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A rap­pe­ler pour tout usage : A.DUBOURG, G. GOSSIN et L. ZAGHDOUDI, « Amé­na­ge­ment type d'une salle stan­dard de bloc opé­ra­toire », Uni­ver­si­té de Tech­no­lo­gie de Com­piègne (France), Mas­ter Ingé­nie­rie de la San­té, Par­cours Tech­no­lo­gies Bio­mé­di­cales et Ter­ri­toires de San­té (TBTS) et Dis­po­si­tifs Médi­caux et Affaires Régle­men­taires (DMAR), Mémoire de pro­jet, jan­vier 2020, https://travaux.master.utc.fr/formations-master/ingenierie-de-la-sante/ids042/

Résumé

La chi­rur­gie a une place impor­tante dans le trai­te­ment de cer­taines patho­lo­gies ain­si que dans la prise en charge urgente du patient lorsque néces­saire.
Les avan­cées tech­no­lo­giques concer­nant le maté­riel ain­si que les décou­vertes de nou­veaux moyens de trai­te­ments per­mettent au patient une amé­lio­ra­tion de sa prise en charge qui a une influence posi­tive sur son espé­rance de vie.
Il est pri­mor­dial que chaque acteur puisse exer­cer dans des condi­tions opti­males pour un ren­du de résul­tat per­for­mant ain­si que pour la sécu­ri­té de tous. L'aménagement des salles de bloc opé­ra­toire consti­tue donc un élé­ment essen­tiel car en étant bien réa­li­sées, elles per­mettent aux acteurs d’assurer le bon dérou­le­ment des actes opé­ra­toires.
Ce mémoire de pro­jet a pour fina­li­té de pro­po­ser un outil d’aide à l’aménagement d’une salle stan­dard de bloc opé­ra­toire, afin que les acteurs sou­hai­tant créer ou restruc­tu­rer un bloc opé­ra­toire et plus par­ti­cu­liè­re­ment les salles d’opérations puissent dis­po­ser d’un référentiel.

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Mémoire complet :

Aménagement type d'une salle standard de bloc opératoire

Résumé

La chi­rur­gie a une place impor­tante dans le trai­te­ment de cer­taines patho­lo­gies ain­si que dans la prise en charge urgente du patient lorsque néces­saire.
Les avan­cées tech­no­lo­giques concer­nant le maté­riel ain­si que les décou­vertes de nou­veaux moyens de trai­te­ments per­mettent au patient une amé­lio­ra­tion de sa prise en charge qui a une influence posi­tive sur son espé­rance de vie.
Il est pri­mor­dial que chaque acteur puisse exer­cer dans des condi­tions opti­males pour un ren­du de résul­tat per­for­mant ain­si que pour la sécu­ri­té de tous. L'aménagement des salles de bloc opé­ra­toire consti­tue donc un élé­ment essen­tiel car en étant bien réa­li­sées, elles per­mettent aux acteurs d’assurer le bon dérou­le­ment des actes opé­ra­toires.
Ce mémoire de pro­jet a pour fina­li­té de pro­po­ser un outil d’aide à l’aménagement d’une salle stan­dard de bloc opé­ra­toire, afin que les acteurs sou­hai­tant créer ou restruc­tu­rer un bloc opé­ra­toire et plus par­ti­cu­liè­re­ment les salles d’opérations puissent dis­po­ser d’un référentiel.

Mot(s)-clé(s)

Bloc opé­ra­toire, Amé­na­ge­ment, Archi­tec­ture, Flux médi­caux, Fluides, Equi­pe­ments biomédicaux 

Abstract

Sur­ge­ry has an impor­tant place in the treat­ment of certain/some patho­lo­gies as well as in the urgent care of the patient when it is neces­sa­ry.
Tech­no­lo­gi­cal advances in equip­ment and dis­co­ve­ries of new treat­ment mean that patients can improve their care, which has a posi­tive influence on their life expec­tan­cy.
It is essen­tial that each actor can exer­cise in opti­mal condi­tions for a result of high per­for­mance and for the safe­ty of all. The layout of ope­ra­ting thea­ter rooms is the­re­fore an essen­tial ele­ment because, being well done, they allow the actors to ensure the smooth run­ning of ope­ra­tions.
The pur­pose of this pro­ject brief is to pro­vide a layout guide for a stan­dard ope­ra­ting room, so that the actors wishing to create or restruc­ture an ope­ra­ting room and more par­ti­cu­lar­ly the rooms can have a repository.

Key Words

Ope­ra­ting thea­ter, Ope­ra­ting room, Deve­lop­ment, Archi­tec­ture, Medi­cal flows, Fluids, Bio­me­di­cal equipment

Liste des abréviations

• AS : Aide soignante
• CHU : Centre Hos­pi­ta­lier Universitaire 
• CSBM : Consom­ma­tion de soins et de biens médicaux
• DM : Dispositif(s) Médi­cal (aux)
• HAD : Hos­pi­ta­li­sa­tion à domicile
• IADE : Infir­mière anes­thé­siste diplô­mée d’Etat
• IBODE : Infir­mière de bloc opé­ra­toire diplô­mée d’Etat
• IDE : Infir­mière diplô­mée d’Etat
• MCO : Méde­cine chi­rur­gie obstétrique
• SS : Sécu­ri­té Sociale
• SSR : Soins de suite et de réadaptation

Remerciements

L’équipe pro­jet tient à remer­cier par­ti­cu­liè­re­ment l’ingénieur bio­mé­di­cal du CHU de Caen de nous avoir accor­dé son temps lors de la visite sur site et éga­le­ment à tra­vers la trans­mis­sion de ses nom­breux conseils et connais­sances sur le sujet.

Nous remer­cions Madame Claude I., res­pon­sable du mas­ter Ingé­nie­rie de la San­té, de nous avoir appor­té les élé­ments néces­saires à l’évolution de notre Mémoire d’Intelligence Métho­dique et de notre car­to­gra­phie afin qu’ils puissent être appré­ciés par nos lecteurs.

Enfin, nous tenons à remer­cier le cadre de san­té en anes­thé­sie au CHRU de Tours d’avoir accep­té et pris le temps de nous faire visi­ter le ser­vice du bloc opératoire.

Introduction

Dans le cadre de notre uni­té d’enseignement IDCD inti­tu­lée « Pro­jet d’Intégration », nous sommes ame­nés à pro­po­ser un amé­na­ge­ment type d’une salle stan­dard de bloc opé­ra­toire en pre­nant le cas pra­tique du CHU de Caen.
La chi­rur­gie hos­pi­ta­lière repré­sente un enjeu majeur dans le par­cours de soins du patient. Ces actes médi­caux à haut risque, sont réa­li­sés dans des salles de blocs opé­ra­toires de haute tech­no­lo­gie d’un point de vue médi­cal (maté­riel) et  tech­nique (ges­tion de l’air…). Mal­gré les contraintes bud­gé­taires exer­cées sur les moyens maté­riels et humains, le chi­rur­gien doit offrir à son patient la meilleure offre de soin pos­sible. Afin de garan­tir une bonne prise en charge du patient avec ces contraintes impor­tantes, le bloc se doit d’être bien conçu et son orga­ni­sa­tion interne doit être opti­mi­sée. Pour aiguiller les dif­fé­rents acteurs en lien avec le bloc, des docu­ments trai­tant des dif­fé­rents aspects du bloc opé­ra­toire existent.
En effet, il est pos­sible de trou­ver des docu­ments don­nant des conseils pour mener à bien la créa­tion ou la restruc­tu­ra­tion d’un bloc opé­ra­toire ou concer­nant l’organisation du bloc opé­ra­toire. Cepen­dant à l’heure actuelle, aucun outil détaillant tous les élé­ments à prendre en compte et les étapes pour créer un bloc opé­ra­toire n’existe. L’ingénieur bio­mé­di­cal, par ses com­pé­tences spé­ci­fiques et sa plu­ri­dis­ci­pli­na­ri­té est aujourd’hui ame­né à s’investir dans des pro­jets de concep­tion et d’aménagement des blocs opé­ra­toires, c’est pour­quoi la réa­li­sa­tion d’une car­to­gra­phie inter­ac­tive d’aménagement type d’une salle d’opération est néces­saire afin de lier l’efficacité, l’efficience et la qua­li­té per­çue pour l’ensemble des personnes. 

I. Contexte du bloc opératoire

1. Historique du bloc opératoire 

Avant la fin du XIXème siècle, les chi­rur­giens ne pos­sé­daient pas de lieu à pro­pre­ment dit pour exer­cer un acte de chi­rur­gie. Ils exer­çaient à domi­cile, sur les champs de bataille ou dans des tentes for­tuites [1].
Les pre­miers blocs opé­ra­toires sont nés à la fin du XIXème siècle avec les notions d’hygiène hos­pi­ta­lière. La décou­verte par Pas­teur de l’asepsie et de l’antisepsie par Lucas Cham­pion­nière per­met la créa­tion de salles dédiées à la chi­rur­gie avec du maté­riel spé­ci­fique.
Par la suite, afin d’améliorer la qua­li­té des actes chi­rur­gi­caux, la tenue  du chi­rur­gien, la table d’opération et l’éclairage arti­fi­ciel feront leurs appa­ri­tions dans les salles de bloc opé­ra­toire.
Le pre­mier essor des nou­velles tech­no­lo­gies de chi­rur­gie appa­raît suite à la seconde guerre mon­diale. Elles sont liées à l’apparition de nou­velles tech­niques d’imagerie comme la radio­gra­phie, l’échographie et l’IRM.
En 2016, selon la sta­tis­tique annuelle des éta­blis­se­ments de san­té, ce n’est pas moins de 8,6 mil­lions d’actes chi­rur­gi­caux [2] qui ont été effec­tués et ce nombre d’interventions devrait aug­men­ter dans les années à venir avec l'augmentation de la popu­la­tion et l’augmentation du nombre de patho­lo­gies pou­vant être soi­gnées par actes chirurgicaux.

2. Les blocs opératoires en France

En France, en 2018, les soins hos­pi­ta­liers repré­sentent 46,4% de la consom­ma­tion de soins et de biens médi­caux (CSBM) soit plus de 94 Mil­liards d’euros et 91,7% de cette somme est prise en charge par la sécu­ri­té sociale [3]. Dû au fait que les actes médi­caux sont de plus en plus tech­niques et que le volume de per­sonnes pris en charge aug­mente chaque année, la somme des soins hos­pi­ta­liers a aug­men­té de près de 21% entre 2009 et 2018. Cepen­dant, ce chiffre est à rela­ti­vi­ser car avec les res­tric­tions bud­gé­taires des der­nières années, l’augmentation des coûts a dimi­nué dras­ti­que­ment (+3,9% en 2009 contre +0,8% en 2018) [3].
Les soins hos­pi­ta­liers regroupent 4 grandes acti­vi­tés : La Méde­cine, Chi­rur­gie, Obs­té­trique (MCO), les Soins de Suite et de Réadap­ta­tion (SSR), l'Hospitalisation à Domi­cile (HAD) et la psy­chia­trie. La MCO est l’activité pre­nant en charge le plus de patients. En effet, sur les 12,8 mil­lions de patients hos­pi­ta­li­sés en France en 2018, 12,3 mil­lions de patients ont cumu­lé 18,8 mil­lions de séjours en MCO [3].

La chi­rur­gie est une dis­ci­pline de la MCO, en 2017 près de 6,4 mil­lions d’interventions chi­rur­gi­cales ont été réa­li­sées en France. Grâce au pro­grès de la chi­rur­gie et de l’anesthésie, un grand nombre d’opérations sont doré­na­vant réa­li­sées en ambu­la­toire. Les séjours en ambu­la­toire sont avan­ta­geux pour l’établissement car le patient reste un jour à l’hôpital, l’établissement n’a donc pas à mobi­li­ser une chambre pen­dant plu­sieurs jours (gain finan­cier).  En France, le taux de recours à la chi­rur­gie ambu­la­toire a aug­men­té de 13% depuis 2011 pour pas­ser à 58% en 2018. De par ces avan­tages d’un point de vue éco­no­mique et médi­cal, les enti­tés fran­çaises ont pour objec­tif de faire pas­ser le taux de recours à la chi­rur­gie ambu­la­toire à 70% en 2020 [4].

En 2017, la France comp­tait 7342 salles de bloc opé­ra­toires [5] répar­ties sur 981 hôpi­taux [6]. Envi­ron 44% de ces salles sont loca­li­sées dans les 433 hôpi­taux publics. En effet, la majo­ri­té des salles sont loca­li­sées dans des hôpi­taux pri­vés car une grande par­tie de ces éta­blis­se­ments inves­tissent dans des salles de chi­rur­gie pour une ques­tion de ren­ta­bi­li­té.
Les nou­velles salles de bloc opé­ra­toire (public comme pri­vé) visant une ren­ta­bi­li­té maxi­male, ces espaces doivent être adap­tables afin qu’une grande par­tie des acti­vi­tés chi­rur­gi­cales puissent être exer­cées dans une même salle. 

3. Le bloc opératoire, un lieu complexe soumis à de nombreuses contraintes

• L’organisation du bloc un élé­ment impor­tant dans la per­for­mance du bloc

Le bloc opé­ra­toire est un pôle tech­nique de l’établissement qui néces­site d’être rigou­reu­se­ment orga­ni­sé. En effet, afin d’assurer une flui­di­té dans la prise en charge des patients et de garan­tir un ren­de­ment opti­mal du bloc [7], il est néces­saire de pou­voir faci­le­ment adap­ter les acti­vi­tés et la dis­tri­bu­tion du per­son­nel en fonc­tion des besoins. Pour cela, il est néces­saire que le pro­gramme du bloc opé­ra­toire soit éta­bli et com­mu­ni­qué avec fia­bi­li­té. Lors de la réa­li­sa­tion du pro­gramme, il est impor­tant d’anticiper les opé­ra­tions impré­vues (urgence vitale ou autre) notam­ment en pré­voyant une ou plu­sieurs salles de libre et d’anticiper l’approvisionnement des consom­mables et l’immobilisation du maté­riel en cas de main­te­nance. Cer­tains éta­blis­se­ments ont des blocs opé­ra­toires dédiés à l’urgence, et non des salles. De plus, il est pri­mor­dial que les dif­fé­rents cir­cuits en chi­rur­gie (cir­cuit patient, maté­riel et per­son­nel) soient éta­blis avec pré­ci­sion afin d’assurer la sécu­ri­té du patient. 

Concer­nant sa dis­po­si­tion, le bloc est consti­tué de plu­sieurs zones sou­mises à dif­fé­rentes orga­ni­sa­tions en fonc­tion des acti­vi­tés pratiquées.

• La salle de bloc opératoire
  • La zone d’anesthésie
  • Le SAS d’accueil
  • La salle de réveil 
  • La sté­ri­li­sa­tion ; (à proxi­mi­té directe souhaitée)
  • Les locaux de stockage
  • Le ter­tiaire (bureau, salle de repos, de codage…)

• Contraintes et équi­pe­ments

Le bloc opé­ra­toire étant un pla­teau tech­nique de haute tech­no­lo­gie où sont réa­li­sés des actes inva­sifs, cet espace est régle­men­té (trai­te­ment des déchets, per­son­nel por­tant des vête­ments spé­ci­fiques…). De plus, il y a le prin­cipe d’asepsie pro­gres­sive afin de limi­ter les bio­con­ta­mi­na­tions.
Concer­nant le maté­riel médi­cal, la majo­ri­té des appa­reils uti­li­sés pour réa­li­ser les actes médi­caux sont des dis­po­si­tifs médi­caux clas­sés selon leur niveau de cri­ti­ci­té pour le patient. En fonc­tion des spé­cia­li­tés, les dis­po­si­tifs médi­caux uti­li­sés vont varier. En effet, les équi­pe­ments uti­li­sés pour réa­li­ser de l’orthopédie (scie chi­rur­gi­cale, optique…) ne seront pas les mêmes que pour les opé­ra­tions de la rétine (micro­scopes chi­rur­gi­caux…). Il est donc néces­saire d’avoir suf­fi­sam­ment de maté­riel pour pou­voir réa­li­ser un grand nombre d’activités chi­rur­gi­cales. Il y a quand même une base com­mune ; éclai­rages, res­pi­ra­teurs, bistouris, …

• De nom­breux acteurs

Pour fonc­tion­ner cor­rec­te­ment, le bloc opé­ra­toire néces­site des res­sources humaines avec des com­pé­tences variées ayant des mis­sions bien défi­nies. Il est donc impor­tant que le bloc soit pen­sé et orga­ni­sé pour l’ensemble de ces acteurs afin de faci­li­ter la coor­di­na­tion entre ces pro­fes­sion­nels. En fonc­tion de leurs mis­sions vis à vis du patient,  les acteurs sont regrou­pés dans les 3 caté­go­ries suivantes : 

• Les acteurs fixes qui com­portent les chi­rur­giens, les   anes­thé­sistes, les IBODE et les IADE
  • Les acteurs trans­verses qui com­portent le/la chef de ser­vice, les bran­car­diers, ou encore les AS
  • Les acteurs externes au bloc qui com­portent le per­son­nel des ser­vices tech­niques ou encore de la pharmacie.

4. Enjeux

Dans le contexte actuel, les hôpi­taux sont sou­mis à trois contraintes prin­ci­pales : le coût, les délais et la qua­li­té de l’acte. L’optimisation d’une salle de bloc opé­ra­toire a pour consé­quence une har­mo­ni­sa­tion de ces contraintes et un équi­libre entre la demande du patient et l’attente du chirurgien.

Enjeux humains

Comme pré­cé­dem­ment vu, de nom­breux acteurs sont impac­tés d’où la néces­si­té d’optimiser une salle de bloc opé­ra­toire.
Une salle de bloc opé­ra­toire conçue de manière opti­male pour assu­rer la coor­di­na­tion des dif­fé­rents uti­li­sa­teurs, néces­site la connais­sance des besoins de chaque par­tie car l’implication de chaque acteur tend à rendre la salle de bloc opé­ra­toire effi­cace et effi­ciente.
Les dif­fé­rents acteurs tech­niques en charge de la concep­tion et de l’aménagement de la salle de bloc opé­ra­toire ont donc un rôle essen­tiel puisqu’ils doivent recueillir les besoins des par­ties uti­li­sa­trices. En effet, ces acteurs doivent déter­mi­ner les élé­ments consti­tuant les salles (inté­gra­tions des écrans dans les murs, prises élec­triques, sus­pen­sion pla­fon­nière avec ancrage, posi­tion­ne­ment des fluides médi­caux, des bras…) de manière à ce que l’ensemble du per­son­nel du bloc soit satis­fait et que la sécu­ri­té des patients et du per­son­nel puissent être garan­tie.
De plus, ces déci­sions ont un impact presque irré­ver­sible car une fois ces élé­ments ins­tal­lés, il est dif­fi­cile voire impos­sible de faire des modi­fi­ca­tions.
De plus, par la qua­li­té des condi­tions de tra­vail, l’attractivité des pro­fes­sion­nels de san­té au sein d’un éta­blis­se­ment de san­té sera croissante.

Enjeux finan­ciers

Lors de la créa­tion ou la restruc­tu­ra­tion d’un bloc opé­ra­toire, l’établissement a la pos­si­bi­li­té de faire appel à des cabi­nets d’architectes et des socié­tés spé­cia­li­sées (Stry­ker, Drä­ger…) qui pro­posent des solu­tions de bloc opé­ra­toire aménagé/intégré. Cepen­dant, dans un sou­ci de res­tric­tion bud­gé­taire, il est pré­fé­rable que l’ingénieur bio­mé­di­cal puisse pla­ni­fier et gérer l’ensemble des étapes afin de pou­voir maî­tri­ser les coûts au maxi­mum.
De plus, le coût horaire d’une salle de bloc opé­ra­toire étant éle­vé (600 euros/h) il est néces­saire que le taux d’occupation des salles soit le plus impor­tant pos­sible afin que l’établissement soit ren­table. Les salles doivent donc être conçues de manière à pou­voir accueillir un grand nombre d’activités en fonc­tion des besoins.
Un gain finan­cier est éga­le­ment per­çu via le gain de temps repré­sen­té en amont par les acteurs de pro­jets lors de la concep­tion d’un bloc.

Enjeux régle­men­taires

De par la défi­ni­tion régle­men­taire exis­tante, l’ensemble des normes aux­quelles une salle de bloc opé­ra­toire est sou­mise est res­pec­té et maîtrisé.

5. Éléments constitutifs d’une salle de bloc standard

Définition d’une salle de bloc opératoire standard

Une salle de bloc opé­ra­toire stan­dard est une salle d’activité chi­rur­gi­cale per­met­tant d’accueillir n’importe quelle spé­cia­li­té hos­pi­ta­lière excep­té la cardiologie. 

Eléments constitutifs

Nous dis­tin­guons trois grandes catégories : 

• L’architecture
  • Les murs
  • Pla­fond
  • Dalle, Sols
  • Affi­chage
  • Porte
• Les flux et fluides
  • Élec­tri­ci­té
  • Infor­ma­tique
  • Ven­ti­la­tion
  • Fluides médi­caux
• Les équi­pe­ments
  • Fixes
    • Scia­ly­tiques
    • Bras de chirurgie
    • Bras d’anesthésie
    • Table opé­ra­toire
    • Ecrans de report
  • Mobiles
    • Equi­pe­ments médi­caux (bis­tou­ris, pompe à per­fu­sion, table..)
    • Equi­pe­ments non médi­caux (éta­gères de sto­ckage, chaise..)

L’ensemble de ces caté­go­ries est régi par des exi­gences régle­men­taires que sont les lois et les normes.

Problématique

Com­ment amé­na­ger une salle de bloc opé­ra­toire stan­dard performante ?

Le tra­vail réa­li­sé ici est des­ti­né prin­ci­pa­le­ment aux Ingé­nieurs Bio­mé­di­caux Hos­pi­ta­liers (IBMH) lors de la créa­tion ou la restruc­tu­ra­tion d'un bloc opé­ra­toire, dans l'objectif non pas de figer une solu­tion com­plète clé en main mais afin de don­ner les clés de réus­site tech­nique sur les points cri­tiques à trai­ter. C'est pour­quoi, une car­to­gra­phie d'aide d'aménagement est pro­po­sée en guise de check-list de ques­tions à se poser.

II. Etat de l’art de l’architecture pour créer ou restructurer un bloc opératoire

1. Maîtrise d’œuvre

La maî­trise d’œuvre est la pre­mière étape de réa­li­sa­tion d’une salle de bloc opé­ra­toire. En effet, que ce soit la dalle, les murs, les sols ou pla­fonds, tous ces élé­ments, une fois mis en place seront irré­ver­sibles. Il est donc impé­ra­tif d’anticiper les besoins futurs pour l’équipement de la salle : l’emplacement et le nombre de prises élec­triques, l’arrivée des fluides médi­caux, l’agencement de la salle (l’entrée du lit du patient qui déter­mi­ne­ra l’emplacement du bras d’anesthésie), les écrans de moni­to­ring, les éclai­rages. Il faut éga­le­ment pré­voir les moda­li­tés de secours en cas de pannes.

• La dalle :

Il est indis­pen­sable de connaître au préa­lable l’ordre de gran­deur concer­nant la masse totale des maté­riaux qui seront posés sur le sol afin de pré­voir la  charge sup­por­tée par la dalle [8].

• Les murs :

Les murs peuvent être recou­verts de maté­riaux en poly­chlo­rure de vinyle ou être peints avec une pein­ture spé­ci­fique conte­nant du poly­uré­thane afin d’éviter une dété­rio­ra­tion chi­mique lors de la dés­in­fec­tion de la salle d’opérations ou encore de limi­ter les impacts dus aux maté­riaux mobiles. Ils doivent suf­fi­sam­ment être résis­tant afin de pou­voir y fixer des élé­ments d’ancrage et d’y accueillir les prises élec­triques, com­mandes d’éclairage, de ven­ti­la­tion et l’apport des fluides médi­caux [8].

Des élé­ments modu­laires dépla­çables, tels que des cloi­sons types salle blanche en HPL (High Pres­sure Lami­nate) per­mettent d’envisager l’évolutivité de la salle [9].

A noter la néces­si­té de fenêtre avec un éclai­rage natu­rel et la pos­si­bi­li­té pour cer­taines chi­rur­gies de leurs occlusions.

• Le pla­fond :

Comme tout élé­ment consti­tu­tif de la salle d’opérations, le pla­fond devra être lisse et lavable. Il est impor­tant de le conso­li­der si besoin afin de pou­voir y fixer les élé­ments d’ancrage tels que les éclai­rages ou bras de chi­rur­gie. De plus, en cas de pro­blème, il faut pré­voir une trappe pour faci­li­ter l’accès aux tech­ni­ciens de main­te­nance [9]. La main­te­nance, d’une manière géné­rale doit pou­voir se faire sans accès direct à la salle ven­ti­la­tion, gaine tech­nique (infor­ma­tique).

• Les sols :

Les sols plas­tiques en poly­chlo­rure de vinyle sont en géné­ral uti­li­sés ce qui per­met d’assurer la résis­tance à l’usure dû aux nom­breux dépla­ce­ments des maté­riels mobiles ain­si qu’à la masse que repré­sente le maté­riel fixe, comme la table d'opération ou le bras d’anesthésie. Suf­fi­sam­ment rigide pour que les élé­ments lourds puissent être dépla­cés sans contrainte. De plus les sols doivent être modu­lables pour faci­li­ter leur remon­tée sur les murs de l’ordre de 15 à 20 cm. Les sols doivent éga­le­ment être lisses et résis­tant aux pro­duits chi­miques uti­li­sés lors de l’intervention ou durant la phase de dés­in­fec­tion de la salle d’opération [8].

Un clas­se­ment UPEC [10] (Usure, Poin­çon­ne­ment, Eau, Chi­mie) éta­bli selon le Centre Scien­ti­fique et Tech­nique du Bâti­ment (CSTB) est à respecter.

• La porte :

Les portes doivent être étanches et de lar­geur suf­fi­sam­ment grande pour per­mettre le pas­sage sans contraintes du bran­card et de maté­riaux. Il est pré­fé­rable qu’elles soient cou­lis­santes et à com­mandes non manuelles. La pré­sence de hublot est sou­hai­table afin de per­mettre aux pro­fes­sion­nels de san­té une vue de la salle directe sans avoir à entrer dans la salle.
Le plom­bage de la porte est obli­ga­toire lors d’utilisation de rayon­ne­ments ioni­sants ou radio­ac­tifs. En cas de pré­sence d’un hublot sur la porte, des films de plomb pour­ront y être apposés.

2. Flux et fluides

Les flux et les fluides vont être étu­diés lors de la phase de concep­tion car une fois la salle construite il est dif­fi­cile d’y effec­tuer des modi­fi­ca­tions. Situés dans les salles de blocs opé­ra­toires mais aus­si dans tout l’hôpital, ils sont sou­mis à de nom­breux textes régle­men­taires afin de garan­tir la sécu­ri­té du patient ain­si que celle des uti­li­sa­teurs. On retrouve des textes à carac­tère obli­ga­toire comme l'arrêté du 22 octobre 1982 (sécu­ri­té des appa­reils dis­tri­buant le gaz) ou encore des normes non obli­ga­toires comme la FD S90-155 [11].

• La ven­ti­la­tion :

Pour garan­tir l’asepsie de la salle, il est impor­tant que la ven­ti­la­tion soit bien assu­rée. En effet, cet élé­ment tech­nique va per­mettre l’évacuation des par­ti­cules situées dans la salle d’opérations tout en garan­tis­sant le confort du patient et du per­son­nel de san­té. Au bloc opé­ra­toire, les sys­tèmes de ven­ti­la­tion régulent le débit d’air, la tem­pé­ra­ture ain­si que l’humidité. Lors de cette étape, il est impor­tant de bien sélec­tion­ner le type de dif­fu­sion en fonc­tion du niveau de risque de la zone opé­ra­toire. La notion de sur­pres­sion de la salle doit être garantie.

Il sera aus­si néces­saire de sélec­tion­ner la cen­trale de trai­te­ment d’air qui per­met de fil­trer les par­ti­cules pour que celles-ci ne se  retrouvent pas dans la salle [11].
Selon l’activité opé­ra­toire, la classe de la salle dif­fère (entre 1 et 4a). Les actes opé­ra­toires devant être réa­li­sés dans des salles où la classe de risque est au mini­mum celle de la norme, il ne sera donc pas pos­sible de réa­li­ser un acte de classe 4a dans une salle de classe 2. Dans un sou­ci d’évolutivité, il est légi­time de vou­loir conce­voir une salle opé­ra­toire de classe 4a afin d’y accueillir tout type d’opération. Cepen­dant ce type de salle coûte net­te­ment plus cher en concep­tion et en uti­li­sa­tion qu’une salle de classe de risque infé­rieur. Il est donc très impor­tant de déter­mi­ner au préa­lable les acti­vi­tés qui vont être réa­li­sées dans la salle afin de limi­ter les coûts liés à la surqualité.

• Élec­tri­ci­té :

Afin de pro­té­ger des chocs élec­triques les patients et le per­son­nel, il sera impor­tant de bien suivre les dif­fé­rentes régle­men­ta­tions (mettre une prise terre, pré­voir des sources d’alimentation en cas de cou­pure…). Les dif­fé­rents équi­pe­ments de la salle opé­ra­toire ayant des uti­li­tés dif­fé­rentes, il sera néces­saire de connaître les élé­ments reliés au sys­tème TN  et ceux reliés au sys­tème IT médi­cal [9].

Concer­nant les prises, il est néces­saire de dimen­sion­ner au mieux leur nombre afin que l’ensemble des acti­vi­tés pré­vues dans la salle puissent y être réa­li­sées de manière opti­male tout en limi­tant le coût lié à un sur­di­men­sion­ne­ment (prendre en compte les prises des bras de dis­tri­bu­tion).
De plus afin de faci­li­ter les condi­tions de tra­vail des uti­li­sa­teurs, leur posi­tion­ne­ment devra être réflé­chi au préa­lable et le type de prise devra être clai­re­ment iden­ti­fiable par des cou­leurs (rouge pour les prises ondu­lées, vert pour les prises reliées au sché­ma TN…).

• Gaz médi­caux :

Il existe deux types de gaz au bloc opé­ra­toire, les gaz médi­ci­naux qui vont notam­ment être uti­li­sés pour oxy­gé­ner, anes­thé­sier ou encore sou­la­ger le patient et les gaz consi­dé­rés comme des dis­po­si­tifs médi­caux (dioxyde de car­bone uti­li­sé en cœlio­sco­pie). Dans les éta­blis­se­ments de san­té, les prises de fluides ont des cou­leurs spé­ci­fiques en fonc­tion de la nature du gaz (jaune : vide ; bleu : pro­toxyde d’azote ;  air : noire avec tiret blanc ; Azote : noir ; oxy­gène blanc) (Figure 1). De plus, les prises sont spé­ci­fiques à chaque gaz afin d’éviter les erreurs d’administration. Nor­ma­le­ment un sys­tème com­plet de ges­tion de gaz com­porte une cen­trale d’alimentation, un réseau de cana­li­sa­tion et des prises murales. Cepen­dant dans le cadre de notre guide, seul le réseau de cana­li­sa­tion de la salle et les prises seront expli­ci­tés [9]. Les prises peuvent être murales ou bien pro­ve­nir du bras de dis­tri­bu­tion. Si l’établissement opte pour un bras de dis­tri­bu­tion, il devra s’assurer que des solu­tions sont pré­vues en cas de dys­fonc­tion­ne­ment du bras. 

• Réseau infor­ma­tique et vidéo : 

Le réseau infor­ma­tique est très impor­tant car il va per­mettre de faire tran­si­ter et de sto­cker diverses don­nées. En effet, de nom­breux équi­pe­ments médi­caux peuvent être connec­tés en réseau et il est donc néces­saire de pré­voir les prises infor­ma­tiques dès la concep­tion. Le réseau infor­ma­tique est un point sen­sible de tout éta­blis­se­ment de san­té car mal sécu­ri­sé, les don­nées patients et du per­son­nel seront alors vul­né­rables. En effet, si une per­sonne mal inten­tion­née décide de les pira­ter, cela peut être lourd de consé­quences pour l’établissement de san­té (don­nées de patients per­dues ou fausses entrai­nant une mau­vaise prise en charge, uti­li­sa­tion de cer­tains dis­po­si­tifs médi­caux impos­sible pour la réa­li­sa­tion de l’opération, arrêt de l’activité, plainte…). Afin de limi­ter les risques, il est conseillé de pré­voir un mode dégra­dé de ce réseau afin que l’activité de l’établissement puisse conti­nuer en cas de dys­fonc­tion­ne­ment. De plus dans un sou­ci de per­for­mance, il est impor­tant que ce réseau soit cor­rec­te­ment dimen­sion­né et que le local infor­ma­tique soit sur­di­men­sion­né afin d’anticiper les évo­lu­tions car ce domaine évo­lue de façon per­ma­nente.
Le réseau vidéo per­met au per­son­nel de san­té de pou­voir visua­li­ser les actes médi­caux sur des écrans. Mal­gré une trans­mis­sion vidéo sans fils pos­sible,  la majo­ri­té des éta­blis­se­ments conti­nuent d’utiliser des réseaux filaires. Dans cette situa­tion, il sera impor­tant de sur­di­men­sion­ner les gaines afin d’anticiper les évo­lu­tions futures.

3. Équipements

Par­mi les équi­pe­ments, nous avons les dis­po­si­tifs médi­caux et les équi­pe­ments non médi­caux. Lors de la phase d’aménagement, il est impor­tant de prendre en consi­dé­ra­tion les élé­ments les plus encom­brants et fixes car leurs posi­tion­ne­ments impac­te­ront dès la phase archi­tec­tu­rale  du bloc opératoire.

 

• Les Scia­ly­tiques

Ini­tia­le­ment le scia­ly­tique est le nom de marque d’un lumi­naire, qui désigne l’éclairage de bloc opé­ra­toire. Les éclai­rages peuvent être dif­fé­rents selon les spé­cia­li­tés. Par exemple, en chi­rur­gie vas­cu­laire, le chi­rur­gien a besoin de visua­li­ser le flux san­guin et selon l’éclairage uti­li­sé et les tem­pé­ra­tures géné­rées, la cou­leur du sang peut être dif­fé­rente. La res­ti­tu­tion fidèle des cou­leurs est donc pri­mor­diale.  Une adap­ta­bi­li­té de ce lumi­naire aux dif­fé­rentes acti­vi­tés de chi­rur­gie sera prise en compte [14].
Aujourd’hui les éclai­rages uti­lisent comme tech­no­lo­gie des LED blanches ou des LED de cou­leur. Il est néces­saire d’avoir un éclai­rage com­pris entre 20 000 et 100 000 lux lors des pro­cé­dures chi­rur­gi­cales. L’éclairement ne sera pas iden­tique selon la pro­fon­deur du tis­su à opé­rer. Cette dif­fé­rence est due à l’absorption du fais­ceau lumi­neux dans le tis­su rouge[9]. De façon géné­rale, l’éclairage est posi­tion­né à 1 mètre du patient et der­rière l’épaule du chi­rur­gien [9].
Le scia­ly­tique doit être étanche, maniable et facile à décon­ta­mi­ner. L’autonomie de la bat­te­rie, le type, la taille et la forme des cou­poles sont des élé­ments à prendre en compte lors du choix de l’équipement à ins­tal­ler.
Des carac­té­ris­tiques impor­tantes  sont à prendre en compte au niveau des lampes chi­rur­gi­cales : l’illumination (en lux), la qua­li­té de la cou­leur (tem­pé­ra­ture dépen­dante), la sur­face de l’éclairage avec un dia­mètre mini­mal de 20 cm et une pro­fon­deur de tra­vail mini­male de 70 cm pour le champ opé­ra­toire et la cha­leur pour pré­ve­nir les tis­sus de l’exposition [9].

Un point d’attention par­ti­cu­lière à ce niveau est la com­pa­ti­bi­li­té du ou des scia­ly­tiques  avec les bras pla­fon­niers [9]. D’un point de vue régle­men­taire, les lampes chi­rur­gi­cales font l’objet de plu­sieurs normes dont notam­ment la norme NFC 15-111 et la norme NF EN 60601-2-41.

• La table de bloc opératoire 

C’est l’élément cen­tral de la salle de bloc opératoire. 

Une table de bloc opé­ra­toire est com­po­sée d’un socle ou pied, d’une colonne et d’un pla­teau. Ce pla­teau peut être fixe ou mobile. Il en existe deux catégories : 

• les tables conven­tion­nelles non dis­so­ciables dont le pla­teau est non trans­fé­rable de l’ensemble du sup­port qui est fixé au sol. Le trans­fert du patient de son bran­card à la table se fait par le per­son­nel [9].

• et les sys­tèmes de trans­fert où le pla­teau est dis­so­ciable ou inter­chan­geable selon les spé­cia­li­tés. Ces der­niers per­mettent une meilleure poly­va­lence des salles d’opérations, une limite de trans­fert de poids à répé­ti­tion pour le per­son­nel  mais sont coû­teuses [9].

Après avoir effec­tué le choix du type de table au sein de la salle de bloc, le choix des com­mandes du pla­teau sont à effec­tuer (méca­nique, hydrau­lique ou élec­trique). Un réseau élec­trique avec prise de terre est indis­pen­sable pour les tables élec­triques [9].
La dis­po­si­tion de la table par rap­port à la porte d’entrée est impor­tante à prendre en compte car elle per­met­tra l’entrée plus facile des bran­cards. Le posi­tion­ne­ment de la table d’opération est direc­te­ment lié à l’emplacement du poste ou du bras d’anesthésie.  Les dimen­sions de la table et son poids (pou­vant aller jusqu’à 300 kg à charge vide) sont à consi­dé­rer dès l’architecture.
Les tables d’opérations sont sou­mises à régle­men­ta­tion, comme par exemple la lettre-cir­cu­laire DH/EM 1 n°96-4459 du 12 août 1996 rela­tive à la sécu­ri­té d'utilisation des dis­po­si­tifs médi­caux, inci­dents ou risques d'incidents liés à l'utilisation de tables d'opération, la lettre-cir­cu­laire DH/EM1 98-1133 du 27 jan­vier 1998 spé­ci­fique aux risques d’utilisation des tables d’opération à pla­teau trans­fé­rable [8] et le Code de la San­té Publique, Article D6124-403.

• Bras d’anesthésie

Selon son posi­tion­ne­ment et son amé­na­ge­ment mural, un bras pla­fon­nier d’anesthésie per­met d’avoir une meilleure flexi­bi­li­té contrai­re­ment aux prises murales. La sécu­ri­té, l’ergonomie et l’hygiène sont les trois élé­ments phares pour cet équi­pe­ment. Ain­si une meilleure opti­mi­sa­tion de l’espace de tra­vail pour­rait être effec­tuée et les pra­ti­ciens auront une meilleure acces­si­bi­li­té du patient selon les spé­cia­li­tés [8].

Cet équi­pe­ment est posi­tion­né côté tête du patient. 

Trois dif­fé­rents types de bras existent :

• Le bras simple (dis­tri­bu­tion de l’ensemble des fluides et des cou­rants forts et faibles) 
• Le bras semi lourd (bras simple avec sup­port des appa­reils néces­saires à l’équipe d’anesthésie, excep­té le ventilateur)
•  Le bras lourd (com­pre­nant l’ensemble de la sta­tion d’anesthésie, y com­pris le ven­ti­la­teur) utile pour les inter­ven­tions lourdes [8].

Le choix du type de bras sera pris en compte au niveau de la charge plafonnière.

• Bras chi­rur­gi­cal

Ce dis­po­si­tif est plus simple qu’un bras d’anesthésie.

Il en existe deux types : 

• le bras simple qui délivre des cou­rants forts et faibles uni­que­ment en plus de l’air com­pri­mé médi­cal et du vide
• le bras semi lourd qui com­prend en plus les bis­tou­ris élec­triques et la colonne d’endoscopie [8].

Il est impor­tant de pen­ser à l’adaptabilité de ce bras aux dif­fé­rentes spé­cia­li­tés de chi­rur­gie. Il faut faire atten­tion à ne pas figer le maté­riel de la salle, entraî­nant moins de poly­va­lence. Ceci obli­ge­rait éven­tuel­le­ment à démul­ti­plier les équi­pe­ments dans toutes les salles. En cas de panne d’un équi­pe­ment, le démon­tage est néces­saire. Il y a donc moins de sou­plesse par rap­port à un équi­pe­ment mobile. Tout comme le bras d’anesthésie, le bras de chi­rur­gie pré­sente aus­si un impact au niveau de la charge plafonnière.

• Écrans de report 

Les écrans, qui sont spé­cia­li­té-dépen­dantes, devront être posi­tion­nés et por­tés sur des portes-écrans grâce aux ancrages pré­vus. Ces écrans devront être com­pa­tibles au champ sté­rile, facile au net­toyage et à la décon­ta­mi­na­tion. Ils devront avoir une bonne réso­lu­tion et une bonne qua­li­té d’image afin de visua­li­ser en détails les vidéos d’opérations chi­rur­gi­cales spé­ci­fiques à cer­taines spé­cia­li­tés. Les four­reaux élec­triques et vidéo seront à adapter. 

• Ancrages sup­plé­men­taires

Il est utile de pré­voir des ancrages sup­plé­men­taires pour per­mettre à la salle d’évoluer selon les nou­velles technologies.

III. Proposition d’un guide d’aménagement type d’une salle standard de bloc opératoire, cas pratique du CHU de Caen

1. Outil d’aide d’aménagement

Depuis les années 80, de nom­breuses évo­lu­tions en termes d’électronique, infor­ma­tique, robo­tique et de numé­ri­sa­tion des don­nées ont vu le jour. En tenant en compte de ces évo­lu­tions, le prin­cipe de base de construc­tion d’une salle de bloc opé­ra­toire reste le même : assu­rer la qua­li­té des soins aux patients par la maî­trise des risques et des exi­gences.
L’outil pro­po­sé est une car­to­gra­phie inter­ac­tive d’aménagement d’une salle opé­ra­toire. Elle a pour objec­tif de répondre au plus près des besoins quo­ti­diens des uti­li­sa­teurs à tra­vers l’équipe pro­jet de réa­li­sa­tion.
Une car­to­gra­phie inter­ac­tive sous for­mat « pdf » est mise à dis­po­si­tion pour per­mettre de navi­guer entre les items qui consti­tuent l’aménagement d’une salle d’opérations.

Elle est constituée : 

• d’un mode opé­ra­toire afin d’aider l’utilisateur dans sa prise en main.

• d’une vue globale 

• d’une vue détaillée 

• d’une vue détaillée de chaque sous parties

• chaque sous par­ties com­pre­nant les élé­ments néces­saires à prendre en compte

Cette icône per­met de navi­guer entre les dif­fé­rentes par­ties et sous par­ties, à tout moment lors de l’utilisation de l’outil .

2. Situation au sein du CHU de Caen

La construc­tion actuelle du CHU de Caen remonte vers la fin des années 70 dont il était à la pointe des tech­no­lo­gies [17]. Durant les années 80, de nom­breuses évo­lu­tions appa­rurent telles qu’informatique, tech­no­lo­gique, robo­tique, numé­rique. L’état des lieux actuel du CHU de Caen montre une inadap­ta­tion face à ses nou­velles évo­lu­tions, c’est pour­quoi, en 2010, Madame Rose­line Bache­lot, Ministre de la San­té et des Sports (2007-2010) annon­çait offi­ciel­le­ment la recons­truc­tion du CHU de Caen. Ce pro­jet sera lan­cée par Mari­sol Tou­raine, Ministre des Affaires Sociales et de la San­té (2012-2017), en 2016 pour un bud­get de 500M€ [18].
Le CHU de Caen com­porte aujourd’hui 27 salles de bloc opé­ra­toire ain­si qu’un équi­pe­ment d’imagerie et des salles dédiées [19]. Le pro­jet 2026 pré­voit « un pla­teau tech­nique et ser­vice de soins » où 35 salles de bloc opé­ra­toire sont pré­vues au 1^er étage ain­si qu’un pla­teau d’imagerie (entre autre) au rez-de-chaussée.

Cette néces­si­té de construc­tion implique une coor­di­na­tion entre tous les corps de métier afin de four­nir aux patients une qua­li­té de soins. Le tra­vail que l’équipe pro­jet pro­pose à l’ingénieur bio­mé­di­cal par la réa­li­sa­tion d’une car­to­gra­phie d’aide à l’aménagement d’une salle stan­dard type de bloc opé­ra­toire per­met aux futurs confec­tion­neurs d’avoir une vue glo­bale des élé­ments à ne pas oublier lors de la réa­li­sa­tion de la salle, le but étant de rele­ver les ques­tions que le lec­teur doit se poser afin de répondre aux attentes de l’ensemble des uti­li­sa­teurs. Pour se faire, l’équipe pro­jet s’est ren­due sur place afin de réa­li­ser un état des lieux de l’existant pour  s’approcher au mieux des attentes futures et s’est éga­le­ment appuyée sur une veille biblio­gra­phique d’une par­tie de tra­vaux déjà effectués.

3. Proposition de plan

Cette pro­po­si­tion de plan [9] est réa­li­sée à par­tir des élé­ments prin­ci­paux cités dans la car­to­gra­phie inter­ac­tive liée à ce mémoire d’intelligence métho­dique.
Les dimen­sions de la salle ne sont pas figées. La base de la salle pro­po­sée suit la forme d’un car­ré.
Aucune indi­ca­tion fixe concer­nant le nombre de prises à ins­tal­ler est noté.  Le choix des dif­fé­rents élé­ments consti­tuant la salle est lais­sé libre. Cette pro­po­si­tion de plan reflète une pos­si­bi­li­té par­mi d’autres et ne défi­nit en aucun cas la salle d’opérations à adopter.

Conclusion

Ce pro­jet a pour fina­li­té d’amener des pistes de réflexion à l’ensemble des per­son­nels en charge de la réa­li­sa­tion d’une salle de bloc opé­ra­toire. Pour se faire, une car­to­gra­phie inter­ac­tive, ras­sem­blant la majo­ri­té des élé­ments à prendre en consi­dé­ra­tion, est mise à dis­po­si­tion.
Le carac­tère mul­tiple des para­mètres à prendre en consi­dé­ra­tion tels que les pra­tiques et équi­pe­ments spé­ci­fiques de chaque hôpi­tal, l’organisation interne des pra­tiques du corps pro­fes­sion­nels, et le finan­ce­ment attri­bué à la réa­li­sa­tion d’un pro­jet de recons­truc­tion,  incite l’équipe pro­jet à faire une pro­po­si­tion de plan de salle d’opération non uni­ver­selle.
Les évo­lu­tions futures en termes de tech­no­lo­gie, d’informatique, de numé­ri­sa­tion de don­nées tendent à devoir  lais­ser une marge de manœuvre dans l’élaboration de la salle de bloc opé­ra­toire afin que celle-ci soit en per­ma­nence à la pointe et per­mette une qua­li­té de soins déli­vrés aux patients des plus performantes.

Références bibliographiques

[1]       Asso­cia­tion du Musée Hos­pi­ta­lier Régio­nal de Lille, « La lettre du patri­moine hos­pi­ta­lier et médi­cal du Nord-Pas-de-Calais », n^o 17, sept. 2015.

[2]       ATIH, « Indi­ca­teurs glo­baux 2018 (GDR) | Sta­tis­tiques ATIH », Scan san­té, 2018. [En ligne]. Dis­po­nible sur : https://www.scansante.fr/. [Consul­té le : 30-nov-2019].

[3]       DREES, « Les dépenses de san­té en 2018 ». Edi­tion DREES, www.drees.solidarites-sante.gouv.fr, 2019

[4]       Minis­tère des soli­da­ri­tés et de la san­té, « Les chiffres clés de l’offre de soin ». www.solidarites-sante.gouv.fr, Edi­tion-2018.

[5]       « Health faci­li­ties : num­ber of ope­ra­ting rooms France 2017 | Sta­tis­ta », Sta­tis­ta, 2019. [En ligne]. Dis­po­nible sur : https://www-statista-com. [Consul­té le : 30-nov-2019].

[6]       « Num­ber of hos­pi­tals with at least one ope­ra­ting room France 2017 | Sta­tis­ta », Sta­tis­ta, 2019. [En ligne]. Dis­po­nible sur : https://www-statista-com. [Consul­té le : 30-nov-2019].

[7]       Claude Girard, Sali­ma Ben­kha­dra, et Younes Ouard­hi­ri, « Concep­tion archi­tec­tu­rale et fonc­tion­nelle d’un bloc opé­ra­toire », Prat. En Anesth. Réani­ma­tion, vol. 10, n^o 4, p. 299‑304, sept. 2006, doi : 10.1016/S1279-7960(06)75584-X

[8]      Fagot L., « Guide pour la concep­tion et la réno­va­tion des blocs opé­ra­toires », Uni­ver­si­té de Tech­no­lo­gie de Com­piègne, Diplôme d’études supé­rieures spé­cia­li­sées Tech­no­lo­gies bio­mé­di­cales hos­pi­ta­lières (TBH), Rap­port de stage, DESS TBH ref n°089, 2000.

[9]       Patrick Breack, Com­prendre et conce­voir le bloc opé­ra­toire, Hos­pi­hub. 2018.

[10]     « Notice sur le clas­se­ment UPEC et Clas­se­ment UPEC des locaux ». Edi­tion CSTB, Marne la Val­lée www.cstb.fr/, juin-2018. .

[11]     ARS, « Blocs opé­ra­toires et locaux asso­ciés Guide de bonnes pra­tiques de concep­tion ». oct-2018.

[12]     Lam­bert Hadrot, « Éclai­rage opé­ra­toire », RBM-News, vol. 20, n^o 3, p. 9‑15, mai 1998, https://doi-org.ezproxy.utc.fr/10.1016/S0222-0776(98)80029-1

[13]     « Recons­truc­tion du CHU de Caen - Nor­man­die Concer­ta­tion préa­lable Bilan du garant ». Edi­tions CNDP, www.debatpublic.fr, 21-juill-2019.

[14]     « Centre Hos­pi­ta­lier Uni­ver­si­taire de Caen Nor­man­die », 2019. [En ligne]. Dis­po­nible sur : https://www.chu-caen.fr/. [Consul­té le : 10-déc-2019]

[15]     « Nou­veau CHU de Caen, l’hôpital uni­ver­si­taire de demain ». Edi­tions Uniks­tu­dio, Hérou­ville-Saint-Claire, www.unikstudio.fr, 2019.