• IDS148 - Guide pour faciliter la mise sur le marché d’un Dispositif Médical selon la règlementation européenne

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    Bonne lecture...


    Auteur

    Kévin GOUFFAUD

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    Kévin GOUFFAUD :

    Citation

    A rap­pe­ler pour tout usage : Kévin GOUFFAUD, « Guide pour faci­li­ter la mise sur le mar­ché d'un Dis­po­si­tif Médi­cal Implan­table et des ins­tru­ments asso­ciés selon la règle­men­ta­tion euro­péenne », Uni­ver­si­té de Tech­no­lo­gie de Com­piègne (France), Mas­ter Ingé­nie­rie de la San­té, Mémoire de Pro­jet, https://travaux.master.utc.fr/, réf n° IDS148, juillet 2022, https://travaux.master.utc.fr/formations-master/ingenierie-de-la-sante/ids148/

    Résumé

    Avec une popu­la­tion mon­diale de plus en plus vieillis­sante, le sec­teur des dis­po­si­tifs médi­caux est un sec­teur en crois­sance. Cepen­dant, après plu­sieurs inci­dents majeurs comme le scan­dale des pro­thèses mam­maires PIP, les auto­ri­tés euro­péennes ont mis en place une nou­velle régle­men­ta­tion 2017/745 sur les dis­po­si­tifs médi­caux per­met­tant la mise sur le mar­ché euro­péen de dis­po­si­tifs médi­caux sûrs pour les patients et les utilisateurs. 

    En 2022, la tran­si­tion entre l’ancienne Direc­tive 93/42/EEC et la nou­velle régle­men­ta­tion sur les dis­po­si­tifs médi­caux n’est pas ache­vée. Dans ce contexte, ce mémoire de stage a pour but de gui­der les acteurs du DM à com­prendre et faci­li­ter la mise sur le mar­ché euro­péen d’un dis­po­si­tif médi­cal implan­table et de ces ins­tru­ments chi­rur­gi­caux en ortho­pé­die. La rédac­tion du dos­sier tech­nique indis­pen­sable au mar­quage CE sera approfondie. 

    Mot(s)-clé(s)

    Tran­si­tion règle­ment, Union euro­péenne, Règle­ment des DM 217/745 (RDM), Direc­tive des DM 93/42/EEC (DDM), Dis­po­si­tif médi­cal implan­table (DMI), Ins­tru­ment chi­rur­gi­cal, Ortho­pé­die, Mar­quage CE, Dos­sier tech­nique, Orga­nisme noti­fié, Sys­tème Mana­ge­ment Qua­li­té (SMQ), ISO 13485

     

    Abstract

    With an increa­sin­gly aging world popu­la­tion, the medi­cal device mar­ket is a gro­wing busi­ness. Howe­ver, after seve­ral major inci­dents such as the PIP breast implants scan­dal, the Euro­pean autho­ri­ties have put in place a new Medi­cal Device Regu­la­tion 2017/745 allo­wing the pla­cing on the Euro­pean mar­ket of medi­cal devices that are safe for patients and users. 

    In 2022, the tran­si­tion bet­ween the old Medi­cal Device Direc­tive 93/42/EEC and the new Medi­cal Device Regu­la­tion 2017/745 is not com­ple­ted. In this context, this report aims at gui­ding the medi­cal device actors to unders­tand and faci­li­tate the Euro­pean mar­ke­ting of an implan­table medi­cal device and of these sur­gi­cal ins­tru­ments in ortho­pe­dics. The draf­ting of the tech­ni­cal file essen­tial to the CE mar­king will be detailed. 

    Keyword(s):

    Regu­la­tion tran­si­tion, Euro­pean union, Medi­cal Device Regu­la­tion 2017/745 (MDR), Medi­cal Device Direc­tive 93/42/EEC (MDD), Implan­table Medi­cal Device (IMD), Sur­gi­cal ins­tru­ment, Ortho­pe­dics, CE mar­king, Tech­ni­cal file, Noti­fied body, Qua­li­ty Mana­ge­ment Sys­tem (QMS), ISO 13485

    Téléchargements

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    Remerciements

    Ces remer­cie­ments sont un peu par­ti­cu­liers pour moi, car ce ne sont pas mes pre­miers remer­cie­ments pour un stage de fin d’études. 

    Je vou­drais avant tout remer­cier Mon­sieur Chris­tophe EGLES, pro­fes­seur d’université pour avoir tou­jours cru en moi depuis ces nom­breuses années et su m’apporter un sou­tien sans faille dans les moments dif­fi­ciles. Je ne te remer­cie­rais jamais assez pour m’avoir gui­dé vers la for­ma­tion de l’UTC. 

    Je sou­haite remer­cier Madame Mireille LEMERY, vice-pré­si­dente qua­li­té et affaires règle­men­taires d’Amplitude pour m’avoir accueilli au sein de son équipe, avoir pris de son pré­cieux temps pour échan­ger avec moi et relu mon mémoire de stage.

    Je sou­haite remer­cier Mon­sieur Jean-Mathieu PROT, ensei­gnant-cher­cheur et Madame Isa­belle CLAUDE, maître de confé­rences pour m’avoir don­né l’opportunité de suivre le Mas­ter 2 Ingé­nie­rie de la San­té et de m’avoir accom­pa­gné dans mes choix durant ces deux semestres. 

    Je sou­haite remer­cier Mon­sieur Gil­bert FARGES pour m’avoir incul­qué la qua­li­té au-delà d’un simple cours, mais d’une phi­lo­so­phie à conser­ver pour l’ensemble de sa car­rière professionnelle.

    Je sou­haite remer­cier le ser­vice des affaires réglementaires : 

    • Phi­lippe DOURIAUX, ex-res­pon­sable et Emma­nuelle VERDIER, res­pon­sable du service 
    • Cin­dy PINEAU, Géral­dine FAYET, Ange-Manuel­la NJIOYA NGONGANG, Leï­la RHAYAT, Antho­ny CHAUVAIN, Céline DUJET pour leur accueil cha­leu­reux, leur péda­go­gie et le temps pour me don­ner les meilleures condi­tions pour apprendre, décou­vrir et échanger. 

    Une men­tion spé­ciale à l’équipe Sui­vi Post-Mar­ché (Roxane COLOMBANI, San­dra BERGERON) et la Qua­li­té (Blan­dine BRIAT) pour leur bonne humeur communicative.

    Je remer­cie toutes les per­sonnes de près ou de loin qui ont été en inter­ac­tion avec moi durant mon stage chez Amplitude.

    Je sou­haite remer­cier Sophie, ma colo­ca­taire, pour le sou­tien mutuel qu’elle a pu m’apporter pour rédi­ger ce mémoire.

    Pour conclure mes remer­cie­ments, je dédie ce mémoire à mes parents, ma sœur, mes grands-parents mater­nels et mes grands-tantes qui m’ont encou­ra­gé, don­nés la force de me rele­ver et d’aller de l’avant. Un grand mer­ci à eux. Je vous dois beaucoup.

    Abréviations

    • Is : Dis­po­si­tif médi­cal de classe I stérile
    • Im : Dis­po­si­tif médi­cal de classe I avec une fonc­tion de mesure
    • Ir : Dis­po­si­tif médi­cal de classe I type ins­tru­ment chi­rur­gi­cal réutilisable
    • ANSM : Agence Natio­nal de Sécu­ri­té du Médi­ca­ment et des pro­duits de santé
    • AR : Affaires règlementaires
    • DM : Dis­po­si­tif Médical
    • DT : Dos­sier technique/ Docu­men­ta­tion technique
    • MDD : Medi­cal Device Direc­tive 93/42/CEE ou Direc­tive des Dis­po­si­tifs Médi­caux 93/42/CEE
    • MDR : Medi­cal Device Regu­la­tion 2017/745 ou Règle­men­ta­tion des Dis­po­si­tifs Médi­caux 2017/745
    • PMS : Sui­vi post-marché
    • PTH : Pro­thèse Totale de Hanche
    • PTG : Pro­thèse Totale de Genou
    • QVP : Qua­li­fi­ca­tion et vali­da­tion des procédés
    • Re-cer­ti­fi­ca­tion : recer­ti­fi­ca­tion et certification
    • R&D : Recherche & Développement
    • SMQ : Sys­tème Mana­ge­ment Qualité
    • Sni­tem : Syn­di­cat natio­nal de l’industrie des tech­no­lo­gies médicales
    • UDI : Unique Device Identifier
    • UE : Union Européenne
    • UTC : Uni­ver­si­té de Tech­no­lo­gie de Compiègne

    Introduction

    Le 29 mars 2010, l’Agence Natio­nal de Sécu­ri­té du Médi­ca­ment et des pro­duits de san­té (ANSM), ancien­ne­ment l’AFSSAPS, décide de sus­pendre l’ensemble des acti­vi­tés de la socié­té Poly Implant Pro­these (PIP). Cette décla­ra­tion pro­vient du scan­dale qui a été révé­lé par l’ANSM en 2009 sur des pro­thèses mam­maires. Le gel de rem­plis­sage des pro­thèses avait été rem­pla­cé par un gel non adap­té pour les dis­po­si­tifs médi­caux (DM) et dif­fé­rents de celui ins­crit dans le dos­sier de concep­tion de la pro­thèse [1].

    D’autres scan­dales, comme les pro­thèses totales de hanche (PTH) métal-métal ont mis en évi­dence un manque de contrôle des auto­ri­tés après la com­mer­cia­li­sa­tion, mais éga­le­ment une ges­tion des risques insuf­fi­sants lors de la pro­duc­tion des DM [2].

    Dans ce contexte, l’Union euro­péenne a déci­dé de faire évo­luer la règle­men­ta­tion en met­tant en place deux nou­veaux règle­ments : le règle­ment 2017/745 pour les DM [3] et le règle­ment 2017/746 pour les DM de diag­nos­tic in vitro (DM-DIV) [4]. Ces mesures doivent com­bler les fai­blesses révé­lées par les affaires pré­cé­dentes. Ain­si, ces nou­veaux règle­ments euro­péens viennent rem­pla­cer les anciennes direc­tives 93/42/CEE sur les DM [5], 90/385/CEE sur les DM Implan­tables Actifs (DMIA) [6] et 98/79/CE sur les DM de diag­nos­tic in vitro [7].

    Le règle­ment étant appli­cable actuel­le­ment et les direc­tives étant abro­gés, l’Union Euro­péenne (UE) a pré­vu une période de grâce qui doit s’achever le 25 mai 2024 pour don­ner le temps néces­saire aux entre­prises à se confor­mer au règle­ment [3]. Dans ces condi­tions, pour accom­pa­gner les entre­prises du DM à obte­nir un nou­veau mar­quage CE de leurs DM, des outils et des guides doivent être mis en place pour faci­li­ter la mise sur le mar­ché des DM selon la règle­men­ta­tion 2017/745.

    Ce mémoire de stage est com­po­sé de plu­sieurs par­ties. La pre­mière consiste à rap­pe­ler le contexte socio-éco­no­mique des DM, par­ti­cu­liè­re­ment en chi­rur­gie ortho­pé­dique.  Les patho­lo­gies prin­ci­pales des membres infé­rieurs, les implants et les ins­tru­ments chi­rur­gi­caux en ortho­pé­die seront expli­ci­tés. En deuxième par­tie, un rap­pel sur la tran­si­tion règle­ment-direc­tive et les dif­fé­rences entre le règle­ment 2017/745 et la direc­tive 93/42/CEE sur les DM seront abor­dés. En troi­sième par­tie, un exemple de dos­sier tech­nique sera pré­sen­té en don­nant plu­sieurs pistes de réflexion sur la stra­té­gie règle­men­taire et les choix à envi­sa­ger. Un outil d’aide au sui­vi de la rédac­tion d’un dos­sier tech­nique sera proposé.

    1.  Le contexte socio-économique des dispositifs médicaux orthopédiques

    1.1 Les dispositifs médicaux et l’orthopédie, un secteur en croissance

    Selon le règle­ment euro­péen 2017/745 (Art. 2) [3], un DM peut être défi­ni comme :

    Un « dis­po­si­tif médi­cal, tout ins­tru­ment, appa­reil, équi­pe­ment, logi­ciel, implant, réac­tif, matière ou autre article, des­ti­né par le fabri­cant à être uti­li­sé, seul ou en asso­cia­tion, chez l'homme pour l'une ou plu­sieurs des fins médi­cales pré­cises suivantes :

    • diag­nos­tic, pré­ven­tion, contrôle, pré­dic­tion, pro­nos­tic, trai­te­ment ou atté­nua­tion d'une maladie,
    • inves­ti­ga­tion, rem­pla­ce­ment ou modi­fi­ca­tion d'une struc­ture ou fonc­tion ana­to­mique ou d'un pro­ces­sus ou état phy­sio­lo­gique ou pathologique,
    • com­mu­ni­ca­tion d'informations au moyen d'un exa­men in vitro d'échantillons pro­ve­nant du corps humain, y com­pris les dons d'organes, de sang et de tissus,

    et dont l'action prin­ci­pale vou­lue dans ou sur le corps humain n'est pas obte­nue par des moyens phar­ma­co­lo­giques ou immu­no­lo­giques ni par méta­bo­lisme, mais dont la fonc­tion peut être assis­tée par de tels moyens. »

    Cette défi­ni­tion est équi­va­lente dans le Code de la San­té Publique  (Art. L5211-1 et R5211-1) [8]. Les DM repré­sentent un nombre varié de pro­duits de san­té : lit médi­ca­li­sé, seringue sté­rile, pan­se­ment, IRM, pompe à insu­line, pro­thèse totale de hanche (PTH) … Le but de la filière étant de pro­po­ser des solu­tions pour les pro­fes­sion­nels du médi­cal et du para­mé­di­cal pour soi­gner les patients en toute sécu­ri­té.

    D’après l’International Trad Cen­ter, le mar­ché mon­dial des DM a rap­por­té 260 mil­liards $ en 2019 [9]. Les implants et les DM ortho­pé­diques repré­sentent un quart du mar­ché des DM. En 2020, le mar­ché des DM ortho­pé­diques est éva­lué à 40,6 Mil­liards $ dont 16,8 Mil­liards $ pour les DM de recons­truc­tions arti­cu­laires. En pré­vi­sion, la crois­sance des DM en chi­rur­gie ortho­pé­dique est esti­mée à plus de 5% pour la période 2021-2027 ce qui por­te­rait la valeur du sec­teur à plus de 60 mil­liards $ [10].

    L’ensemble des socié­tés du DM ont eu un chiffre d’affaires de 30,7 mil­liards € sur le mar­ché fran­çais avec un tiers du chiffre d’affaires réa­li­sé à l’expor­ta­tion. L’exportation est un axe pri­vi­lé­gié par les entre­prises pour leur crois­sance (4,3% de crois­sance annuelle). Les trois mar­chés prin­ci­paux pri­vi­lé­giés sont l’Europe, l’Amérique du Nord et l’Asie.

    Cette aug­men­ta­tion s’inscrit dans les chan­ge­ments socié­taux actuels et à venir. En effet, le vieillis­se­ment de la popu­la­tion occi­den­tal entraîne un besoin sup­plé­men­taire dans les DM dû à une prise en charge plus fré­quente que les popu­la­tions jeunes. Dans le cas de l’orthopédie, les trau­ma­to­lo­gies asso­ciées au sport et aux acci­dents risquent d’augmenter comme la rup­ture du col du fémur chez les per­sonnes âgées [10]. La séden­ta­ri­té et le sur­poids pour­raient éga­le­ment entraî­ner une aug­men­ta­tion du nombre de poses de pro­thèse totale ou par­tielle de genoux ou une fusion de ver­tèbre due à un affais­se­ment de disque intervertébral. 

    Figure 1 : Les chiffres clés du secteur des dispositifs médicaux en France [11]

    À l’échelle de la France, en 2021, le sec­teur des DM repré­sente un bas­sin d’emploi de 88 000 emplois. Les PME cor­res­pondent à 93% des entre­prises du DM soit 14440 entre­prises recen­sées selon le Sni­tem (Figure 1).Les socié­tés du sec­teur sont inéga­le­ment répar­ties sur le ter­ri­toire. Ain­si, la pre­mière région d’accueil est l’Ile de France, 34% des entre­prises. La seconde région est l’Auvergne-Rhône-Alpes avec 18% des socié­tés [11].

    Éga­le­ment, le sec­teur peut s’appuyer sur un tis­su indus­triel com­po­sé de sous-trai­tants dans les domaines de la méca­nique (22%), la plas­tur­gie (17%) et la concep­tion (12%). Les sous-trai­tants sont aux deux tiers des PME et emploient envi­ron 15 000 per­sonnes.

    La région Auvergne-Rhône-Alpes pro­fite par­ti­cu­liè­re­ment de ce bas­sin indus­triel en étant la pre­mière région en nombre de sous-trai­tants [11].

    Cepen­dant, la crois­sance du sec­teur des DM pour­rait être per­tur­bée suite à la crise du Covid-19 et de la guerre en Ukraine. Ces deux crises impactent la pro­duc­tion et le prix des matières pre­mières qui a pour consé­quence l’aug­men­ta­tion des prix des DM [12]. De plus, le sec­teur connaît une pénu­rie de recru­te­ments pour dif­fé­rents ser­vices comme les affaires règle­men­taires qui impactent le temps de mise sur le mar­ché des DM durant la tran­si­tion directive-règlement. 

    Dans le cas de l’industrie du DM, les entre­prises ont pu être favo­ri­sées ou péna­li­sées. En effet, des actes chi­rur­gi­caux ont été repor­tés ou dépro­gram­més comme en ortho­pé­die. Ain­si, les indus­triels de la chi­rur­gie ont vu leur crois­sance réduite. En France, le sec­teur doit s’adapter à une baisse tari­faire du rem­bour­se­ment des implants arti­cu­laires  comme la pro­thèse totale de genoux (PTG) ou la PTH [13].

    1.2 Amplitude Surgical, un challenger de la chirurgie orthopédique

    Ce stage a été réa­li­sé dans la socié­té fran­çaise du DM, Ampli­tude Sur­gi­cal.  La socié­té a été créée en 1997 par Oli­vier Jal­la­bert, direc­teur géné­ral actuel. Cette entre­prise est une SAS (Socié­té par Action Sim­pli­fié) d’environs 450 col­la­bo­ra­teurs située dans la région Auvergne-Rhône-Alpes.

    Figure 2 : Répartition géographique des filiales (en rouge) et des distributeurs (en orange) (Source : Auteur d’après Amplitude Surgical)

    Cette socié­té appar­tient au Groupe Ampli­tude Sur­gi­cal com­po­sé d’Amplitude, de Novas­tep et de filiales dans plu­sieurs pays comme le Bré­sil, l’Australie, l’Afrique du Sud, les États Unis d’Amérique, la Suisse, l’Allemagne, la Bel­gique... (Figure 2). Les acti­vi­tés du Groupe Ampli­tude sont la pro­duc­tion et la dis­tri­bu­tion de dis­po­si­tifs médi­caux dans le domaine de la chi­rur­gie ortho­pé­dique des membres infé­rieurs.

    Ampli­tude est orga­ni­sé en deux sites. Le pre­mier site basé à Valence dans la Drôme concentre toutes les acti­vi­tés admi­nis­tra­tives, règle­men­taires, mar­ke­ting, export, concep­tion et logis­tique (Figure 3). Un deuxième site loca­li­sé à Ney­ron dans l’Ain traite de la par­tie com­mer­ciale et mar­ke­ting. Le stage que j’ai effec­tué était dans les locaux de Valence au sein du ser­vice des Affaires Règle­men­taires (AR).

    Figure 3 : Site d’Amplitude Surgical localisé à Valence, France (Source : Auteur)

    Hié­rar­chi­que­ment, le ser­vice est sous la direc­tion de la vice-pré­si­dente Qua­li­té Affaires règle­men­taires (Annexe I). En qua­li­té de Per­sonne Char­gée de Veiller au Res­pect de la Règle­men­ta­tion (PCVRR), la vice-pré­si­dente pos­sède un sta­tut par­ti­cu­lier au sein de la socié­té en ren­dant compte simul­ta­né­ment à la direc­trice des opé­ra­tions et au direc­teur géné­ral. Le rôle de ce poste est d’assu­rer que l’ensemble de l’entreprise et des sous-trai­tants res­pectent les exi­gences règle­men­taires et les stan­dards qua­li­tés reven­di­quées.

    Annexe I : Organigramme d’Amplitude (Source : Auteur d’après Amplitude Surgical)

    Le ser­vice des AR est en inter­ac­tion avec dif­fé­rents services :

    • Ser­vice Recherche & Déve­lop­pe­ment (R&D) : Le ser­vice a pour mis­sion prin­ci­pale de conce­voir, amé­lio­rer et indus­tria­li­ser les pro­duits Ampli­tudes. La R&D est com­po­sée de plu­sieurs pôles selon les gammes de pro­duits (PTH, PTG, liga­ments arti­fi­ciels, sta­tion d’aide à la chi­rur­gie). Le bureau des méthodes est éga­le­ment pré­sent pour assu­rer l’industrialisation des DM.
    • Ser­vice Qua­li­fi­ca­tion et Vali­da­tion des Pro­cé­dés (QVP) : Le ser­vice est char­gé de veiller au res­pect des normes reven­di­quées, vali­der la bio­com­pa­ti­bi­li­té, le net­toyage, le condi­tion­ne­ment et la sté­ri­li­sa­tion des pro­duits Amplitude. 
    • Ser­vice Sui­vi cli­nique : Le but du ser­vice est de col­lec­ter les don­nées cli­niques de la biblio­gra­phie ou des études cli­niques spé­ci­fiques aux dis­po­si­tifs de la socié­té pour s’assurer que la balance bénéfice/risque est favo­rable pour le patient.
    • Ser­vice Récla­ma­tion clients : Son rôle consiste à suivre les inci­dents (maté­rio­vi­gi­lance, inci­dents de DM simi­laire …)  pou­vant sur­ve­nir après la mise sur le mar­ché d’un DM et à suivre les actions appro­priées pour l’amélioration des pro­duits et services
    • Ser­vice Mar­ke­ting : Le Mar­ke­ting relève les attentes des chi­rur­giens et des pro­fes­sion­nels de san­té pour déve­lop­per de nou­veau DM en concer­ta­tion avec le ser­vice R&D. Les pays de dis­tri­bu­tion sont éga­le­ment défi­nis par le ser­vice. Le ser­vice joue éga­le­ment un rôle de for­ma­teur pour les pro­duits Amplitude
    • Ser­vice Export : Le rôle du ser­vice consiste à déli­vrer les dif­fé­rentes com­mandes en fonc­tion du pays concer­né. Les com­mandes peuvent être blo­quées lorsque les condi­tions règle­men­taires, contrac­tuelles et nor­ma­tives ne sont pas res­pec­tées pour le pays distribué.

    La stra­té­gie d’Amplitude est de pro­duire des dis­po­si­tifs médi­caux « haut de gamme » pour com­pen­ser des patho­lo­gies arti­cu­laires des membres infé­rieurs comme la hanche, le genou (ou le pied pour Novastep).

    Grâce à ces dif­fé­rentes filiales et ces dis­tri­bu­teurs pré­sents dans plus 30 pays, Ampli­tude peut mettre sur le mar­ché ses pro­duits en uti­li­sant la même stra­té­gie adop­tée en France, son pre­mier mar­ché his­to­rique. Ampli­tude est à contre­pied de ces concur­rents en se foca­li­sant en prio­ri­té sur le besoin des chi­rur­giens.

    En effet, Ampli­tude Sur­gi­cal a une stra­té­gie cher­chant à tra­vailler en col­la­bo­ra­tion avec des chi­rur­giens ortho­pé­distes de renom selon les pays, en déve­lop­pant des pro­duits répon­dant à leurs attentes et à celles de leurs patients.

    Cepen­dant, cette stra­té­gie pour­rait à terme engen­drer un conflit avec la crois­sance de l’entreprise en pro­po­sant des pro­duits per­son­na­li­sés aux chi­rur­giens, de « niches ».

    La socié­té devrait sup­por­ter, à long terme, une aug­men­ta­tion du volume de DM pro­duits et un élar­gis­se­ment de la gamme. En pra­tique, cette stra­té­gie pour­rait être ris­qué, voir inte­nable éco­no­mi­que­ment. En effet, le déve­lop­pe­ment d’un nou­vel ins­tru­ment, outils d’aide à la chi­rur­gie, ou d’implants chi­rur­gi­caux repré­sente un coût impor­tant en R&D et frais admi­nis­tra­tif pour sa mise en vente.

    Dans le contexte pan­dé­mique actuel, Ampli­tude conti­nue ses inves­tis­se­ments grâce à ses inves­tis­seurs confiants dans sa ren­ta­bi­li­té. En effet, Ampli­tude est une socié­té ren­table depuis plus de 15 ans. En 2021, la crois­sance de l’entreprise est de 4,5% [14].

    Cette entre­prise ne recherche pas l’innovation de rup­ture comme les grands groupes du sec­teur des dis­po­si­tifs médi­caux implan­tables ortho­pé­diques, mais de s’inspirer des inno­va­tions en appor­tant sa propre vision du pro­duit (PTH, PTG). Pour résu­mer, au sens mar­ke­ting, Ampli­tude est un « Chal­len­ger ». La stra­té­gie induite par Ampli­tude, a per­mis de se clas­ser comme 2ème fabri­cant et four­nis­seur de PTG sur le sol fran­çais. Ampli­tude se place éga­le­ment dans les fabri­cants prin­ci­paux des PTH sur le ter­ri­toire fran­çais [14].

    À l’inter­na­tio­nal, Ampli­tude cherche à prendre une part de mar­ché signi­fi­ca­tive par rap­port aux autres concur­rents dont les Groupes amé­ri­cains comme la filiale DePuy Synthes de John­son & John­son, Zim­mer Bio­met, Stry­ker Cor­po­ra­tion, …. En s’appuyant sur son expé­rience his­to­rique de fabri­cant fran­çais et euro­péen, Ampli­tude sou­haite déve­lop­per son acti­vi­té aux États-Unis pour tou­cher le pre­mier mar­ché mon­dial [10], [14].

    Pour se faire, Ampli­tude peut s’appuyer sur des pro­duits « phares » comme E.T.O.I.L.E.® [15], i.M.A.G.E.® [16], Ampli­vi­sion® [17] (Figure 4).

    Figure 4 : Les dispositifs médicaux E.T.O.I.L.E.®, i.M.A.G.E.® et Amplivision® de l’entreprise Amplitude, de gauche à droite [18].
    • Pla­te­forme d’instrumentation E.T.O.I.L.E.®

    Le sys­tème E.T.O.I.L.E.® signi­fie Exten­sion de Table Ortho­pé­dique avec Ins­tru­ments Liés à Expo­si­tion [15]. Cet ins­tru­ment est uti­li­sé dans le cadre d’une chi­rur­gie pour la pose d’une PTH. L’intérêt de ce sys­tème est d’aider le chi­rur­gien dans l’abduction de la hanche, lors de la voie chi­rur­gi­cale anté­rieur de Hue­ter. Cette voie a l’avantage d’être mini-inva­sif et de pré­ser­ver les muscles entou­rant la hanche. Le temps de réédu­ca­tion est ain­si réduit [19]

    • Sys­tème d’instrumentation sur mesure à usage unique i.M.A.G.E.®

    Le sys­tème i.M.A.G.E.® est un ensemble d’instruments à usage unique basés sur l’anatomie du patient [16]. En effet, le but est de pro­po­ser une pose en pre­mière inten­tion d’une PTG en pre­nant en compte les spé­ci­fi­ci­tés du patient. Pour cela, le patient doit réa­li­ser un scan de l’ensemble des arti­cu­la­tions de la hanche, du genou et de la che­ville pour obte­nir une recons­truc­tion 3D. Puis, Ampli­tude réa­lise des posi­tion­neurs adap­tés au patient grâce à un frit­tage laser. Les posi­tion­neurs faci­litent et amé­liorent la coupe et la pose de la PTG. La pla­ni­fi­ca­tion, le temps d’intervention et les pertes san­guines sont ain­si réduits.

    • Sys­tème de chi­rur­gie assis­tée par ordi­na­teur Amplivision®

    Le sys­tème de chi­rur­gie assis­tée par ordi­na­teur Ampli­vi­sion® est une alter­na­tive au gaba­rit per­son­na­li­sé comme le sys­tème i.M.A.G.E.®.

    L’intérêt est de car­to­gra­phier, dans un pre­mier temps, la forme de l’articulation (genou ou hanche) à l’aide de mar­queurs, puis de poser la PTH ou la PTG de la marque Ampli­tude en ajou­tant une pré­ci­sion sup­plé­men­taire dans les angles de l’articulation, l’alignement et la lon­gueur de la jambe. Cette pré­ci­sion est ren­due pos­sible par l’utilisation de mar­queurs infra­rouges qui per­mettent une car­to­gra­phie de la sur­face de l’articulation ou cibler un point d’intérêt chi­rur­gi­cal de l’articulation.

    Dans le but de sim­pli­fier le tra­vail du chi­rur­gien et d’améliorer la vie du patient, Ampli­tude sou­haite pour­suivre dans les pas d’Amplivision® en pro­po­sant une solu­tion de robot chi­rur­gi­cal per­met­tant une découpe pré­cise et per­son­na­li­sé ana­to­mi­que­ment. Cette démarche aurait un inté­rêt sur la qua­li­té de vie du patient implan­té [20]. Ce robot per­met d’élar­gir les tech­no­lo­gies pro­po­sées aux chi­rur­giens et de don­ner des pos­si­bi­li­tés com­plé­men­taires aux chi­rur­giens.  D’autre part, Ampli­tude pré­voit de construire un nou­veau bâti­ment de pro­duc­tion à côté du siège social pour maî­tri­ser davan­tage ses coûts opé­ra­tion­nels, accroître sa capa­ci­té de pro­duc­tion et assu­rer une qua­li­té adé­quate aux exi­gences de la règle­men­ta­tion [21].

    Ampli­tude, ins­tal­lée dans la Drôme, pos­sède une loca­li­sa­tion inté­res­sante sur plu­sieurs points :

    • L’accès direct au port de Mar­seille par l’autoroute faci­lite l’exportation des DM et l’importation de pièces ou de matières pre­mières. De plus, la proxi­mi­té avec la fron­tière suisse, ita­lienne et alle­mande per­met de dis­tri­buer, dans un temps réduit, les prin­ci­paux pays euro­péens occidentaux.
    • Ampli­tude peut s’appuyer sur un bas­sin indus­triel pré­sen­tant de nom­breux sous-trai­tants, PME et TPE, four­nis­sant des pro­duits finis ou des pièces indis­pen­sables à la pro­duc­tion des pro­duits d’Amplitude. De plus, Mon­sieur Oli­vier JALLABERT, pré­sident et fon­da­teur d’Amplitude, sou­haite qu’Amplitude s’appuie sur les savoir-faire régio­naux à défaut natio­naux pour déve­lop­per et pro­duire les pièces des DM. La proxi­mi­té avec les par­te­naires indus­triels per­met une meilleure réac­ti­vi­té et une meilleure adap­ta­tion des sous-trai­tants à la demande d’Amplitude. D’autre part, cette proxi­mi­té faci­lite les audits internes des four­nis­seurs et per­met de contrô­ler que les exi­gences du SMQ selon la norme ISO 13485 sont res­pec­tées [22]. SOFAB Ortho­pé­die est un exemple de cette stratégie.

    Cette entre­prise pro­duit des pièces du DM pour Ampli­tude. Le chiffre d’affaires de SOFAB Ortho­pé­die est de 5 M€ dont 80% venant d’Amplitude. Cette col­la­bo­ra­tion étroite avec Ampli­tude a d’ailleurs débou­ché sur la par­ti­ci­pa­tion au capi­tal de la socié­té SOFAB Ortho­pé­die à hau­teur de 50% [23]. Actuel­le­ment, la par­ti­ci­pa­tion d’Amplitude chez SOFAB Ortho­pé­die est de 100%.

    • Le Site de Valence se situe dans une zone arti­sa­nale adap­tée au trans­port de pro­duit et ayant un accès aux voies rapides rejoi­gnant les auto­routes en direc­tion de Gre­noble, Lyon ou Aix-en-Pro­ven­ce/­Mar­seille.

    Mal­gré cette stra­té­gie effi­cace, Valence est une ville moyenne de pro­vince. Le besoin en main d’œuvre qua­li­fié, ingé­nieurs et admi­nis­tra­tifs, devrait croître en paral­lèle de la crois­sance de la socié­té. L’attrac­ti­vi­té de Valence pour­rait être un fac­teur limi­tant. En effet, Lyon, Gre­noble, Aix-en-Pro­vence et Mar­seille sont des villes avec une forte acti­vi­té indus­trielle et Ampli­tude pour­rait se faire can­ni­ba­li­ser des pro­fils dont la socié­té a besoin pour sa crois­sance. Cepen­dant, l’envie des cadres à vivre en pro­vince pour­rait jouer en faveur d’Amplitude en pro­po­sant une alter­na­tive aux métro­poles citées précédemment.

    1.3 Les pathologies des membres inférieurs, les techniques opératoires et les implants orthopédiques

    Les membres infé­rieurs sont com­po­sés de plu­sieurs arti­cu­la­tions : la hanche, le genou et la che­ville. Une arti­cu­la­tion est défi­nie par l’extré­mi­té de deux os recou­verts par une couche de car­ti­lage. Le car­ti­lage sert à amor­tir les contraintes méca­niques entre les deux os. De plus, le car­ti­lage aide à la mobi­li­té de l’articulation. Pour évi­ter la luxa­tion de l’articulation, des liga­ments sont atta­chés de part et d’autre de l’articulation au niveau de l’os. Les ten­dons jouent un rôle dans la mobi­li­té de l’articulation. Les ten­dons sont situés à chaque extré­mi­té des muscles et s’attachent sur les os. Lors de la contrac­tion du muscle, le tis­su mus­cu­laire se contracte et rac­cour­cit pro­vo­quant un mou­ve­ment de flexion.

    Figure 5 : Schéma anatomique du genou et de la hanche avec ou sans arthrose. En haut, une articulation du genou avec (droite) ou sans arthrose (gauche). En bas, une articulation de la hanche avec (droite) ou sans arthrose (gauche) [24], [25].

    Dans le cas de la hanche et du genou, ces arti­cu­la­tions sont sol­li­ci­tées tout au long de la vie par le mou­ve­ment essen­tiel de la marche ou le pas­sage de la posi­tion assise-debout. Selon la géné­tique du patient, son acti­vi­té ou lors d’un trau­ma­tisme, l’articulation peut être endom­ma­gée au niveau de car­ti­lage (Figure 5). Le car­ti­lage ne pou­vant plus jouer son rôle de mobi­li­té, les mou­ve­ments de l’articulation deviennent plus dou­lou­reux pour le patient et limi­tés. . Cette dégé­né­res­cence du car­ti­lage est appe­lée coxar­throse pour l’articulation de la hanche et gonar­throse pour l’articulation du genou. Le patient est encou­ra­gé à pro­lon­ger au maxi­mum ces acti­vi­tés. Cepen­dant, lorsque le car­ti­lage devient trop endom­ma­gé et que les dou­leurs ne peuvent plus être contrô­lées par la prise de médi­ca­ments anti­dou­leur ou par des infil­tra­tions d’acide hya­lu­ro­nique, l’intervention chi­rur­gi­cale peut être pro­po­sée au patient [24][27].

    Dans ce mémoire, l’intervention chi­rur­gi­cale déve­lop­pée sera l’arthro­plas­tie de la hanche. L’arthroplastie existe éga­le­ment pour le genou (Figure 6).

    Figure 6 : Schéma d’une PTG (gauche) et d’une PTH (droite) [24], [25].

    L'arthroplastie de la hanche est une tech­nique chi­rur­gi­cale bien connue, prin­ci­pa­le­ment pra­ti­quée en cas d'arthrose ou de trau­ma­tisme. Le but de cette chi­rur­gie est de rem­pla­cer l’articulation de la hanche par une PTH. Une PTH est com­po­sée d’une tige fémo­rale, d’une tête fémo­rale et d’une cupule.

    La tige vient s’insérer dans le fémur puis la tête est fixée à la tige. D’autre part, la tête est coif­fée par la cupule qui vient se loger dans le cotyle osseux, cavi­té qui vient accueillir la tête fémo­rale en absence de pro­thèse.  La pre­mière pose de PTH s’appelle une chi­rur­gie de pre­mière inten­tion. Lorsque l’implant ou l’os subit des dégra­da­tions, une deuxième chi­rur­gie peut être effec­tuée. Dans ce cas, une pro­thèse de révi­sion est uti­li­sée. Dans les cas extrêmes, des pro­thèses de recons­truc­tion sont uti­li­sées lorsque le patient est atteint d’ostéoporose ou en cas de défects osseux. La dif­fé­rence géné­rale qui sépare ces pro­thèses est leur carac­tère inva­sif. Une tige de pre­mière inten­tion est courte, com­pa­rée à une tige de révi­sion. De plus, des vis sont ajou­tées pour amé­lio­rer la fixa­tion de la pro­thèse aux os du patient.

    Lorsque le car­ti­lage du cotyle n’est pas dété­rio­ré, le rem­pla­ce­ment de la tête fémo­rale peut être suf­fi­sant.  L’arthro­plas­tie est alors dite par­tielle.

    Bien sûr, la mise en place des implants demande un ensemble d’instruments adap­tés à la pré­pa­ra­tion osseuse et à l’implantation lors des étapes chirurgicales.

    L’arthro­plas­tie de la hanche de pre­mière inten­tion est com­po­sée de 5 étapes chi­rur­gi­cales majeures :

    1. Pla­ni­fi­ca­tion pré­opé­ra­toire : La mor­pho­lo­gie du patient est éva­luée. Des repères ana­to­miques sont effec­tués au niveau du col. Le type et la taille des implants sont sélectionnés.
    Figure 7 : Les étapes de la préparation fémorale (Source : Auteur d’après Amplitude Surgical).
    • Pré­pa­ra­tion fémo­rale : Cette étape consiste à pré­pa­rer le fémur à l’implantation des com­po­sants fémo­raux. L’articulation de la hanche du patient est ouverte puis le chi­rur­gien pro­cède à la coupe du col fémo­ral. Dans un deuxième temps, le canal fémo­ral est foré et alé­sé. Puis une râpe est insé­rée pour assu­rer l’espace néces­saire à l’implantation de la tige fémo­rale dans le canal fémo­ral. L’alésoir uti­li­sé pos­sède des dimen­sions simi­laires à celle de la tige. Lorsque la râpe est mise en place, un alé­sage peut être réa­li­sé en se fixant sur l’extrémité la râpe pour faci­li­ter la pose du col et reti­rer l’excédent d’os (Figure 7).
    Figure 8 : Préparation de la cupule à l’aide d’une fraise à cotyle (Source : Auteur d’après Amplitude Surgical).
    • Pré­pa­ra­tion de la cupule : Cette par­tie a pour but de pré­pa­rer l’implantation de la cupule. La cavi­té du cotyle est frai­sée à l’aide de la fraise à cotyle pour être aux dimen­sions de la cupule choi­sie (Figure 8).
    Figure 9 : Utilisation de col d’essai, de tête d’essai et de cupule d’essai (Source : Auteur d’après Amplitude Surgical).
    • Essais : Les essais ont pour but d’ajuster le modèle du col et de la tête fémo­rale pour obte­nir une ten­sion mus­cu­laire et un cen­trage satis­fai­sant de la hanche. Le déca­lage entre la tige fémo­rale et les com­po­sants de la tête sont ajus­tés pour opti­mi­ser l’adaptation de la PTH à l’état mus­cu­los­que­let­tique du patient. Le chi­rur­gien pro­cède éga­le­ment à des tests de sta­bi­li­té, de mobi­li­té et d’amplitude des mou­ve­ments de l'articulation avec des pièces d’essais (cupule, col et tête) avant l'implantation des implants défi­ni­tifs (Figure 9).
    Figure 10 : Impaction de la tête fémorale, impaction de la cupule, impaction de la tête avec la cupule (gauche à droite) (Source : Auteur d’après Amplitude Surgical).
    • Implan­ta­tion des implants : L’implantation des implants s’effectue par impac­tion sur l'os pré­pa­ré ou par assem­blage des com­po­sants. L'implantation peut néces­si­ter l'utilisation de ciment ortho­pé­dique pour assu­rer la fixa­tion à long terme de l'implant sur l'os (Figure 10).

    2.  La mise sur le marché européen d’un dispositif médical

    2.1 Le besoin de règlementaire européen pour les dispositifs médicaux

    Les DM n’ont pas tou­jours été règle­men­tés. En effet, les pre­mières indi­ca­tions sur les DM por­taient sur les pro­thèses de hanches qui devaient être homo­lo­guées pour chaque pays. Le dos­sier tech­nique (DT) était rudi­men­taire et n’avait pas de notion de ges­tion de risque. Les autres DM pou­vaient être mis sur le mar­ché sans homo­lo­ga­tion. Depuis que la fin de la Seconde Guerre mon­diale, les pays euro­péens sont dans une démarche d’échange commercial.

    Les pre­miers pays à se regrou­per for­me­ront la Com­mu­nau­té Euro­péenne du Char­bon et de l’Acier (CECA) puis s’élargir avec la Com­mu­nau­té Euro­péenne Eco­no­mique (CEE). Dans une envie d’échange sans fron­tière doua­nière et éco­no­mique, les Etats Membres de la CEE s’engagent en 1986 avec l’Acte Unique  Euro­péen (AUE) à « créer un espace sans fron­tières inté­rieures pour per­mettre la cir­cu­la­tion des per­sonnes, des biens, des capi­taux et des ser­vices » [28]. Dans la conti­nui­té de ce texte, la CEE ins­taure plu­sieurs direc­tives comme la direc­tive 93/42/CEE sur les DM [5], la direc­tive 90/385/CEE sur les DM implan­tables actifs [6] et la direc­tive  sur les DM pour le diag­nos­tic in vitro [7] qui régissent des exi­gences com­munes.

    Ain­si, les DM ont pu être sou­mis à des règles har­mo­ni­sées pour l’ensemble des Etats Membres. Les direc­tives ne sont pas appli­cables direc­te­ment et doivent être tra­duites dans des textes lois de chaque pays. Si la phi­lo­so­phie du texte reste inchan­gée, cer­taines par­ti­cu­la­ri­tés entre les pays peuvent appa­raître comme la date de révi­sion de la notice d’utilisation. Les direc­tives mises en vigueur obligent l’obtention du mar­quage CE pour la mise sur le mar­ché euro­péen d’un DM. Le mar­quage CE est renou­ve­lable tous les 5 ans et per­met une libre cir­cu­la­tion au sein de l’Espace Eco­no­mique Euro­péen.

    Mal­gré la pré­sence dans la direc­tive 93/42/CEE de normes har­mo­ni­sées, telles que la ges­tion des risques ISO 14971, ou de la clas­si­fi­ca­tion des DM selon l’ordre de dan­ge­ro­si­té poten­tielle crois­sante, plu­sieurs scan­dales ont révé­lé des failles dans la régle­men­ta­tion :

    • Les pro­thèses mam­maires PIP (2009) : La socié­té fran­çaise uti­li­sait pour le rem­plis­sage des pro­thèses mam­maires des gels de grade non implan­table. Les pro­thèses conte­naient des huiles de sili­cone pro­ve­nant de l’industrie du caou­tchouc. De plus, la socié­té a caché sciem­ment à l’autorité de san­té, l’utilisation de ces huiles [1]
    • Les pro­thèses arti­cu­laires Cera­ver (2011) : Cera­ver Ita­lie a mis sur le mar­ché des pro­thèses implan­tables en appo­sant le mar­quage CE sur leur pro­duit sans infor­mer les auto­ri­tés du chan­ge­ment de revê­te­ment effec­tué sur l’implant. Les pro­thèses ont pu être implan­tées chez des patients grâce à la cor­rup­tion de chi­rur­giens [29].
    • Les PTH métal-métal (2010) : Les pro­thèses métal-métal sont com­po­sés d’alliage métal­lique conte­nant en autres élé­ments du chrome et du cobalt Plu­sieurs études ont fait men­tion de la libé­ra­tion d’ions dans le corps des patients implan­tés. Ce phé­no­mène se pro­duit par les effets de frot­te­ments entre la tête fémo­rale et la cupule. Les ions chrome et cobalt sont alors libé­rés dans le corps. Une inflam­ma­tion peut se pro­duire dû à la pré­sence de macro­phage qui vont venir détruire l’os (cyto­lyse) autour de l’implant. Le phé­no­mène dété­riore l’os et pro­voque de la dou­leur chez le patient. La socié­té DePuy avec ces PTH ASR sera condam­née lors d’une "class action" aux États-Unis en 2010. Cepen­dant, d’autres socié­tés conti­nue­ront la com­mer­cia­li­sa­tion de PTH métal-métal. De plus, l’ANSM ne réagi­ra pas à cette déci­sion [30].

    Ces scan­dales répé­tés ont mis en évi­dence le manque de réac­ti­vi­té, de sui­vi des inci­dents, de contrôle des fabri­cants et de tra­ça­bi­li­té des DM. Pour ren­for­cer la sécu­ri­té des DM et la pro­tec­tion des patients, deux nou­velles règle­men­ta­tions euro­péennes ont été mises en place pour pal­lier les fai­blesses asso­ciées aux scan­dales pré­cé­dents. La règle­men­ta­tion euro­péenne 2017/745 sur les DM rem­place les direc­tives 93/42/CEE et 90/385/CEE et la direc­tive 98/79/CE est rem­pla­cé par le règle­ment 2017/746 sur les DM pour le diag­nos­tic in vitro [3][7].

    Le pas­sage de direc­tive à règle­men­ta­tion per­met à l’Union Euro­péen de se doter d’exigences har­mo­ni­sées pour l’ensemble des pays européens.

    2.2 Les conséquences du passage à la règlementation 2017/745 et la transition directive - règlementation

    Comme la régle­men­ta­tion 2017/745 le per­met, les direc­tives sont abro­gées et l’ensemble des DM doivent res­pec­ter le règle­ment en appli­ca­tion à par­tir du 26 mai 2021. Cepen­dant, le règle­ment pré­voit une période de grâce (Article 120) du 26 mai 2021 au 26 mai 2024. Cette période a pour but de don­ner aux fabri­cants le temps néces­saire pour obte­nir un nou­veau mar­quage CE des DM ayant obte­nu pré­cé­dem­ment un mar­quage CE avec l’ancienne direc­tive. En atten­dant le pas­sage des DM avec un mar­quage CE sous règle­ment, les DM déjà pré­sents sur le mar­ché euro­péen peuvent conti­nuer à être com­mer­cia­li­sés sous cer­taines condi­tions. Pour faci­li­ter la com­pré­hen­sion des par­ties sui­vantes, un DM sous MDD est un DM qui a obte­nu son mar­quage CE sous la direc­tive alors qu’un DM sous MDR est un DM ayant un mar­quage CE sous la nou­velle régle­men­ta­tion (Figure 11).

    Figure 11 : Calendrier initial de la mise en application du règlement 2017/745 et 2017/746 [31]. La date de mise en application de la règlementation sur les DM est modifiée au 26 mai 2021.

    Actuel­le­ment, en 2022, en pleine tran­si­tion direc­tive-règle­ment, plu­sieurs dif­fi­cul­tés sont ren­con­trées par les dif­fé­rents acteurs du mar­quage CE. En effet, la demande de mar­quage CE est ralen­tie par plu­sieurs fac­teurs qui pro­voquent un gou­let d’étranglement dans la sou­mis­sion des dossiers :

    • Le manque d’Organismes noti­fiés (ON) : L’ON est « un orga­nisme d’évaluation de la confor­mi­té dési­gné en appli­ca­tion du pré­sent règle­ment » qui est accré­di­té et ins­pec­ter par l’ensemble des auto­ri­tés com­pé­tentes euro­péennes [3]. Sous la direc­tive, le nombre d’ON était d’envi­ron 80. Lors de la mise en vigueur du règle­ment, de nom­breux ON n’ont pas pu se mettre au niveau des cri­tères régle­men­taires ou n’ont pas sou­hai­tés se faire accré­di­ter. En 2022, le nombre d’ON est de 30 selon la base de don­nées euro­péenne NANDO [32]. Ce chiffre reste insuf­fi­sant au regard du nombre de cer­ti­fi­ca­tions à effec­tuer pour l’ensemble des fabri­cants euro­péens du DM qui repré­sente 33 000 entre­prises [33].
    • Un nombre de renou­vel­le­ments de cer­ti­fi­cats et de nou­velle cer­ti­fi­ca­tion MDR insuf­fi­sant : En avril 2022, l’ensemble des DM ayant obte­nu une cer­ti­fi­ca­tion pour la régle­men­ta­tion repré­sente 10% des cer­ti­fi­cats pour l’obtention du mar­quage CE [34]. Ain­si, la majo­ri­té des DM, 90% des cer­ti­fi­cats, sur le mar­ché euro­péen, ne pos­sède pas de cer­ti­fi­cats sous la nou­velle régle­men­ta­tion [34]. De plus, de nou­veaux DM émer­gents tous les ans ce qui vient s'ajouter à la liste des DM vou­lant obte­nir un mar­quage CE sous la nou­velle régle­men­ta­tion. Sachant que la fin de la tran­si­tion est pré­vue pour le 26 mai 2024, les ON n’ont pas la charge suf­fi­sante pour cer­ti­fier l'ensemble des dis­po­si­tifs médi­caux. Un fac­teur aggra­vant des ON noti­fiés MDR comme le BSI a été de pri­vi­lé­gier des mar­quages CE MDD au lieu de mar­quages CE MDR au début de la période de tran­si­tion ce qui a pro­vo­qué des retards dans la ges­tion des dos­siers. Actuel­le­ment, en 2022, les syn­di­cats des DM, les ON et les auto­ri­tés de san­té euro­péennes sont vigi­lantes sur l'avancement de ces cer­ti­fi­ca­tions. Ce manque de cer­ti­fi­ca­tion et de re cer­ti­fi­ca­tion pour­rait entraî­ner, à long terme sur le mar­ché euro­péen, une pénu­rie de DM dans cer­tains domaines médi­caux. Mal­heu­reu­se­ment, la Com­mis­sion euro­péenne ne sou­haite pas modi­fier la date de la fin de tran­si­tion à ce jour [35].
    • Un coût éle­vé pour les fabri­cants : Cer­tains fabri­cants ont ten­dance à ne pas renou­ve­ler leur cer­ti­fi­ca­tion sous MDD pour recu­ler les frais à enga­ger pour payer une cer­ti­fi­ca­tion MDR. En effet, le prix d'une cer­ti­fi­ca­tion MDR est d’envi­ron 100% plus cher qu'une cer­ti­fi­ca­tion MDD.
    • Une prise de conscience tar­dive des fabri­cants : Des fabri­cants n'ont pas encore pris conscience de l'importance de la régle­men­ta­tion et des enjeux qui y sont asso­ciés. En par­ti­cu­lier, les fabri­cants de DM de classe I qui ne connaissent pas les pro­cé­dures de cer­ti­fi­ca­tion sous MDD des classes supé­rieures. Les DM de classe I sous MDD n'ont pas besoin d'être audi­té par un ON le mar­quage et s’autocertifie. Ces socié­tés, par leur mécon­nais­sance de la régle­men­ta­tion, ont ten­dance à sous-esti­mer le temps néces­saire à la consti­tu­tion d'un DT sous MDR pour son éva­lua­tion auprès d'un ON.
    • Un retard dans le trai­te­ment des dos­siers par les ON : Plu­sieurs causes sont à mettre en évi­dence dans le retard du trai­te­ment des dos­siers par les ON. La pre­mière est le déca­lage obser­vé entre la demande de l'ON et ce qui est deman­dé par le règle­ment 2017/745. Cer­tains ON ont ten­dance à deman­der cer­taines spé­ci­fi­ci­tés qui ne sont pas pré­sentes dans la régle­men­ta­tion 2017/745. De plus, la mise en forme du DT est dif­fé­rente selon les ON ce qui peut ajou­ter une confu­sion aux fabri­cants et ajou­ter cer­tains retards dans le trai­te­ment des dos­siers. La deuxième cause peut éga­le­ment s'expliquer par des dos­siers qui ne sont pas rédi­gés cor­rec­te­ment par les fabri­cants et qui pro­longent d'autant la pro­cé­dure pour l'évaluation du dos­sier en vue d'un mar­quage CE voir le refus d’évaluer le dos­sier [34].
    • Le manque de res­sources humaines dans le sec­teur des DM : Les fabri­cants ren­contrent éga­le­ment un manque de res­sources humaines dans la consti­tu­tion des DT et pour mettre en place leur sys­tème de mana­ge­ment de la qua­li­té. Le nombre de char­gés d'affaires régle­men­taires et assu­rance qua­li­té est insuf­fi­sant. De plus, un char­gé d'affaires régle­men­taires est un poste qui demande une cer­taine expé­rience pour pou­voir consti­tuer un DT sans ren­con­trer de dif­fi­cul­tés. Le net­toyage, la sté­ri­li­té, ou la bio­com­pa­ti­bi­li­té, ont pris de l’importance sous la nou­velle régle­men­ta­tion. Ain­si, les ingé­nieurs en vali­da­tion et qua­li­fi­ca­tion des pro­cé­dés sont plus impli­qués dans la consti­tu­tion du DT. Cer­tains pro­cé­dés spé­ciaux demandent éga­le­ment une exper­tise asso­ciant la toxi­co­lo­gie, la bio­com­pa­ti­bi­li­té et la science des maté­riaux ce qui reste mar­gi­nal dans les for­ma­tions pro­fes­sion­nelles ou uni­ver­si­taires. Ce manque de res­sources est actuel­le­ment en train d'être réso­lu par la mise en place d'alternance par les for­ma­tions spé­cia­li­sées dans les affaires régle­men­taires dans le but d'améliorer la capa­ci­té des pro­fils juniors à être opérationnel.

    Un autre point aggra­vant a été le retard du côté des fabri­cants et des ON dû au Covid-19. Mal­gré, que l’UE ait mis en place un report de la date de tran­si­tion d’un an, pas­sant du 26 mai 2020 au 26 mai 2021. La mesure semble insuf­fi­sante pour les acteurs pour que cha­cun puisse obte­nir le mar­quage CE de ces DM dans les temps [35].  

    Les DM qui auront été com­mer­cia­li­sés avant le 26 mai 2021, dans les hôpi­taux, pour­ront être uti­li­sés jusqu’au 26 mai 2025. D’autre part, le mar­quage CE n’est pas un cer­ti­fi­cat per­ma­nent. Les DM qui ont été recer­ti­fiés sous MDD avant le 26 mai 2021 auront leur cer­ti­fi­cat valable jusqu’à 4 ans sup­plé­men­taires (26 mai 2024 maxi­mum).

    La nou­velle régle­men­ta­tion est plus détaillée com­pa­rée à la direc­tive. En com­pa­rant les deux textes régle­men­taires, le nombre d'articles est de 123 pour la régle­men­ta­tion alors qu'elle n'est que de 23 pour la direc­tive. La régle­men­ta­tion peut éga­le­ment s'appuyer sur 17 annexes contre 12 annexes pour la direc­tive. La défi­ni­tion d'un dis­po­si­tif médi­cal était élar­gie (Article 2) per­met­tant d'incor­po­rer des DM assi­mi­lés à voca­tion non médi­cale comme les len­tilles de contact. La clas­si­fi­ca­tion des dis­po­si­tifs médi­caux a été ren­for­cée en pas­sant cer­tains dis­po­si­tifs médi­caux à une classe supé­rieure. La notion de sécu­ri­té et de risque est plus pré­sente dans la régle­men­ta­tion en deman­dant davan­tage de preuves cli­niques et pré-cli­nique sur les dis­po­si­tifs médi­caux. Le béné­fice-risque est ain­si pri­vi­lé­gié pour le patient. Les docu­men­ta­tions mar­ke­ting (notice d’utilisation, bro­chure) sont contrô­lées pour évi­ter toute dérive publi­ci­taire. Une nou­veau­té du règle­ment 2017/745 est de ren­for­cer le sui­vi cli­nique et la sur­veillance après com­mer­cia­li­sa­tion des DM.  Éga­le­ment, la tra­ça­bi­li­té est davan­tage mise en avant avec l’iden­ti­fiant unique (UDI) et l’utilisation de la pla­te­forme EUDAMED. Sur cette pla­te­forme, dans un but de trans­pa­rence, le patient peut s’informer sur les dis­po­si­tifs grâce à un résu­mé spé­ci­fique décri­vant les carac­té­ris­tiques de sécu­ri­té et de per­for­mances cli­niques du pro­duit (SSCP).   

    2.3 La stratégie règlementaire pour la mise sur le marché européen pour un Dispositif Médical  

    Lorsqu’un fabri­cant sou­haite mettre un DM sur le mar­ché euro­péen, une stra­té­gie règle­men­taire doit être défi­nie en pre­nant en compte les dif­fé­rents ser­vices. Cette acti­vi­té doit être réa­li­sée de manière col­la­bo­ra­tive pour une meilleure prise en compte des exi­gences de chaque ser­vice. En absence de concer­ta­tion entre les ser­vices, la mise sur le mar­ché d’un DM pour­rait pro­vo­quer des frais sup­plé­men­taires en comp­tant les frais admi­nis­tra­tifs, mais aus­si le temps de tra­vail sup­plé­men­taire cau­sé par un pays sup­plé­men­taire. En pre­mier lieu, les pays de com­mer­cia­li­sa­tion doivent être défi­nis ain­si que les pays qui seraient visés par le mar­ke­ting dans un second temps ou un troi­sième temps.

    À savoir, un pro­gramme de cer­ti­fi­ca­tion com­mune existe pour cer­tains pays, per­met­tant un accès à leur mar­ché éco­no­mique. Le Cana­da, les États-Unis, le Bré­sil, le Japon et l’Australie font par­tie d’un groupe appe­lé MDSAP, Medi­cal Device Single Audit Pro­gram [36]. L’avantage du MDSAP est de réduire le nombre d’audits règle­men­taires dans le but de mettre un DM sur le mar­ché. Ain­si, les exi­gences sont res­pec­tées pour un nombre éten­du de pays tout en rédui­sant le temps et les res­sources pour trai­ter un dossier.

    Cette pos­si­bi­li­té per­met éga­le­ment d’accé­lé­rer la dis­po­ni­bi­li­té d’un DM pour les patients. Dans le cas de la règle­men­ta­tion euro­péenne et du MDSAP, il est deman­dé d’avoir un sys­tème de mana­ge­ment de la qua­li­té (SMQ).  Pour le cas, de la règle­men­ta­tion euro­péenne, un SMQ res­pec­tant la norme har­mo­ni­sée ISO 13485 :2016 est recom­man­dé, mais non obli­ga­toire (Article 10.9) [3], [22]. Par exemple, si le DM doit être com­mer­cia­li­sé en France et en Aus­tra­lie, un cer­ti­fi­cat valide pour la norme ISO 13485 sera obli­ga­toire. En effet, le MDSAP recon­naît la norme ISO 13485 pour preuve d’un SMQ. Selon la situa­tion, un SMQ d’un fabri­cant devrait s’inspirer de la norme sans pour autant se faire cer­ti­fier (cas des classe I). Les exi­gences deman­dées par la régle­men­ta­tion euro­péenne et cou­vertes par la norme ISO 13485 sont :

    • Garan­tir la confor­mi­té des pro­duits aux exi­gences règlementaires
    • Docu­men­ter le SMQ
    • Défi­nir les objec­tifs qualité
    • Défi­nir les res­pon­sa­bi­li­tés et autorités
    • Défi­nir les res­pon­sa­bi­li­tés de la direction
    • Assu­rer la ges­tion des ressources
    • Sélec­tion­ner et le contrô­ler les four­nis­seurs et sous-traitants
    • Maî­tri­ser la réa­li­sa­tion du pro­duit de la concep­tion à la production
    • Sur­veillance, mesure et ana­lyse des pro­duits et du SMQ
    • Ges­tion de la com­mu­ni­ca­tion interne et externe
    • Gérer des actions pré­ven­tives et correctives
    • Iden­ti­fier les dis­po­si­tifs et assu­rer la traçabilité

    Si le fabri­cant pos­sède un cer­ti­fi­cat de norme ISO 9001 [37], la tran­si­tion vers la norme ISO 13485 peut être sim­pli­fiée [38]. La norme ISO 13485 a été créée sur les fon­de­ments de la norme ISO 9001 qui se veut être une norme sur le SMQ dans un sec­teur d’activité indif­fé­ren­cié [38].

    Cet argu­ment peut être inté­res­sant pour les sous-trai­tants qui seraient réti­cents à se confor­mer à la norme ISO 13485.

    De plus, le choix d’un sous-trai­tant ayant déjà un cer­ti­fi­cat pour la norme ISO 13485 peut être béné­fique pour le fabri­cant et évi­ter une négo­cia­tion entre le fabri­cant et le sous-trai­tant pour connaître celui qui pren­dra en charge les coûts de mise aux normes. Ce pro­blème peut être ren­con­tré dans les PME qui n’ont pas tou­jours une démarche qua­li­té pou­vant être coû­teuse pour une petite structure.

    Un SMQ repose sur un sys­tème de ges­tion docu­men­taire effi­cace et une amé­lio­ra­tion conti­nue des pro­cé­dures. Dans ces condi­tions, un logi­ciel de ges­tion docu­men­taire peut être inté­res­sant pour faci­li­ter la révi­sion des docu­ments, la signa­ture ou la dis­po­ni­bi­li­té des der­nières ver­sions du docu­ment. Cette méthode per­met de cen­tra­li­ser l’ensemble des docu­ments SMQ et d’accélérer la recherche d’une pro­cé­dure lors d’un audit MDSAP ou 2017/745 por­tants sur le SMQ.

    Une autre exi­gence deman­dée est la dési­gna­tion d’une Per­sonne Char­gée de Veiller au Res­pect de la Règle­men­ta­tion (PCVRR). Le rôle de cette per­sonne n’est pas à prendre à la légère. Si une per­sonne devient PCVRR, la per­sonne s’engage à ce que l’entreprise res­pecte la règle­men­ta­tion 2017/745. La PCVRR s’engage à des pour­suites légales en cas de man­que­ment de l’entreprise. Ce poste est acces­sible à une per­sonne ayant une for­ma­tion scientifique/règlementaire bac+4 avec une année d’expérience ou 4 ans d’expérience dans les AR. Dans le cas d’une socié­té de moins de 50 sala­riés, les entre­prises peuvent faire sous-trai­ter le sta­tut. Néan­moins, la sous-trai­tance peut-être ris­quée due à l’éloignement du PCVRR par rap­port à l’entreprise. D’autre part, ce sta­tut demande une affir­ma­tion et une éthique sans faille lorsqu’un inci­dent sur­vient ou que la pres­sion hié­rar­chique est forte pour céder sur un aspect règlementaire.

    Figure 12 : Les grandes étapes pour la mise sur le marché d’un DM et son suivi au cours de sa commercialisation [39].

    Dans le cas, où un fabri­cant sou­hai­te­rait mettre sur le mar­ché euro­péen un DM, le DM doit pos­sé­der un mar­quage CE. Pour cela, le fabri­cant doit four­nir une décla­ra­tion de confor­mi­té com­por­tant les cer­ti­fi­cats de SMQ et d’évaluation du DT (Figure 12).

    Pour obte­nir une cer­ti­fi­ca­tion 2017/745 par un ON, dif­fé­rents choix peuvent être réa­li­sés selon la stra­té­gie employée et la classe du DM à cer­ti­fier (Figure 13).

    Les dif­fé­rentes pro­cé­dures pour la cer­ti­fi­ca­tion du règle­ment 2017/745 sont pré­sen­tées dans les quatre annexes suivantes :

    • Annexe IX Éva­lua­tion de la confor­mi­té sur la base d’un SMQ et de l’évaluation de la DT : Cette voie est la plus com­plète pour obte­nir un mar­quage CE. Cette annexe cor­res­pond à l’annexe II de la directive.
    • Annexe X Éva­lua­tion de la confor­mi­té sur la base de l’examen de type : Cette éva­lua­tion repose sur un échan­tillon repré­sen­ta­tif de la pro­duc­tion. L’équivalence sous la direc­tive est l’annexe III.
    • Annexe XI Éva­lua­tion de la confor­mi­té sur la base de la véri­fi­ca­tion de la confor­mi­té du pro­duit : La par­tie A éva­lue l’assurance qua­li­té de la pro­duc­tion. Tan­dis que la par­tie B véri­fie la fabri­ca­tion de chaque DM. Cette annexe peut être com­pa­rée avec l’annexe V (Par­tie A) et l’annexe IV (Par­tie B) de la directive.
    • Annexe XIII Pro­cé­dure pour les dis­po­si­tifs sur mesure

    À connaître, si le DM implan­table pos­sède une sub­stance médi­ca­men­teuse, la pro­cé­dure de cer­ti­fi­ca­tion devra suivre la pro­cé­dure pour les classes III, mais éga­le­ment l’annexe IX.II.5.2.

    Figure 13 :  Les différentes procédures de certification pour le marquage CE [40]. * L’évaluation de la documentation est différente selon la classe du DM. Les IIa sont évalués par catégorie de DM. Les IIb sont évalués par groupe de DM (utilisation et technologies identiques). Chaque DM de classe IIb implantable et III est évalué. Pour le cas des Is, Im ou Ir, une évaluation du SMQ est limitée aux procédés spéciaux comme la stérilisation. 

    Au sein de la DT, dans les preuves atten­dues pour la ges­tion des risques, des don­nées cli­niques sur le DM sont à four­nir. Si le DM à cer­ti­fier est consi­dé­ré comme inno­vant, l’absence de don­nées cli­niques peut engen­drer le besoin d’une inves­ti­ga­tion cli­nique. Une inves­ti­ga­tion cli­nique est coû­teuse finan­ciè­re­ment et peut prendre plu­sieurs années pour obte­nir suf­fi­sam­ment de don­nées cli­niques sur le DM. À savoir que les DM de classe III ou les DM implan­tables doivent obli­ga­toi­re­ment pro­cé­der à une inves­ti­ga­tion cli­nique. Néan­moins, quelques cas par­ti­cu­liers per­mettent d’éviter l’investigation cli­nique comme un DM sous MDR ayant un mar­quage CE ou une modi­fi­ca­tion d’un DM déjà mis sur le mar­ché ou démon­trer l’équivalence d’un DM simi­laire sur la base de sa DT.

    Lorsque la stra­té­gie règle­men­taire a été mise en place, le fabri­cant doit prendre contact le plus tôt pos­sible avec l’ON. En juin 2022, cer­tains ON ne peuvent pas prendre de nou­veaux clients dus à un manque de res­source de leur part.

    Le choix de l’ON doit être fait judi­cieu­se­ment en fonc­tion des codes de cer­ti­fi­ca­tion des ON (capa­ci­té des ON à cer­ti­fier cer­taines parties/annexes du règle­ment 2017/745), de la classe du DM, de la capa­ci­té de cer­ti­fi­ca­tion de l’ON, du coût de cer­ti­fi­ca­tion et des délais de trai­te­ment. Un ON est un orga­nisme dési­gné par les auto­ri­tés de san­té pour éva­luer la confor­mi­té des DM selon la règle­men­ta­tion 2017/745.

    Les ON doivent éga­le­ment pro­cé­der à des audits de sui­vi annuel, des audits de renou­vel­le­ment des cer­ti­fi­cats (tous les 3 ans pour le SMQ et tous les 5 ans pour le mar­quage CE du DM) et des audits inopi­nés (au moins un tous les 5 ans). La pla­te­forme NANDO peut aider le fabri­cant à choi­sir l’ON en fonc­tion des éva­lua­tions deman­dées [32]. En effet, tous les ON ne peuvent pas éva­luer toutes les par­ties du DT. Un ON (Audi­ting Orga­ni­za­tion) comme le BSI, le G-MED ou le TÜV Rhein­land pos­sé­dant l’accré­di­ta­tion pour la cer­ti­fi­ca­tion MDSAP peut être éga­le­ment un gain de temps.

    Selon la règle­men­ta­tion (Article 50), les ON doivent publier le prix des audits et des cer­ti­fi­ca­tions.  Néan­moins, cer­tains ON ne pro­pose pas clai­re­ment leur tarif.  De plus, le prix des audits ou des cer­ti­fi­ca­tions peut être un tarif fixe comme pour l’ON Kiwa ou un tarif horaire comme le BSI. Ces choix de tari­fi­ca­tions peuvent jouer sur le coût glo­bal du mar­quage CE. Dans ces condi­tions, les fabri­cants doivent se pen­cher sur la ren­ta­bi­li­té de l’ON choi­sit [41].

    Bien que l’ensemble des ON se doivent de suivre la régle­men­ta­tion, des chan­ge­ments sont obser­vés dans la façon de trai­ter les dos­siers entre les ON en inter­pré­tant dif­fé­rem­ment les exi­gences du règle­ment. Dans le cadre d’un chan­ge­ment sub­stan­tiel, ayant un impact sur le risque patient, le signa­le­ment auprès du BSI entraîne un mar­quage CE sys­té­ma­ti­que­ment sous MDR. A contra­rio, Kiwa demande seule­ment une noti­fi­ca­tion de chan­ge­ment sub­stan­tiel comme le per­met l’article 120. Glo­ba­le­ment, dans l’intérêt du fabri­cant, le fabri­cant doit s’assurer de sélec­tion­ner un ON faci­li­tant la mise sur le mar­ché des dispositifs.

    2.4 Les points essentiels à la rédaction d’un Dossier Technique d’un Dispositif Médical

    Comme vu pré­cé­dem­ment, la consti­tu­tion d’un DT est une com­po­sante essen­tielle dans l’obtention d’un mar­quage CE pour un DM (hors classe I).

    Même si, la struc­ture d’un DT reste libre dans sa forme. Des ON (GMED, BSI,…) mettent en ligne des guides pour uni­for­mi­ser la forme et faci­li­ter les preuves et les docu­men­ta­tions deman­dées [42], [43]

    De plus, le MDCG four­nit aux fabri­cants des guides d’aide à la com­pré­hen­sion du règle­ment et des pré­ci­sions sur des cas par­ti­cu­liers ou des points spé­ci­fiques. Glo­ba­le­ment, le DT est com­po­sé de deux par­ties. La pre­mière consiste à iden­ti­fier si le pro­duit est un DM et la classe de risque qui lui est asso­cié.  Dans la deuxième par­tie, le but est de mon­trer que l’ensemble des risques lors de la pro­duc­tion et de la mise sur le mar­ché sont contrô­lés et sur­veillés.

    • La clas­si­fi­ca­tion des DM

    Tout d’abord, le DT doit décrire les carac­té­ris­tiques tech­niques qui défi­nissent le DM. Cette étape se doit de défi­nir éga­le­ment les acces­soires ou les autres DM en inter­ac­tion avec le DM à cer­ti­fier. Dans un second temps, la clas­si­fi­ca­tion du DM doit être iden­ti­fiée. La clas­si­fi­ca­tion est défi­nie par plu­sieurs cri­tères (Annexe VIII Cha­pitre 3) : le temps d’utilisation conti­nu du DM, le carac­tère inva­sif, le besoin d’une éner­gie exté­rieur au DM (DM actif), le carac­tère thé­ra­peu­tique ou de diag­nos­tic, les sites ana­to­miques cri­tiques d’emploi du DM (Sys­tème cir­cu­la­toire cen­tral et sys­tème ner­veux cen­tral). Les DM actifs selon la règle­men­ta­tion ont une défi­ni­tion qui peut être dérou­tante. La notion d’actif signi­fie qu’un DM a besoin d’une éner­gie exté­rieure à celle d’un humain ou à l’effet de pesan­teur pour fonc­tion­ner. Les DM ayant besoin d’électricité pour fonc­tion­ner sont consi­dé­rés comme actifs. Inver­se­ment, un per­cu­teur ayant besoin d’être frap­pé sera consi­dé­ré comme non actif. Lorsque plu­sieurs règles peuvent s’appliquer pour un DM, la classe de risque la plus éle­vé est rete­nue (Figure 14). Cette étape est com­plexe, car chaque règle peut avoir des excep­tions dans sa clas­si­fi­ca­tion. Le lec­teur doit res­ter vigi­lant et lire l’ensemble des règles.

    Figure 14 : Exemple de questions logiques pour définir la classification d’un DM orthopédique (Source : Auteur). Deux exemples de DM orthopédique sont présentés. La fraise à calcar est un instrument chirurgical réutilisable après stérilisation permettant de fraiser l’os résiduel de la tête fémorale. L’instrument a besoin d’un moteur électrique extérieur pour fonctionner.
    • L’approche par les risques

    Le but pre­mier du DT est de mon­trer à l’auditeur que l’ensemble des risques asso­ciés aux DM est maî­tri­sé et réduit lorsqu’il ne peut être éra­di­qué. La ges­tion des risques s’appuie sur la norme har­mo­ni­sée 14971 :2019 [44]. L’ensemble des pro­cé­dés indus­triels doivent être éva­lués. La cri­ti­ci­té de chaque risque doit être clai­re­ment défi­nie en sui­vant un barème cohé­rent. De plus, la ges­tion des risques ne repose pas que sur le cal­cul de cri­ti­ci­té, mais fait appel à la cohé­rence des don­nées avec celle ren­con­trée lors des récla­ma­tions clients ou le retour des don­nées cli­niques (effets secon­daires, contre-indi­ca­tions …). Un point impor­tant dans la ges­tion des risques est l’éva­lua­tion des risques bio­lo­giques du DM. Dif­fé­rents cri­tères sont éva­lués comme la bio­com­pa­ti­bi­li­té selon la norme ISO 10993-1:2020 [45], les pro­cé­dés de net­toyage ou de sté­ri­li­sa­tion. D’autres normes sont reven­di­quées pour garan­tir une sécu­ri­té sup­plé­men­taire des DM. De plus, les matières pre­mières du DM can­cé­ri­gène, muta­gène et toxique pour la repro­duc­tion humaine, CMR, doivent être indi­quées comme l’alliage de Chrome Cobalt.

    • Les docu­ments infor­ma­tifs pour le DM

    Chaque docu­ment infor­ma­tif (bro­chure patient, tech­nique opé­ra­toire, notice d’utilisation, carte implant, éti­quette) doit res­pec­ter une règle fon­da­men­tale est de ne pas uti­li­ser de super­la­tifs, de res­ter fac­tuel en s’appuyant sur des don­nées cli­niques. Cette par­tie demande une relec­ture minu­tieuse des docu­ments que le mar­ke­ting pour­rait trans­mettre au patient ou au chi­rur­gien pour s’assurer de la confor­mi­té des docu­ments. De plus, la stra­té­gie régle­men­taire peut impac­ter ces docu­ments. En effet, selon le règle­ment, les docu­ments four­nis doivent tra­duit dans la langue de chaque pays où le DM est dis­tri­bué. La tra­duc­tion des docu­ments doit être effec­tuée par un orga­nisme tra­duc­teur cer­ti­fié. Mal­gré, la cer­ti­fi­ca­tion des orga­nismes, les tra­duc­teurs peuvent sur inter­pré­ter cer­tains mots ou modi­fier un texte ayant une impor­tance règle­men­taire. Une véri­fi­ca­tion par le ser­vice des AR doit être réa­li­sé pour évi­ter de fautes de tra­duc­tion cri­tique. Pour cela, un glos­saire doit être construit avec les mots règle­men­taires pour s’assurer que l’équivalent de chaque mot tra­duit soit simi­laire selon la règle­men­ta­tion 2017/745. Du point de vue de la stra­té­gie règle­men­taire, la défi­ni­tion des pays doit être la plus repré­sen­ta­tive des besoins du mar­ke­ting. À défaut d’avoir anti­ci­pé les pays de mise sur le mar­ché, la rédac­tion du DT pour­rait être frei­née dans l’attente des tra­duc­tions pour les pays deman­dés. D’autre part, le ser­vice des AR doit éga­le­ment véri­fier d’autres cri­tères : la cohé­rence entre le rap­port d’évaluation cli­nique et les indi­ca­tions, contre-indi­ca­tions et la popu­la­tion cible ; la cohé­rence des normes iden­ti­fiées entre la notice et la DT ; les pic­to­grammes règle­men­taires et nor­ma­tifs ; les uni­tés de mesure…

    • L’évaluation cli­nique du DM

    Comme expli­qué dans la par­tie 2.3, un rap­port cli­nique doit venir sou­te­nir les résul­tats pré-cli­niques en labo­ra­toire. Ce rap­port doit conte­nir des don­nées cli­niques. Dif­fé­rentes pos­si­bi­li­tés sont envi­sa­geables : ana­ly­ser l’état de l’art, s’appuyer sur des don­nées cli­niques recueillies lorsque le DM était sous MDD, uti­li­ser des don­nées venant de DM simi­laire. Le der­nier cas, le plus com­plexe à mettre en œuvre pour les fabri­cants est l’investigation cli­nique. Grâce à ces don­nées cli­niques, la balance bénéfice/risque peut être évaluée.

    • La Sur­veillance Après Com­mer­cia­li­sa­tion et le Sui­vi Cli­nique Après Commercialisation

    Une nou­veau­té par rap­port à la direc­tive est de sur­veiller son DM tout au long de sa commercialisation.

    Pour cela, la stra­té­gie de sur­veillance porte sur la sur­veillance après com­mer­cia­li­sa­tion (SAC, cha­pitre VII) et le sui­vi cli­nique après com­mer­cia­li­sa­tion (SCAC, annexe XIV.B).  Ces docu­ments ont pour inté­rêt de ne pas éva­luer la sécu­ri­té et la per­for­mance à un ins­tant t, mais d’avoir une réac­tua­li­sa­tion pério­dique des don­nées cli­niques ou de la maté­rio­vi­gi­lance. Le SAC et le SCAC sont des docu­ments qui doivent être auto­por­teurs de sens et font appel à des sources de don­nées simi­laires. Si le SCAC est orien­té sur la revue des don­nées cli­nique, le SAC s’intéresse aux récla­ma­tions clients, aux inci­dents de DM équi­va­lents. Dans le SAC, un rap­port pério­dique actua­li­sé de sécu­ri­té doit être mis à jour tous les ans pour les DM de classe III, IIb et tous les deux ans pour les DM de classe IIa. Pour construire au fil du temps ces docu­ments, une veille des inci­dents doit être mise en place auprès des auto­ri­tés de san­té. La veille des inci­dents acces­sible pour un francophone/anglophone est la news­let­ter de l’ANSM (France), la base de don­nées DAEN de la TGA (Aus­tra­lie) et la base de don­nées MAUDE de la FDA (Etats-Unis). D’autres bases de don­nées existent, mais par­fois la bar­rière de la langue peut être un frein à la consul­ta­tion des inci­dents de cer­tains pays.

    • La tra­ça­bi­li­té avec la carte implant, l’UDI et la pla­te­forme EUDAMED

    Dans le cas des DM implan­tables, chaque patient doit rece­voir une carte implant par DM implan­table.

    Pour ren­for­cer la tra­ça­bi­li­té des DM, la règle­men­ta­tion sou­haite mettre en place une base de don­nées, EUDAMED, per­met­tant aux fabri­cants d’enregistrer leur entre­prise et leurs DM (Article 33). Un numé­ro d’identification, Unique Device Iden­ti­fier (UDI) est deman­dé sur la pla­te­forme. Cette UDI est éga­le­ment recon­nue par la FDA et uti­li­sable sur la pla­te­forme GUDID.  L’UDI est appo­sé exclu­si­ve­ment par le fabri­cant sur le DM et sur le condi­tion­ne­ment du DM (Figure 15). L’UDI est com­po­sant de deux par­ties (UDI = UDI-DI + UDI-IP) :

    • UDI-DI : Cette par­tie fixe repré­sente l’Identifiant Dis­po­si­tif, inté­grant l’identifiant du fabri­cant et com­mun à tous les DM pos­sé­dant une même réfé­rence commerciale.
    • UDI-PI : L’Identifiant Pro­duc­tion repré­sente la par­tie variable de la réfé­rence UDI du DM.

    Cette par­tie se com­pose de plu­sieurs infor­ma­tions telles que le numé­ro de lot, le numé­ro de série, la date d’expiration (pour les dis­po­si­tifs four­nis sté­riles), la date de fabrication.

    Des orga­nismes tels que le GS1 ont la capa­ci­té d’attribuer les UDI.

    Figure 15 : Exemple d’un UDI composé de l’UDI-DI et de l’UDI-PI [46].

    Un autre code est éga­le­ment uti­li­sé et ne doit pas être confon­du avec le pré­cé­dent. Le Basic UDI-DI est le prin­ci­pal iden­ti­fiant d'un modèle de DM. Cet iden­ti­fiant est la don­née prin­ci­pale de la base de don­nées EUDAMED et de la docu­men­ta­tion régle­men­taire (cer­ti­fi­cats MDR, décla­ra­tion de confor­mi­té MDR, notice, cer­ti­fi­cats de libre vente, DT et résu­mé des carac­té­ris­tiques de sécu­ri­té et des per­for­mances cli­niques). Un numé­ro est uti­li­sé pour les DM pos­sé­dant la même des­ti­na­tion, la même classe de risque et les mêmes carac­té­ris­tiques. Le Basic UDI-DI est pré­sent sur la notice, mais pas sur les autres éti­que­tages. Pour ratio­na­li­ser les numé­ros, un sys­tème de clas­se­ment des DM peut être mis en place en sui­vant les clas­se­ments EMDN et GMDN des DM. Cepen­dant, ces clas­se­ments par fonc­tion des DM sont loin d’être opti­mi­sés pour le clas­se­ment des Basic UDI-DI. La base de don­nées EUDAMED est en cours de déploie­ment. Tous les modules ne sont pas dis­po­nibles. Ce retard mis en appli­ca­tion de la pla­te­forme a été pris en compte dans le règle­ment (Article 123.3.d). Des dates ont été défi­nies pour que chaque DM pos­sède un UDI (Figure 16).

    Figure 16 : Date de mise en application des UDI pour chaque classe de DM. (Source : Auteur)

    2.5 Un outil pour le suivi de la rédaction du Dossier Technique

    L’éta­blis­se­ment du DT est une mis­sion qui peut deve­nir com­plexe dans la manière de suivre son avan­ce­ment. En effet, si la rédac­tion du DT et la mise en confor­mi­té pour le mar­quage CE reste un pilo­tage pour le ser­vice des AR, un autre ser­vice comme la R&D peut avoir la charge du pro­jet de déve­lop­pe­ment d’un nou­veau DM. Cette situa­tion peut entraî­ner une confu­sion pour les inter­ve­nants entre les contraintes du déve­lop­pe­ment et les exi­gences règle­men­taires.  La pré­sence de plu­sieurs ser­vices sol­li­ci­tés pour la rédac­tion et la relec­ture du DT demande une rigueur dans le sui­vi de la rédac­tion du pro­jet. De plus, une confu­sion sur l’état d’avancement peut-être pré­sente due à un manque de vision glo­bale sur le pro­jet Pour y remé­dier, un outil de sui­vi à la rédac­tion du DT peut être uti­li­sé pour cen­tra­li­ser et cla­ri­fier l’état d’avancement de chaque partie/annexe du pro­jet. Chaque acteur peut ain­si connaître l’avancement du pro­jet et anti­ci­per cer­tains points de blo­cage éven­tuel comme le manque de res­sources humaines, l’attente de relec­ture ou éga­le­ment l’absence d’un rédac­teur. Cet outil se foca­lise sur le sui­vi de chaque cha­pitre du DT et les annexes asso­ciées.

    À l’échelle d’un mana­ger dans un ser­vice d’AR, l’outil per­met au res­pon­sable de connaître l’état d’avancement glo­bal du pro­jet. Si l’utilisation de l’outil est géné­ra­li­sée à l’ensemble des DT de l’entreprise, le mana­ger peut ain­si obte­nir une vision d’ensemble des pro­jets en cours, faci­li­ter sa prise de déci­sion dans l’allocation de ses res­sources et com­mu­ni­quer les résul­tats à sa hié­rar­chie plus effi­ca­ce­ment. L’outil est un fichier Excel com­por­tant quatre onglets. Le pre­mier est la notice d’utilisation (Figure 17).

    Figure 17 : Notice d’utilisation de l’outil (Source : Auteur)

    Le deuxième onglet est com­po­sé (Figure 18) :

    • Des cha­pitres et des annexes cor­res­pon­dant à l’attente de l’ON pour la rédac­tion du DT. L’organisation des cha­pitres est par­ti­cu­liè­re­ment adap­tée à l’ON du BSI. Cepen­dant, le conte­nu des cha­pitres reste uni­ver­sel pour les exi­gences du règle­ment 2017/745.
    • L’état d’avancement du pro­jet est défi­ni en pour­cen­tage. 25% montrent que la rédac­tion du cha­pitre ou de l’annexe a été com­men­cée par le rédac­teur. 50% signi­fient que le cha­pitre ou l’annexe a été entiè­re­ment rédi­gé et prêt à être relu. 75% cor­res­pondent aux relec­tures et aux cor­rec­tions finalisées.

    100% signi­fient que le cha­pitre ou l’annexe a été rédi­gé, relu et com­pi­lé. Dans le cas des annexes, les docu­ments doivent être éga­le­ment signés par l’ensemble des acteurs concer­nés. Un pour­cen­tage total est dis­po­nible pour connaître de manière rela­tive l’avancement de la rédac­tion du DT (cha­pitres et annexes). L’avancement est cal­cu­lé auto­ma­ti­que­ment en com­plé­tant les autres par­ties de l’onglet.

    • Les per­sonnes char­gées de la rédac­tion et de la relec­ture des dif­fé­rentes par­ties. Le but est d’identifier les ser­vices qui doivent rédi­ger et relire le cha­pitre ou l’annexe. Dans un deuxième temps, connaître les repré­sen­tants pour la par­tie concer­née. Le modèle pré­sente les ser­vices res­pon­sables de manière arbitraire.
    • Le sui­vi de la rédac­tion, de la relec­ture ou de la com­pi­la­tion de la par­tie ou de l’annexe est mis en avant avec un choix dérou­lant : Non appli­cable, En cours de réa­li­sa­tion ou Fait.
    • Des com­men­taires peuvent être ajou­tés pour chaque par­tie ou annexe.
    Figure 18 : Suivi de la rédaction du DT par chapitre et annexe (Source : Auteur)

    Le troi­sième onglet est tour­né sur la pla­ni­fi­ca­tion tem­po­relle du pro­jet. Chaque par­tie est pré­sente et asso­ciée à un dia­gramme de Gantt pour connaître les dates et les dead­lines. Cette vue per­met de don­ner un aper­çu des pro­chaines échéances sur le pro­jet que ce soit pour la rédac­tion d’un cha­pitre ou la com­pi­la­tion des don­nées (Figure 19).

    Figure 19 : Planification de la rédaction du DT par service (Source : Auteur)

    Le qua­trième onglet est un bilan de l’avancement du pro­jet. Le but de cette feuille Excel est de don­ner les points clés d’avancement du pro­jet (Figure 20). Le mana­ger peut visua­li­ser à l’aide d’un gra­phique camembert :

    • Le nombre de par­ties non commencées
    • Le nombre de parties/annexes en rédaction
    • Le nombre de parties/annexes en relecture
    • L’avancement de la com­pi­la­tion du DT
    • L’avancement glo­bal du projet
    Figure 20 : Suivi global du projet (Source : Auteur)

    Conclusion

    Le sec­teur des DM est un domaine régi par de nom­breuses exi­gences régle­men­taires. Actuel­le­ment, dans la tran­si­tion de la direc­tive vers la règle­men­ta­tion 2017/745, la démarche pour obte­nir un mar­quage reste com­pli­quée. Chaque fabri­cant doit cer­ti­fier d’un SMQ et cer­ti­fier que son DM est conforme à la règle­men­ta­tion par l’audition d’un DT pour la plu­part des DM. Dans ces condi­tions, le besoin de guide pour com­prendre l’ensemble des exi­gences est impé­ra­tif. Dans ce guide, un outil a été pro­po­sé pour faci­li­ter la rédac­tion de la DT. La règle­men­ta­tion sou­haite amé­lio­rer la pro­tec­tion des patients en ren­for­çant la tra­ça­bi­li­té des DM, la sur­veillance du mar­ché et la ges­tion des risques. Mal­gré, la volon­té de la majo­ri­té des fabri­cants de se confor­mer à la règle­men­ta­tion euro­péenne, de nom­breux freins sont pré­sents comme le manque de clar­té dans la démarche d’audition des ON ou un nombre réduit d’ON par rap­port au sec­teur des fabri­cants euro­péens. Le par­le­ment euro­péen montre de plus en plus son inquié­tude sur la fai­sa­bi­li­té de la mise en appli­ca­tion de la régle­men­ta­tion sur l’ensemble des dis­po­si­tifs dans les temps impar­tis. La Com­mis­sion euro­péenne pour­rait répondre à cette ques­tion, fin juillet 2022 selon Qualitiso. 

    Références bibliographiques

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    [2]  D. Cohen, “How safe are metal-on-metal hip implants?,” BMJ, vol. 344, p. e1410, Feb. 2012, doi : 10.1136/bmj.e1410.

    [3]  “Règlement (UE) 2017/745 du Parlement européen et du Conseil du 5 avril 2017 relatif aux dispositifs médicaux, modifiant la directive 2001/83/CE, le règlement (CE) n° 178/2002 et le règlement (CE) n° 1223/2009 et abrogeant les directives du Conseil 90/385/CEE et 93/42/CEE (Texte présentant de l’intérêt pour l’EEE. ),” Journal officiel de l’Union européenne, https://eur-lex.europa.eu, May 2017. [Online]. Available : http://data.europa.eu/eli/reg/2017/745/oj/fra

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    [5]  “Directive 93/42/CEE du Conseil, du 14 juin 1993, relative aux dispositifs médicaux,” Journal officiel de l’Union européenne, Document 31993L0042, Journal officiel n° L 169 du 12/07/1993 p. 0001-0043. [Online]. Available : http://data.europa.eu/eli/dir/1993/42/oj/fra

    [6]  “Directive 90/385/CEE du Conseil, du 20 juin 1990, concernant le rapprochement des législations des États membres relatives aux dispositifs médicaux implantables actifs,” Journal officiel de l’Union européenne, Document 31990L0385, Journal officiel n° L 189 du 20/07/1990 p. 0017-0036. [Online]. Available : http://data.europa.eu/eli/dir/1990/385/oj/fra

    [7]  “Directive 98/79/CE du Parlement européen et du Conseil du 27 octobre 1998 relative aux dispositifs médicaux de diagnostic in vitro,” Journal officiel de l’Union européenne, Document 31998L0079, Journal officiel n° L 331 du 07/12/1998 p. 0001-0037. [Online]. Available : http://data.europa.eu/eli/dir/1998/79/oj/fra

    [8]  “Code de la santé publique,” Ed. Legifrance, Paris, Version consolidée au 16 août 2020. [Online]. Available : https://www.legifrance.gouv.fr/affichCode.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665

    [9]  G. Promé, “Économie des dispositifs médicaux, classement 2020 des pays,” Qualitiso, Dec. 01, 2020. https://www.qualitiso.com/commerce-dispositifs-medicaux-monde/ (accessed May 30, 2022).

    [10]     “Orthopedic Devices Market Size | Industry Share Analysis Report 2027,” Global Market Insights, GMI1501, Apr. 2021. Accessed : May 30, 2022. [Online]. Available : https://www.gminsights.com/industry-analysis/orthopedic-devices-market

    [11]     “Panorama des entreprises du dispositif médical en 2021,” Snitem, 2021. Accessed : May 22, 2022. [Online]. Available : https://www.snitem.fr/wp-content/uploads/2022/02/Snitem-Panorama-DM-2022.pdf

    [12]     “Rapport CyclOpe 2022,” Cyclope, 2022. Accessed : Jun. 13, 2022. [Online]. Available : https://cercle-cyclope.com/

    [13]     “Rapport annuel du Snitem – 2021,” Snitem, Nov. 2021. Accessed : May 30, 2022. [Online]. Available : https://www.snitem.fr/publications/rapports-annuels-du-snitem/rapport-annuel-du-snitem-2021/

    [14]     “Rapport financier semestriel et rapport d’audit 2021,” Amplitude Surgical, Dec. 2021. Accessed : Jun. 01, 2022. [Online]. Available : https://www.amplitude-surgical.com/images/00_images_amplitudes_surgical/pdf/Rapport_financier_semestriel_et_rapport_daudit_-_31.12.2021_329c2.pdf

    [15]     “E.T.O.I.L.E.®,” Amplitude. https://www.amplitude-ortho.com/en/products/27-e.t.o.i.l.e. (accessed Jun. 10, 2022).

    [16]     “i.M.A.G.E.®,” Amplitude. https://www.amplitude-ortho.com/en/products/133-i.m.a.g.e. (accessed Jun. 10, 2022).

    [17]     “AMPLIVISION®.” https://www.amplitude-ortho.com/en/products/37-amplivision (accessed Jun. 10, 2022).

    [18]     “Amplitude Surgical en bref,” Amplitude-Surgical.com. https://www.amplitude-surgical.com/fr/amplitude-surgical-en-bref (accessed Jun. 01, 2022).

    [19]     C. Barton, K. Banga, and P. E. Beaulé, “Anterior Hueter Approach in the Treatment of Femoro–Acetabular Impingement : Rationale and Technique,” Orthopedic Clinics of North America, vol. 40, no. 3, pp. 389–395, Jul. 2009, doi : 10.1016/j.ocl.2009.03.002.

    [20]     “Partenariat Amplitude eCential Robotics,” Amplitude, Apr. 27, 2022. https://www.amplitude-ortho.com/fr/point-presse/51-partenariat-amplitude-ecential-robotics.html (accessed Jun. 02, 2022).

    [21]     “Nouveau bâtiment dédié à la fabrication d’implants orthopédiques,” Amplitude, May 19, 2022. https://www.amplitude-ortho.com/fr/point-presse/57-nouveau-batiment-dedie-a-la-fabrication-d-implants-orthopediques.html (accessed Jun. 02, 2022).

    [22]     “norme NF EN ISO 13485- Dispositifs médicaux - Systèmes de management de la qualité - Exigences à des fins réglementaires,” Ed. Afnor, Paris, www.afnor.org, Apr. 30, 2016.

    [23]     P. Vercesi, “Portes-les-Valence / étoile-sur-Rhône. Le groupe Sofab Orthopédie construit une usine à Valence,” Feb. 09, 2017. Accessed : Jun. 13, 2022. [Online]. Available : https://www.ledauphine.com/isere-sud/2017/02/07/le-groupe-sofab-orthopedie-investit-dans-la-construction-d-une-nouvelle-usine-a-valence

    [24]     J. R. H. Foran and S. J. Fischer, “Total Knee Replacement - OrthoInfo - AAOS,” Jun. 2020. https://www.orthoinfo.org/en/treatment/total-knee-replacement/ (accessed Jun. 02, 2022).

    [25]     J. R. H. Foran and S. J. Fischer, “Total Hip Replacement - OrthoInfo - AAOS,” Jun. 2020. https://www.orthoinfo.org/en/treatment/total-hip-replacement/ (accessed Jun. 02, 2022).

    [26]     Société Française de Chirurgie Hanche et Genou, “Prothèse totale de Hanche (première intervention),” p. 3.

    [27]     Société Française de Chirurgie Hanche et Genou, “Prothèse Totale de Genou (première intervention),” p. 4.

    [28]     “Acte unique européen,” Journal officiel de l’Union européenne, https://eur-lex.europa.eu, Feb. 1986. Accessed : Jun. 15, 2022. [Online]. Available : http://data.europa.eu/eli/treaty/sea/sign/fra

    [29]     L. San, “Pourquoi l’affaire des prothèses Ceraver n’est pas comparable au scandale PIP,” Franceinfo, May 03, 2013. Accessed : Jun. 15, 2022. [Online]. Available : https://www.francetvinfo.fr/france/pourquoi-l-affaire-des-protheses-ceraver-n-est-pas-comparable-au-scandale-pip_315789.html

    [30]     Laurent Gaudon, “Le scandale des Prothèses de Hanche Métal-Métal , ou le silence inquiétant des agences de santé – PIP-ACTION.” http://pip-action.com/le-scandale-des-protheses-de-hanche-metal-metal-ou-le-silence-inquietant-des-agences-de-sante/ (accessed Jun. 15, 2022).

    [31]     GROW.A.1.DIR, Transition Timelines from the Directives to the Regulations - Medical Devices and in vitro Diagnostic Medical Devices. 2019. Accessed : Jun. 19, 2022. [Online]. Available : https://ec.europa.eu/docsroom/documents/34907?locale=en

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    [35]     G. Promé, “Les dispositions transitoires du règlement DM étendues après mai 2024 ?,” Qualitiso, May 24, 2022. https://www.qualitiso.com/allongement-periode-transition-reglement-dm/ (accessed Jun. 19, 2022).

    [36]     Center for Devices and Radiological Health, “Medical Device Single Audit Program (MDSAP),” FDA, Nov. 05, 2022. https://www.fda.gov/medical-devices/cdrh-international-programs/medical-device-single-audit-program-mdsap (accessed Jun. 19, 2022).

    [37]     “Norme NF EN ISO 9001- Systèmes de management de la qualité- Exigences,” Ed. Afnor, Paris, www.afnor.org, Oct. 15, 2015.

    [38]     A. Kouiten, A. Harkani, H. B. Ben Charrada, S. Kambou, N. Noulaquape, and T. J. Tchinde, “Nouvelle ISO 9001 (2015) et future ISO 13485 (2016) : Mutualisation des exigences et outil bi-diagnostic pour la performance des entreprises biomédicales,” Université de Technologie de Compiègne, Master Qualité et Performance dans les Organisations (QPO), Master Technologies et Territoires de Santé (TTS) et Mastère Spécialisé Normalisation, Qualité, Certification, Essai (NQCE), Mémoire d’Intelligence Méthodologique du projet d’intégration, http://www.utc.fr/master-qualite, puis “Travaux” “Qualité-Management” réf n°339, Jan. 2016. [Online]. Available : http://www.utc.fr/master-qualite/public/publications/qualite_et_management/MQ_M2/2015-2016/MIM_projets/qpo12_2016_gp10_ISO_13485v2016_ISO_9001v2015/index.html

    [39]     G. Promé, “Guide pour les porteurs de projet de dispositif médical,” Qualitiso, Oct. 10, 2018. https://www.qualitiso.com/guide-ce-dispositif-medical/ (accessed Jun. 20, 2022).

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    [43]     Michael Weissig, “MDR Technical Documentation submission guidance,” BSI Group, May 2020. Accessed : Jun. 20, 2022. [Online]. Available : https://www.bsigroup.com/globalassets/meddev/localfiles/en-gb/documents/bsi-md-mdr-best-practice-documentation-submissions-en-gb.pdf

    [44]     “norme NF EN ISO 14971 - Dispositifs médicaux - Application de la gestion des risques aux dispositifs médicaux,” Ed. Afnor, Paris, www.afnor.org.

    [45]     “norme NF EN ISO 10993-1 - Dispositifs médicaux - Évaluation biologique des dispositifs médicaux - Partie 1 : évaluation et essais au sein d’un processus de gestion du risque,” Ed. Afnor, Paris, www.afnor.org.

    [46]     “Unique Device Identification (UDI),” Lexis Nexis | Reed Tech. https://www.reedtech.com/unique-device-identification-udi/ (accessed Jun. 21, 2022).
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