et amé­lio­rer le confort et la qua­li­té de vie de ces patients par la même occa­sion [17].

La démo­cra­ti­sa­tion du TAVI pour la valve aor­tique a rapi­de­ment per­mis de déve­lop­per des DM rela­ti­ve­ment simi­laires pour le trai­te­ment des valves mitrale et tri­cus­pide, notam­ment le Mitra­Clip et le Tri­Clip de la socié­té Abbott Vas­cu­lar. Ces dis­po­si­tifs per­mettent le trai­te­ment des insuf­fi­sances mitrale et tri­cus­pide par voie per­cu­ta­née, en rap­pro­chant les feuillets entre eux pour en réta­blir la coap­ta­tion [18]. Les indi­ca­tions à la car­dio­lo­gie inter­ven­tion­nelle en alter­na­tive à la chi­rur­gie s’agrandissent régu­liè­re­ment et per­mettent la prise en charge de nom­breux patients pour les­quels la chi­rur­gie n’est plus pos­sible, en rai­son de la sévé­ri­té de leur état. Les avan­tages de la voie per­cu­ta­née ne sont plus à prou­ver : confort pour le patient, gain de temps et de res­sources en rédui­sant le besoin d’hospitalisation, réta­blis­se­ment plus rapide du patient… Des pré­cau­tions sont tout de même à prendre en compte chez le patient avant de pro­cé­der à l’intervention, pour laquelle il existe plu­sieurs risques à la ponc­tion des artères : hémor­ra­gie, per­tur­ba­tion du sys­tème car­diaque ou risque d’accident vas­cu­laire céré­bral (AVC), entre autres. Le risque d’AVC est d’1% pour toute pro­cé­dure inter­ven­tion­nelle et reste tout de même infé­rieur à celui obser­vé à la suite des chi­rur­gies du cœur [19]. La ryth­mo­lo­gie inter­ven­tion­nelle conti­nue aus­si pro­gres­ser, avec les abla­tions des troubles du rythme, et la car­dio­lo­gie inter­ven­tion­nelle plus glo­ba­le­ment s’accompagne du déve­lop­pe­ment de l’imagerie.

L’imagerie en cardiologie interventionnelle

Préa­la­ble­ment à l’intervention, l’imagerie médi­cale est néces­saire pour le diag­nos­tic et l’évaluation de la fonc­tion car­diaque. L’ETT est la tech­nique de pre­mière inten­tion, comme tech­nique non inva­sive, non irra­diante et simple à mettre en place, dans le diag­nos­tic des val­vu­lo­pa­thies, ou dans l’étude de la fonc­tion car­diaque : l’échographie de stress est l’examen écho­gra­phique à l’effort du patient ou sous stress phar­ma­co­lo­gique (dobu­ta­mine par exemple). L’échographie de stress per­met alors d’identifier l’étiologie d’une isché­mie ou de dif­fé­rents troubles car­diaques. De la même manière, l’imagerie par scin­ti­gra­phie, la réson­nance magné­tique nucléaire ou la tomo­gra­phie par émis­sion de posi­tons (PET) per­mettent d’évaluer la fonc­tion car­diaque sous stress. La TDM offre éga­le­ment une image très détaillée du réseau coro­naire et de l’anatomie car­diaque grâce à des réso­lu­tions spa­tiale et tem­po­relle impor­tantes. Enfin, dif­fé­rentes com­bi­nai­sons de moda­li­tés d’imagerie per­mettent d’améliorer le diag­nos­tic grâce à des images plus pré­cise en alliant l’anatomie et l’évaluation fonc­tion­nelle, telle que la com­bi­nai­son TEP et IRM.

Durant l’intervention, la fluo­ro­sco­pie et l’ETO sont indis­pen­sable dans le gui­dage et le sui­vi des inter­ven­tions per­cu­ta­nées des val­vu­lo­pa­thies. La fluo­ro­sco­pie est indi­quée dans la réa­li­sa­tion de plu­sieurs pro­cé­dures, en par­ti­cu­lier l’angioplastie coro­na­rienne : la tech­nique per­met de suivre le par­cours des artères coro­naires, de diag­nos­ti­quer les sté­noses et de suivre la mise en place du stent. Un cathé­ter est remon­té jusqu’au réseau coro­naire, et la pro­duc­tion de rayons X par le fluo­ro­scope cou­plée au pro­duit de contraste injec­té par le cathé­ter per­met d’observer les artères sur un écran en temps réel pen­dant l’intervention. Dans le cas des val­vu­lo­pa­thies, les deux tech­niques d’imagerie cou­plées per­mettent une grande pré­ci­sion dans le repé­rage et le pla­ce­ment des pro­thèses, pré­ci­sion indis­pen­sable pour une inter­ven­tion réus­sie [11]. 

Indications de l’ETO en cardiologie interventionnelle

La place de l’échographie trans­oe­so­pha­gienne est deve­nue indis­pen­sable en car­dio­lo­gie inter­ven­tion­nelle. Ses indi­ca­tions sont peu nom­breuses, mais les inter­ven­tions n’auraient pas lieu si elles n’étaient pas accom­pa­gnées du gui­dage par ETO. Prin­ci­pa­le­ment, ce sont les trai­te­ments des val­vu­lo­pa­thies par voie per­cu­ta­née par répa­ra­tion ou et les fer­me­tures du fora­men ovale per­méable (FOP).

Une insuf­fi­sance val­vu­laire, mitrale ou tri­cus­pide par exemple, cor­res­pond à un défaut de coap­ta­tion des feuillets de la valve et donc à l’absence d’étanchéité. Ain­si, elle ne rem­plit pas entiè­re­ment sa fonc­tion, puisqu’elle n’empêche plus le sang de prendre la mau­vaise direc­tion en repas­sant par la valve. Ces insuf­fi­sances peuvent être dues à dif­fé­rentes causes, le plus sou­vent une patho­lo­gie intrin­sèque ou une dis­tor­sion de la valve par dila­ta­tion de l’anneau val­vu­laire. Le pro­nos­tic de la mala­die dépend de plu­sieurs fac­teurs, notam­ment de la fonc­tion du VG et de l’étiologie de l’insuffisance val­vu­laire : elle peut être phy­sio­lo­gique, ou dis­crète et asymp­to­ma­tique, néces­si­tant une sur­veillance sans trai­te­ment. En revanche, une insuf­fi­sance val­vu­laire symp­to­ma­tique (dys­pnée, fatigue, asthé­nie, pal­pi­ta­tions… dans le cas de la valve mitrale) évo­lue­ra vers l’insuffisance car­diaque et des troubles du rythme, ou une fibril­la­tion auri­cu­laire dans le cas de l’insuffisance tri­cus­pide. La répa­ra­tion ou le rem­pla­ce­ment de la valve devient alors néces­saire [20] [21].

La répa­ra­tion val­vu­laire concerne les valves mitrale et tri­cus­pide. Elle est indi­quée quand l’annuloplastie et la chi­rur­gie sont irréa­li­sables ou pré­sentent trop de risque. Elle a lieu par voie per­cu­ta­née en fai­sant mon­ter un guide et un cathé­ter au cœur par l’artère fémo­rale, pour l’injection de pro­duit de contraste de fluo­ro­sco­pie, ain­si qu’un dis­po­si­tif, sou­vent le Mitra­Clip ou le Tri­Clip de la socié­té Abbott, qui per­met d’apporter une pro­thèse val­vu­laire jusqu’au cœur. Le Mitra­Clip éta­blit une connexion entre les feuillets pos­té­rieur et anté­rieur de la valve mitrale, en rete­nant ces feuillets entre ses bras et en les pin­çant, pour ensuite les rap­pro­cher en se refer­mant. Le clip est alors pla­cé au niveau de la fuite, entre les feuillets, et les main­tient en place, annu­lant la fuite [22] (figure 14).

Le prin­cipe du Tri­Clip est rela­ti­ve­ment simi­laire, pour une pro­cé­dure plus com­plexe, puisque la valve est for­mée de 3 feuillets. Le gui­dage par écho­car­dio­gra­phie trans­oe­so­pha­gienne est indis­pen­sable à la pro­cé­dure, pour visua­li­ser la valve, repé­rer les feuillets, suivre le clip, le pla­cer cor­rec­te­ment, étu­dier la fuite, et véri­fier le pla­ce­ment cor­rect du clip en fin d’intervention. L’ETO 3D offre alors aux méde­cins une vue bien plus com­plète de la valve en ques­tion, offrant plus d’information, et l’obtention d’un volume leur per­met d’y navi­guer à sou­hait et ain­si obser­ver la valve sous plu­sieurs angles. D’autres options per­mettent éga­le­ment de faci­li­ter l’intervention, telle que la pos­si­bi­li­té d’obtenir une image mul­ti-coupe, sous plu­sieurs angles, en temps réel, afin de mieux pla­cer le clip au centre de la fuite [24].

Le TAVI n’est géné­ra­le­ment pas concer­né par l’ETO, puisque l’observation des feuillets n’est pas néces­saire pen­dant l’intervention. De plus, d’expérience au bloc de car­dio­lo­gie inter­ven­tion­nelle, de nom­breux méde­cins affirment que l’échographie gêne­rait l’intervention, et que la fluo­ro­sco­pie est suf­fi­sante, par­fois l’ETT. Cepen­dant, j’ai pu aus­si assis­ter à plu­sieurs inter­ven­tions de mise en place de TAVI durant les­quelles l’ETO était pra­ti­quée : l’image par écho­gra­phie per­met de s’assurer du bon pla­ce­ment de la valve. Ce type d’intervention ne néces­site donc habi­tuel­le­ment pas d’ETO, mais les nou­velles pos­si­bi­li­tés de l’échographie, ain­si que la minia­tu­ri­sa­tion des sondes et la faci­li­ta­tion de son appli­ca­tion pour­raient chan­ger les pratiques.

Le fora­men ovale (FO) per­méable quant à lui est une com­mu­ni­ca­tion entre les deux oreillettes, OG et OD. Pré­sent phy­sio­lo­gi­que­ment chez le fœtus, le FO se referme par une mem­brane après la nais­sance. Il per­met nor­ma­le­ment au sang d’éviter le pas­sage par le cœur droit qui est inutile au fœtus, après son pas­sage par le pla­cen­ta. Le FO devient patho­lo­gique par sa per­sis­tance : il reste per­méable chez près d’une per­sonne sur quatre, à cause de l’absence ou la non-com­plé­tion de la fer­me­ture du fora­men, et se résulte par la pos­si­bi­li­té d’un shunt inter-atrial. Le FOP est diag­nos­ti­qué par ETT ou ETO, avec uti­li­sa­tion d’un pro­duit de contraste écho­gra­phique. Une solu­tion de micro­bulles est injec­tée par voie intra-vei­neuse, aug­men­tant l’échogénicité des tis­sus qu’elle tra­verse, et per­met­tant alors de mettre en évi­dence la com­mu­ni­ca­tion entre les oreillettes. Les com­pli­ca­tions d’une per­sis­tance du FOP peuvent être notam­ment la migra­tion de caillots, dont les consé­quences peuvent être l’AVC ou l’infarctus du myo­carde [25]. Lorsque le trai­te­ment par anti­coa­gu­lants n’est pas suf­fi­sant, la fer­me­ture inter­ven­tion­nelle peut être envi­sa­gée, sous cer­taines condi­tions. La pro­cé­dure per­cu­ta­née repose sur le pla­ce­ment d’un DM, appe­lé ombrelle, au niveau du FOP, réta­blis­sant l’étanchéité entre les deux cavi­tés [26].

Enfin, une pro­cé­dure cou­rante en car­dio­lo­gie inter­ven­tion­nelle, pour laquelle l’ETO est requise est la Fer­me­ture d’Auricule Gauche (FAG). Chez les patients souf­frant de Fibril­la­tion Atriale (FA), cette pro­cé­dure per­met notam­ment de pré­ve­nir les risques d’AVC [26].

Chapitre II : Vieillissement de la population, déserts médicaux, augmentation des dépenses : un contexte en évolution

III.           L’état du système de santé français

a.    Organisation

Le sys­tème de san­té fran­çais fait face à de nom­breux chan­ge­ments démo­gra­phiques, sociaux et éco­no­miques. L’Organisation Mon­diale de la San­té le défi­nit comme « l’ensemble des orga­ni­sa­tions, des ins­ti­tu­tions, des res­sources et des per­sonnes dont l’objectif prin­ci­pal est d’améliorer la san­té ». On trouve alors en France par­mi les acteurs qui y inter­viennent les offreurs de soins, les pro­duc­teurs de biens et ser­vices en san­té comme l’industrie phar­ma­ceu­tique, les ins­ti­tu­tions publiques, les finan­ceurs et les béné­fi­ciaires. Sa direc­tion se décline de manière hié­rar­chique, avec le minis­tère char­gé de la san­té au niveau natio­nal, sou­mis aux lois et objec­tifs votés par le Par­le­ment, et les Agences Régio­nales de San­té (ARS). D’autres ins­ti­tu­tions inter­viennent aus­si dans le conseil de ces der­nières et la ges­tion du sys­tème de san­té, telles que le Haut Conseil de la San­té Publique (HCSP), ou l’Agence Natio­nale d’Appui à la Per­for­mance des éta­blis­se­ments de san­té et médi­co-sociaux (ANAP). Enfin, la cour des comptes par­ti­cipe au contrôle de ces ins­ti­tu­tions par la ges­tion des finances de ce sys­tème de san­té [27]. De nom­breux fac­teurs influent sur les dif­fé­rents acteurs du sys­tème de san­té, dont la direc­tion doit prendre en compte les chan­ge­ments afin de conti­nuer à fonc­tion­ner de manière opti­male et à répondre aux besoins de l’ensemble de la population.

b.    Une démographie qui évolue

En 2017, le Pre­mier Ministre Edouard Phi­lippe par­lait de « vieillis­se­ment de la popu­la­tion donc plus de mala­dies chro­niques ; l’aspiration des nou­velles géné­ra­tions de méde­cins à recher­cher un meilleur équi­libre entre vie pri­vée et pro­fes­sion­nelle ; et sur­tout la démo­gra­phie médi­cale décli­nante ». L’espérance de vie aug­mente, l’incidence des mala­dies chro­niques aug­mente, et les dépenses de san­té en France suivent difficilement.

En effet, mal­gré une faible baisse en 2020 durant l’année du COVID, l’espérance de vie à la nais­sance est crois­sante depuis plu­sieurs décen­nies, pas­sant de 75,4 ans en 1985 à 82,3 ans en 2020 en France [28]. De plus, la pré­va­lence des mala­dies chro­niques passe de 14,6% en 2008 à 17,8% en 2021 [29]. La pyra­mide des âges change aus­si, à cause du vieillis­se­ment de la popu­la­tion (d’après l’INSEE, 19,6% de la popu­la­tion avaient plus de 65 ans en 2018, contre 19,2% un an aupa­ra­vant et 18,8% en 2016 [30]).

c.     Des dépenses en santé en croissance constante

Les dépenses en san­té aug­mentent alors en réponse à ces chan­ge­ments, et à la volon­té de d’offrir une cou­ver­ture uni­ver­selle de qua­li­té opti­male. La part de la richesse natio­nale consa­crée à la san­té en France est la plus impor­tante des dépenses de la pro­tec­tion sociale, fai­sant de notre pays l’un des plus dépen­siers en san­té. Cette part impor­tante et cette aug­men­ta­tion dyna­mique est sous l’effet de nom­breux fac­teurs, notam­ment démo­gra­phiques comme l’augmentation de l’espérance de vie, ou l’amélioration des pres­ta­tions [31]. Accen­tuée depuis la crise de COVID, cette part de la richesse natio­nale, comp­ta­bi­li­sée comme Dépense Cou­rante en San­té au sens inter­na­tio­nal (DCSi) cor­res­pon­dait en 2021 à 12,3% du pro­duit Inté­rieur Brut (PIB), contre 11,2% en 2019, et elle est repré­sen­tée à 75% par la Consom­ma­tion de Soins et Biens Médi­caux (CSBM). La CSBM regroupe tout ce qui est des­ti­né au trai­te­ment direct des malades, c’est-à-dire les soins hos­pi­ta­liers et ambu­la­toires, les trans­ports sani­taires, les médi­ca­ments et dis­po­si­tifs médi­caux… Les 25% res­tant de la DCSi cor­res­pondent aux dépenses liées aux soins de longue durée des per­sonnes han­di­ca­pées ou âgées en éta­blis­se­ment, aux indem­ni­tés jour­na­lières ver­sées par l’Assurance Mala­die en rai­son d’un arrêt de tra­vail, aux sub­ven­tions au sys­tème de soin, aux dépenses de recherche médi­cale et aux for­ma­tions des pro­fes­sion­nels de san­té, aux dépenses pour la pré­ven­tion et aux coûts liés à la ges­tion du sys­tème de san­té [32]. La CSBM s’élève à 235,8 Mil­liards d’euros en 2021, soit 8,9% du PIB, et la DCSi conti­nue d’augmenter chaque année (figure 16). Cette hausse s’explique prin­ci­pa­le­ment par le prix des soins hos­pi­ta­liers et les volumes de ventes de médi­ca­ments [33].

Ces dépenses impor­tantes et leur crois­sance constante par­ti­cipent au défi­cit dans les comptes publics et à l’intensification de la dette publique en France. En effet, les admi­nis­tra­tions de Sécu­ri­té Sociale repré­sentent 10,6% de la dette publique, soit 300,1 mil­liards d’euros. Ce défi­cit dû à la Sécu­ri­té Sociale est sujet à débat depuis de nom­breuses années, puisque la Sécu­ri­té Sociale n’a pas été excé­den­taire depuis 2001. La mise en place en 1996 de l’Objectif Natio­nal des Dépenses d’Assurance Mala­die (ONDAM), un indi­ca­teur de maî­trise des dépenses de san­té, voté chaque année par la loi de finan­ce­ment de la Sécu­ri­té Sociale a eu pour but de fixer les pla­fonds d’emprunts des orga­nismes de Sécu­ri­té Sociale et pro­pose un plan de ges­tion des dépenses annuelles en fonc­tion des recettes. Ain­si, depuis 2010, le bud­get était res­pec­té, jusqu’à la crise sani­taire de 2020 où les dépenses ont lar­ge­ment dépas­sé le rem­bour­se­ment des pres­ta­tions [34].

d.    Des inégalités d’accès aux soins

« Nous man­quons de méde­cins » est une phrase qui revient régu­liè­re­ment au cœur de nos dis­cus­sions. L’inégalité de répar­ti­tion du per­son­nel soi­gnant et des res­sources médi­cales, ain­si que la dimi­nu­tion du nombre de para­mé­di­caux ampli­fient les pro­blèmes d’accès aux soins. Le minis­tère des soli­da­ri­tés et de la san­té affir­mait en 2022 que le nombre de méde­cins baisse for­te­ment, et que l’accès aux soins pour tous et par­tout sur le ter­ri­toire est au cœur des pré­oc­cu­pa­tions des Fran­çais [35]. Le pro­blème est aus­si sujet de nom­breux débats, et la loi immi­gra­tion de 2023 en est la preuve en pro­po­sant de dimi­nuer l’accès aux soins pour les étran­gers en situa­tion irré­gu­lière [36].

L’évolution du nume­rus clau­sus (NC) est en par­tie res­pon­sable : le nombre de nou­veaux méde­cins aujourd’hui ne com­pense pas les départs en retraite, pour une popu­la­tion fran­çaise qui ne cesse d’augmenter. Fai­sant sa seconde appa­ri­tion en 1971 (la pre­mière date de la seconde guerre mon­diale, le NC ser­vait alors à limi­ter le nombre d’étudiants juifs pou­vant pas­ser à l’année supé­rieure d’études), il fait suite au début de la gra­tui­té des études, avec pour but de bien gérer les dépenses dans la for­ma­tion des étu­diants et gar­der une ges­tion opti­male du sys­tème hos­pi­ta­lier, mais aus­si de main­te­nir un pres­tige de la for­ma­tion. Le pre­mier quo­ta de places ouverts pour le pas­sage en deuxième année était alors de plus de 8000, très loin de la volon­té de l’Ordre des Méde­cins et du Syn­di­cat Auto­nome des Ensei­gnants de Méde­cine (SAEM) qui esti­maient « qu’il ne faut pas for­mer plus de 4000 nou­veaux méde­cins par an ». Pro­gres­si­ve­ment et à par­tir de 1976, après l’émission d’une cir­cu­laire du minis­tère de l’éducation natio­nale, le nume­rus clau­sus dimi­nue jusqu’à atteindre un mini­mum de 3500 places en 1993 (figure 17), sans ana­lyse pré­cise des besoins médi­caux, et sur­tout sans prise en compte des fac­teurs démo­gra­phiques chan­geant et du vieillis­se­ment de la popu­la­tion [37].

C’est cette baisse du nombre d’étudiants admis en deuxième année de méde­cine à la suite de l’instauration du nume­rus clau­sus qui est res­pon­sable de la dimi­nu­tion du nombre de méde­cins aujourd’hui, rela­ti­ve­ment à la popu­la­tion gran­dis­sante. La ten­dance s’inverse dès 1994 pour faire face au départ en retraite des nom­breux méde­cins pré­cé­dents, mais il fau­dra attendre 2030 pour retrou­ver une den­si­té médi­cale opti­male (figure 18). Cette ten­dance à s’inverser est une pré­dic­tion de la Direc­tion de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Sta­tis­tiques (DREES) de 2007, qui part de l’hypothèse que la popu­la­tion devrait croître de 10% entre 2006 et 2030 [38].

Au nombre de méde­cin dimi­nuant s’ajoute la répar­ti­tion des spé­cia­li­tés inégale lors des Epreuves Clas­santes Natio­nales (ECN) : chaque spé­cia­li­té ne voit pas le même nombre de méde­cins for­més chaque année. De plus, ce nombre de place évo­lue, et en anes­thé­sie-réani­ma­tion en par­ti­cu­lier, 500 anes­thé­sistes étaient for­més en 1985 contre 90 en 2000. Cela a entraî­né une baisse dras­tique du nombre de méde­cins spé­cia­listes en anes­thé­sie-réani­ma­tion, dû au nombre de sor­tie de fonc­tion (prin­ci­pa­le­ment dues à des départs à la retraite) plus impor­tant que le nombre d’entrées [38]. Cepen­dant, en se basant sur des pré­dic­tions du nombre de départs et d’entrées chaque année, et sur le nombre d’anesthésistes for­més chaque année qui est remon­té à 307 en 2015 (grâce à l’augmentation du nume­rus clau­sus de la spé­cia­li­té en 2009), les nom­breuses sta­tis­tiques menées par le Centre natio­nal de ges­tion des pra­ti­ciens hos­pi­ta­liers et des per­son­nels de direc­tion de la fonc­tion publique hos­pi­ta­lière (CNG) estime un retour à un solde posi­tif du nombre d’anesthésistes en 2022. Ain­si, les effec­tifs de pra­ti­ciens hos­pi­ta­liers à temps plein en anes­thé­sie réani­ma­tion qui sont en baisse constante depuis plu­sieurs années, devraient atteindre un mini­mum en 2022 à envi­ron 3600 spé­cia­listes, puis remon­ter à plus de 4000 en 2030. Cet effec­tif pré­vu est tou­jours insuf­fi­sant en termes de den­si­té et de besoins, et cela se fait res­sen­tir dans de nom­breux éta­blis­se­ments de san­té : il est com­mun de voir des hôpi­taux ou éta­blis­se­ments de san­té man­quer d’anesthésistes et dépendre d’eux pour l’optimisation de leur acti­vi­té, en l’occurrence dans la région qui m’est attri­buée, le nord et le grand-est.

En paral­lèle du nombre d’anesthésiste évo­luant, les pra­tiques médi­cales de la spé­cia­li­té ont chan­gé, avec l’augmentation des actes d’anesthésie, et leur inter­ven­tion en chi­rur­gie, dans les mater­ni­tés, aux urgences et pour les endo­sco­pies diges­tives. A cela s’ajoute la réduc­tion du temps médi­cal dis­po­nible par la mise en place du repos de sécu­ri­té post-garde et l’augmentation des hono­raires qui ont induit une réduc­tion du temps de tra­vail [37].

Enfin, la pré­sence de déserts médi­caux en France se fait res­sen­tir : plus de 5,4 mil­lions de Fran­çais n’ont pas de méde­cin trai­tant, et les inéga­li­tés ter­ri­to­riales sont impor­tantes. D’après le rap­port de la DREES dans le rap­port de l’Assemblée natio­nale début 2022, 11,6% des Fran­çais vivraient dans un désert médi­cal. La répar­ti­tion des méde­cins de spé­cia­li­té méde­cine géné­rale (MG) et des autres spé­cia­li­tés hors MG change : la pro­por­tion des spé­cia­listes hors MG aug­mente aux dépens des spé­cia­listes en MG (figure 19).

Cette répar­ti­tion ne comble pas les ter­ri­toires à faible den­si­té de méde­cins, où les inéga­li­tés res­tent impor­tantes : le défi­cit de méde­cins spé­cia­listes hors MG reste impor­tant dans de nom­breuses régions (figure 20), mal­gré une meilleure répar­ti­tion depuis quelques années [39].

Les inéga­li­tés d’accès aux soins sont ren­for­cées, les délais de prise en charge peuvent être impor­tants et entraî­ner l’aggravation de l’état de san­té des patients, la qua­li­té des soins baisse et sur­tout la satis­fac­tion et la confiance de la popu­la­tion et du per­son­nel médi­cal envers leur sys­tème de soins dimi­nuent. En effet, d’après le « baro­mètre d’opinion » publié par la DREES en 2015, « une large part des Fran­çais estime qu’il y a eu une hausse des inéga­li­tés, de la pau­vre­té et de l’exclusion », et « plus de 40% pensent que leur situa­tion est plus dif­fi­cile que celle de leurs parents » [40]. Un rap­port de l’Institut Fran­çais d’Opinion Publique (IFOP) de 2022 confirme la confiance de la majo­ri­té des Fran­çais dans leur sys­tème de san­té, mais que ces mêmes Fran­çais sou­lignent le manque de per­son­nel soi­gnant et les dif­fi­cul­tés d’accès aux soins sur l’ensemble du ter­ri­toire. L’avis de la popu­la­tion et leur peur pour le futur qui s’ajoute à tous les pro­blèmes éco­no­miques, démo­gra­phiques et sociaux auquel fait face le sys­tème de san­té fran­çais conduisent à de nom­breuses mesures et lois pour amé­lio­rer la situa­tion et pré­ve­nir au mieux les pro­blèmes futurs [41].

IV.          Les stratégies nationales de santé

Ces chan­ge­ments dans la démo­gra­phie fran­çaise et dans la démo­gra­phie médi­cale, ain­si que l’augmentation de l’endettement et des dépenses de san­té sont pro­gres­si­ve­ment pris en compte. De nom­breuses mesures sont mises en place par le gou­ver­ne­ment avec le temps afin d’optimiser le sys­tème de san­té fran­çais : depuis 1991, les réformes de san­té se mul­ti­plient dans le cadre de la Stra­té­gie Natio­nale de San­té (SNS), émise par le minis­tère char­gé de la san­té, fixant des objec­tifs prio­ri­taires pour cinq ans (Annexe 2). Par ailleurs, les soins en ambu­la­toire repré­sentent une solu­tion en faveur de la régu­la­tion des coûts et d’un meilleur accès aux soins. En ce sens, le « virage ambu­la­toire » est offi­cia­li­sés dès les textes de 1991, avec pour but d’améliorer la qua­li­té de prise en charge et de confort des patients [42].

a.    Les réformes pour améliorer le système national de santé

La loi de modernisation du système de santé français (Loi n°2016-41)

Le minis­tère des Affaires Sociales et de la San­té affirme dans un rap­port que « notre sys­tème de san­té laisse sub­sis­ter d’importantes inéga­li­tés et n’est pas pré­pa­ré à l’évolution des besoins de la popu­la­tion ». Il met alors en place la réforme de 2016, la loi de moder­ni­sa­tion du sys­tème de san­té fran­çais, avec pour but de ras­sem­bler les acteurs de la san­té autour d’une stra­té­gie par­ta­gée, autour de trois axes d’amélioration :

• Le ren­for­ce­ment de la prévention ;
• La réor­ga­ni­sa­tion autour des soins de proxi­mi­té à par­tir du méde­cin géné­ra­liste, avec, entre autres, l’annonce du « virage ambu­la­toire » ou la relance du Dos­sier Médi­cal Par­ta­gé (DMP) ;
• Le déve­lop­pe­ment des droits des patients avec un ren­for­ce­ment de la démo­cra­tie sanitaire.

Dans la conti­nui­té, la SNS 2018-2022 repose sur la pré­ven­tion, la lutte contre les inéga­li­tés sociales et ter­ri­to­riales d’accès à la san­té, la per­ti­nence et la qua­li­té des soins, et le sou­tien à la recherche. Ces objec­tifs natio­naux sont décli­nés à l’échelle régio­nale au niveau des Agences Régio­nales de San­té (ARS) en pro­jet régio­naux de san­té (PRS).

La loi ma santé 2022

La loi Ma san­té 2022, annon­cée par le pré­sident de la Répu­blique Emma­nuel Macron en sep­tembre 2022, pro­pose des réponses aux dif­fé­rents défis et chan­ge­ments aux­quels fait face le sys­tème de san­té du pays, tant dans les inéga­li­tés d’accès aux soins que dans la répar­ti­tion de la démo­gra­phie médi­cale ou dans l’optimisation des dépenses de santé.

Cet « enga­ge­ment col­lec­tif » a pour but une fois de plus de réor­ga­ni­ser les soins entre la méde­cine de ville et les spé­cia­listes, avec la géné­ra­li­sa­tion des Com­mu­nau­tés Pro­fes­sion­nelles Ter­ri­to­riales de San­té (CPTS) et des Mai­sons de San­té Plu­ri­pro­fes­sion­nelles (MSP), regrou­pant per­son­nels médi­caux et para­mé­di­caux, et offrant une meilleure coor­di­na­tion des soins et une prise en charge glo­bale des patients. Les objec­tifs ici sont d’offrir une meilleure coor­di­na­tion des soins et une prise en charge plus glo­bale des patients, de mieux répar­tir l’offre de soins. L’offre hos­pi­ta­lière est repen­sée pour délo­ca­li­ser les soins pri­maires aux éta­blis­se­ments de proxi­mi­té, et, par consé­quent, de s’adapter au vieillis­se­ment de la popu­la­tion et à l’augmentation des mala­dies chro­niques, et de par­ti­ci­per au désen­gor­ge­ment des urgences. L’hôpital n’est alors plus le centre mais une étape de la prise en charge des patients, et leur par­cours est flui­di­fié. De plus, la lutte contre l’inégalité d’accès aux soins pri­maires est sou­te­nue par l’encouragement du déve­lop­pe­ment de la télé­mé­de­cine, per­met­tant aux patients éloi­gnés des centres de san­té de consul­ter un méde­cin plus faci­le­ment [43].

La loi Ma San­té 2022 a aus­si pré­vu sa réponse à la baisse du nombre de méde­cins : les études de san­té sont revues de la pre­mière à la sixième année d’études. En 2021 a eu lieu la fin du nume­rus clau­sus, pour la mise en place d’un nume­rus aper­tus (nombre ouvert), qui per­met­trait d’accepter plus d’étudiants en deuxième année d’études de méde­cine. Le nombre de places n’est plus fixé par les minis­tères mais par les uni­ver­si­tés elles-mêmes. Ain­si, 13 050 étu­diants sup­plé­men­taires seraient pré­vus de 2021 à 2025 par rap­port à la période de 2016 à 2020. De plus, les lieux de for­ma­tions seraient éten­dus aux déserts médi­caux, afin de pré­ve­nir le sur­plus d’étudiants en stage d’externat par méde­cin et par ser­vice, et de sen­si­bi­li­ser dès le début des études à l’installation dans ces régions. Enfin, la loi a eu pour pro­jet d’en finir avec la voie royale et sélec­tive d’accès aux spé­cia­li­tés médi­cales : l’ECN fut rem­pla­cé par l’Examen Déma­té­ria­li­sé Natio­nal (EDN) en 2021. L’EDN est nou­veau par la meilleure valo­ri­sa­tion et répar­ti­tion des coef­fi­cients des expé­riences cli­niques de l’externe et de son par­cours, et un meilleur accom­pa­gne­ment de l’externe dans le choix de ses études d’interne, ain­si que la hié­rar­chi­sa­tion des connais­sances à maî­tri­ser pour les épreuves théo­riques de début de sixième année. Ain­si, le but serait de faci­li­ter la spé­cia­li­sa­tion des étu­diants dès le début de leur par­cours, et de mieux répar­tir les méde­cins spé­cia­listes sur l’ensemble du ter­ri­toire [43] [44].

Enfin, la loi apporte son sou­tien aux pro­jets d’innovation en chi­rur­gie ambu­la­toire. L’Etat a notam­ment lan­cé un appel à pro­jet « accom­pa­gner le déve­lop­pe­ment de la chi­rur­gie ambu­la­toire par des pro­jets d’innovation en chi­rur­gie ambulatoire ».

b.    L’encouragement au virage ambulatoire

Dans un contexte où le besoin en anes­thé­sie pour les actes chi­rur­gi­caux et inter­ven­tion­nels aug­mente et où le manque de spé­cia­listes en anes­thé­sie-réani­ma­tion est impor­tant, le virage ambu­la­toire se pré­sente comme une solu­tion idéale pour répondre à cette pro­blé­ma­tique. Il faci­li­te­rait l’organisation de ces actes en rédui­sant le temps des anes­thé­sistes requis pour un patient, les ren­dant plus dis­po­nibles pour d’autres actes, rédui­rait les durées d’hospitalisation et les coûts d’hospitalisation par la même occa­sion, et amé­lio­re­rait le confort du patient grâce à une prise en charge plus rapide et moins contrai­gnantes. Cepen­dant, sa mise en place est com­plexe, et doit s’accompagner d’une évo­lu­tion des pratiques.

La chirurgie ambulatoire en France

Le mode de prise en charge ambu­la­toire cor­res­pond à la prise en charge des patients en moins de douze heures, sans néces­si­té d’hospitalisation. Elle est défi­nie par la Haute Auto­ri­té de San­té en 2012 comme « une chi­rur­gie pro­gram­mée et réa­li­sée dans les condi­tions tech­niques néces­si­tant impé­ra­ti­ve­ment la sécu­ri­té d’un bloc opé­ra­toire, sous une anes­thé­sie de mode variable, sui­vie d’une sur­veillance post­opé­ra­toire per­met­tant, sans risque majo­ré, la sor­tie du patient le jour même de son inter­ven­tion » [45]. En pra­tique, c’est une inter­ven­tion chi­rur­gi­cale qui per­met la sor­tie du patient en moins de douze heures.

Sur l’ensemble de la chi­rur­gie, d’après une enquête menée par l’International Asso­cia­tion Ambu­la­to­ry Sur­ge­ry (IAAS), le taux de chi­rur­gie ambu­la­toire en France est de 36% contre plus de 50% dans plu­sieurs pays du nord de l’Europe [45]. D’après Visu­chir, l’outil mis à dis­po­si­tion par l’Assurance Mala­die pré­sen­tant des don­nées sur les pra­tiques chi­rur­gi­cales, ce taux atteint 62,8% en 2022, repré­sen­tant près de 4 mil­lions de séjours, et, mise à part la Guyane (35%), toutes les régions dépas­saient les 60%. La marge de pro­gres­sion reste impor­tante puisqu’on estime encore 1,21 mil­lion d’actes chi­rur­gi­caux poten­tiel­le­ment trans­fé­rables en ambu­la­toire, ce qui per­met­trait d’atteindre un taux de plus de 80%. Ce taux dépend du type d’acte réa­li­sé et de la spé­cia­li­té médi­cale concer­née. En effet, la chi­rur­gie en oph­tal­mo­lo­gie était à plus de 90% en ambu­la­toire contre 44% en uro­lo­gie en 2022 [46].

La notion du virage ambu­la­toire comme objec­tif des poli­tiques de san­té a com­men­cé à émer­ger lors des débats de la SNS de 2013. Les dif­fé­rentes mesures mises en place depuis ont pour objec­tif de rat­tra­per le retard de la France par rap­port aux autres pays euro­péens sur le taux de chi­rur­gie ambu­la­toire, mais aus­si de répondre aux nom­breux défis sociaux et finan­ciers évo­qués plus tôt. En ce sens, la loi de 2016 évoque d’une part la réduc­tion des hos­pi­ta­li­sa­tions conven­tion­nelles au pro­fit d’hospitalisations de jour, et d’autres part la sub­sti­tu­tion des soins hos­pi­ta­liers par des soins médi­caux et para­mé­di­caux en ville. Plus tard, la loi ma san­té 2022 annon­çait l’objectif de por­ter à 70% le taux de chi­rur­gie ambu­la­toire en 2022 : comme évo­qué pré­cé­dem­ment, il n’est pas atteint, mais a gran­de­ment pro­gres­sé depuis plu­sieurs années, et pré­sente tou­jours un poten­tiel d’augmenter [42]. Dif­fé­rentes mesures sont mises en place à cet effet, telles que la mise en place d’un tarif unique, entre les séjours de chi­rur­gie ambu­la­toire et ceux pré­sen­tant le degré le plus faible de sévé­ri­té en hos­pi­ta­li­sa­tion conven­tion­nelle, pour des inter­ven­tions chi­rur­gi­cales pour les­quelles étaient obser­vé, selon l’instruction en vigueur du minis­tère, « un conte­nu médi­cal simi­laire entre ces niveaux et une prise en charge réa­li­sable en ambu­la­toire ». De plus, les seuils de durée de séjour en hos­pi­ta­li­sa­tion conven­tion­nelles en deçà des­quels les tarifs étaient mino­rés de 50% ont été sup­pri­més [42]. De leur côté, les socié­tés savantes émettent des recom­man­da­tions afin de gui­der et ras­su­rer les pra­ti­ciens sur la qua­li­té et la sécu­ri­té des actes ambu­la­toires et leurs avan­tages [47].

Avantages et limites de la chirurgie ambulatoire

Ces mesures sont mises en place car il existe des avan­tages à la chi­rur­gie ambu­la­toire sur plu­sieurs plans. Pour le patient, elle réduit l’inconfort grâce à une prise en charge plus rapide (chez soi est tou­jours plus agréable qu’un lit d’hôpital) et moins contrai­gnante, et réduit le risque d’infection noso­co­miales et asso­ciées aux soins puisqu’il aug­mente avec la durée d’hospitalisation. La chi­rur­gie ambu­la­toire per­met éga­le­ment une meilleure orga­ni­sa­tion des ser­vices de chi­rur­gie avec une opti­mi­sa­tion des condi­tions de tra­vail et un gain de temps consi­dé­rable. Enfin, d’un point de vue finan­cier, et c’est ce qui fait de cette mesure un point phare des dif­fé­rentes SNS qui l’évoquent, la chi­rur­gie ambu­la­toire mobi­lise moins de res­sources que la chi­rur­gie avec hos­pi­ta­li­sa­tion conven­tion­nelle. En effet, les frais d’hébergement et de res­tau­ra­tion sont moindres, la quan­ti­té de soins et d’examens com­plé­men­taires est dimi­nuée, des lits sont libé­rés pour les patients plus lourds, moins de maté­riel médi­cal est néces­saire, la pla­ni­fi­ca­tion est plus simple et plus rapide, et les com­pli­ca­tions et réhos­pi­ta­li­sa­tions sont moins cou­rantes [48].

Mal­gré les avan­tages indé­niables, la chi­rur­gie ambu­la­toire doit répondre à cer­tains cri­tères et ne peux pas être appli­quée dans tous les cas [45]. En par­ti­cu­lier, le patient ne doit pas pré­sen­ter de comor­bi­di­tés, doit être en bonne condi­tion phy­sique, afin de réduire le risque de com­pli­ca­tions, et son contexte social doit être stable afin de pou­voir être cor­rec­te­ment accom­pa­gné après l’intervention. De plus, alors que les avan­tages cités pré­cé­dem­ment pour­raient lais­ser pen­ser que durant une crise épi­dé­mique telle que la crise du COVID, la chi­rur­gie ambu­la­toire serait mise en avant, le constat est para­doxal : 80% des prises en charge en ambu­la­toires ont été dépro­gram­mées contre 58% des chi­rur­gies avec hos­pi­ta­li­sa­tion conven­tion­nelle, chiffres dus à une mécon­nais­sances des apports de la chi­rur­gie ambu­la­toire [47]. Enfin, tous les actes chi­rur­gi­caux ne sont pas réa­li­sables en ambu­la­toires. Ces quelques limites res­tent moindres en com­pa­rai­son des avan­tages que la chi­rur­gie ambu­la­toire apporte, et que la SNS met en avant depuis quelques années en France, et les avan­cées tech­no­lo­giques en termes de DM per­mettent de faci­li­ter la réa­li­sa­tion de nom­breux actes chi­rur­gi­caux en ambulatoire.

Chirurgie ambulatoire et cardiologie interventionnelle

La car­dio­lo­gie inter­ven­tion­nelle per­met de réa­li­ser des pro­cé­dures sans pas­ser par une chi­rur­gie à cœur ouvert. Ces pro­cé­dures n’étaient pas pos­sibles par le pas­sé, mais l’évolution des tech­no­lo­gies et tech­niques per­mettent de faci­li­ter le par­cours patient en ren­dant l’opération mini-inva­sive. Alors, quand le contexte et les condi­tions cli­niques le per­mettent, cer­taines pro­cé­dures chi­rur­gi­cales sont trans­mises à la car­dio­lo­gie inter­ven­tion­nelle. Or, alors que la car­dio­lo­gie inter­ven­tion­nelle repré­sente plus de 5% des séjours chi­rur­gi­caux et inter­ven­tion­nels, moins de 10% des 400 000 séjours en car­dio­lo­gie inter­ven­tion­nelle ont eu lieu sans nuit d’hospitalisation en 2017. La car­dio­lo­gie inter­ven­tion­nelle repré­sente alors un poten­tiel impor­tant pour atteindre les 70% pré­vus par le plan Ma San­té 2022, et rat­tra­per le retard sur les objec­tifs [49].

Chapitre III : La mini-sonde ETO de GE HealthCare : une innovation pour la chirurgie ambulatoire

V.             La mini sonde

L’objectif de l’ETO en car­dio­lo­gie inter­ven­tion­nelle est donc de gui­der l’intervention, mais aus­si de sécu­ri­ser la ponc­tion trans­sep­tale, c’est-à-dire le pas­sage du cathé­ter de l’OD à l’OG. Le risque est de per­fo­rer les zones péri­car­diques ou l’aorte, et pos­si­ble­ment entraî­ner un AVC, une tam­pon­nade voire une mort subite. L’ETO, au-delà de ce gui­dage, per­met de s’intéresser à d’autres para­mètres plus pré­cis, comme la mesure de la taille de la déhis­cence en cas de fer­me­ture de CIA, ou l’évaluation de la fuite concer­née en cas de répa­ra­tion de valve.

Aujourd’hui, pour ces inter­ven­tions chez l’adulte, c’est la sonde 6T (2D) ou la 6VT (3D/4D) qui sont uti­li­sées. Les sondes 10T (2D) et 9VT (3D/4D) sont les sondes ETO pédia­triques. On appelle aus­si la 10T micro-sonde, et la 9VT la mini-sonde, puisque ces der­nières voient leur uti­li­sa­tion chez l’adulte se démo­cra­ti­ser dans les quelques indi­ca­tions de l’ETO en car­dio­lo­gie inter­ven­tion­nelle. En 2022 com­mence la com­mer­cia­li­sa­tion de la mini-sonde ETO, la 9VT. Cette der­nière révo­lu­tionne encore l’ETO en car­dio­lo­gie inter­ven­tion­nelle, puisqu’elle com­plète les avan­cées per­mises par la micro-sonde, en offrant la pos­si­bi­li­té d’obtenir des images en plu­sieurs dimensions.

La pointe de la micro-sonde de 5,2mm, soit presque 2 fois moins que sa grande sœur, offre une bien meilleure tolé­rance chez le patient. De nom­breuses études sont publiées depuis quelques années appuyant les béné­fices de la sonde pour le patient, ajou­tés à la qua­li­té d’image et à la sim­pli­fi­ca­tion de l’intervention. Alors que, très récem­ment et avant le début de la pro­duc­tion des sondes ETO volu­miques pour la pédia­trie, c’est la sonde 10T qui pré­sen­tait son poten­tiel en car­dio­lo­gie inter­ven­tion­nelle adulte, elle n’était encore que peu démo­cra­ti­sée, car la qua­li­té d’image n’était pas encore assez bonne, et la pos­si­bi­li­té d’obtenir une image volu­mique n’était pas encore là. Ce sont les deux incon­vé­nients qui se pré­sen­taient à la sonde et qui limi­taient donc son uti­li­sa­tion chez l’adulte. Mal­gré ces pro­blèmes, le volume de vente de la 10T conti­nuait de croître et les preuves de son effi­ca­ci­té s’accumulaient. La nou­velle sonde 9VT sor­tie plus tard répon­dit à tous ces pro­blèmes : son excel­lente qua­li­té d’image et la pos­si­bi­li­té d’obtenir des volumes à plu­sieurs dimen­sions offrent des avan­tages indé­niables à la sonde adulte clas­sique dans de nom­breuses indi­ca­tions de l’ETO en car­dio­lo­gie inter­ven­tion­nelle. Son inté­rêt a été prin­ci­pa­le­ment mesu­ré pour les FOP et les FAG, et de nom­breuses études ont été relayées à ces sujets.

a.    Des procédures sans anesthésie générale pour le confort du patient

L’ensemble des méde­cins et des patients que j’ai pu inter­ro­ger l’affirment : la tolé­rance de la micro-sonde est excel­lente. Une étude d’impact réa­li­sée en interne chez GE montre l’efficacité de la sonde sur ce point sur des cohortes de 20 patients par pro­cé­dure et par type de sonde. Cette meilleure tolé­rance qui est avé­rée sim­pli­fie déjà l’intervention du point de vue du patient et de l’anesthésiste : les inter­ven­tions qui aupa­ra­vant néces­si­taient 3 jours d’hospitalisation, une anes­thé­sie géné­rale, beau­coup de bran­car­dage et un pas­sage en ser­vice de soins post inter­ven­tion­nels, n’en requiers plus qu’un. En effet, la taille de la sonde clas­sique oblige l’anesthésie géné­rale, les risques dus à cette anes­thé­sie aug­mentent, de nom­breux per­son­nels para­mé­di­caux sont mobi­li­sés, et, sur­tout, le patient n’est pas conscient de l’intervention qu’il subit. La mini-sonde per­met alors de ne pas avoir à recou­rir à l’anesthésie géné­rale, pour une inser­tion de sonde d’environ 24 minutes pen­dant l’intervention [50]. Le dérou­le­ment de l’intervention a alors évo­lué, et les pra­ti­ciens se voient attri­bués de nou­velles tâches : le car­dio­logue écho­gra­phiste prend le temps d’expliquer la démarche au patient éveillé, le pro­duit anes­thé­sique local est pla­cé dans la bouche, puis un second est vapo­ri­sé au fond de sa gorge, le cale-dent est pla­cé et l’échographiste passe la sonde dans la bouche du patient. Le plus dur est alors fran­chi pour le patient. Les échanges entre les dif­fé­rents pra­ti­ciens conti­nuent alors pour la bonne réa­li­sa­tion de l’intervention, et le posi­tion­ne­ment de la sonde est modi­fié en temps réel pour obte­nir des vues idéale, grâce aux com­mandes de flexion et rota­tion de la sonde. L’intervention se finit rapi­de­ment, et une ETT est réa­li­sée après avoir reti­ré la 10T pour véri­fier le bon état du péricarde.

L’inconfort de la sonde est donc pal­lié par l’anesthésie local, l’intervention est réa­li­sée rapi­de­ment et effi­ca­ce­ment, la col­la­bo­ra­tion entre les pra­ti­ciens per­met un tra­vail d’équipe effi­cace, le patient est satis­fait, et res­sort le jour-même de l’intervention. Enfin, les objec­tifs de per­for­mance sont atteints : la méde­cine ambu­la­toire est favo­ri­sée, les res­sources sont éco­no­mi­sées et l’activité évo­lue. Cette nou­velle pro­cé­dure pour l’intervention implique que la pré­sence d’un anes­thé­siste n’est plus néces­saire, ce qui pal­lie le manque d’anesthésiste évo­qué au cha­pitre II. Néan­moins, un anes­thé­siste pour­ra tou­jours inter­ve­nir en cas de bas­cule vers l’ETO clas­sique si besoin, ou l’intervention peut être faci­le­ment repro­gram­mée. Ce taux de conver­sion d’anesthésie locale à géné­rale reste minime, d’après l’étude menée par GE. Enfin, des res­sources telles que le curare sont éco­no­mi­sées, et peuvent être mobi­li­sées pour d’autres inter­ven­tions. Durant la pan­dé­mie de COVID, ces éco­no­mies ont per­mis de pal­lier le manque d’approvisionnement, et de conti­nuer l’activité en car­dio­lo­gie interventionnelle.

La sup­pres­sion de l’étape d’anesthésie géné­rale a aus­si modi­fié l’activité des pra­ti­ciens de manière plus géné­rale : le ser­vice de car­dio­lo­gie inter­ven­tion­nelle aug­mente son acti­vi­té et son effi­ca­ci­té, et les anes­thé­sistes se recentrent sur d’autres. Il n’y a plus besoin de visite pré­anes­thé­sique pour le patient, des lits d’hospitalisations se libèrent et laisse la place pour d’autres patients. Les patients quittent sou­vent l’hôpital de jour 4 à 6 heures après leur inter­ven­tion, et peuvent ren­trer chez eux. Une infir­mière les appelles le len­de­main pour un contrôle, et une ETT de contrôle est réa­li­sée 6 mois après l’intervention.

Enfin, d’après mes dis­cus­sions avec des écho­gra­phistes, aucune com­pli­ca­tion impu­table à la micro-sonde ou la mini-sonde n’a été réper­to­riée. La meilleure appré­hen­sion de l’intervention par le patient est jus­ti­fiée, puisqu’elle s’accompagne d’une réduc­tion de tous les risques et toutes les contraintes qu’implique l’anesthésie géné­rale. Pour les patients ayant déjà fait de l’ETO aupa­ra­vant, voir la mini-sonde est très rassurant.

b.    Des économies budgétaires

Les chan­ge­ments dans la pra­tique et dans la stra­té­gie thé­ra­peu­tique dus à la minia­tu­ri­sa­tion de la sonde impliquent des résul­tats posi­tifs sur les aspects de san­té et du par­cours patient, mais aus­si sur l’aspect finan­cier. En effet, des éco­no­mies sont effec­tuées grâce à la réduc­tion de l’utilisation de pro­duits anes­thé­siants, de la mobi­li­sa­tion du temps dis­po­nible du per­son­nel, du taux d’occupation des lits d’hospitalisation et de toutes les dépenses asso­ciées (repas, soins…) et des délais d’attente, avec un volume d’activité plus impor­tant. Les frais de san­té du patient sont for­te­ment dimi­nués, et les coûts glo­baux sont opti­mi­sés éga­le­ment pour l’hôpital et la Sécu­ri­té Sociale.

Les DM impli­qués dans ces inter­ven­tions sont aujourd’hui tota­le­ment rem­bour­sés, comme les Mitra­Clip ou Tri­Clip, ou les Amplat­zer PFO Occlu­der de Abbott Medi­cal. La base de rem­bour­se­ment de l’anesthésie locale s’élève à 96,50 € pour ces inter­ven­tions. Le reste à charge pour les patients est très faible, et les coûts en termes d’anesthésie sont for­te­ment dimi­nués. Cette opti­mi­sa­tion de l’activité hos­pi­ta­lière encou­rage les éta­blis­se­ments à se munir d’une mini-sonde ETO pour favo­ri­ser la prise en charge des patients pour FAG et FOP en ambu­la­toire, et répondre ain­si aux exi­gences de l’Etat dans le but d’atteindre le taux d’ambulatoire fixé comme objec­tif. En 2019, on compte en effet 3 150 actes de fer­me­ture de FOP, soit sept fois plus qu’en 2016, et ce nombre est prin­ci­pa­le­ment dû à l’augmentation de l’activité grâce à la faci­li­ta­tion de l’acte avec la micro-sonde [51].

c.     Les axes d’amélioration

Cette bas­cule vers l’ambulatoire ne repose pas seule­ment sur la minia­tu­ri­sa­tion de la sonde : c’est, d’après de nom­breux méde­cins que j’ai pu inter­ro­ger, la sécu­ri­té du patient et son confort qui res­tent prio­ri­taires. Toutes les pro­cé­dures de car­dio­lo­gie struc­tu­relle inter­ven­tion­nelle ne peuvent pas encore être prises en charge par l’ambulatoire. Le temps impor­tant néces­saire pour cer­taines inter­ven­tions ne per­met pas de bas­cu­ler vers l’ambulatoire : même si la sonde est mieux tolé­rée, la gar­der trop long­temps dans l’œsophage est désa­gréable pour le patient et peut lais­ser des séquelles. De plus, cer­taines inter­ven­tions doivent être sui­vie par une sur­veillance du patient plus accrue, puisqu’elles peuvent impli­quer plu­sieurs consé­quences chez le patient. C’est le cas des fer­me­tures de CIA, où le risque d’embolisation de pro­thèse est impor­tant, et qui néces­sitent une sur­veillance cli­nique et ryth­mo­lo­gique pen­dant 48. La bas­cule vers l’ambulatoire est alors dif­fi­cile dans un tel contexte.

Cepen­dant, l’arrivée très récente de la 9VT per­met de faci­li­ter ces inter­ven­tions avec une meilleure qua­li­té d’image, et la pos­si­bi­li­té de navi­guer dans des volumes. La sécu­ri­té des actes est amé­lio­rée grâce à une pré­ci­sion plus accrue, per­mise par la 4D. c’est une option qui était for­te­ment atten­due par de nom­breux pra­ti­ciens : une com­bi­nai­son de la micro-sonde et de la sonde clas­sique volu­mique. Cette der­nière ver­sion de la sonde ETO offre les mêmes pos­si­bi­li­tés que la 6VT, pour une qua­li­té d’image qua­si simi­laire. La 4D aug­mente la pré­ci­sion de l’acte et réduit les risques d’erreur, puisque le gui­dage est faci­li­té et opti­mal, en temps réel. Enfin, son dia­mètre à peine plus grand que celui de la sonde clas­sique reste moins désa­gréable pour le patient et per­met les inter­ven­tions en ambulatoire.

A l’avenir, l’ambulatoire pour­rait être pro­po­sé éga­le­ment aux inter­ven­tions plus com­plexes, telles que les répa­ra­tions mitrales ou tri­cus­pide. Cela implique le besoin d’augmenter l’efficacité, afin de réduire le temps d’insertion de la sonde dans l’œsophage pour réduire l’inconfort du patient. De plus, de nou­velles indi­ca­tions sont envi­sa­gées pour un rem­bour­se­ment de FAG, com­ment le car­dio­logue Dr Nico­las AMABILE a expo­sé dans un webi­nar au Col­lège Natio­nal des Car­dio­logues des Hôpi­taux en 2021 (figure 22).

VI.          Le rôle d’ingénieur d’application

a.    Un métier essentiel

L’ingénieur d’application est un expert de son pro­duit. Il par­ti­cipe à la ges­tion de la base ins­tal­lée. Il fait l’intermédiaire entre le pra­ti­cien, expert cli­nique, le ven­deur, le tech­ni­cien, et la machine. Il forme les uti­li­sa­teurs et futurs uti­li­sa­teurs à l’utilisation de la machine et aux nou­velles tech­niques qui se déve­loppent régu­liè­re­ment. Il par­ti­cipe au déve­lop­pe­ment du pro­duit en étant chaque jour à ses côtés et en face des méde­cins, ains qu’en obser­vant et en par­ti­ci­pant à l’évolution des pra­tiques. Il est pro-actif et répond aux besoins des méde­cins en confi­gu­rant les appa­reils selon leurs besoins. L’environnement chez GEHC faci­lite cette impli­ca­tion dans la cli­nique et la for­ma­tion des uti­li­sa­teurs, tant sur le plan pra­tique de l’échographie que cli­nique, avec l’organisation régu­lière des Sep­ti­mus et de for­ma­tions ou work­shop sur l’ensemble du ter­ri­toires, acces­sibles à tous les médecins.

Ce rôle est alors indis­pen­sable en ima­ge­rie médi­cale, et il est voué à l’être d’autant plus dans le futur. Des nou­velles pra­tiques comme celle de car­dio­lo­gie inter­ven­tion­nelle gui­dée par les mini-sondes ETO sont per­mises par la col­la­bo­ra­tion entre les méde­cins cher­cheurs et les entre­prises comme GE Heal­th­Care, par l’intermédiaire notam­ment des ingé­nieurs d’application. Il reste l’interface entre le monde médi­cal et tech­no­lo­gique, et le contact humain du médecin.

Enfin, il joue un rôle impor­tant aus­si dans la vente des machines, puisqu’il orga­nise et par­ti­cipe aux démons­tra­tions. Le choix du méde­cin ne se joue pas que dans le logo affi­ché sur la machine ou ses options, mais aus­si dans le ser­vice qu’il obtien­dra après avoir acquis l’échographe. Avant l’achat, que le méde­cin passe par un appel d’offre ou non, il est essen­tiel de lui mon­trer toutes les fonc­tion­na­li­tés de l’appareil et ce que lui appor­te­ra d’acheter telle machine ou une autre. C’est un des rôles essen­tiels de l’ingénieur d’application qui ne pour­ra, selon moi, jamais être rem­pla­cé. Le contact avec le client est indis­pen­sable, puisque l’ingénieur d’application doit convaincre le futur client. Une fois de plus, être client chez GE Heal­th­Care ne se limite pas qu’à la pos­ses­sion d’une machine : il sera accom­pa­gné de l’ingénieur d’application pour ses for­ma­tions, pour la confi­gu­ra­tion de son appa­reil, il aura accès à de nom­breux wor­shop et webi­nars, et un ser­vice client tou­jours disponible.

b.    L’ingénieur d’applications dans le futur

Bien que de nom­breux outils soient déve­lop­pés régu­liè­re­ment, faci­li­tant cer­taines mis­sions de l’ingénieur d’applications, l’ingénieur d’application évo­lue­ra mais ne dis­pa­raî­tra pas. Par­mi ces outils, il y a l’application à dis­tance qui existe depuis quelques années, qui per­met à l’équipe à dis­tance de prendre en main la machine et d’effectuer tous les réglages pos­sibles d’un ingé­nieur d’applications à dis­tance, rédui­sant ain­si, quand c’est pos­sible, les besoins de dépla­ce­ments, et per­met­tant au méde­cin d’avoir les réglages dont il a besoin au plus vite. Ensuite, le choix des machines pour une démons­tra­tion sera bien­tôt faci­li­té par l’anticipation des besoins du méde­cin, grâce à un outil en ligne qui per­met­trait de faire une demande et de per­son­na­li­ser la machine selon ses envies. Enfin, un outil comme Veri­sound Fleet per­met de gérer toute une flotte de machines au niveau de leur pré­ré­glages d’imagerie, et d’analyser l’activité des écho­graphes (les modes uti­li­sés, les types d’examens réa­li­sés…) pour étu­dier l’évolution des pra­tiques et s’adapter aux besoins.

Conclusion

L’échocardiographie est indis­pen­sable à l’étude de la struc­ture et de la fonc­tion car­diaque. L’ETO s’est rapi­de­ment implan­tée en car­dio­lo­gie inter­ven­tion­nelle grâce à l’évolution rapide de la tech­no­lo­gie et des pos­si­bi­li­tés qu’elle offre, notam­ment l’imagerie 3D/4D. Elle per­met de gui­der le car­dio­logue inter­ven­tion­nel lors des chi­rur­gies per­cu­ta­nées dans plu­sieurs indi­ca­tions, telles que la fer­me­ture de FOP ou la FAG, ou les répa­ra­tions de valve.

L’état du sys­tème de san­té fran­çais qui s’est long­temps dégra­dé connaît pro­gres­si­ve­ment un renou­veau grâce aux stra­té­gies natio­nales de san­té depuis quelques années, qui ont impo­sé des objec­tifs et entraî­nés dif­fé­rentes lois et direc­tives pour l’améliorer, en par­ti­cu­lier la volon­té d’un « virage ambu­la­toire ». Ain­si, ces objec­tifs sont rela­ti­ve­ment atteints, petit à petit, et l’innovation tech­no­lo­gique y par­ti­cipe grandement.

La minia­tu­ri­sa­tion de la sonde ETO par­ti­cipe gran­de­ment à ce virage ambu­la­toire dans une spé­cia­li­té qui se base encore beau­coup sur les hos­pi­ta­li­sa­tions conven­tion­nelles dans la prise en charge de ses patients. Elle amé­liore la per­for­mance des ser­vices de car­dio­lo­gie inter­ven­tion­nelle en rédui­sant les besoins en res­sources maté­rielles, finan­cières et humaines. Les éco­no­mies sont consi­dé­rables sur tous ces points, et le par­cours du patient est gran­de­ment faci­li­té, avec une prise en charge rapide et aux risques réduits.

La mini-sonde 9VT offre de nou­velles pos­si­bi­li­tés, depuis sa com­mer­cia­li­sa­tion en 2022, grâce à l’imagerie volu­mique qu’elle pro­pose. Ain­si, les indi­ca­tions pour­raient s’élargir à de nou­veaux cas cli­niques et de nou­velles patho­lo­gies à trai­ter. En clair, le champ des pos­sible reste vaste dans l’innovation en car­dio­lo­gie inter­ven­tion­nelle et en ETO.

J’ai pu écrire ce rap­port grâce à toutes les études et tous les articles que j’ai lu, mais aus­si grâce à mon expé­rience en tant qu’ingénieur d’applications ultra­sons car­dio­vas­cu­laire. J’ai pu décou­vrir le métier en tra­vaillant avec les meilleures machines du mar­ché, dans un envi­ron­ne­ment riche, et au contact des méde­cins tous les jours. J’ai pu apprendre beau­coup, tant sur la tech­no­lo­gie que sur la pra­tique cli­nique, et enri­chir mes pro­pos des témoi­gnages que j’ai pu récol­ter et des expé­riences que j’ai vécues. J’ai très appré­cié tra­vailler avec mon équipe, dans un tel envi­ron­ne­ment, et j’ai encore beau­coup à apprendre durant mes deux mois de stages res­tants, durant les­quels je vais éga­le­ment pou­voir ouvrir les nom­breuses portes qui s’ouvriront à moi, dans un domaine très vaste.

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Annexes