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• Cathe­rine DALLA RIVA : catdallariva@gmail.com

Citation

A rap­pe­ler pour tout usage : Cathe­rine DALLA RIVA, « Lega­cy device : Éva­lua­tion et sui­vi cli­nique sous le Règle­ment 2017/745 », Uni­ver­si­té de Tech­no­lo­gie de Com­piègne (France), Mas­ter Ingé­nie­rie de la San­té, Mémoire d'alternance, https://travaux.master.utc.fr/, réf n° IDS139, url : https://travaux.master.utc.fr/formations-master/ingenierie-de-la-sante/ids139/, sep­tembre 2022

Résumé

13 à 18 mois, soit presque 2 ans. 

Ceci repré­sente le délai moyen de cer­ti­fi­ca­tion par les Orga­nismes Noti­fiés, en 2022, sous le titre du Règle­ment rela­tif au dis­po­si­tifs médi­caux 2017/745 (MDR). Afin de ne pas ajou­ter de délai sup­plé­men­taire à cet exa­men de la docu­men­ta­tion tech­nique, une totale com­pré­hen­sion des nou­velles exi­gences est essentielle. 

Ce règle­ment a ren­for­cé de façon sub­stan­tielle les condi­tions d’obtention du cer­ti­fi­cat CE.  Par­mi ces nou­velles exi­gences ren­for­cées, l’évaluation cli­nique. L’évaluation cli­nique sous MDR com­plique le recours à l’équivalence, prin­cipe sur lequel un bon nombre de lega­cy devices ont pu obte­nir le cer­ti­fi­cat CE sous direc­tive 93/42/CEE, en se basant sur un autre dis­po­si­tif lui-même mar­qué CE. 

Désor­mais, les fabri­cants doivent géné­rer des don­nées cli­niques propres à leurs dis­po­si­tifs dans l’objectif d’élaborer une éva­lua­tion cli­nique conforme au MDR 2017/745. Ce mémoire pro­pose alors la démarche entre­pris par un fabri­cant fran­çais de dis­po­si­tifs médi­caux pour se mettre en confor­mi­té avec les exi­gences cli­niques de ce mastodonte. 

Abstract

13 to 18 months, almost 2 years. 

This repre­sents the ave­rage time for cer­ti­fi­ca­tion by Noti­fied Bodies under Medi­cal Device Regu­la­tion 2017/745 (MDR) in 2022. To avoid adding addi­tio­nal time to this tech­ni­cal docu­men­ta­tion review, a full unders­tan­ding of the new requi­re­ments is key. 

This regu­la­tion has sub­stan­tial­ly streng­the­ned the requi­re­ments for obtai­ning the CE cer­ti­fi­cate.  One of the new streng­the­ned requi­re­ments is the cli­ni­cal eva­lua­tion. Cli­ni­cal eva­lua­tion under the MDR com­pli­cates the use of equi­va­lence, a prin­ciple on which many lega­cy devices have been able to obtain CE cer­ti­fi­ca­tion under the direc­tive 93/42/CEE based on ano­ther device that was itself CE marked. 

As a result, manu­fac­tu­rers are now requi­red to gene­rate cli­ni­cal data spe­ci­fic to their devices to esta­blish a cli­ni­cal eva­lua­tion in accor­dance with MDR 2017/745. This report pre­sents the approach taken by a French medi­cal device manu­fac­tu­rer to com­ply with the cli­ni­cal requi­re­ments of this behemoth.

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Remerciements

Mes plus pro­fonds remer­cie­ments s’adressent à l’équipe d’Aesthetic Group et spé­cia­le­ment Jérôme Bap­ten­dier, pour m’avoir fait confiance en m’intégrant dans les pro­jets de manière bien­veillante et en renou­ve­lant sa confiance dans le cadre de mon embauche au sein de l’entreprise. 

Je remer­cie tout par­ti­cu­liè­re­ment ma res­pon­sable et tutrice Valé­rie BOQUET pour m’avoir accom­pa­gné, par­ta­gé son exper­tise mais aus­si pour m’avoir lais­sé voler de mes propres ailes durant cette période d’alternance. Ce fut une expé­rience aus­si enri­chis­sante qu’agréable. 

« Le meilleur mana­ger est celui qui sait trou­ver les talents pour faire les choses, et qui sait aus­si réfré­ner son envie de s’en mêler pen­dant qu’ils les font » T.Roosevelt.

Mer­ci éga­le­ment à Xavier GROBON, Res­pon­sable Qua­li­té pour ses lumières, son aide et son humour qui per­met d’instaurer une ambiance joyeuse et créa­tive au sein du ser­vice qualité/règlementaire.

Je sou­haite bien évi­dem­ment remer­cier mes res­pon­sables mas­ter IDS, Mme Isa­belle CLAUDE ain­si que M. Jean-Mat­thieu PROT, et M. Gil­bert Farges pour leur dis­po­ni­bi­li­té, leur conseil et leurs enseignements.

Grace à la qua­li­té de la for­ma­tion et de l’équipe péda­go­gique de l’UTC, j’ai pu construire un bagage pro­fes­sion­nel me per­met­tant de conti­nuer à évo­luer dans des pro­jets passionnants.

Liste des abréviations 

ANSM	Agence Natio­nale de la sécu­ri­té du Médi­ca­ments et des Dis­po­si­tifs médicaux
CER	Cli­ni­cal Eva­lua­tion Report (Rap­port d’Évaluation clinique)
CNIL	Com­mis­sion Natio­nale de l’Informatique et des libertés
IC	Inves­ti­ga­tion clinique
MDCG	Medi­cal Device Coor­di­na­tion Group
MDR	Medi­cal Device Regu­la­tion 2017/745 (Règle­ment des Dis­po­si­tifs médi­caux 2017/745)
MEDDEV	MEDi­cal DEVices Documents
ON	Orga­nisme Notifié
RIPH	Recherche impli­quant la per­sonne humaine
RNIPH	Recherche n’impliquant pas la per­sonne humaine
SCAC	Sui­vi cli­nique Après commercialisation
SNITEM	Syn­di­cat natio­nal de l'industrie des tech­no­lo­gies médicales
UE	Union Euro­péenne

Mémoire complet

Legacy device - Evaluation et suivi clinique sous le règlement 2017/745

Introduction

Contexte

La Com­mu­nau­té euro­péenne est de plus en plus sou­cieuse de pré­ser­ver la san­té phy­sique de ses citoyens en ren­for­çant ses acti­vi­tés dans le domaine de la san­té publique. C’est pour­quoi afin d’amener une moder­ni­sa­tion mais éga­le­ment une cohé­rence entre la légis­la­tion euro­péenne et la forte crois­sance des inno­va­tions de plus en plus sophis­ti­quées en méde­cine, la Com­mis­sion Euro­péenne a adop­té en mai 2017, deux nou­veaux règle­ments. Ces deux règle­ments sur les dis­po­si­tifs médi­caux (2017/745) et les dis­po­si­tifs médi­caux de diag­nos­tic in vitro (2017/746) ont pour objec­tif d’assurer une meilleure pro­tec­tion de la san­té publique et de la sécu­ri­té des patients. 

Ain­si ces deux règle­ments sont venus abro­ger les direc­tives 93/42/CEE et 98/79/CE rela­tives aux dis­po­si­tifs médi­caux ain­si qu’aux dis­po­si­tifs médi­caux in vitro. Contrai­re­ment aux direc­tives, ces règle­ments sont appli­cables sans trans­po­si­tions au niveau natio­nal, néan­moins chaque État Membre doit revoir son droit afin de le mettre en confor­mi­té avec ces deux règle­ments. L’adaptation de la loi fran­çaise au règle­ment 2017/745 (MDR) s’est effec­tuée par l’ordonnance °2022-582 du 20 avril 2022. Néan­moins, depuis l’entrée en appli­ca­tion du MDR en mai 2021, les pro­jets de recherche sou­mis en France pour éva­lua­tion ne relèvent plus de la loi Jardé. 

Enjeux

Les dis­po­si­tifs médi­caux sont défi­nis comme tout ins­tru­ment, appa­reil, logi­ciel, matière ou autre article des­ti­né par le fabri­cant à être uti­li­sé chez l’homme pour diag­nos­ti­quer, pré­ve­nir, contrô­ler ou trai­ter une mala­die [1] […] par le biais d’une action méca­nique. Une très large gamme de pro­duit répond à cette défi­ni­tion : du pro­duit pré­sent dans l’armoire à phar­ma­cie tel que le pan­se­ment qui per­met de recou­vrir une bles­sure ou encore le ther­mo­mètre qui per­met de prendre la tem­pé­ra­ture rapi­de­ment, jusqu’au pro­duits les plus poin­tus uti­li­sés dans les blocs opé­ra­toires tel que les robots chi­rur­gi­caux, assis­tants 2.0 des chi­rur­giens du 21^ème siècle.

Tous ces pro­duits, aus­si bien ceux d’ores et déjà com­mer­cia­li­sés sur le mar­ché euro­péen dénom­més : lega­cy devices (ou dis­po­si­tifs héri­tés) mais aus­si ceux sou­hai­tant l’être, doivent être conformes depuis mai 2021 à la nou­velle règle­men­ta­tion euro­péenne 2017/745. Cepen­dant les opé­ra­teurs éco­no­miques se heurtent à quelques dif­fi­cul­tés et sont enva­his d’une grande appré­hen­sion. Selon une enquête de Med­tech Europe, la mise en œuvre de cette règle­men­ta­tion s’avère dif­fi­cile pour une « majo­ri­té écra­sante » de pro­fes­sion­nels du sec­teur. Le pro­ces­sus de l’évaluation cli­nique s’inscrit ain­si dans le champ de conso­li­da­tion du règle­ment et pré­sente une dif­fi­cul­té sup­plé­men­taire pour les fabri­cants. Tou­te­fois, cette dif­fi­cul­té peut s’atténuer en ayant une com­pré­hen­sion totale des attentes cli­niques dans le cadre de la régle­men­ta­tion des dis­po­si­tifs médicaux.

C’est dans ce contexte que s’inscrit mon année d’alternance chez Aes­the­tic Group, au sein du ser­vice Affaires Règlementaires.

Ce mémoire s’est arti­cu­lé autour de 3 par­ties majeures. La pre­mière par­tie consiste à intro­duire le fabri­cant de dis­po­si­tifs médi­caux que repré­sente Aes­the­tic Group, y com­pris les dis­po­si­tifs médi­caux concer­nés. Ensuite, dans une deuxième par­tie, le cœur du sujet : l’évaluation et le sui­vi cli­nique sous le règle­ment 2017/745 seront ana­ly­sés puis rame­nés à l’échelle de l’entreprise d’accueil afin de déve­lop­per la stra­té­gie cli­nique adop­tée par celle-ci. Enfin, pour clô­tu­rer ce mémoire, une troi­sième par­tie, trai­tant des acquis per­son­nels et pro­fes­sion­nels durant le cur­sus du mas­ter sera établie.

I. Présentation de l'organisme et son environnement

1. Historique

Fai­sant par­tie des 93% PME de l’industrie du dis­po­si­tif médi­cal [2], Aes­the­tic Group voit le jour en 2008, néan­moins son his­toire com­mence dès 1998 avec sa socié­té mère, EMSI, fabri­cant de dis­po­si­tifs médi­caux, tels que des pro­thèses mam­maires. Après le scan­dale des pro­thèses PIP, comme un bon nombre de fabri­cant, la socié­té tourne la page des implants mam­maires. C’est ain­si qu’est fon­dé Aes­the­tic Group, riche en exper­tise règle­men­taire et assu­rant plu­sieurs fonc­tions d’opérateurs éco­no­miques (figure1) au sens du règle­ment 2017/745. [1]

Comme l’ensemble des 1440 entre­prises de l’industrie du DM, qui réa­lisent 1/3 de CA à l’export [2], la PME fran­çaise a su s’imposer dans le mar­ché de niche que repré­sente le mar­ché du tis­su adi­peux à l’échelle inter­na­tio­nale et euro­péenne. Leur cer­ti­fi­cat ISO 13485 obte­nu depuis 2008 mais aus­si leur mar­quage CE renou­ve­lé chaque année, leur a per­mis d’acquérir la confiance des uti­li­sa­teurs, et ain­si d’étendre leur mar­ché, aux Etats-Unis en met­tant en place la cer­ti­fi­ca­tion 510(k), mais aus­si au Bré­sil avec l’ANVISA.

2. Organisation et analyse de la structure

Aes­the­tic Group regroupe au sein de ses locaux situés dans l’Oise 18 col­la­bo­ra­teurs répar­tis dans dif­fé­rents services.

Dans l’objectif de mieux com­prendre et appré­hen­der l’établissement d’accueil, plu­sieurs outils d’analyses ont été utilisés :

• L’organigramme 

Cet outil per­met de faire une repré­sen­ta­tion sché­ma­tique (figure2) des liens ain­si que des rela­tions fonc­tion­nelles et hié­rar­chiques qui existent entre les individus. 

• La matrice SWOT 

L’acronyme SWOT a pour signi­fi­ca­tion “Strenghts-Weak­nesses-Oppor­tu­ni­ties-Threats” ce qui tra­duit en fran­çais cor­res­pond à “Forces-Fai­blesses-Oppor­tu­ni­tés-Menaces”.

Cet outil (figure 3) a pour objec­tif de mettre en confron­ta­tion l’analyse externe de l’environnement de l’entreprise et l’analyse des res­sources internes de celle-ci. Cela per­met d’identifier les options stra­té­giques et ain­si défi­nir les objec­tifs à atteindre.

Les prin­ci­pales forces d’Aesthetic Group sont le prix de la canule, qui, par rap­port à la concur­rence est rela­ti­ve­ment infé­rieur. Leur deuxième force est leur pré­sence à l’échelle inter­na­tio­nale qui leur octroie un large panel de clients poten­tiels. Enfin, leur 3ème force est celle des res­sources humaines, qui leur per­met d’avoir des ser­vices struc­tu­rés et expérimentés. 

Quant aux fai­blesses, elles concernent notam­ment le faible rela­tion­nel qui existe avec les uti­li­sa­teurs, de type chi­rur­gien, ne per­met­tant pas de connaître par exemple leurs pra­tiques habi­tuelles, et/ou leurs besoins. 

L’environnement externe de l’entreprise com­porte un bon nombre de menaces. Comme toute l’industrie du DM, le ren­for­ce­ment des exi­gences règle­men­taires a eu un impact consé­quent sur les res­sources allouées au ser­vice règle­men­taire. En effet, près de 80% des entre­prises du sec­teur ont enga­gé des dépenses nou­velles pour se confor­mer aux nou­velles exi­gences règle­men­taires, 79% ont ration­na­li­sé leurs gammes de pro­duits et ain­si plus de 20% d’entre eux voit ce nou­veau règle­ment comme une menace pour leur péren­ni­té [2].  Néan­moins, trans­for­mer ce MDR en oppor­tu­ni­té est pos­sible, via l’opportunité de créer de nou­velles collaborations. 

Le contexte socio-poli­tique de ces der­nières années a contri­bué à l’inflation des prix mais aus­si à la pénu­rie des matières pre­mières, néces­saires à la fabri­ca­tion des dis­po­si­tifs. De plus, l’externalisation d’une grande par­tie de la fabri­ca­tion est un autre fac­teur de menace venant de l’extérieur. Une inté­gra­tion de cette fabri­ca­tion est une oppor­tu­ni­té qui peut être envi­sa­gée par Aes­the­tic Group. 

Une aug­men­ta­tion des taux d’investissements du CA des entre­prises du DM dans le dépar­te­ment R&D [2], tend à pen­ser que les dis­po­si­tifs seront de plus en plus poin­tus en termes de qua­li­té, de sécu­ri­té et sur­tout d’innovation. Cette ten­dance peut ame­ner Aes­the­tic Group à créer une oppor­tu­ni­té en déve­lop­pant elle aus­si sa cel­lule Recherche et Développement. 

Tou­te­fois, les oppor­tu­ni­tés s’offrant à Aes­the­tic Group ne sont pas en manque : l’environnement règle­men­taire actuel est pro­pice pour appro­cher les pra­ti­ciens en vue de poten­tielles col­la­bo­ra­tions, et ain­si inci­ter les méde­cins à publier leurs tra­vaux scien­ti­fiques rela­tifs aux dis­po­si­tifs de l’entreprise. De plus, le nombre de patients vou­lant béné­fi­cier des opé­ra­tions chi­rur­gi­cales effec­tuées à l’aide des dis­po­si­tifs pro­po­sés par Aes­the­tic Group est crois­sant. Ceci est illus­tré par l’augmentation annuel de 30% du CA de l’’entreprise depuis 2016.

• Le mix Mar­ke­ting / 4P

Le mix mar­ke­ting, aus­si appe­lé la poli­tique des 4P (figure 4), per­met de repré­sen­ter l’ensemble des actions et des stra­té­gies déployées par une entre­prise pour se posi­tion­ner sur le mar­ché. Si un pro­duit répond aux besoins des consom­ma­teurs, il est sus­cep­tible d’exister puis de perdurer. 

En effet, ce der­nier n’achète pas le pro­duit pour ce qu’il est, mais pour les fonc­tion­na­li­tés qu’il réa­lise et les béné­fices qu’il tire de son utilisation. 

*Poli­tique de péné­tra­tion : Aes­the­tic Group s’est appuyé sur la poli­tique de péné­tra­tion, c’est-à-dire que les prix fixés sont plus bas que ceux des concur­rents. Cette stra­té­gie per­met d’entrer sur le marché.

Place : plu­sieurs cir­cuits de dis­tri­bu­tion sont pré­sents pour les dis­po­si­tifs d’Aesthetic Group. Le canal direct qui per­met à l’entreprise de vendre direc­te­ment au consom­ma­teur, le canal long qui fait pas­ser le pro­duit par les dis­tri­bu­teurs mais éga­le­ment le canal moderne qui use des nou­velles tech­no­lo­gies telles qu’internet ou cata­logue. Ce canal est celui qui pré­sente le plus d’avantages car per­met au pro­duit d’être dis­po­nible 24heures sur 24 et 7jours sur 7. 

Aes­the­tic Group s’est orien­té vers la dis­tri­bu­tion sélec­tive, en d’autres termes la vente du pro­duit n’est accor­dée qu’aux pro­fes­sion­nels de santé. 

Après avoir ana­ly­sé et s’être appro­prié l’environnement interne mais aus­si externe de l’entreprise. Abor­dons à pré­sent l’essence même de l’entreprise : les canules de lipotransfert.

3. Les canules chirurgicales de lipotransfert 

Par­mi le por­te­feuille de pro­duit d’Aesthetic Group, la pre­mière gamme à sol­li­ci­ter une cer­ti­fi­ca­tion au titre du MDR est la gamme des canules de lipo­trans­fert.  L’explication du terme « lipo­trans­fert » ain­si qu’une brève des­crip­tion du dis­po­si­tif médi­cal qu’est la canule de lipo­trans­fert est nécessaire. 

a)     Que savons-nous aujourd’hui du lipotransfert ?

Lipo­trans­fert, lipo­filling, trans­fert de graisse auto­logue ou encore « fat-graf­ting » sont les termes inter­chan­geables retrou­vés dans la lit­té­ra­ture et qui défi­nissent tous la pro­cé­dure consis­tant à réuti­li­ser du tis­su adi­peux préa­la­ble­ment pré­le­vé sur une zone du corps, où elle est géné­ra­le­ment en excès, dans le but de la réin­jec­ter dans une autre par­tie cor­po­relle du patient. Cette greffe pré­sente de nom­breux avan­tages, en effet la réin­jec­tion de graisse auto­logue pré­sente une bio­com­pa­ti­bi­li­té accrue car dépour­vue d’immunogénicité ce qui lui per­met d’être le gref­fon de réfé­rence selon l’état de l’art actuel. 

La pre­mière « auto­greffe de tis­su adi­peux » remonte au 19^ème siècle lorsqu’un chi­rur­gien alle­mand, Gus­tav Neu­ber, afin de cor­ri­ger des cica­trices faciales dues à une ostéo­myé­lite (une infec­tion des os cau­sée prin­ci­pa­le­ment par des bac­té­ries) eu l’idée de pré­le­ver de petits gref­fons de tis­su adi­peux du bras du patient de manière à le réin­jec­ter au niveau orbi­tal. [3]

Cette tech­nique ne fait sa place qu’un siècle plus tard, dans les années 90, notam­ment grâce aux publi­ca­tions du Dr. Cole­man, per­met­tant de nor­ma­li­ser et d’optimiser la pro­cé­dure de lipo­trans­fert. En effet, la tech­nique du chi­rur­gien joue un rôle majeur dans le résul­tat obte­nu, les résul­tats pro­ve­nant d’études montrent des taux de résorp­tion allants de 30 à 70% dans l’année de la greffe de tis­su adi­peux. [4]

La technique opératoire optimisée du lipotransfert 

1. La tech­nique d’infiltration tumescente

L’infiltration tumes­cente repré­sente la pre­mière étape de la pro­cé­dure de lipo­trans­fert, en effet cette étape est cru­ciale et repré­sente en elle-même une tech­nique par­ti­cu­lière, c’est pour­quoi un dis­po­si­tif par­ti­cu­lier est néces­saire : la canule d’infiltration (CI) (figure 5). Cette tech­nique, mise au point par le Dr. Jef­frey Klein consiste à gon­fler ain­si que rendre ferme les cel­lules adi­po­cy­taires par le biais d’une injec­tion locale de solu­tion de tumes­cence (figure 6) [5] [6]. Cette solu­tion est un mélange géné­ra­le­ment com­po­sé de lido­caïne, d’adrénaline ain­si que de bicar­bo­nate de sodium ; à noter que les dosages ain­si que l’ajout de médicament(s) supplémentaire(s) sont à l’unique res­pon­sa­bi­li­té et tech­nique du clinicien. 

Cette solu­tion de tumes­cence per­met de réduire les sai­gne­ments, les héma­tomes et per­met d’anesthésier loca­le­ment le patient. Cette tech­nique a pour avan­tage de per­mettre une pra­tique inter­ven­tion­nelle de lipo­trans­fert en ambu­la­toire. [5]
Il faut noter que l’infiltration par tumes­cence est désor­mais uti­li­sée dans d’autres indi­ca­tions médi­cales telles que la chi­rur­gie des varices ou encore des tumeurs cuta­nées [7]. 
C’est en s’appuyant sur cette pra­tique cou­rante des méde­cins qu’Aesthetic Group pro­pose des canules d’infiltration (CI) (figure 7) com­pre­nant de 8 à 24 ori­fices, offrant ain­si une dif­fu­sion tri­di­men­sion­nelle du pro­duit de tumes­cence. Plu­sieurs lon­gueurs ain­si que dia­mètres appro­priés à la zone à trai­ter sont dis­po­nibles : les petites zones auront besoin de canules allant de 100 mm à 150 mm de lon­gueur et 1,25 mm à 2,5 mm de dia­mètre, contrai­re­ment aux zones plus impor­tantes qui néces­si­te­ront des lon­gueurs pou­vant aller jusqu’à 200mm. 

2. Le pré­lè­ve­ment

Suite à l’infiltration du tis­su adi­peux, le pré­lè­ve­ment, aus­si dénom­mé « lipo­suc­cion » (figure 8) [8], peut être effec­tué manuel­le­ment à l’aide de canules (CP) spé­ci­fiques à la zone du tis­su adi­peux à extraire. Plu­sieurs études nous prouvent que la lon­gueur, le dia­mètre, la taille mais éga­le­ment le nombre d’orifices de la canule joue un rôle majeur dans la réus­site de l’étape de pré­lè­ve­ment des cel­lules adi­peuses [9].

Des gestes brusques ain­si que des tech­niques élec­triques telles que les lipo­suc­cions laser ou ultra­so­nores aug­mentent les risques de des­truc­tion des cel­lules adi­peuses. Une via­bi­li­té des adi­po­cytes est indis­pen­sable afin d’avoir des gref­fons de meilleure qua­li­té et ain­si un taux de résorp­tion mini­male de ceux-ci [4]. Les 40 réfé­rences de la gamme de canules de pré­lè­ve­ment Aes­the­tic (figure 8) répondent à ce besoin d’adaptation de la canule à la zone à prélever. 

3. Le trai­te­ment du tis­su adipeux

Une fois col­lec­té, le tis­su adi­peux n’est pas apte à être un gref­fon viable. Le trai­te­ment du pré­lè­ve­ment est néces­saire puisque celui-ci contient non seule­ment des adi­po­cytes mais aus­si des fibres de col­la­gènes, du sang, des débris cel­lu­laires et des rési­dus de la solu­tion d’infiltration [10]. Injec­tés dans l’organisme, ces élé­ments peuvent cau­ser une inflam­ma­tion du site rece­veur, ce qui peut être pré­ju­di­ciable à la greffe pos­té­rieure. En plus de cette inflam­ma­tion, le sang peut accé­lé­rer la dégra­da­tion du gref­fon et les débris cel­lu­laires auront pour effet de faus­ser les volumes injec­tés, car absor­bés après quelques heures après l’intervention par l’organisme [10]. Dif­fé­rentes méthodes de trai­te­ments (figure 10) du tis­su existent selon l’état de l’art actuel :

La cen­tri­fu­ga­tion intro­duite par Dr. Cole­man implique la sépa­ra­tion des com­po­sants lipoas­pi­rés par cen­tri­fu­ga­tion à grande vitesse. La sépa­ra­tion par sédi­men­ta­tion fait réfé­rence au pro­ces­sus consis­tant à per­mettre au lipoas­pi­rat de se dépo­ser dans ses trois phases (huiles, tis­su adi­peux et aqueuse) avec le temps par effet de la gra­vi­té. Le chi­rur­gien extrait ensuite uni­que­ment le tis­su adi­peux avec des seringues. Enfin, le tis­su adi­peux peut être fil­tré à l’aide d’un sys­tème fer­mé en pas­sant via des mem­branes de dif­fé­rentes tailles[10]. D’après une étude com­pa­ra­tive même si toutes les méthodes de pré­pa­ra­tion pré­sen­taient une baisse signi­fi­ca­tive des débris cel­lu­laires ain­si que des cel­lules san­guines, la méthode de fil­tra­tion (figure 11) dans « un sys­tème fer­mé pro­duit une greffe de graisse avec une via­bi­li­té tis­su­laire plus éle­vée et une pré­sence plus faible de conta­mi­nants par rap­port aux greffes pré­pa­rées par d'autres méthodes » [11].

4. La réin­jec­tion

A l’aide d’une canule d’injection (CF) (figure 13), le gref­fon puri­fié (figure 12) peut être injec­té dans le site rece­veur du patient. Les dia­mètres, lon­gueurs et ori­fices des canules d’injection sont, tout comme les canules d’infiltration et de pré­lè­ve­ment, adap­tées à la par­tie de l’anatomie trai­tée. Tou­te­fois, mal­gré l’évolution des tech­niques d’injection, il n’existe pas de consen­sus scien­ti­fique sur la meilleure méthode à uti­li­ser afin d’obtenir une sur­vie accrue des gref­fons liée à cette étape [12].

La pro­cé­dure de lipo­trans­fert expli­quée, l’état de l’art concer­nant leurs indi­ca­tions peut être établi.

b)     Les différentes utilisations du tissu adipeux

Bien que la voca­tion pri­maire de la greffe de tis­su adi­peux ait été pure­ment esthé­tique, telle que la restruc­tu­ra­tion des formes cor­po­relles et faciales, par exemple le com­ble­ment des volumes d’un visage dû au vieillis­se­ment. Les connais­sances concer­nant le tis­su adi­peux se sont consi­dé­ra­ble­ment enri­chies, avec l’avancée de la méde­cine, les cher­cheurs trouvent désor­mais des visées médi­cales à la réin­jec­tion de tis­su adipeux. 

1. Les cel­lules souches pro­ve­nant du tis­su adipeux 

Les cel­lules souches « adultes » repré­sentent une source infi­nie de cel­lules dif­fé­ren­ciées ayant un inté­rêt phar­ma­co­lo­gique et médi­cal. Ces cel­lules souches dites mul­ti­po­tentes sont pré­sentes dans les muscles, la moelle osseuse et éga­le­ment dans les vais­seaux san­guins. Néan­moins, celles-ci res­tent rares et dif­fi­ciles à uti­li­ser. Le pré­lè­ve­ment de graisse en grosse quan­ti­té, sans risque majeur pour le patient, consti­tue une « source pos­sible et pro­met­teuse de cel­lules souches mul­ti­po­tentes » [13]

Ces cel­lules appe­lées « human mul­ti­potent adi­pose deri­ved stem » (hMADS) pré­sentent les mêmes spé­ci­fiés que les cel­lules souches, c’est-à-dire un fort pou­voir d’auto-renouvellement mais aus­si de dif­fé­ren­cia­tion cel­lu­laire. [14]

D’après des tra­vaux menés sur ces hMADS, celles-ci sont fonc­tion­nelles et révèlent un poten­tiel thé­ra­peu­tique dans les dys­tro­phies mus­cu­laires, mais aus­si dans la régé­né­ra­tion de tout type de tis­sus, tel que car­diaque, neu­ro­lo­gique ou cuta­né. [15]

D’autres indi­ca­tions thé­ra­peu­tiques de l’injection de tis­su adi­peux sont d’ores et déjà éta­blies, comme le démontre la publi­ca­tion « Adi­pose-deri­ved stem cells for treat­ment of chro­nic ulcers : cur­rent sta­tus » [16] ou bien encore l’article « Adi­pose tis­sue-deri­ved stem cells : a com­pa­ra­tive review on iso­la­tion, culture, and dif­fe­ren­tia­tion methods » [15], qui per­mettent de conclure sur les béné­fices thé­ra­peu­tiques qu’ont engen­dré le trai­te­ment des ulcères gas­triques par le biais des cel­lules souches déri­vées du tis­su adi­peux. [17]

2. Recons­truc­tion mam­maire suite à une mastectomie 

L’HAS en 2018 comp­ta­bi­li­sait près de 100 000 actes de mas­tec­to­mies dont de 22 000 mas­tec­to­mie totale. Cette opé­ra­tion chi­rur­gi­cale est la plus recom­man­dée afin d’éliminer la tumeur lorsqu’un can­cer du sein est détec­té, en ôtant tout le tis­su atteint [18]. 

« La San­té est un état de com­plet bien-être phy­sique, men­tal et social et ne consiste pas seule­ment en une absence de mala­die ou d’infirmité ». (“Consti­tu­tion - World Health Orga­ni­za­tion”). C’est sur ce fon­de­ment que s’appuie la visée médi­cale de la recons­truc­tion mam­maire. La perte d’un sein modi­fie pro­fon­dé­ment l’apparence phy­sique et l’image de soi, c’est pour­quoi sa recons­truc­tion est prise en charge à 100% par l’assurance mala­die et repré­sente donc un acte médi­cal  [19]. Plu­sieurs chi­rur­gies répa­ra­trices sont dis­po­nibles, tel que la pose de pro­thèses mam­maires et l’autogreffe de tis­su adi­peux. L’avantage que pro­cure cette auto­greffe est l’aspect natu­rel et sans cica­trice. Tou­te­fois, plu­sieurs séances sont néces­saires [18] [20] . Des contre-indi­ca­tions pour cette auto­greffe ont été rete­nues par l’HAS : « l’absence de rémis­sion locale, une mala­die méta­sta­tique non contrô­lée et un délai de moins de 2 ans après com­plé­tion des trai­te­ments locaux lorsqu’il existe un fort risque de réci­dive locale du can­cer du sein ». [20]

3. Trai­te­ment des plaies 

Le tis­su adi­peux est depuis près d’une décen­nie uti­li­sé pour trai­ter les plaies pro­fondes. Entre 2013 et 2015, une étude regrou­pant 10 patients d’une moyenne d’âge de 70 ans pré­sen­tant une plaie hyper­sen­sible et pro­fonde dans la jambe ont béné­fi­cié des effets cura­tifs de la greffe de tis­su adi­peux. [21]

D’autres études ont été menées pour confir­mer ce pou­voir thé­ra­peu­tique de la réin­jec­tion de graisse dans les plaies, et celles-ci ont pu démon­trer une dimi­nu­tion de la dou­leur asso­ciée tout en rédui­sant le dia­mètre et la pro­fon­deur de la plaie. Près de 60% des cas ont pré­sen­té une gué­ri­son com­plète de la plaie. 

II. L'évaluation et le suivi clinique sous le règlement 2017/745

1. Contexte de l'évaluation clinique et son suivi 

Afin d’obtenir le graal que repré­sente le cer­ti­fi­cat CE au titre du règle­ment 2017/745 (MDR), les fabri­cants doivent pas­ser par un bon nombre d’étapes, plus ou moins cri­tiques, afin de four­nir une docu­men­ta­tion tech­nique conforme au dit règle­ment à l’organisme noti­fié (ON). Ce même orga­nisme a pour objec­tif d’évaluer la sécu­ri­té ain­si que les per­for­mances du dis­po­si­tif dont il est ques­tion. Comme évo­qué pré­cé­dem­ment, la Com­mis­sion Euro­péenne sou­haite par le biais de ce nou­veau règle­ment ren­for­cer les exi­gences afin d’offrir une sécu­ri­té opti­male aux patients. Ce désir émane des nom­breux scan­dales de ces der­nières décen­nies liés aux dis­po­si­tifs médi­caux. À titre d’exemple, l’affaire PIP en 2010 qui fit trem­bler toute l’industrie du DM avec 30 000 femmes, vic­times de pro­thèses mam­maires rem­plies de gel de sili­cone indus­triel [22]. Ces dis­po­si­tifs médi­caux, qui pré­sen­taient « une fra­gi­li­té à l’allongement et à la rup­ture », étaient bien loin du gel reven­di­qué dans les dos­siers de concep­tion. 10 ans après la liqui­da­tion du fabri­cant, plus de 5 000 dys­fonc­tion­ne­ments ont été signa­lés à l’ANSM. [23]

Par­mi les cri­tères d’évaluations ren­for­cés, le cli­nique est un point majeur. Et pour cause, la « confir­ma­tion de la confor­mi­té aux exi­gences géné­rales en matière de sécu­ri­té et de per­for­mances ain­si que l'évaluation des effets secon­daires indé­si­rables et du carac­tère accep­table de la balance bénéfice/risque sont fon­dées sur des don­nées cli­niques appor­tant une preuve cli­nique suf­fi­sante » [24]

Afin d’apporter ce niveau de preuve suf­fi­sant, le fabri­cant doit alors pla­ni­fier, réa­li­ser ain­si que docu­men­terune éva­lua­tion cli­nique rela­tive à son dis­po­si­tif. [1]

2. L'évaluation clinique et son évolution depuis la directive 

L’évaluation cli­nique n’est pas un concept nou­veau. Il en était déjà ques­tion dans la direc­tive rela­tive aux dis­po­si­tifs médi­caux 93/42/CEE (MDD), mais éga­le­ment dans la norme ISO 13485. Il appa­rait alors en toute logique dans le nou­veau règle­ment rela­tif au dis­po­si­tif médi­caux, et est de rigueur pour toutes classes et types de dis­po­si­tifs, y com­pris pour les dis­po­si­tifs n’ayant pas de des­ti­na­tion médi­cale (Annexe XVI).

Ain­si, une éva­lua­tion cli­nique est le terme employé pour décrire un pro­ces­sus dans lequel toutes les don­nées per­ti­nentes concer­nant un dis­po­si­tif médi­cal sont col­lec­tées, ana­ly­sées puis éva­luées. L’examen de cette éva­lua­tion cli­nique per­met de déter­mi­ner s’il y a suf­fi­sam­ment de preuves pour démon­trer la confor­mi­té aux exi­gences règlementaires. 

Ce nou­veau texte règle­men­taire a per­mis d’éclairer les fabri­cants sur les exi­gences en matière d’évaluation cli­nique. Le MEDDEV 2.7/1 datant de juin 2016 trai­tant de l’Évaluation Cli­nique à l’intention des fabri­cants et des ON intro­dui­sait le concept de Plan d’Évaluation Cli­nique (CEP) mais ne déve­lop­pait pas suf­fi­sam­ment le sujet. Le MDR dans l’annexe XIV par­tie A énonce clai­re­ment les exi­gences requises dans le CEP :

1. La des­ti­na­tion du dispositif ;
2. Le groupe cible y com­pris les indi­ca­tions et contre-indications ;
3. Les béné­fices cliniques ;
4. Les méthodes et para­mètres uti­li­sés pour déter­mi­ner l’acceptabilité de la balance bénéfice/risque ;
5. Les risques rési­duels et effets secondaires.

Le MDR exige éga­le­ment qu'un plan de déve­lop­pe­ment cli­nique soit inclus dans le plan d'évaluation cli­nique, com­pre­nant une vision à long terme des enquêtes cli­niques pré­vues liées au pro­duit, allant des études de fai­sa­bi­li­té aux études de sui­vi cli­nique après la mise sur le marché. 

Les résul­tats du pro­ces­sus du plan d’évaluation cli­nique (CEP) seront cen­tra­li­sés dans le rap­port d’évaluation cli­nique (CER), ce qui conduit alors à leur ana­lyse et aux conclu­sions qui seront ensuite consi­gnées et docu­men­tées dans le rap­port (CER).

Tan­dis que la par­tie A de l’annexe XIV traite de la par­tie « pré-com­mer­cia­li­sa­tion » du dis­po­si­tif, la deuxième par­tie, la par­tie B concerne une grande nou­veau­té du règle­ment : le sui­vi cli­nique post-commercialisation(SCAC) ou Post Mar­ket Cli­ni­cal Fol­low-Up (PMCF). Le SCAC, ren­du obli­ga­toire aux lega­cy device dès l’entrée en appli­ca­tion du MDR en mai 2021, est défi­ni comme étant le pro­ces­sus conti­nu de mise à jour de l’évaluation cli­nique s’inscrivant dans le plan de SCAC éta­bli par le fabri­cant  [1]. Cette sur­veillance cli­nique vise à mettre à jour durant toute la durée de vie du dis­po­si­tif l’évaluation cli­nique de manière proac­tive, et doit être inclue dans le plan de sur­veillance après com­mer­cia­li­sa­tion. Ce SCAC, per­met entre autres d’avoir une balance bénéfice/risque actua­li­sée, une per­for­mance cli­nique à jour mais per­met aus­si d’améliorer l’utilisation, la per­for­mance et la sécu­ri­té du dispositif.

Com­ment col­lec­ter des don­nées cliniques ?

Le règle­ment énonce 3 dif­fé­rentes façons d’obtenir ces don­nées cli­niques néces­saires à l’évaluation clinique : 

1. La voie de la lit­té­ra­ture scientifique

La voie de la lit­té­ra­ture scien­ti­fique doit être per­ti­nente et rela­tive à la concep­tion, à la des­ti­na­tion pré­vue, à la sécu­ri­té ain­si qu’à la per­for­mance : Cette voie est la pre­mière chro­no­lo­gi­que­ment par­lant mais aus­si celle pri­vi­lé­giée par les fabri­cants, car c’est éco­no­mi­que­ment la moins coû­teuse. Elle a pour objec­tif de col­lec­ter les don­nées exis­tantes dans l’état de l’art. Cette pre­mière phase de col­lecte est cru­ciale et per­met­tra de déter­mi­ner la suite de l’évaluation cli­nique. Ain­si, chaque docu­ment consul­té, aus­si bien ceux rete­nus que ceux exclus, seront consi­gnés dans le CER. 

Une fois cet état de l’art éta­bli, le fabri­cant pour­ra, selon les don­nées recueillies, conclure sur l’innocuité ain­si que la per­for­mance de son dis­po­si­tif au sein de son CER. Tou­te­fois, si celles-ci ne sont pas suf­fi­santes, 2 orien­ta­tions sont envi­sa­geables pour le fabricant :

• L’équivalence ;
• Les don­nées propres à son dispositif. 

2. La voie de la l'équivalence

Dans le cas où un dis­po­si­tif ayant les mêmes carac­té­ris­tiques cli­niques, tech­niques et bio­lo­giques existe sur le mar­ché, une équi­va­lence peut être reven­di­quée. Bien que cette voie ait été celle pri­vi­lé­giée par les fabri­cants sous la direc­tive 93/42/CEE, car elle per­met­tait d’obtenir le mar­quage en se basant sur les don­nées cli­niques d’un autre dis­po­si­tif médi­cal mar­qué CE. Dans l’ère du règle­ment l’équivalence est deve­nue un des aspects le plus com­plexes à mettre en place. Tou­jours dans l’idée de garan­tir la sécu­ri­té du patient, le nou­veau règle­ment réduit dras­ti­que­ment la pos­si­bi­li­té de s’appuyer sur cette voie de récolte de don­née clinique. 

Les carac­té­ris­tiques cli­niques, tech­niques ain­si que bio­lo­giques ne doivent pas pré­sen­ter de « dif­fé­rence cli­ni­que­ment signi­fi­ca­tive ». L’objectif étant de démon­trer que le dis­po­si­tif éva­lué est sub­stan­tiel­le­ment équi­valent en termes de sécu­ri­té et de per­for­mance cli­nique du dis­po­si­tif. De ce fait, le fabri­cant doit prou­ver l’accès total à la docu­men­ta­tion tech­nique du dis­po­si­tif équi­valent via un contrat : « les deux fabri­cants ont conclu un contrat qui accorde expli­ci­te­ment au fabri­cant du second dis­po­si­tif un accès total et per­ma­nent à la docu­men­ta­tion tech­nique ».  Ce qui parait pra­ti­que­ment impos­sible dans un contexte concurrentiel. 

Ain­si le nou­veau règle­ment, tend à pous­ser les fabri­cants à géné­rer eux-mêmes les don­nées propres à leur produit. 

3. Les don­nées propres au dispositif

Les méthodes pour géné­rer des don­nées cli­niques sur un dis­po­si­tif ne sont pas les mêmes en fonc­tion de la pré­sence sur le mar­ché du dis­po­si­tif ou non mais éga­le­ment en fonc­tion de la classe de risque.

• Inves­ti­ga­tion clinique 

En règle géné­rale, comme pré­ci­sé dans l’annexe XIII, tous les dis­po­si­tifs implan­tables et de classe III doivent avoir recours à une inves­ti­ga­tion cli­nique afin de géné­rer des don­nées propres, à ne pas confondre avec l’évaluation cli­nique, qui elle concerne toutes les classes. L’investigation cli­nique concerne tout pro­jet de recherche cli­nique impli­quant la per­sonne humaine (RIPH) por­tant sur les pro­duits men­tion­nés à l’article 1 du MDR (DM, acces­soires, pro­duits sans fina­li­té médi­cale) [1].

Quelques excep­tions exemptent les dis­po­si­tifs de l’investigation cli­nique, telle que faire par­tie de la liste des excep­tions défi­nies dans le règle­ment. Mal­gré les exi­gences strictes en matière de preuves cli­niques suf­fi­santes, le MDR n'indique pas expli­ci­te­ment quand des inves­ti­ga­tions cli­niques sont requises pour les dis­po­si­tifs des classes I, IIa et IIb. En 2020, la norme d’investigation cli­nique sur les DM pour sujets humains – Bonnes pra­tiques cli­niques ISO 14155 : 2020 est deve­nue une norme har­mo­ni­sée, elle per­met entres autres de défi­nir les bonnes pra­tiques cli­niques [25],mais ne donne pas plus d’indication quant au recours de l’investigation cli­nique pour ces dif­fé­rentes classes. 

Mener une inves­ti­ga­tion cli­nique n’est pas la voie la plus facile car implique de prendre en compte un délai assez impor­tant, afin de rece­voir pour les classes les plus à risque, l’approbation de l’État Membre dans lequel l’investigation sera menée, cela sera en occur­rence auprès de l’ANSM en France. L’écriture du pro­to­cole d’investigation cli­nique, la sélec­tion mais aus­si l’accord des centres dans les­quels vont avoir lieu l’étude vont repous­ser d’autant plus le début de l’étude. S’ajoute à ce délai, le cout du pro­ces­sus d’investigation cli­nique, en effet celui-ci s’élève en moyenne à une cen­taine de mil­liers d’euros en fonc­tion de la durée, de la rému­né­ra­tion des par­ti­ci­pants mais aus­si en fonc­tion du carac­tère mul­ti­cen­trique ou non. Une étude mul­ti­cen­trique, c’est-à-dire qui a lieu simul­ta­né­ment dans plu­sieurs centres, aug­mente les couts,  cepen­dant c’est celle à pri­vi­lé­gier car elle fait appel à plu­sieurs inves­ti­ga­teurs, avec des patients d’origines géo­gra­phique, sociale et eth­nique dif­fé­rentes et per­met donc d’augmenter la qua­li­té et la vitesse de l’IC [26].

Pour évi­ter de pas­ser par le pro­ces­sus long et fas­ti­dieux que repré­sente une inves­ti­ga­tion cli­nique, d’autres pro­ces­sus de col­lecte de don­nées « plus légères » sont pos­sibles, comme la recherche n’impliquant pas la per­sonne humaine (RNIPH).

• RNIPH

Les RNIPH repré­sentent toutes les recherches ou encore études, menées exclu­si­ve­ment à par­tir de don­nées et n’impliquant aucune inter­ven­tion sur une per­sonne humaine. Ce type d’étude est moins lourde admi­nis­tra­ti­ve­ment par­lant que l’IC, puisqu’il n’est pas sou­mis à l’examen de l’ANSM ni du CPP. La loi de moder­ni­sa­tion du Sys­tème de san­té fran­çais du 26 jan­vier 2016, pré­voit un cadre légis­la­tif et règle­men­taire pour faci­li­ter l’accès aux don­nées de san­té via l’introduction du Sys­tème Natio­nal des don­nées de san­té (SNDS). Dans l’objectif d’évaluer les pro­jets, la pla­te­forme en ligne Health Data Hub [27] per­met aux fabri­cants de dépo­ser leur dos­sier, qui est ensuite exa­mi­né par le Comi­té éthique et scien­ti­fique pour les recherches, les études et les éva­lua­tions dans le domaine de la san­té (CESREES). S’ajoute à cette loi, l’étude RNIPH qui devra éga­le­ment prendre en compte la règle­men­ta­tion rela­tive à la pro­tec­tion des don­nées per­son­nelles (RGPD) dont le res­pect est contrô­lé par la CNIL. 

L’accès à ces don­nées per­son­nelles est sou­mis à plu­sieurs conditions :

• L’accès à ces don­nées doit être stric­te­ment néces­saire afin de répondre aux fina­li­tés de la recherche, de l’étude ou de l’évaluation 
• L’utilisation des don­nées doit répondre à un motif ou à une fina­li­té́ d’intérêt public. La notion d’intérêt public n’est pas défi­nie par la règle­men­ta­tion mais il res­sort des échanges lors de sa mise en place que les recherches, études ou éva­lua­tions menées en vue de mettre ou de main­te­nir sur le mar­ché́ un dis­po­si­tif médi­cal et d’en obte­nir le rem­bour­se­ment, ain­si que les études visant à̀ éva­luer l’amélioration de la qua­li­té́ des soins, notam­ment, répondent à̀ cet inté­rêt public. [28]

Ce type d’étude est uni­que­ment pos­sible pour les lega­cy device, au vu de son carac­tère rétrospectif. 

Qui doit effec­tuer l’évaluation clinique ? 

Le MDR dans l’article 61, détaille les com­pé­tences et l’expérience que doivent pos­sé­der les per­sonnes char­gées d’établir le CER. Dans les grandes lignes, les éva­lua­teurs doivent être capable d’effectuer des recherches métho­do­lo­giques et de mai­tri­ser la tech­no­lo­gie du dis­po­si­tif médi­cal [1].

Ces éva­lua­teurs doivent avoir des connais­sances pré­cises concer­nant le dis­po­si­tif en ques­tion et son appli­ca­tion, être dans la capa­ci­té de diag­nos­ti­quer, trai­ter l’état cli­nique dans lequel s’inscrit l’utilisation du dis­po­si­tif médi­cal mais aus­si être au fait des méthodes de trai­te­ment cou­rant de celui-ci (état clinique).

3. La stratégie clinique au sein d'Aesthetic Group

a)     Une double visée

D’après la par­tie I. b), il peut être noté qu’il existe deux visées aux canules de lipo­trans­fert : la visée esthé­tique et médi­cale. Le règle­ment 2017/745 ayant intro­duit les dis­po­si­tifs n’ayant pas de fina­li­té médi­cale (annexe XVI), exige dans ce cas uni­que­ment une démons­tra­tion de la per­for­mance de celui-ci et non pas de démons­tra­tion de béné­fice clinique. 

Cer­ti­fier son dis­po­si­tif selon cette annexe XVI, repré­sente donc un gain de res­sources tant humain que pécu­nier concer­nant la par­tie cli­nique pour les fabri­cants com­mer­cia­li­sant des dis­po­si­tifs à visée non médi­cale. Tou­te­fois, le retard de publi­ca­tion des spé­ci­fi­ca­tions com­munes rela­tives à ce groupe de dis­po­si­tif, per­met­tant aux orga­nismes noti­fiés d’évaluer la confor­mi­té au MDR des dis­po­si­tifs sans fina­li­té médi­cale, a contraint Aes­the­tic Group à s’orienter vers la stra­té­gie de mise en confor­mi­té des dis­po­si­tifs médi­caux. Ain­si, l’évaluation cli­nique s’oriente vers les reven­di­ca­tions médicales. 

b)    Le cas des legacy devices

Les dis­po­si­tifs d’Aesthetic Group étant estam­pillés CE au titre de la direc­tive, ils sont consi­dé­rés comme des lega­cy devices. Pour ce type de dis­po­si­tif, le guide MDCG 2020-6 - Preuves cli­niques néces­saires pour les dis­po­si­tifs médi­caux pré­cé­dem­ment mar­qués CE en ver­tu des direc­tives 93/42/CEE ou 90/385/CEE [29] four­nit aux fabri­cants les orien­ta­tions sur l’évaluation cli­nique, afin que celle-ci soit en confor­mi­té avec le règle­ment. Par ailleurs, ce guide per­met de pré­ci­ser la notion de preuve cli­nique suf­fi­sante, néces­saire afin de démon­trer la confor­mi­té aux exi­gences géné­rales de sécu­ri­té et de per­for­mances (EGSP) mais éga­le­ment la notion de don­née clinique.

Durant ce long périple que repré­sente la mise en confor­mi­té selon le règle­ment 2017/745, le ser­vice règle­men­taire s’est vu chal­len­ger plu­sieurs fois. 

Tout d’abord par l’évaluation cli­nique, qui au titre du MDR, exige des don­nées de per­for­mances beau­coup plus pous­sées que sous la direc­tive. Ain­si, les canules de lipo­trans­fert n’ayant pas de normes spé­ci­fiques rela­tives à leur per­for­mance, il a fal­lu recher­cher dans la lit­té­ra­ture mais aus­si être créa­tif afin de mettre en place des pro­to­coles d’essai afin d’effectuer les tests de per­for­mance adé­quats aux dis­po­si­tifs. Ces essais de per­for­mances se sont avé­rés utiles pour ali­men­ter aus­si bien l’évaluation cli­nique que le dos­sier de concep­tion afin de se col­ler à la réa­li­té de l’utilisation des dispositifs. 

Anti­ci­per est le mot d’ordre de ce nou­veau règle­ment, et pour cause la mise en place des pro­ces­sus et l’obtention des résul­tats escomp­tés prennent du temps. La conclu­sion du CER doit être anti­ci­pée puisque celle-ci nous orien­te­rait ou non vers des études cli­niques post mar­ché, et néces­si­te­rait alors de col­lec­ter les don­nées man­quantes. Dans notre cas, la rédac­tion du CER a pris envi­ron 18 mois. L’anticipation a été faite par le déploie­ment de plans d’actions (figure 14) pour chaque gamme de dis­po­si­tifs médi­caux, cela a per­mis de défi­nir l’action à effec­tuer, la date à laquelle celle-ci doit être finie, la per­sonne char­gée de l’action, son état d’avancement et les éven­tuels com­men­taires. Un code cou­leur a été défi­ni afin de connaitre les docu­ments res­tants en un coup d’œil. 

Mal­gré le fait que les canules soient sur le mar­ché depuis près d’une dizaine d’année, et qu’un sys­tème de sur­veillance post mar­ché via des ques­tion­naires uti­li­sa­teurs ait été déployé, le manque de don­nées cli­niques rela­tives aux dis­po­si­tifs a été éta­bli par le CER. Les ques­tion­naires n’ont reçu que très peu de réponse, ce qui ne per­met pas d’apporter des preuves cli­niques suf­fi­santes. Ce faible taux de réponse est un axe à amé­lio­rer via la stra­té­gie de col­la­bo­ra­tion avec les uti­li­sa­teurs (voir Figure 3 : Matrice SWOT (source : autrice)

Face à ce besoin de géné­rer des don­nées, choi­sir la méthode a été fas­ti­dieux. Comme expli­qué pré­cé­dem­ment, les canules étant des dis­po­si­tifs de faible classe (IIa), ils ne sont pas sou­mis à l’obligation de mener une inves­ti­ga­tion cli­nique. C’est pour cette rai­son qu’une pros­pec­tion des dif­fé­rents experts dis­po­nibles sur le mar­ché en matière de col­lecte de don­née cli­nique s’est effectuée. 

Après quelques entre­tiens avec dif­fé­rents pres­ta­taires, de stra­té­gies dif­fé­rentes et de prix allants de 80 000€ à plus de 220 000€, la date de revue des dos­siers se rap­pro­chant, le choix de l’entreprise s’est por­té sur l’Investigation Clinique. 

Pour­quoi choi­sir de mener une Inves­ti­ga­tion Cli­nique (IC) ? 

Même si, l’investigation cli­nique repré­sente un coût impor­tant en termes de res­sources humaines et finan­cières ; appré­hen­der le niveau d’exigence des orga­nismes noti­fiés sur ce nou­veau règle­ment reste com­pli­qué et dif­fi­ci­le­ment prévisible. 

Avec un nombre de seule­ment 8% de cer­ti­fi­cats au titre du MDR déli­vré en un an, mais éga­le­ment un délai de cer­ti­fi­ca­tion de 13 à 18 mois [30], la manœuvre pour une prise de risque est très étroite. 

Mener une inves­ti­ga­tion cli­nique per­met de garan­tir l’obtention de résul­tats qua­li­ta­tifs concer­nant les cri­tères défi­nis dans le pro­to­cole d’investigation cli­nique [29]. A contra­rio, les études n’impliquant pas la per­sonne humaine, type étude rétros­pec­tive, per­mettent d’obtenir uni­que­ment les don­nées déjà exis­tantes dans les dos­siers patients, et de qua­li­té moindre. Dans le cas où, ces don­nées cli­niques récol­tées ne sont pas suf­fi­santes pour démon­trer la sécu­ri­té et la per­for­mance du dis­po­si­tif, le fabri­cant sera contraint de recom­men­cer le pro­ces­sus de récolte de don­née, et sans doute se résoudre à s’orienter vers une IC, avec pour consé­quence, une perte de temps et de bud­get pour la cer­ti­fi­ca­tion. Néan­moins, pour une PME, à l’image d’Aesthetic Group, une IC consti­tue un inves­tis­se­ment impor­tant, près de 5% du CA. 

Tou­te­fois, plu­sieurs leviers existent pour encou­ra­ger cet inves­tis­se­ment, dont un des plus importants :

• Une inves­ti­ga­tion cli­nique est une oppor­tu­ni­té com­mer­ciale [31]

Ce pre­mier levier se base sur la forte col­la­bo­ra­tion qui va s’établir entre le fabri­cant et tous les cli­ni­ciens impli­qués dans l’étude cli­nique. En effet, cette IC vient com­pen­ser le manque de res­source humaine pré­sent sur le ter­rain aux côtés des uti­li­sa­teurs (type ingé­nieur tech­ni­co-com­mer­cial, ou ingé­nieur d’application). Les chi­rur­giens inclus dans ce pro­ces­sus pour­ront faire la pro­mo­tion de ces tra­vaux entre­pris avec Aes­the­tic Group via leurs réseaux tel que les congrès pro­fes­sion­nels, les mas­ters class mais aus­si et sur­tout via ses réseaux sociaux tel que Lin­ke­dIn, qui regroupe un bon nombre de poten­tiels clients. C’est pour­quoi choi­sir des lea­ders d’opinions en tant que méde­cins coor­di­na­teurs peut être une stra­té­gie inté­res­sante. Accom­pa­gner et moti­ver les méde­cins dans cette démarche de com­mu­ni­ca­tion est essentiel. 

S’ajoute à cette com­mu­ni­ca­tion, la publi­ca­tion de ces tra­vaux qui sera une force sur laquelle pour­ra s’appuyer le dépar­te­ment Mar­ke­ting de l’entreprise afin de pro­mou­voir les dis­po­si­tifs concer­nés. Un pro­duit appa­rais­sant dans la lit­té­ra­ture scien­ti­fique apporte une cer­taine confiance et est sou­vent gage de qua­li­té pour les futurs utilisateurs. 

• Avoir une meilleure connais­sance de son dispositif

L’IC per­met éga­le­ment d’améliorer l’utilisation en vie réelle des dis­po­si­tifs, ce qui per­met aux fabri­cants d’alimenter la ges­tion des risques mais aus­si l’aptitude à l’utilisation. En effet, ces don­nées éma­nant d’utilisateurs seront indis­pen­sables à l’analyse des risques d’utilisations des dispositifs. 

En somme le fabri­cant aura éta­bli de solides rela­tions avec ses uti­li­sa­teurs, des publi­ca­tions sur son dis­po­si­tif, aura une vision uti­li­sa­tion dans les condi­tions réelles du dis­po­si­tif mais sur­tout aura géné­ré des don­nées qua­li­ta­tives pour éva­luer la sécu­ri­té et la per­for­mance du produit.

Com­ment moti­ver les méde­cins à par­ti­ci­per à une inves­ti­ga­tion clinique ? 

- Trou­ver un sujet pour lequel ils portent de l’intérêt afin d’établir, comme dans toute rela­tion, un com­pro­mis gagnant-gagnant. 

- Une rému­né­ra­tion attrac­tive : de l’ordre de 200 à 400€ par patient sui­vi, en fonc­tion de la durée mais aus­si des actes sup­plé­men­taires à réaliser. 

c)     La stratégie d’opter pour des sous-traitants

Face à la dif­fi­cul­té que repré­sente l’obtention du mar­quage CE au titre du MDR mais éga­le­ment face au ren­for­ce­ment des exi­gences règle­men­taires qui requièrent de plus en plus d’expertises, les fabri­cants ont de plus en plus recours à des com­pé­tences externes. Selon l’enquête annuelle de 2021 du SNITEM, un fabri­cant de dis­po­si­tif médi­cal compte en moyenne 15 sous-trai­tants [2]. Les sous-trai­tants des DM traitent de nom­breux cœurs de métiers, tels que la sté­ri­li­sa­tion, la conception. 

Dans le cas de la par­tie cli­nique d’Aesthetic Group, celle-ci a été menée en tota­li­té par des experts externes à l’organisation. En effet, comme démon­tré dans la par­tie b), l’évaluation cli­nique est chro­no­phage et exige une cer­taine com­pré­hen­sion des atten­dus règle­men­taires en termes d’aspect cli­nique. Ain­si, pour la rédac­tion du rap­port d’évaluation cli­nique (CER), un bureau d’étude spé­cia­li­sé dans la règle­men­ta­tion des DM a été inclut dans le pro­ces­sus. Ces experts ont alors pris en charge la rédac­tion du plan d’évaluation cli­nique ain­si que le rap­port d’évaluation cli­nique. De plus, le MDR requiert des per­sonnes com­pé­tentes en matière d’expertise cli­nique, la per­ti­nence de leur par­ti­ci­pa­tion à l’évaluation doit être jus­ti­fiée. [1]

Quant à l’investigation cli­nique, la col­la­bo­ra­tion avec une socié­té de recherche cli­nique (CRO) s’est avé­rée indis­pen­sable. En effet, dans une indus­trie fran­çaise où 93 % [2] des entre­prises comptent moins de 250 sala­riés, inclure un CRO est pri­mor­dial. Les CRO regroupent très sou­vent toutes les com­pé­tences néces­saires pour mener à bien une inves­ti­ga­tion cli­nique : Atta­ché de recherche cli­nique, Data Ana­lyst, Bio­sta­tis­ti­cien [32]. Cette orga­ni­sa­tion a alors pris en charge la glo­ba­li­té de l’étude clinique : 

• La rédac­tion du pro­to­cole d’investigation clinique 
• Les sou­mis­sions règle­men­taires auprès du CPP, ASNM et CNIL
• Le pilo­tage et le sui­vi de l’investigation clinique 
• Sui­vi des patients et sai­sie des données 
• Ana­lyse sta­tis­tique des don­nées et rédac­tion du rap­port statistique 
• Rap­port d’investigation clinique 

Choi­sir de manière opti­male ses sous-traitants 

Le choix des sous-trai­tants n’est pas à faire la légère, un bon nombre d’entre eux couvre dans le même temps le domaine phar­ma­ceu­tique et les dis­po­si­tifs médi­caux. Même si la règle­men­ta­tion des DM est ins­pi­rée de celle des médi­ca­ments, notam­ment pour la par­tie cli­nique, ils n’en sont pas moins dif­fé­rents. A titre d’exemple les recherches cli­niques por­tant sur un dis­po­si­tif médi­cal ne doivent pas être abor­dées de la même façon que des recherches cli­niques sur un médi­ca­ment, qui eux sont menés en double aveugle, ce qui est tota­le­ment dif­fé­rent des études réa­li­sées sur un dis­po­si­tif médi­cal [31]. C’est pour­quoi Aes­the­tic Group traite uni­que­ment avec des sous-trai­tants spé­cia­li­sés et expé­ri­men­tés dans le domaine des dis­po­si­tifs médi­caux. S’ajoute à cette pre­mière sélec­tion, les dis­po­ni­bi­li­tés des deux par­ties. En effet, avec 500 000 DM devant être en confor­mi­té selon le MDR avant 2024, les experts de l’industrie des DM sont sur­char­gés de demandes de la part des fabri­cants. Ain­si, les demandes dépas­sant les offres dis­po­nibles sur le mar­ché, le coût des ser­vices est réper­cu­té par cette demande qui ne cesse de croitre. Ce qui nous amène à un troi­sième cri­tère de sélec­tion, le prix. A titre d’illustration, nous avons pu consta­ter une hausse de plus de 40% du prix d’une même pres­ta­tion de ser­vice de 2019 à 2022. 

Retour d’expérience sur la mise en place de l’investigation clinique 

Le cas des dis­po­si­tifs d’Aesthetic Group est un cas par­ti­cu­lier mais qui est tout de même assez répan­du dans le monde du dis­po­si­tif médi­cal. Comme vu dans la par­tie I. expli­ca­tion des dis­po­si­tifs médi­caux, les canules n’ont pas de béné­fice cli­nique « direct » sur le patient. Contrai­re­ment à un pace­ma­ker qui va envoyer de petites décharges élec­triques au cœur afin de remé­dier aux bra­dy­car­dies. La canule sert uni­que­ment de vec­teur à la récolte et l’injection du tis­su adi­peux, c’est ain­si le tis­su adi­peux qui confé­re­ra aux patients les béné­fices cli­niques escomptés.

Un dis­po­si­tif médi­cal devant pré­sen­ter un inté­rêt cli­nique pour le patient, les béné­fices cli­niques issus de la lit­té­ra­ture et énon­cés dans le CER sont la satis­fac­tion patient et la satis­fac­tion uti­li­sa­teur. La satis­fac­tion patient après une pro­cé­dure de lipo­trans­fert ayant un impact sur sa qua­li­té de vie, celle-ci repré­sente bel et bien un béné­fice cli­nique [33]. C’est pour­quoi les cri­tères prin­ci­paux de l’investigation cli­nique pré­sen­tés dans le plan d’investigation cli­nique sont la satis­fac­tion patient et utilisateur.

C’est à ce moment-là, que les pre­miers doutes quant à la per­ti­nence d’investir du temps mais sur­tout une somme colos­sale dans cette IC appa­raissent. De plus, la satis­fac­tion est un cri­tère qui reste tout de même sub­jec­tif selon plu­sieurs fac­teurs : la pré­pa­ra­tion du tis­su adi­peux, la tech­nique opé­ra­toire du chi­rur­gien, mais dépend aus­si des dif­fé­rentes niveau d’attentes des patients.

Ces doutes se ren­for­ce­ront lorsqu’il a fal­lu trou­ver puis convaincre un méde­cin coor­di­na­teur de l’étude. 

Comme nous l’avons évo­qué, atti­ser l’intérêt des chi­rur­giens est néces­saire pour le bon dérou­lé de l’étude. Pro­po­ser une inves­ti­ga­tion cli­nique ayant une durée d’un an afin d’enregistrer uni­que­ment la satis­fac­tion des patients ain­si que des uti­li­sa­teurs n’a pas réel­le­ment d’intérêt thé­ra­peu­tique, diag­nos­tic, ou tout sim­ple­ment cli­nique. Ain­si, le but de cette inves­ti­ga­tion cli­nique est uni­que­ment de géné­rer des don­nées pour le mar­quage CE. 

En expli­quant au corps médi­cal qu’en cas de non-récolte de ces don­nées de satis­fac­tion, l’accès sur le mar­ché de nos canules ne serait plus pos­sible mais aus­si en jouant sur le levier de la rému­né­ra­tion, il nous a été pos­sible d’inclure un chi­rur­gien coor­di­na­teur.  La rédac­tion du plan d’IC et l’intégration d’un méde­cin coor­di­na­teur en accord avec l’étude a été réa­li­sé en l’espace de 4 mois. Notre inves­ti­ga­tion étant mul­ti­cen­trique, un autre défi est à rele­ver : trou­ver des méde­cins par­mi nos clients inté­res­sés pour par­ti­ci­per à l’IC. Réus­sir à appro­cher ces méde­cins reste très com­pli­qué, puisque dans la majo­ri­té des cas ce sont les Achats ou les Phar­ma­cies Hos­pi­ta­lières qui passent les com­mandes, de ce fait nous n’avons pas les contacts directs de nos uti­li­sa­teurs. Mais aus­si, sus­ci­ter leur inté­rêt requiert de mono­po­li­ser leur temps afin de mettre en place des réunions, chose dif­fi­cile pour des plas­ti­ciens pour les­quels le ren­de­ment est le mot d’ordre. En paral­lèle de cette recherche de par­ti­ci­pant, le CRO effec­tue les sou­mis­sions règle­men­taires auprès des auto­ri­tés com­pé­tentes afin d’avoir le top départ de l’inclusion des patients, presque un an après la prise de déci­sion de mener une inves­ti­ga­tion clinique. 

Les leçons qu’on peut tirer de cette pre­mière étape de l’investigation clinique :

1. Anti­ci­per au maxi­mum l’évaluation cli­nique et les études qui en découlent si nécessaire
2. Être en contact avec les uti­li­sa­teurs afin d’avoir un accès plus facile et rapide 

Pas tota­le­ment convain­cu par le réel inté­rêt d’une inves­ti­ga­tion cli­nique pour les canules de lipo­trans­fert, cette voie de col­lecte de don­née s’est rapi­de­ment écar­tée de la stra­té­gie cli­nique des autres canules d’Aesthetic Group. 

Stra­té­gie cli­nique des autres dis­po­si­tifs de l’entreprise

Pour en faire une brève des­crip­tion, les 2 autres dis­po­si­tifs médi­caux de l’entreprises, sont des canules de lipo­suc­cion et des micro-canules pour com­ble­ment par filler syn­thé­tique (type acide hya­lu­ro­nique, acide poly­ac­tique) ou auto­logue (tis­su adi­peux). Ils pré­sentent le même type d’indication que les canules de lipo­trans­fert mais sur­tout les mêmes béné­fices cli­niques, la satis­fac­tion patient et uti­li­sa­teur. C’est pour­quoi, pour évi­ter de repas­ser par la case inves­ti­ga­tion cli­nique, la stra­té­gie d’étude RNIPH est en cours d’implémentation. Cette mise en place suit le même plan d’action que celle de l’investigation cli­nique, c’est-à-dire l’entretien et le demande de devis auprès des dif­fé­rents pres­ta­taires de ce type de ser­vice. Cette stra­té­gie requiert encore une fois une col­la­bo­ra­tion avec les uti­li­sa­teurs des canules d’Aesthetic Group. Mais cette fois ci, cette col­la­bo­ra­tion a lieu en amont de l’étude, afin d’analyser la fai­sa­bi­li­té du pro­jet via des ques­tion­naires auprès de tous les uti­li­sa­teurs dans l’objectif de connaitre : leur poten­tielle par­ti­ci­pa­tion à l’étude, la nature des don­nées col­lec­tées dans les dos­siers patients mais aus­si le nombre d’interventions effec­tuées dans un délai impar­ti. Cette pre­mière étape menée en interne per­met­tra de savoir si la stra­té­gie rétros­pec­tive est viable, ou si le recours à l’investigation cli­nique est indis­pen­sable afin d’obtenir les don­nées cli­niques manquantes. 

Que ce soit dans le cadre d’une étude pros­pec­tive telle que l’investigation cli­nique ou l’étude rétros­pec­tive, éta­blir une col­la­bo­ra­tion avec les uti­li­sa­teurs est néces­saire afin de col­lec­ter les don­nées cli­niques néces­saires à la confor­mi­té aux exi­gences essen­tielles du règlement. 

III. Bilan personnel et professionnel de l'expérience professionnelle

1. Compétences et comportements 

a) Acquis

Cette pre­mière expé­rience dans le domaine des affaires règle­men­taires a été très ins­truc­tif car inté­grée chez un fabri­cant de DM de type PME j’ai pu exploi­ter tous les aspects règle­men­taires. De la concep­tion au sui­vi post mar­ché, cette année d’alternance a été une oppor­tu­ni­té au vu de la diver­si­té des mis­sions, d’acquérir des connais­sances et com­pé­tences appro­fon­dies (figure 14) sur le métier d’ingénieur affaires règle­men­taires. L’un des pre­miers acquis a été l’appropriation du règle­ment euro­péen et des normes asso­ciées, com­pé­tence indis­pen­sable pour le métier visé. En effet son appli­ca­tion sur des dis­po­si­tifs m’a per­mis de mieux appré­hen­der les exi­gences règle­men­taires et nor­ma­tives. Ensuite, il m’a fal­lu mai­tri­ser les aspects plus tech­niques du dos­sier de concep­tion mais aus­si l’aspect cli­nique des dis­po­si­tifs. Tous ces savoirs et savoir-faire vont de pair avec les savoirs-êtres qui per­mettent le team work, néces­saire à l’efficience des projets. 

Savoirs	Savoir-faire	Savoirs être
Meilleure mai­trise et com­pré­hen­sion du MDR Meilleure mai­trise des normes ISO  Savoirs tech­nique sur les matières pre­mières  Tech­nique chi­rur­gi­cale de lipo­trans­fert  Langue Anglaise	Éla­bo­ra­tion et mise à jour des dos­siers tech­nique sous règle­ment 2017/745 Ges­tion et ana­lyse des risques selon l’ISO 14971  Mise en pra­tique de l’aptitude à l’utilisation selon l’ISO 62366-1 Conduite de réunion Ges­tion des priorités	Capa­ci­té d’adaptation à l’environnement  Créa­ti­vi­té Curio­si­té Esprit d’équipe  Poly­va­lence Prise d’initiative Auto­no­mie Orga­ni­sa­tion Vision glo­bale  Prise de recul

b) En cours de développement 

Durant cette année d’apprentissage mes com­pé­tences se sont rapi­de­ment déve­lop­pées. Le ser­vice règle­men­taire d’Aesthetic Group étant com­po­sé d’une seule per­sonne (excep­té moi-même) le chal­lenge qu’a été de four­nir les 3 dos­siers tech­niques (canules d’injection, pré­lè­ve­ment et infil­tra­tion) en 5 mois a néces­si­té une réelle proac­ti­vi­té, une auto­no­mie ain­si que d’un fort esprit d’initiative. Ain­si j’ai pu prendre part à la tota­li­té du dos­sier tech­nique : la ges­tion des risques, le dos­sier de concep­tion, ou l’aptitude à l’utilisation à titre d’exemples, tou­te­fois mon inté­rêt pour l’évaluation cli­nique m’a pous­sé à prendre en charge cet aspect. Aes­the­tic group n’ayant pas de ser­vice R&D, les pro­to­coles d’essai, les essais de per­for­mances et les rap­ports d’essais sont à la charge du ser­vice règle­men­taire, j’ai pu de ce fait amé­lio­rer mes com­pé­tences tech­niques et analytiques. 

Aes­the­tic Group m’a alors per­mis de déve­lop­per mes capa­ci­tés à com­mu­ni­quer, mobi­li­ser et convaincre en m’octroyant de réelles res­pon­sa­bi­li­tés tout en met­tant en œuvre ma qua­li­té d’ingénieur affaires règle­men­taires. Le domaine des affaires règle­men­taires, est en per­pé­tuelle évo­lu­tion, c’est pour­quoi nos com­pé­tences doivent elles-aus­si évo­luer avec les besoins de l’industrie. 

c) Mobilisation des acquis de la formation théorique 

Cette expé­rience pro­fes­sion­nelle m’a per­mis de consta­ter l’importance qu’est d’avoir eu une for­ma­tion mul­ti dis­ci­pli­naire. La for­ma­tion de l’UTC donne l’opportunité d’accéder à tout le pano­ra­ma des métiers du dis­po­si­tif médi­cal. Le tronc com­mun s’est arti­cu­lé autour des grandes tech­no­lo­gies bio­mé­di­cales actuelles tout en nous fai­sant déve­lop­per notre capa­ci­té à mana­ger les pro­jets. La plu­ri­dis­ci­pli­na­ri­té de cette for­ma­tion s’est avé­rée utile dans l’appropriation des mis­sions mais aus­si dans l’intégration du monde pro­fes­sion­nel. Cette plu­ri­dis­ci­pli­na­ri­té s’illustre dans les uni­tés d’enseignement (UE) tel que la phy­sio­pa­tho­lo­gie humaine, ou encore les trai­te­ments et soins au bloc opé­ra­toire, d’aspect plu­tôt scien­ti­fique, contre balan­cé par des ensei­gne­ments plus stra­té­giques comme le mana­ge­ment de la qua­li­té et la ges­tion de pro­jet. Desensei­gne­ments uniques dans le cadre d’une for­ma­tion d’ingénieur bio­mé­di­cal tels que l’UE Geste, Parole et Savoir être et éga­le­ment Intel­li­gence Col­lec­tive et Orga­ni­sa­tion­nelle donnent sens aux exi­gences tech­niques, mais sur­tout humaines des métiers visés, que l’on a ten­dance à oublier. 

Le choix des autres ensei­gne­ments n’étant pas impo­sé, chaque étu­diant peut se construire ses propres connais­sances en fonc­tion de son pro­jet pro­fes­sion­nel mais aus­si selon ses attraits per­son­nels. Pour ma part, les connais­sances appor­tées par l’enseignement Mar­ke­ting de l’Innovation m’a per­mis d’avoir des outils pour struc­tu­rer ma vision des pro­jets mis en place en entre­prise. Cou­plé aux ensei­gne­ments de Droit qui m’ont per­mis de com­prendre rapi­de­ment le contexte et les enjeux de la règle­men­ta­tion euro­péenne rela­tifs aux DM. 

Ces acquis théo­riques ont été une plus-value sein de l’entreprise d’accueil car ils ont per­mis d’apporter un regard neuf sur les pro­jets en cours mais aus­si ceux à venir, de cette manière j’ai pu prendre part à la défi­ni­tion des stra­té­gies opé­ra­tion­nelles. Aus­si, la flexi­bi­li­té des PME tel qu’Aesthetic Group m’a don­né l’occasion de sor­tir de la zone règle­men­taire et de pro­po­ser des pro­jets « ter­rains » tel qu’un ingé­nieur d’application pour­rai effectuer. 

2. La place de l'ingénieur affaires règlementaires chez un fabricant de DM

Le milieu de l’ingénierie bio­mé­di­cale, et plus pré­ci­sé­ment celui des affaires règle­men­taires requiert d’avoir des connais­sances et des apti­tudes rela­tives à l’entièreté du cycle de vie du dis­po­si­tif médi­cal. Le métier d’ingénieur Affaires Règle­men­taires occupe une place cen­trale dans chez Aes­the­tic Group, même s’il a été long­temps consi­dé­ré comme un métier qui joue un rôle de sou­tien et même consi­dé­ré comme étant une lour­deur admi­nis­tra­tive. Le règle­ment via l’obligation d’avoir une per­sonne char­gée de veiller au res­pect de la règle­men­ta­tion (PCVRR), place ce métier au cœur de l’entreprise et des pré­oc­cu­pa­tions de la direc­tion. Et pour cause, sans la cer­ti­fi­ca­tion assu­rée par la PCVRR, qui per­met la com­mer­cia­li­sa­tion du dis­po­si­tif médi­cal, le tra­vail four­nit par le dépar­te­ment R&D est en vain, de même pour les ser­vices com­mer­ciaux et mar­ke­ting, mais aus­si pour la pro­duc­tion. Cepen­dant, ¾ des entre­prises de l’industrie du DM ren­contrent des dif­fi­cul­tés à recru­ter des cadres règle­men­taires.[2]

Être ingé­nieur règle­men­taire néces­site d’avoir une com­bi­nai­son de savoirs et de savoir-faire tech­nique mais aus­si des savoirs-êtres humains. Une pres­sion sur les affaires règle­men­taires peut être ins­tau­rée par la direc­tion dans l’objectif d’obtenir les cer­ti­fi­ca­tions le plus rapi­de­ment pos­sible, en rédui­sant au maxi­mal les coûts et tout en se confor­mant aux cri­tères exi­geants du MDR mais éga­le­ment des ON. Il faut alors savoir être stra­té­gique dans ces prises de posi­tions et ain­si mobi­li­ser les équipes plu­ri­dis­ci­pli­naires afin de déployer avec effi­ca­ci­té la stra­té­gie règlementaire.

Afin de ne pas inter­pré­ter indi­vi­duel­le­ment les textes règle­men­taires mais aus­si faire face aux exi­gences, plu­sieurs asso­cia­tions et syn­di­cats existent tel que le SNITEM, Team-PRRC, DM expert à l’échelle fran­çais, mais éga­le­ment au niveau Euro­péen tel que Med­tech Europe. Aus­si, afin de se tenir au cou­rant des tech­no­lo­gies, des congrès mais aus­si des confé­rences rela­tives aux sujets trai­tés par les dif­fé­rents DM existent. Ces évé­ne­ments ne doivent pas être mis sur le côté du ser­vice règle­men­taire puisque ceux-ci per­mettent une veille concur­ren­tielle, néces­saire dans le cadre d’un bon nombre de docu­ment du dos­sier tech­nique tel que le sui­vi après com­mer­cia­li­sa­tion mais aus­si l’évaluation clinique. 

Conclusion

En ver­tu du nou­veau règle­ment rela­tif aux dis­po­si­tifs médi­caux (DM) (MDR), les fabri­cants sont tenus de pla­ni­fier de manière proac­tive la col­lecte de don­nées cli­niques rela­tives à leurs dis­po­si­tifs afin de les enre­gis­trer et ana­ly­ser tout au long de leur cycle de vie. Ce sui­vi cli­nique après com­mer­cia­li­sa­tion (SCAC) a pour objec­tif de confir­mer les per­for­mances cli­niques et la sécu­ri­té du dis­po­si­tif et ain­si assu­rer l’acceptabilité de la balance bénéfice/risque. 

Pour se faire, la mise à jour des don­nées cli­niques par le biais d’étude post-com­mer­cia­li­sa­tion est deve­nu la norme, même si dans cer­tains cas celles-ci ne sont pas néces­saires (voir Annexe 1). Les lega­cy devices qui sont sur le mar­ché depuis un cer­tain temps mais ayant des don­nées cli­niques limi­tées, ou ne pou­vant plus tirer avan­tage des don­nées de l’équivalence en rai­son des exi­gences règle­men­taires accrues de l’ère du règle­ment, doivent effec­tuer une revue de toutes les preuves cli­niques dis­po­nibles dans le rap­port d’évaluation cli­nique (CER) afin de déci­der si les études SCAC sont jus­ti­fiées ou non. Ces études peuvent prendre plu­sieurs formes, plus ou moins longues et coû­teuses, telles que l’investigation cli­nique ou les études rétros­pec­tives. Tou­te­fois même si le guide MDCG 2020-7 pro­pose un modèle pré­cis du plan de Sui­vi Cli­nique Après Com­mer­cia­li­sa­tion [34] et que le MDCG 2020-8 [35] offre un guide per­met­tant d’établir le rap­port SCAC, celui-ci reste dif­fi­cile à mettre en place sans faire appel à des experts dans le domaine des études cliniques. 

Même si de nou­velles pra­tiques d’études cli­niques sur les DM prennent place ces der­nières années, comme la digi­ta­li­sa­tion de la col­lecte de don­nées (via les eCRF) et la future pro­cé­dure de sou­mis­sion des études cli­niques via la base EUDAMED, qui per­met­trait de rac­cour­cir les délais de réponses des auto­ri­tés com­pé­tentes, les besoins en termes de don­nées cli­niques doivent être anti­ci­pés et iden­ti­fiés le plus rapi­de­ment. Cette anti­ci­pa­tion doit être fait afin d’éviter la perte du cer­ti­fi­cat CE étant don­né le délai de cer­ti­fi­ca­tion actuel, dû au nombre insuf­fi­sant d’ON et au nombre crois­sant de dos­siers à cer­ti­fier mais aus­si au vu du délai néces­saire à l’inclusion des inves­ti­ga­teurs et des patients dans les études cliniques. 

Néan­moins, les études cli­niques res­tent un impor­tant inves­tis­se­ment pour les PME de l’ordre d’une cen­taine de mil­liers d’euros, s’ajoute à ça le coûts des pres­ta­taires externes et celui de la cer­ti­fi­ca­tion CE. Nous pou­vons alors nous deman­der si les PME qui com­posent à elles seules 93 % de la filière du DM, ont les res­sources néces­saires pour faire face à ce nou­veau règle­ment, où tom­be­ront nous dans la pénu­rie de DM, comme l’alertait en mai der­nier les Aca­dé­mies natio­nales de méde­cine, chi­rur­gie et phar­ma­cie. Cette pénu­rie aura pour consé­quence de « ne plus garan­tir la prise en charge inter­ven­tion­nelle et chi­rur­gi­cale des patients. »[36]

References bibliographiques

[1]  Règle­ment (UE) 2017/745 du Par­le­ment euro­péen et du Conseil du 5 avril 2017 rela­tif aux dis­po­si­tifs médi­caux, modi­fiant la direc­tive 2001/83/CE, le règle­ment (CE) n° 178/2002 et le règle­ment (CE) n° 1223/2009 et abro­geant les direc­tives du Conseil 90/385/CEE et 93/42/CEE (Texte pré­sen­tant de l’intérêt pour l’EEE. ) », Jour­nal offi­ciel de l’Union euro­péenne, https://eur-lex.europa.eu, mai 2017. [En ligne]. Dis­po­nible sur : http://data.europa.eu/eli/reg/2017/745/oj/fra

 [2] SNITEM, Sni­tem Pano­ra­ma et ana­lyse qua­li­ta­tive de la filière indus­trielle des dis­po­si­tifs médi­caux en France en 2021 [3]       

 [3] M. A. Shiff­man, « His­to­ry of Auto­lo­gous Fat Trans­fer », in Auto­lo­gous Fat Trans­fer : Art, Science, and Cli­ni­cal Prac­tice, M. A. Shiff­man, Éd. Ber­lin, Hei­del­berg : Sprin­ger, 2010, p. 3‑4. doi : 10.1007/978-3-642-00473-5_1.

[4]  D. T. W. Leong, D. W. Hut­ma­cher, F. T. Chew, et T.-C. Lim, Via­bi­li­ty and adi­po­ge­nic poten­tial of human adi­pose tis­sue pro­ces­sed cell popu­la­tion obtai­ned from pump-assis­ted and syringe-assis­ted lipo­suc­tion, J. Der­ma­tol. Sci., vol. 37, n^o 3, p. 169‑176, mars 2005, doi : 10.1016/j.jdermsci.2004.11.009.

[5]  J. A. Klein, The tumes­cent tech­nique. Anes­the­sia and modi­fied lipo­suc­tion tech­nique , Der­ma­tol. Clin., vol. 8, n^o 3, p. 425‑437, juill. 1990.

[6]  Tumes­cent Anes­the­sia - Wichi­ta Lipo­suc­tion Spe­cial­ty Cli­nic, 3 juin 2020. https://www.wichitaliposuction.com/liposuction/tumescent-anesthesia/ (consul­té le 13 août 2022).

[7]   Anes­thé­sie locale par tumes­cence, Revue Medi­cale Suisse. https://www.revmed.ch/revue-medicale-suisse/2010/revue-medicale-suisse-246/anesthesie-locale-par-tumescence (consul­té le 12 août 2022).

[8]   D. R. L. Rodri­guez, Do I need mas­sage the­ra­py after my lipo­suc­tion ? , Cos­me­tic­surg, 20 décembre 2019. https://www.cosmeticsurg.net/blog/do-i-need-massage-therapy-after-liposuction/ (consul­té le 13 août 2022).

[9]  F. Simo­nac­ci, N. Ber­toz­zi, M. P. Grie­co, E. Gri­gnaf­fi­ni, et E. Rapo­sio, « Pro­ce­dure, appli­ca­tions, and out­comes of auto­lo­gous fat graf­ting », Ann. Med. Surg., vol. 20, p. 49‑60, juin 2017, doi : 10.1016/j.amsu.2017.06.059.

[10]   E. Y. Xue, L. Nar­vaez, C. K. Chu, et S. E. Han­son, « Fat Pro­ces­sing Tech­niques », Semin. Plast. Surg., vol. 34, n^o1, p. 11‑16, févr. 2020, doi : 10.1055/s-0039-3402052.

[11] M. Zhu et al. Com­pa­ri­son of three dif­ferent fat graft pre­pa­ra­tion methods : gra­vi­ty sepa­ra­tion, cen­tri­fu­ga­tion, and simul­ta­neous washing with fil­tra­tion in a clo­sed sys­tem, Plast. Recons­tr. Surg., vol. 131, n^o 4, p. 873‑880, avr. 2013, doi : 10.1097/PRS.0b013e31828276e9.

[12] P. Gir, S. A. Brown, G. Oni, N. Kashe­fi, A. Mojal­lal, et R. J. Roh­rich, Fat graf­ting :  evi­dence-based review on auto­lo­gous fat har­ves­ting, pro­ces­sing, rein­jec­tion, and sto­rage, Plast. Recons­tr. Surg., vol. 130, n^o 1, p. 249‑258, juill. 2012, doi : 10.1097/PRS.0b013e318254b4d3.

[13]  C. Dani, Stem cells from human adi­pose tis­sue : a new tool for phar­ma­co­lo­gi­cal stu­dies and for cli­ni­cal appli­ca­tions, J. Soc. Biol., vol. 200, n^o 1, p. 45‑50, 2006, doi : 10.1051/jbio:2006006.

[14]  Le tis­su adi­peux, réser­voir de cel­lules souches mul­ti­po­tentes thé­ra­peu­tiques ? , Revue Medi­cale Suisse. https://www.revmed.ch/revue-medicale-suisse/2005/revue-medicale-suisse-19/le-tissu-adipeux-reservoir-de-cellules-souches-multipotentes-therapeutiques (consul­té le 12 août 2022).

[15]  S. Kha­zaei, G. Kesha­varz, A. Bozor­gi, H. Naza­ri, et M. Kha­zaei, Adi­pose tis­sue-deri­ved stem cells : a com­pa­ra­tive review on iso­la­tion, culture, and dif­fe­ren­tia­tion methods, Cell Tis­sue Bank., vol. 23, n^o 1, p. 1‑16, mars 2022, doi : 10.1007/s10561-021-09905-z.

[16]  J. S. Holm, N. M. Toy­ser­ka­ni, et J. A. Soren­sen, Adi­pose-deri­ved stem cells for treat­ment of chro­nic ulcers : cur­rent sta­tus, Stem Cell Res. Ther., vol. 9, n^o 1, p. 142, mai 2018, doi : 10.1186/s13287-018-0887-0.

[17]   Les cel­lules souches du tis­su adi­peux pré­fèrent l’apnée ⋅ Inserm, La science pour la san­té, Inserm. https://www.inserm.fr/actualite/cellules-souches-tissu-adipeux-preferent-apnee/ (consul­té le 12 août 2022).

[18]  Éva­lua­tion de la sécu­ri­té et des condi­tions de réa­li­sa­tion de l’autogreffe de tis­su adi­peux dans la chi­rur­gie recons­truc­trice, répa­ra­trice et esthé­tique du sein, Haute Auto­ri­té de San­té. https://www.has-sante.fr/jcms/c_1778570/fr/evaluation-de-la-securite-et-des-conditions-de-realisation-de-l-autogreffe-de-tissu-adipeux-dans-la-chirurgie-reconstructrice-reparatrice-et-esthetique-du-sein (consul­té le 13 août 2022).

[19]   Mas­tec­to­mie - Chi­rur­gie (tumo­rec­to­mie et mas­tec­to­mie). https://www.e-cancer.fr/Patients-et-proches/Les-cancers/Cancer-du-sein/Chirurgie-tumorectomie-et-mastectomie/Mastectomie (consul­té le 13 août 2022).

[20]   Tech­niques de recons­truc­tion mam­maire auto­logues, alter­na­tives aux implants mam­maires, Haute Auto­ri­té de San­té. https://www.has-sante.fr/jcms/c_2965016/fr/techniques-de-reconstruction-mammaire-autologues-alternatives-aux-implants-mammaires (consul­té le 13 août 2022).

[21]   M. Cho­pi­naud et al. Auto­lo­gous Adi­pose Tis­sue Graft to Treat Hyper­ten­sive Leg Ulcer : A Pilot Stu­dy, Der­ma­tol. Basel Switz., vol. 233, n^o 2‑3, p. 234‑241, 2017, doi : 10.1159/000478009.

[22]   W. Mok­ni, Le cas des pro­thèses mam­maires (PIP), p. 2.

[23]   Dos­sier thé­ma­tique - Recom­man­da­tions de sui­vi des femmes por­teu - ANSM. https://ansm.sante.fr/dossiers-thematiques/implants-mammaires-pip-pre-remplis-de-gel-de-silicone/recommandations-de-suivi-des-femmes-porteuses-dimplants-pip (consul­té le 13 août 2022).

[24]   Guide_GMED-Evaluation_clinique_des_DM-RDM-FR.pdf. Consul­té le : 13 août 2022. [En ligne]. Dis­po­nible sur : https://lne-gmed.com/wp-content/uploads/2020/10/Guide_GMED-Evaluation_clinique_des_DM-RDM-FR.pdf

[25]   AFNOR, « NF EN ISO 14155 », Cobaz, 19 août 2020. https://cobaz-afnor-org.ezproxy.utc.fr/notice/norme/nf-en-iso-14155/FA190411?rechercheID=3945069&searchIndex=4&activeTab=all (consul­té le 23 novembre 2021).

[26]   Advan­tages and pro­blems of mul­ti­cen­ter the­ra­py stu­dies exem­pli­fied by a stu­dy of the treat­ment of metas­ta­si­zing renal cell car­ci­no­ma with recom­bi­nant inter­fe­ron-alpha-2c, Epis­te­mo­ni­kos. https://www.epistemonikos.org/fr/documents/f37d7dd6903c44f9abcffc7b58d02aadda2c188b (consul­té le 13 août 2022).

[27]   Démarches régle­men­taires, Health Data Hub. https://www.health-data-hub.fr/demarches-reglementaires (consul­té le 13 août 2022).

[28]   Sni­tem-Guide-Pra­tique-RNIPH-ver­sion octobre 2020.pdf  

[29]    MDCG, « MDCG 2020-6 Regu­la­tion (EU) 2017/745 : Cli­ni­cal evi­dence nee­ded for medi­cal devices pre­vious­ly CE mar­ked under Direc­tives 93/42/EEC or 90/385/EEC », avr. 2020. Consul­té le : 16 octobre 2021. [En ligne]. Dis­po­nible sur : https://ec.europa.eu/health/sites/default/files/md_sector/docs/md_mdcg_2020_6_guidance_sufficient_clinical_evidence_en.pdf

[30]   medtech-europe-survey-report-analysing-the-availability-of-medical-devices-in-2022-in-connection-to-the-medical-device-regulation-mdr-implementation.pdf . Consul­té le : 12 août 2022. [En ligne]. Dis­po­nible sur : https://www.medtecheurope.org/wp-content/uploads/2022/07/medtech-europe-survey-report-analysing-the-availability-of-medical-devices-in-2022-in-connection-to-the-medical-device-regulation-mdr-implementation.pdf

[31]    [Livre Blanc] Com­ment Trans­for­mer une Étude PMCF en une Oppor­tu­ni­té Com­mer­ciale - EasyMedStat.pdf  

[32]   Eva­lua­tion cli­nique : valeurs ajou­tées des CROs », DeviceMed.fr, 26 février 2014. https://www.devicemed.fr/dossiers/sous-traitance-et-services/etudes-cliniques/evaluation-clinique-valeurs-ajoutees-des-cros/3837 (consul­té le 13 août 2022).

[33]    NF EN ISO 14971 .pdf  

[34]   MDCG, « MDCG 2020-7 Post-mar­ket cli­ni­cal fol­low-up (PMCF) Plan Tem­plate A guide for manu­fac­tu­rers and noti­fied bodies », avr. 2020. Consul­té le : 1 octobre 2021. [En ligne]. Dis­po­nible sur : https://ec.europa.eu/health/sites/default/files/md_sector/docs/md_mdcg_2020_7_guidance_pmcf_plan_template_en.pdf

[35]   08 MDCG 2020-8 Gui­dance on PMCF Eva­lua­tion Report Template.pdf Dis­po­nible sur https://health.ec.europa.eu/system/files/2020-09/md_mdcg_2020_8_guidance_pmcf_evaluation_report_en_0.pdf

[36]    Un risque réel de pénu­rie de dis­po­si­tifs médi­caux – Aca­dé­mie natio­nale de méde­cine | Une ins­ti­tu­tion dans son temps. https://www.academie-medecine.fr/un-risque-reel-de-penurie-de-dispositifs-medicaux/ (consul­té le 17 août 2022).