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A rap­pe­ler pour tout usage : Camille MAROT, « Ingé­nieur d'application dans le mana­ge­ment du rythme car­diaque au sein d'un éta­blis­se­ment de san­té », Uni­ver­si­té de Tech­no­lo­gie de Com­piègne (France), Mas­ter Ingé­nie­rie de la San­té, Mémoire de Stage, https://travaux.master.utc.fr/, réf n° IDS156, juillet 2022, https://travaux.master.utc.fr/formations-master/ingenierie-de-la-sante/ids156/

Résumé

Le cœur est un des organes vitaux du corps humain. C’est un organe mus­cu­laire pos­sé­dant 4 cavi­tés qui se contractent de manière coor­don­née, ce qui donne un rythme car­diaque effi­cace, fiable et constant. Néan­moins, une par­tie de la popu­la­tion, en par­ti­cu­lier les per­sonnes âgées, est concer­née par des troubles du rythme car­diaque plus ou moins graves. Afin de gérer ces troubles et leurs consé­quences sur les patients, des dis­po­si­tifs médi­caux ont été créés par dif­fé­rentes entre­prises mon­diales de mana­ge­ment du rythme car­diaque (CRM). Ces entre­prises four­nissent des moyens de diag­nos­tic et de trai­te­ments pour ces patho­lo­gies tels que des élec­tro­car­dio­grammes ou, des dis­po­si­tifs car­diaques implan­tables (sti­mu­la­teurs car­diaques, défi­bril­la­teurs auto­ma­tiques implan­tables et dis­po­si­tifs de resyn­chro­ni­sa­tion car­diaque). C’est à l’ingénieur d’application CRM que revient la res­pon­sa­bi­li­té de res­ti­tuer aux patients qui ont un cœur défaillant, un rythme nor­mal, en pro­gram­mant ces dif­fé­rents dis­po­si­tifs implan­tables. Ce rap­port de stage met en lumière mon évo­lu­tion durant ces 6 der­niers mois au cœur de la socié­té Micro­Port CRM et expose les mis­sions ain­si que la com­po­si­tion des dif­fé­rentes jour­nées d’un ingé­nieur d’application CRM. Dans cette entre­prise, j’ai appris l’ensemble des mala­dies du rythme car­diaque trai­tées par Micro­Port CRM ain­si que l’organisation et la pro­gram­ma­tion des dif­fé­rents dis­po­si­tifs implan­tables conçus par celle-ci. Durant cette immer­sion pro­fes­sion­nelle, j’ai éga­le­ment pris conscience de l’importance de ce métier dans la prise en charge des dif­fé­rents troubles du rythme cardiaque.

Mots-clés : Troubles du rythme car­diaque ; Diag­nos­tic ; Trai­te­ment ; Car­diac Rhythm Mana­ge­ment ; Dis­po­si­tifs car­diaque implan­table ; Ingé­nieur d’Application CRM

Abstract

The heart is one of the vital organs of the human body. It is a mus­cu­lar organ with 4 cham­bers that contracts in a coor­di­na­ted way, which pro­vides an effi­cient, reliable and constant heart rhythm. Never­the­less, a part of the popu­la­tion, espe­cial­ly the elder­ly, is affec­ted by more or less serious heart rhythm disor­ders. In order to manage these disor­ders and their conse­quences on patients, seve­ral glo­bal car­diac rhythm mana­ge­ment (CRM) com­pa­nies have crea­ted medi­cal devices. These com­pa­nies pro­vide means for diag­no­sing and trea­ting these patho­lo­gies, such as elec­tro­car­dio­grams and implan­table car­diac devices (pace­ma­kers, implan­table auto­ma­tic defi­bril­la­tors and car­diac resyn­chro­ni­za­tion devices). It is the res­pon­si­bi­li­ty of the CRM field engi­neer to advise the car­dio­lo­gist on the ope­ra­tion of the various implan­table devices and to adapt the set­tings accor­ding to his or her wishes. This inter­n­ship report high­lights my evo­lu­tion during the last 6 months in the heart of the com­pa­ny Micro­Port CRM and exposes the mis­sions as well as the com­po­si­tion of the dif­ferent days of a CRM field engi­neer. In this com­pa­ny, I lear­ned about eve­ry car­diac rhythm disease trea­ted by Micro­Port CRM as well as the orga­ni­za­tion and pro­gram­ming of the various implan­table devices desi­gned by the com­pa­ny. During this pro­fes­sio­nal immer­sion, I was also able to become aware of the impor­tance of this pro­fes­sion in the mana­ge­ment of the various car­diac rhythm disorders.

Key­words : Car­diac rhythm disor­ders ; Diag­no­sis ; Treat­ment ; Car­diac Rhythm Mana­ge­ment ; Implan­table car­diac devices ; CRM Field Engineer.

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Mémoire complet

Ingénieur d'application dans le management du rythme cardiaque au sein d'un établissement de santé

Remerciements

Je tiens tout d’abord à remer­cier mon tuteur de stage, M. Domi­nique Escande, et toute son équipe pour leur accueil au sein de Micro­Port CRM. Je le remer­cie aus­si pour l’ensemble des ensei­gne­ments qu’il a mis à ma dis­po­si­tion, la confiance ain­si que les oppor­tu­ni­tés qu’il m’a accordées.

J’ai éga­le­ment une pen­sée par­ti­cu­lière pour l’ensemble de l’équipe d’ingénieurs d’application CRM ; Sarah Renault, Jose Luis Vil­le­ga, et les res­pon­sables com­mer­ciaux CRM ; Auré­lie Euzet, Didier Huron et Guillaume Baron­deau, qui m’ont for­mée et ont ren­du cette expé­rience pro­fes­sion­nelle chez Micro­Port CRM très enri­chis­sante. L’ensemble de leurs expli­ca­tions, de leurs for­ma­tions ain­si que leurs conseils m’ont ame­née à évo­luer en com­pé­tence dans le domaine du mana­ge­ment du rythme car­diaque et à mieux com­prendre la mis­sion d’un ingé­nieur d’application CRM. Je tiens éga­le­ment à les remer­cier pour la bonne inté­gra­tion au sein de leur équipe et pour leur par­tage d’expériences.

Éga­le­ment, je remer­cie l’ensemble de l’équipe Busi­ness Unit ain­si que l’équipe Mar­ke­ting qui ont su me trans­mettre leur exper­tise sur les dif­fé­rents pro­duits de Micro­Port CRM. Leur dis­po­ni­bi­li­té et leur savoir-faire ont répon­du à l’ensemble de mes interrogations.

Je suis recon­nais­sante envers l’ensemble des méde­cins et infirmières.ers pour leurs for­ma­tions, leurs conseils, leur confiance ain­si que leur bien­veillance à mon égard tout au long de ce stage. Ils m’ont per­mis de bien inté­grer le métier d’ingénieur d’application CRM et de mon­trer mes capa­ci­tés à exer­cer ce métier.

Je pense éga­le­ment à l’ensemble des per­sonnes chez Micro­Port CRM avec qui j’ai pu tra­vailler, échan­ger et par­ta­ger durant ce stage.

Fina­le­ment, je remer­cie toutes les per­sonnes qui ont contri­bué au bon dérou­le­ment de mon stage, dont les res­sources humaines, la sco­la­ri­té de l’UTC dont Mme Isa­belle Claude et M. Prot et en par­ti­cu­lier Mme Murielle Dufresne qui m’a sui­vie durant ce stage et qui m’a conseillée lors de l’élaboration de mon rap­port de stage.

Abréviations

• AIDA : Auto­ma­tic Inter­pre­ta­tion for Diag­no­sis Assistance 
• ATP : Anti Tachy­car­dia Pacing
• AV : Auri­cu­lo-Ven­tri­cu­laire
• BAV : Bloc auriculo-ventriculaire
• Bpm : Bat­te­ments par minute
• CRM : Car­diac Rhythm Management
• CRT-D ou CRT-P : Car­diac Resyn­chro­ni­za­tion The­ra­py  Defi­bril­la­tor ou Pacemaker
• DAI : Défi­bri­la­teur Auto­ma­tique Implantable
• DM : Dis­po­si­tifs Médicaux
• ECG : Electrocardiogramme
• EGM : Elec­tro­car­dio­grammes intracardiaque
• FA : Fibril­la­tion Atriale
• FEVG : Frac­tion d’Ejection Ven­tri­cu­laire Gauche
• FV : Fibril­la­tion Ventriculaire
• IA : Ingé­nieur d’Application
• IC : Insuf­fi­sance Cardiaque
• ICD : Implan­table Car­dio­ver­ter Defibrillator
• NS : Nœud Sinusal
• NYHA : New York Heart Association
• OD : Oreillette droite
• PM : Pace­ma­ker
• PSA : Pro­gram­meur et Ana­ly­seur de Stimulation
• SAM : Sleep Apnea Monitoring
• TSV : Tachy­car­die Supra-Ventriculaire
• TV : Tachy­car­die Ventriculaire
• VD : Ven­tri­cule Droit
• VG : Ven­tri­cule Gauche
• VCS : Veine Cave Supérieur
• VCI : Veine Cave Inférieur

Introduction

L’arrêt car­diaque, aus­si nom­mé la mort subite, est éva­lué entre 50 et 100 arrêts car­diaques pour 100 000 per­sonnes par an, tou­chant ain­si poten­tiel­le­ment en moyenne 40 000 per­sonnes en France chaque année. Cepen­dant, l'un des pro­blèmes majeurs de l’arrêt car­diaque est qu’il n’est sou­vent pré­cé­dé d'aucun symp­tôme externe appa­rent, avec un taux de sur­vie d'environ 10 %. Le méca­nisme de cette patho­lo­gie, pro­vient fré­quem­ment d’un trouble du rythme car­diaque ven­tri­cu­laire (fibril­la­tion ven­tri­cu­laire ou tachy­car­die ven­tri­cu­laire). De plus, toutes mala­dies car­diaques (car­dio­pa­thie) peuvent se com­pli­quer et pro­vo­quer des aryth­mies supra-ven­tri­cu­laires ou ven­tri­cu­laires au cours de son évo­lu­tion, et ain­si pro­ba­ble­ment conduire à un arrêt car­diaque. Ain­si, ces mala­dies sont la pre­mière cause de mor­ta­li­té dans le monde [1]–[5].  

Afin de répondre à cette pro­blé­ma­tique majeure de san­té publique, l’entreprise Micro­Port CRM déve­loppe et se spé­cia­lise dans les dis­po­si­tifs médi­caux de car­dio­lo­gie trai­tant les troubles du rythme car­diaque. Cette socié­té est pion­nière dans le monde de la ges­tion du rythme du cœur et son siège est situé à Cla­mart en France. Ses prin­ci­paux pro­duits sont : les sti­mu­la­teurs car­diaques, les défi­bril­la­teurs auto­ma­tiques implan­tables et les dis­po­si­tifs de resyn­chro­ni­sa­tion car­diaque qui per­mettent de sau­ver des  patients et d’améliorer leur qua­li­té de vie [6]–[8]. Par consé­quent, la pré­ven­tion de cette pro­blé­ma­tique est un défi majeur ; l’indication de pré­ven­tion pri­maire est pour les patients à haut risque met­tant en jeu leur pro­nos­tic vital ou l’indication de pré­ven­tion secon­daire après l’apparition d’une mort subite ou d’une tachy­car­die ven­tri­cu­laire syn­co­pale. Il existe un grand risque de réci­dives pour les patients, et cela même s’ils sont cor­rec­te­ment sui­vis et trai­tés. C’est pour cela que l’implantation d’un dis­po­si­tif car­diaque implan­table est recom­man­dé par un car­dio­logue sti­mu­liste, aus­si nom­mé ryth­mo­logue. Ain­si, c’est l’ingénieur d’application CRM spé­cia­liste du domaine qui se char­ge­ra, sous la res­pon­sa­bi­li­té du méde­cin, de la pro­gram­ma­tion [1], [9].

Au cours de mon mas­ter Ingé­nie­rie de le San­té (TBTS) à l’Université de Tech­no­lo­gies de Com­piègne, j’ai effec­tué un stage de 6 mois au sein de l’entreprise Micro­Port CRM, en tant qu’Ingénieur d’Application CRM. J’ai choi­si de m’orienter vers ce métier car j’ai tou­jours été pas­sion­née par la car­dio­lo­gie. Ain­si, ce rap­port de stage retra­ce­ra le métier d’un ingé­nieur d’application dans le mana­ge­ment du rythme car­diaque (CRM) au sein d’un éta­blis­se­ment de san­té. Dans ce rap­port j’explique l’histoire de Micro­Port CRM et son envi­ron­ne­ment, le diag­nos­tic et la ges­tion des dif­fé­rents troubles du rythme car­diaque, les dis­po­si­tifs de mana­ge­ment du rythme car­diaque ain­si que les mis­sions et l’importance d’un ingé­nieur d’application CRM au sein d’un éta­blis­se­ment de san­té et enfin les apports de ce stage.

I. MicroPort CRM et son environnement

Fon­dé en 1998, le groupe Micro­Port (Micro­Port Scien­ti­fic Cor­po­ra­tion) est à la fois un déve­lop­peur et un fabri­cant mon­dial de dis­po­si­tifs médi­caux (DM), dont le siège est basé à Shan­ghai, en Chine. L’objectif de Micro­Port, est de « pro­lon­ger et remo­de­ler » la vie des patients à l’aide de tech­no­lo­gies médi­cales les plus avan­cées au monde. Ils ont une vision cen­trée sur le patient. C’est notam­ment pour cette rai­son que ce groupe com­mer­cia­lise plus de 300 pro­duits dans dif­fé­rents domaines médi­caux. Cou­vrant 10 dis­ci­plines médi­cales majeures, telles que la car­dio­lo­gie inter­ven­tion­nelle, la ges­tion du rythme car­diaque (CRM = car­diac rhythm mana­ge­ment), l’endovasculaire, l’angiographie médi­cale, l’électrophysiologie, la ges­tion chi­rur­gi­cale car­diaque, la neu­ro­lo­gie, le dia­bète, la radio­lo­gie inter­ven­tion­nelle et l’orthopédie, Micro­Port se posi­tionne comme l’un des lea­ders du mar­ché. Ces dif­fé­rents pro­duits sont uti­li­sés dans plus de 11 000 hôpi­taux dans le monde entier. Envi­ron 70% des reve­nus de cette entre­prise sont pro­duits en dehors du mar­ché chi­nois. La sec­tion Micro­Port CRM fait par­tie du groupe Micro­Port. Celle-ci est pri­mor­diale puisqu’en 2020 ce seg­ment CRM a été la deuxième plus grosse acti­vi­té du groupe [10]–[12].  

A. MicroPort CRM : une entreprise pionnière dans le domaine du CRM

La socié­té, aujourd’hui nom­mée Micro­Port CRM, a vu le jour dans les années 1960 et avait pour nom à cette époque : ELA médi­cal. Son évo­lu­tion a mar­qué le domaine du CRM au cours des der­nières décen­nies de déve­lop­pe­ment tech­no­lo­gique et thé­ra­peu­tique. Leur savoir-faire consiste à trai­ter des cœurs qui battent à un rythme trop lent (bra­dy­car­die) avec des sti­mu­la­teurs car­diaques, ou des cœurs qui battent trop rapi­de­ment (tachy­car­die) avec un défi­bril­la­teur auto­ma­tique implan­table afin de réta­blir un rythme car­diaque nor­mal. Les inno­va­tions constantes ont per­mis à ces dis­po­si­tifs médi­caux d’être minia­tu­ri­sés et trans­for­més en de réels implants intel­li­gents et embar­qués, ayant la capa­ci­té de régu­ler chaque bat­te­ment du cœur en fonc­tion de l’état et de l’activité de chaque patient [12], [13].

Suite à plu­sieurs chan­ge­ments d’actionnaires, tout d’abord Sorin Group en 2004 puis Liva­No­va en 2015, la socié­té est fina­le­ment deve­nue Micro­Port CRM en 2018, avec le groupe Micro­Port comme action­naire prin­ci­pal [12], [13].

Actuel­le­ment, le siège de Micro­Port CRM est situé à Cla­mart, en région pari­sienne. Elle compte 1155 sala­riés dans le monde dont 388 en France (chiffres de 2021). C’est aus­si Cla­mart que les plus petits sti­mu­la­teurs car­diaques et les défi­bril­la­teurs ayant la plus longue durée de vie du mar­ché sont conçus et fabri­qués dans la plus gigan­tesque « salle blanche » d’Europe (Figure 1) [12].

Figure 1 : Salle Blanche de MicroPort CRM de 2300m² [13]

B. Localisation mondiale et division régionale en France

Micro­Port CRM est pré­sent en vente directe dans 17 pays tels que la Chine, les USA, le Cana­da, le Japon, l’Australie et 12 pays d’Europe (France, Ita­lie, Espagne, Por­tu­gal…) [12].

L’organisation en France est divi­sée en quatre régions (Figure 2) : Paris-Ouest (bleu), Sud-Ouest (orange), Nord-Est (vert) et Sud-Est (jaune) (et la région DOM/TOM). Chaque région est gérée par un Direc­teur Régio­nal (DR) qui manage une équipe com­po­sée de res­pon­sables com­mer­ciaux ain­si que d’Ingénieurs d’Application (IA) de sa région [12].

Figure 2 : Répartition des différentes régions chez MicroPort CRM [12]

Chaque ingé­nieur com­mer­cial pos­sède une spé­cia­li­té dans le CRM, soit en Bra­dy­car­die ou soit en Tachy­car­die. Ils ont de nom­breux centres de dis­po­si­tifs car­diaques implan­tables à leur charge. Les objec­tifs de ventes sont défi­nis sur un an par les direc­teurs régio­naux, de vente et mar­ke­ting. Puis ils sont redis­tri­bués entre les ven­deurs des dif­fé­rentes régions [12].

C. MicroPort CRM : Business et Investissements

Les acti­vi­tés com­mer­ciales de Micro­Port CRM repré­sentent envi­ron 28% des reve­nus de Micro­Port. En 2020, leurs reve­nus glo­baux étaient de 649 mil­lions de dol­lars. Soit, envi­ron 182 mil­lions de dol­lars pour Micro­Port CRM dont 90 mil­lions de dol­lars pro­ve­nant de la France [12].

Il est bon de noti­fier que le mar­ché fran­çais du pace­ma­ker en 2021 s’est éle­vé à envi­ron 80 mille poses dont 20 mille poses de la marque Micro­Port CRM. Pour ce qui est du mar­ché du défi­bril­la­teur auto­ma­tique implan­table en 2021, il s’est éle­vé à envi­ron 15 mille poses dont 2 mille poses de la marque Micro­Port CRM [12].

Micro­Port CRM fait par­tie des cinq plus grands fabri­cants mon­diaux de dis­po­si­tifs médi­caux de mana­ge­ment du rythme car­diaque. A ce jour, ses prin­ci­paux concur­rents sont Med­tro­nic, Bos­ton Scien­ti­fic, Bio­tro­nik et Saint Jude Medi­cal rache­té par Abbott [14].

Cette socié­té se démarque des autres concur­rents grâce à leurs algo­rithmes per­for­mants et leurs inno­va­tions telles que :

• Le SafeR qui per­met de pré­ser­ver une bonne conduc­tion auri­cu­lo-ven­tri­cu­laire et de limi­ter au maxi­mum la sti­mu­la­tion ventriculaire,
• La pre­mière tech­no­lo­gie au monde d’IRM qui per­met d’ajuster auto­ma­ti­que­ment les para­mètres du pace­ma­ker lorsqu’il est sous un champ magnétique,
• Le plus petit pace­ma­ker double chambre du mar­ché (8 cm³),
• Le SonR : sys­tème unique qui repose sur un cap­teur incor­po­ré dans une sonde, qui opti­mise la resyn­chro­ni­sa­tion car­diaque auto­ma­ti­que­ment lors d’insuffisance cardiaque.

L’activité CRM de Micro­Port comprend :

• Des sti­mu­la­teurs car­diaques - Pace­ma­kers (PM)
• Des Défi­bril­la­teurs Auto­ma­tiques Implan­tables (DAI)
• Des dis­po­si­tifs médi­caux de Thé­ra­pie de Resyn­chro­ni­sa­tion Car­diaque (CRT = Car­diac Resyn­chro­ni­za­tion Therapy)
• Des sondes de sti­mu­la­tions et de défibrillations
• Les pro­gram­ma­teurs et moniteurs/transmetteurs domestiques
• Des enre­gis­treurs ECG ambu­la­toires de longue durée, Hol­ter ECG (Spi­der Flash), et des logi­ciels d’analyse d’ECG

La fabri­ca­tion de ces dif­fé­rents pro­duits s’effectue sur 4 sites de pro­duc­tion ; dont Cla­mart (France) pour les cir­cuits élec­tro­niques, Salug­gia (Ita­lie) pour l’assemblage des dis­po­si­tifs, San­to Domin­go (Répu­blique Domi­ni­caine) pour les sondes de sti­mu­la­tion et de défi­bril­la­tion et Shan­ghai (Chine) pour l’assemblage de dis­po­si­tifs pour le mar­ché chinois.

Avec ces  centres de R&D, Micro­Port CRM est un acteur majeur de l’innovation dans ces domaines d’expertises, avec plus de 1000 bre­vets dépo­sés par le groupe .En ce qui concerne les inves­tis­se­ments, Micro­Port en pos­sède de mul­tiples et effec­tue des recherches dans plu­sieurs sec­teurs thé­ra­peu­tiques, notam­ment dans les mala­dies car­diaques de types struc­tu­relles, vas­cu­laire péri­phé­rique ou aor­tique mais aus­si dans la ges­tion du rythme du cœur, dans l’intervention car­dio­vas­cu­laire, l’électrophysiologie etc…

II. Diagnostic et gestion des maladies du rythme cardiaque

Le cœur fait par­tie des organes vitaux qui par­ti­cipe au bon fonc­tion­ne­ment de l’ensemble du corps humain. Il s’agit d’un muscle qui pos­sède une fonc­tion élec­trique et méca­nique, assu­rant une bonne cir­cu­la­tion san­guine par des contrac­tions qui sont ryth­mées. Il com­porte deux com­par­ti­ments (droit et gauche) qui ne com­mu­niquent pas ensemble mais qui fonc­tionnent de manière syn­chrone, tous deux consti­tués de 2 cavi­tés, une oreillette et un ven­tri­cule, reliées par une valve et for­mant ain­si 4 cavi­tés (Figure 3) [15].

Figure 3 : Structure anatomique du cœur sain [15]

Le com­par­ti­ment de droite contient du sang désoxy­gé­né, qui pro­vient de dif­fé­rentes veines, et qui est envoyé dans la cir­cu­la­tion pul­mo­naire par l’artère pulmonaire.

Quant au com­par­ti­ment de gauche, le plus puis­sant, il contient le sang oxy­gé­né par les pou­mons qui est envoyé dans la cir­cu­la­tion sys­té­mique de façon à appor­ter les nutri­ments et l’oxygène afin de satis­faire les besoins méta­bo­liques de tous le corps humain. Il est impor­tant de savoir que le tis­su mus­cu­laire du ven­tri­cule gauche (VG) est bien plus déve­lop­pé que celui du ven­tri­cule droit (VD), et cela en rai­son du VG qui a besoin d’une plus grande force mus­cu­laire afin d’assurer une pres­sion bien plus grande pour envoyer le sang oxy­gé­né, dans l’ensemble du corps humain.

A. Physiologie du rythme cardiaque

La cir­cu­la­tion san­guine est garan­tie par un cycle car­diaque ryth­mé, dont le cœur doit garan­tir quant à lui, un débit car­diaque le plus opti­mal pos­sible. Ce qui veut dire, qu’il doit éjec­ter un volume san­guin à un rythme car­diaque bien défi­nit afin d’assurer le bon fonc­tion­ne­ment du corps humain, soit, en moyenne 5 litres de sang par minute [16].

Au cours d’un cycle car­diaque, il est essen­tiel que les deux com­par­ti­ments du cœur se contractent simul­ta­né­ment. Et pour cela, ce cycle se décom­pose en deux périodes, sys­tole et dias­tole, qui se divisent en cinq phases très ryth­mées (Figure 4) [17] :

• Pre­miè­re­ment la période de sys­tole ven­tri­cu­laire (30%) com­prend deux phases de contrac­tions :
  • Phase 1 :  Une contrac­tion iso­vo­lu­mé­trique : elle com­mence à la fin de la phase de dias­tole ven­tri­cu­laire et appa­rait au moment où les ven­tri­cules, VG et VD, sont pleins. Lors de cette phase, la pres­sion intra-ven­tri­cu­laire aug­mente, avec aucun chan­ge­ment de volume san­guin à l’intérieur, de façon à être supé­rieure à celle dans les oreillettes. De cette façon, les valves auri­cu­lo­ven­tri­cu­laires (mitrale et tri­cus­pide) se ferment et pro­duisent un pre­mier son (S1).
  • Phase 2 : Une contrac­tion iso­to­nique : lors de cette phase, la pres­sion intra­ven­tri­cu­laire conti­nue d’augmenter de façon à ce qu’elle devienne supé­rieure à la pres­sion dans les artères. De cette façon, les valves sig­moïdes (aor­tiques et pul­mo­naires) s’ouvrent afin de chas­ser le sang dans la cir­cu­la­tion san­guine rapi­de­ment puis à une vitesse qui décroit petit à petit.
• Deuxiè­me­ment la période de dias­tole ven­tri­cu­laire (70%) com­prend trois phases :
  • Phase 3 : Relaxa­tion iso­mé­trique : lors de cette phase, la pres­sion intra-ven­tri­cu­laire dimi­nue de façon à ce qu’elle soit plus faible que celle dans les artères (aorte et pul­mo­naire). De cette façon, les valves sig­moïdes se ferment et pro­duisent le deuxième son.
  • Phase 4 : Rem­plis­sage ven­tri­cu­laire : lors de cette phase, la pres­sion intra-ven­tri­cu­laire dimi­nue de façon à être infé­rieur à celle des oreillettes ce qui ouvre les valves auri­cu­lo-ven­tri­cu­laires. A ce moment un rem­plis­sage pas­sif des ven­tri­cules commence.
  • Phase 5 : Contrac­tion auri­cu­laire : lors de cette phase, le rem­plis­sage des ven­tri­cules devient actif ; la sys­tole auri­cu­laire expulse le sang res­tant dans les ven­tri­cules. Ain­si un nou­veau cycle peut recommencer.

Figure 4 :  Hémodynamique du cœur (Source : auteure)

Afin que ce cycle soit réa­li­sé cor­rec­te­ment, le cœur dis­pose d’un sys­tème élec­trique. En effet, la contrac­tion du muscle car­diaque est asso­ciée à des modi­fi­ca­tions de type élec­triques nom­mées « dépo­la­ri­sa­tion », qui suivent un sys­tème de conduc­tion. Ce sys­tème de conduc­tion intra­car­diaque garan­tit que le muscle car­diaque, le myo­carde, se contracte de manière conti­nue et uni­forme dans les cavi­tés ven­tri­cu­laires ou auri­cu­laires. L’impulsion élec­trique dépo­la­ri­sante (de l’ordre du mil­li­volts), prend ori­gine au niveau du nœud sinu­sal (NS), situé dans l’OD, et pro­voque la conduite d’un cou­rant élec­trique le long des cel­lules du muscle car­diaque (car­dio­myo­cytes), ce qui per­met une contrac­tion du myo­carde. Il est pos­sible de détec­ter ces modi­fi­ca­tions grâce à des élec­trodes col­lés sur la sur­face de la peau et de les obser­ver sur un ECG (élec­tro­car­dio­gramme) [18]–[20].

Ain­si, le sys­tème élec­trique du cœur se décom­pose en plu­sieurs phases elles aus­si ryth­mées (Figure 5)[20]:

• Phase 1 : Le nœud sinu­sal (situé dans l’oreillette droite) émet une impul­sion, de ce fait le cou­rant élec­trique ain­si géné­ré se pro­page de cel­lules en cel­lules au niveau des oreillettes droite et gauche ce qui pro­voque leur dépo­la­ri­sa­tion et donc leur contrac­tion. Ce phé­no­mène de dépo­la­ri­sa­tion est obser­vable sur un ECG et est repré­sen­té par l’onde P.
• Phase 2 : Par la suite, le nœud auri­cu­lo-ven­tri­cu­laire est tra­ver­sé par le cou­rant élec­trique qui va conti­nuer de se pro­pa­ger au niveau du fais­ceau de His et de ces branches (droite et gauche) jusqu’aux fibres de Pur­kinje. Ce sys­tème de conduc­tion per­met aux cel­lules ven­tri­cu­laires de se dépo­la­ri­ser et donc de contrac­ter les ven­tri­cules. Ce phé­no­mène de dépo­la­ri­sa­tion est tout aus­si obser­vable sur un ECG et est repré­sen­té par le com­plexe QRS (ou onde R).
• Phase 3 : Cette phase repré­sente la repo­la­ri­sa­tion de l’ensemble des cel­lules ven­tri­cu­laires. Ce phé­no­mène de repo­la­ri­sa­tion est obser­vable sur l’ECG et est repré­sen­té par l’onde T.

Figure 5 : Circuit électrique d'un cœur sain  [19]

Il est essen­tiel de savoir, que cha­cune de ces cavi­tés pos­sède la capa­ci­té d’induire une dépo­la­ri­sa­tion de leurs cel­lules (extra­sys­tole ven­tri­cu­laire ou auri­cu­laire). Si l’origine de cette dépo­la­ri­sa­tion ne pro­vient pas du nœud sinu­sal, celle-ci peut pro­ve­nir d’une zone où les cel­lules sont défaillantes. De plus, si le sys­tème de conduc­tion du cou­rant élec­trique est per­tur­bé voir rom­pu, à ce moment-là le sys­tème de conduc­tion peut prendre le relais à dif­fé­rents niveaux. En effet, le nœud auri­cu­lo-ven­tri­cu­laire (nœud AV) peut être, lui aus­si, un site élec­tro­gé­nique (40-60 bat­te­ments par minutes), qui peut ser­vir de sou­tien en cas de défaut du sys­tème élec­trique ou du sys­tème de conduc­tion supé­rieur au ven­tri­cule. Les troubles de conduc­tions situés sous le nœud AV peuvent être sup­pléer par le fais­ceau de His (40-60 bat­te­ments par minutes) et le réseau de Pur­kinje (20-40 bat­te­ments par minutes) et donc pro­vo­quer une dépo­la­ri­sa­tion des cel­lules ven­tri­cu­laires et ain­si une contrac­tion des ven­tri­cules. Cepen­dant cette dépo­la­ri­sa­tion se fait à un rythme lent, nom­mé rythme d’échappement, puisqu’il n’est pas ryth­mé par le nœud sinu­sal, qui est le seul à pou­voir assu­rer un rythme phy­sio­lo­gique constant.

Lors d’un rythme d’échappement, le débit car­diaque est impac­té puisqu’il ne sera plus opti­mal pour four­nir au corps l’oxygène, les nutri­ments et donc l’énergie adé­quate. De ce fait ces troubles sont asso­ciés à une mor­ta­li­té qui est net­te­ment majo­rée et donc à ne sur­tout pas négli­ger [19].

B. Les troubles du rythme cardiaque et leurs diagnostics

Les symp­tômes des nom­breux troubles du rythme et de la conduc­tion car­diaque sont variés : la fatigue, l’étourdissements, les ver­tiges et les pal­pi­ta­tions peuvent être l’un des signes avant-cou­reurs. Face à ces dif­fé­rents symp­tômes, le méde­cin peut recom­man­der divers exa­mens, afin de diag­nos­ti­quer un trouble du rythme car­diaque ou de conduc­tion,  tels que [21], [22] :

• L’électrocardiogramme (ECG) : cet exa­men consiste à obser­ver la conduc­tion des signaux élec­triques du cœur grâce à des élec­trodes dis­po­sées sur la peau du patient. Ain­si, le car­dio­logue peut inter­pré­ter le tra­cé qui res­sort de l’ECG. Cepen­dant, lorsque les troubles sont courts, variables ou appa­raissent dans des situa­tions spé­ci­fiques, alors il est essen­tiel d’effectuer des enre­gis­tre­ments de plus ou moins longue durée (heures, jours, semaines, années) à l’aide d’un Hol­ter externe (Figure 6 : Spi­der Flash [23]) ou d’un Hol­ter implantable.
• Le test d’effort : ce test consiste à ana­ly­ser le rythme du patient, à l’aide d’un ECG, lors d’un effort phy­sique lorsque celui-ci décrit des troubles appa­rais­sant seule­ment à l’effort.
• Explo­ra­tion élec­tro­phy­sio­lo­gique du cœur : cet exa­men s’effectue sous anes­thé­sie locale. L’exploration per­met d’enregistrer les signaux élec­triques du cœur à l’aide d’électrodes dis­po­sées dans le cœur. Cela per­met d’analyser la conduc­tion du signal élec­trique plus précisément.

Figure 6 : SpiderFlash [23]

Suite à la détec­tion de troubles, divers bilans com­plé­men­taires sont effec­tués pour confir­mer le diag­nos­tic, tels que des ana­lyses de sang afin de recher­cher des ano­ma­lies pou­vant favo­ri­ser l’arythmie, et un bilan car­diaque du malade en réa­li­sant une écho­car­dio­gra­phie du cœur afin d’évaluer les reten­tis­se­ments. D’autres exa­mens sup­plé­men­taires peuvent être utiles afin de com­plé­ter le bilan géné­ral tels qu’une IRM car­diaque, une coro­na­ro­gra­phie etc… De plus, il est recher­ché la pré­sence de fac­teurs de risque tels que du cho­les­té­rol, de l’hypertension arté­rielle, du dia­bète, du tabac, du sur­poids etc… car ce sont des fac­teurs qui vont aggra­ver davan­tage les troubles car­diaques [21], [22].

Enfin, ces troubles sont par­fois négli­gés car ils ne pro­voquent aucun signe évident. Leurs décou­vertes peuvent être for­tuites lors d’un ECG effec­tué pour une autre rai­son. Cepen­dant, en rai­son des nom­breux symp­tômes asso­ciés aux dif­fé­rents troubles du rythme et de la conduc­tion, l’origine car­diaque n’est pas tou­jours facile à identifier.

1. Bradycardie et troubles conductifs

La bra­dy­car­die est carac­té­ri­sée par un rythme du cœur trop lent voir irré­gu­lier du cœur, géné­ra­le­ment infé­rieur à envi­ron 50 bat­te­ments par minutes (bpm). Lors d’un tel rythme, durant une acti­vi­té nor­male ou une acti­vi­té phy­sique, le cœur n'est plus en mesure de four­nir suf­fi­sam­ment de sang et donc d’oxygène à l'organisme. Ce genre de phé­no­mène peut donc entraî­ner de la fatigue, des pertes de mémoire et une sen­sa­tion d'évanouissement voir des syn­copes. Il est aus­si pos­sible d’avoir des pauses car­diaques qui peuvent engen­drer dif­fé­rents symp­tômes tels qu’une perte d’équilibre, ou une chute sans expli­ca­tion par­ti­cu­lière, voire même une perte de connais­sance pro­vi­soire [22]. Cette mala­die pos­sède dif­fé­rentes causes dont :

• Pre­miè­re­ment, elle peut être dû à une dys­fonc­tion du nœud sinu­sal (NS) qui, soit, réa­lise des pauses ou des arrêts spon­ta­nés (phé­no­mène d’asystolie), soit, envoie des impul­sions élec­triques trop len­te­ment (bra­dy­car­die sinu­sale). En effet, une dys­fonc­tion sinu­sale engendre un pro­blème au niveau de la dépo­la­ri­sa­tion cel­lu­laire à l’origine de l’ensemble du cir­cuit élec­trique ce qui conduit à un défaut de contrac­tion des oreillettes. A ce moment, comme dit pré­cé­dem­ment, c’est le sys­tème de conduc­tion au niveau des ven­tri­cules qui peut prendre le relais (nœud AV, fais­ceau de His ou réseaux de Pur­kinje) [19].
• Deuxiè­me­ment, elle peut être due à des blocs auri­cu­lo-ven­tri­cu­laires (BAV), au niveau du nœud AV, pro­dui­sant un pro­blème de conduc­tion des oreillettes vers les ven­tri­cules. Il existe trois types de BAV :
  • Le BAV de type 1 (BAV1) cor­res­pond à un allon­ge­ment, régu­lier, du délai entre l’onde P et l’onde R (délai PR > 200 ms) [19], [24].
  • Le BAV de type 2 (BAV2) se décom­pose en deux types [19] :
    • Mobitz I : aus­si nom­mé Wen­cke­back, cor­res­pond à un allon­ge­ment pro­gres­sif du délai PR avec une dis­pa­ri­tion ponc­tuelle du com­plexe QRS (perte de conduc­tion aux ven­tri­cules)[25].
    • Mobitz II : cor­res­pond à une dis­pa­ri­tion ponc­tuelle de l’onde QRS qui se tra­duit par une perte de conduc­tion aux ven­tri­cules. Il y a donc, par exemple, deux ondes P pour un com­plexe QRS, aus­si noté 2:1 [26].
  • Le BAV de type 3 (BAV3) aus­si nom­mé BAV com­plet, cor­res­pond à une désyn­chro­ni­sa­tion totale entre les ondes P et les ondes QRS (Figure 7). Ce qui se tra­duit par un nœud AV désor­mais plus fonc­tion­nel. A ce moment, comme dit pré­cé­dem­ment, c’est le sys­tème de conduc­tion au niveau des ven­tri­cules qui peut prendre le relais (fais­ceau de His ou réseau de Pur­kinje) [19], [27].

• Troi­siè­me­ment, elle peut être due à des blocs de branches droit ou gauche, se carac­té­ri­sant comme un trouble de la conduc­tion dans les ven­tri­cules dans une des branches (droite ou gauche) du fais­ceau de His. Ce blo­cage peut être par­tiel (ralen­tis­se­ment du rythme car­diaque) ou com­plet (arrêt de l’influx élec­trique), ana­to­mique (dû à une lésion de la branche) ou fonc­tion­nel (aber­ra­tion ven­tri­cu­laire qui se tra­duit par une dis­tri­bu­tion non nor­male de l’influx élec­trique dans un ven­tri­cule [28]). De ce fait, lorsqu’il y a un bloc de branche, la dépo­la­ri­sa­tion du ven­tri­cule tou­ché par le bloc est assu­rée par l’autre ven­tri­cule qui trans­met à tra­vers du tis­su myo­car­dique l’influx élec­trique. Ce phé­no­mène pro­longe donc la durée du com­plexe QRS qui est envi­ron supé­rieure ou égale à 120ms et peut engen­drer des désyn­chro­ni­sa­tions entre les ven­tri­cules et par consé­quent une insuf­fi­sance car­diaque [29].
• Enfin, elle peut être due à une incom­pé­tence chro­no­trope qui se tra­duit comme la non capa­ci­té d’accélérer le rythme car­diaque, afin de garan­tir les besoins méta­bo­liques, lors d’exercices phy­siques par exemple. Autre­ment dit, le rythme du cœur peut ne pas réus­sir à atteindre la fré­quence maxi­male qui est théo­rique ou du moins il est retar­dé.  Cela peut être une incom­pé­tence chro­no­trope du NS, ou d’un rythme d’échappement lors d’un BAV III, ou d’une régu­la­tion inap­pro­priée du nœud AV lors de troubles du rythme venant d’au-dessus du ven­tri­cule (supra­ven­tri­cu­laire) [30].

Il convient tou­te­fois, de mettre en avant que tous troubles de la conduc­tion peuvent entraî­ner de nom­breux symp­tômes, pou­vant aller d’un simple ver­tige à une syn­cope. Ain­si, la gra­vi­té des troubles du rythme est indé­pen­dante des consé­quences phy­siques du malade, qui dépendent en réa­li­té du contexte ain­si que de l’activité de celui-ci lors de l’apparition des troubles conduc­tifs [19].

Figure 7 : BAV de type 3 – Echappement à QRS fins [27]

2. Tachycardies

La tachy­car­die est carac­té­ri­sée par un rythme du cœur trop rapide, voire irré­gu­lier, dépas­sant com­mu­né­ment un rythme de 100 bpm au repos, et pou­vant aller jusqu’à des fré­quences très éle­vées (> 300 bpm). Lors de tachy­car­die avec des fré­quences très éle­vées, le cœur bat tel­le­ment vite qu’il ne se contracte plus cor­rec­te­ment afin de four­nir du sang oxy­gé­né dans tout le corps. Si ce rythme se pro­longe dans le temps, cela peut engen­drer des symp­tômes tels que des étour­dis­se­ments, des pal­pi­ta­tions car­diaques, des ver­tiges, pou­vant aller jusqu’à la mort du patient si ce rythme per­siste [22]. Ce genre de patho­lo­gie peut sur­ve­nir dans les deux régions du cœur : soit au niveau supé­rieur nom­mé tachy­car­die supra-ven­tri­cu­laire (TSV), soit au niveau infé­rieur nom­mé tachy­car­die ven­tri­cu­laire (TV). De plus, il existe dif­fé­rents types de TSV et TV [19] :

• Les tachy­car­dies supra-ven­tri­cu­laires (TSV) :
  • La tachy­car­die sinu­sale : est une accé­lé­ra­tion nor­male et pro­gres­sive du rythme du cœur lors d’un exer­cice phy­sique ou lors de stress.
  • La tachy­car­die atriale : est une accé­lé­ra­tion sou­daine du rythme de contrac­tions des oreillettes (100-220 bpm) due à des extra­sys­toles auri­cu­laires. Cette contrac­tion n’est pas phy­sio­lo­gique et peut donc conduire à un rythme du cœur anor­ma­le­ment rapide.
  • Le Flut­ter atrial : est un rythme très rapide des oreillettes qui est conduit aux ven­tri­cules de manière régu­lière avec un niveau d’association N pour 1 (N :1) c’est-à-dire N onde P pour 1 onde QRS.
  • La Fibril­la­tion atriale (FA) : contrac­tion anar­chique des oreillettes, condui­sant à une grande accé­lé­ra­tion de la contrac­tion des oreillettes (>300 bpm). De ce fait, ce phé­no­mène peut être conduit aux ven­tri­cules de manière anar­chique et donc accé­lé­rer leur rythme. Cette patho­lo­gie est l’une des plus fré­quentes avec une pré­va­lence d’environ 1% dans la popu­la­tion fran­çaise et plus de 10% pour les patients de plus de 80 ans en 2018 [31].
• Les tachy­car­dies ven­tri­cu­laires (TV) :  
  • La tachy­car­die ven­tri­cu­laire (TV) : est une grande accé­lé­ra­tion, sou­daine et régu­lière, du rythme de contrac­tions des ven­tri­cules (100-230 bpm). Elle cor­res­pond au mini­mum à 3 extra­sys­toles ven­tri­cu­laires. Il existe deux types de TV, celle focale et celle par ré entrée.
  • Fibril­la­tion ven­tri­cu­laire (FV) : se défi­nit comme étant le type de TV le plus dan­ge­reux puisque celle-ci entraine bien sou­vent la mort du patient. En effet, elle pro­voque une grande accé­lé­ra­tion, sou­daine et anar­chique, du rythme de contrac­tion des ven­tri­cules (>250 bpm). Cette patho­lo­gie est pré­sente chez 70% des patient en arrêt car­diaque [32].

Il est essen­tiel d’établir un trai­te­ment adap­té pour chaque type de troubles car cela peut aider à pré­ve­nir l’apparition de cer­taines com­pli­ca­tions. Par exemple, si une fibril­la­tion atriale n’est pas trai­tée, elle peut favo­ri­ser la for­ma­tion de caillots san­guins, pou­vant ain­si se dépla­cer vers le cer­veau et créant un acci­dent vas­cu­laire céré­bral (AVC) ou se dépla­cer vers une artère coro­naire et créant ain­si un infarc­tus du myo­carde. La tachy­car­die ven­tri­cu­laire, elle aus­si, doit être trai­tée au plus vite puisqu’elle peut être à l’origine d’un arrêt car­diaque et essen­tiel­le­ment si le patient a déjà fait un infarc­tus du myo­carde. La fibril­la­tion ven­tri­cu­laire, quant à elle, conduit à une inef­fi­ca­ci­té inté­grale de tout le cœur condui­sant donc à un arrêt car­diaque. En cas de FV, il est donc très impor­tant de com­men­cer la réani­ma­tion car­diaque en réa­li­sant un mas­sage sui­vi d’un choc élec­trique externe pro­di­gué par un défi­bril­la­teur afin d’assurer la sur­vie de la per­sonne [22].

3. Insuffisance cardiaque

L’insuffisance car­diaque (IC) est un trouble du rythme ven­tri­cu­laire qui découle de l’ensemble des ano­ma­lies struc­tu­relles ou fonc­tion­nelles des ven­tri­cules dans l’éjection ou le rem­plis­sage du sang. De plus, cette patho­lo­gie est un « syn­drome cli­nique » où les malades peuvent avoir des symp­tômes très carac­té­ris­tiques tels qu’une sen­sa­tion de fatigue, de manque d’énergie, d’essoufflements et même un excès de liquide dans le corps. En 2019, 2,3% de la popu­la­tion en France et 2% de la popu­la­tion en Europe serait atteinte d’une IC et jusqu’à 10% dans la popu­la­tion de plus de 65 ans. Ain­si, la France comp­tait plus d’un mil­lion d’IC. Chaque année, envi­ron 70 200 décès sont asso­ciés à une IC et plus de 160 000 patients hos­pi­ta­li­sés sont recen­sés. Quant à la mor­ta­li­té, elle est de 30 à 40% à un an et de 60 à 70% à 5 ans. De plus, il est bon de mettre en lumière que la mor­ta­li­té des patients pos­sé­dant une insuf­fi­sance car­diaque est plus impor­tante que la mor­ta­li­té chez les patients can­cé­reux [33], [34].

L’expression de l’insuffisance car­diaque dépend de la sor­tie car­diaque aus­si appe­lée en Anglais « Car­diac out­put » qui est égale au pro­duit de la fré­quence car­diaque par le volume à la fin du rem­plis­sage des ven­tri­cules. Elle dépend aus­si de la Frac­tion d’Ejection Ven­tri­cu­laire Gauche (FEVG) qui éva­lue la capa­ci­té du VG à se rem­plir et à éjec­ter du sang, éva­luant ain­si la pré­sence et la gra­vi­té de l’insuffisance car­diaque du patient (Tableau 1). La FVEG peut être mesu­rée par écho­car­dio­gra­phie (le plus fré­quem­ment), une IRM car­diaque, et une scin­ti­gra­phie [35].

Tableau 1 : Valeurs pathologiques et physiologiques de la FEVG (Source : auteure)

De plus, l’insuffisance car­diaque est clas­sée par la NYHA (New York Heart Asso­cia­tion) qui exprime les limites du patient en termes de symp­tômes dû à son insuf­fi­sance car­diaque (Tableau 2).

Tableau 2 : Classes du NYHA (Source : auteure)

Enfin, pour confir­mer l’insuffisance car­diaque chez un patient, un ECG, une ima­ge­rie par rayons X, une écho­car­dio­gra­phie, et même des tests san­guins peuvent être effec­tués. Cepen­dant, l’examen le plus utile est l’ECG car il per­met de véri­fier et de contrô­ler s’il y a la pré­sence d’un défaut de conduc­tion tels que des blocs AV, blocs de branches etc… qui seraient à l’origine d’une insuf­fi­sance car­diaque. Comme énon­cé pré­cé­dem­ment, il est vrai­ment essen­tiel d’établir un trai­te­ment adap­té pour chaque type de troubles car ils peuvent pro­vo­quer voire aggra­ver une insuf­fi­sance car­diaque déjà existante.

C. Traitement : Gestion des troubles du rythme cardiaque

Les trai­te­ments peuvent varier en fonc­tion du type de troubles du rythme car­diaque. En cas de tachy­car­die bénigne, les pra­ti­ciens ont ten­dance à pré­co­ni­ser une modi­fi­ca­tion hygié­no-dié­té­tique en com­men­çant par l’arrêt du café ou de l’alcool qui sont des exci­tants, du repos, de l’exercice phy­sique etc… Lors de cas plus graves, des médi­ca­ments peuvent être essen­tiels. Néan­moins, lors de troubles résis­tant aux médi­ca­ments, les patients peuvent se voir pro­po­ser une inter­ven­tion chi­rur­gi­cale afin de détruire, par abla­tion, les zones de cel­lules à l’origine de l’arythmie.

Cepen­dant, il n’existe actuel­le­ment aucun trai­te­ment médi­ca­men­teux au long cours pour trai­ter la bra­dy­car­die, la tachy­car­die ou la fibril­la­tion ven­tri­cu­laire, qui sont des patho­lo­gies qui nous inté­ressent dans ce rap­port, et qui de ce fait néces­sitent la mise en place de dis­po­si­tifs médi­caux implan­tables actifs. Cepen­dant, en cas d’urgence lors de fibril­la­tion ven­tri­cu­laire chez un patient, le trai­te­ment d’urgence est un choc élec­trique externe pro­di­gué par un défi­bril­la­teur externe afin de pou­voir lui réta­blir un rythme nor­mal [21].   

1. Principes des dispositifs médicaux implantables actifs dans le traitement des troubles

a) Pacemaker : Traitement de la bradycardie et des troubles conductifs

Il est recom­man­dé, pour les patients de plus de 75 ans ayant un rythme lent (bra­dy­car­die), une incom­pé­tence chro­no­trope et souf­frant de symp­tômes tels que des syn­copes, d’avoir recours à un dis­po­si­tif implan­table. Ain­si, le trai­te­ment de la bra­dy­car­die et des troubles conduc­tifs se réa­lise par l’implantation d’un boi­tier qui est un dis­po­si­tif médi­cal implan­table actif, nom­mé sti­mu­la­teur car­diaque, ou plus com­mu­né­ment nom­mé pace­ma­ker (PM). Le plus sou­vent implan­té devant le muscle pec­to­ral gauche, l'appareil rem­pli­ra 4 fonc­tions maî­tresse :

• Détec­ter les contrac­tions mus­cu­laires car­diaques internes.
• Sti­mu­ler les car­dio­myo­cytes afin d’engendrer une contrac­tion mus­cu­laire lorsqu’elle n’est pas détectée.
• Accé­lé­rer le rythme car­diaque, par des sti­mu­la­tions plus rapides lors de la détec­tion d’un effort phy­sique réa­li­sé par un patient atteint d’incompétence chronotrope.
• Col­lec­ter à long terme des don­nées sur l’état des troubles élec­trique du cœur et sur les sondes implantées.

Afin d’assurer toutes ces fonc­tions le dis­po­si­tif est connec­té à une ou deux sondes (dépend de l’indication du patient) implan­tées dans le cœur. C’est via ces sondes que le cœur sera sti­mu­lé et/ou écou­té. C’est au niveau du haut du dis­po­si­tif, que les sondes sont fixées au connec­teur et qu’elles peuvent four­nir au boi­tier l’ensemble des don­nées de sti­mu­la­tions et de détec­tions, et donc par la même occa­sion l’état des troubles élec­triques du cœur du patient. Selon la cavi­té à détec­ter ou sti­mu­ler, le sti­mu­la­teur car­diaque peut être un simple chambre, carac­té­ri­sé par une seule sonde à l’intérieur du VD, ou un double chambre, carac­té­ri­sé par une sonde de sti­mu­la­tion à l’intérieur du VD et une à l’intérieur de l’OD. De plus, le sti­mu­la­teur car­diaque doit être confi­gu­ré avec pré­ci­sion, de façon à trai­ter rigou­reu­se­ment la patho­lo­gie du malade, à l'aide d'un pro­gram­ma­teur de sa marque.

Micro­Port CRM a conçu le plus petit pace­ma­ker (8 cm³) double chambre du mar­ché mon­dial du CRM (pace­ma­ker ENO - Figure 8). La socié­té pos­sède une large gamme de sti­mu­la­teur car­diaque simple chambre (1 sonde dans une cavi­té), ou double chambre (2 sondes dans deux cavi­tés), cha­cun ayant des capa­ci­tés spé­ci­fiques. Le choix du PM simple ou double chambre ou de la gamme est effec­tué par le méde­cin en fonc­tion de la mala­die du patient [36].

Figure 8 : Stimulateur cardiaque ENO [36]

Le dis­po­si­tif implan­table le plus com­plet dans la gamme de pro­duit de sti­mu­la­teur car­diaque est l’ALIZEA (Figure 9). Ce pro­duit per­met de main­te­nir de très bons sui­vis cli­niques à dis­tance. Il pos­sède une très bonne lon­gé­vi­té (13 ans) ce qui réduit donc les remplacements. 

Figure 9 : Stimulateur cardiaque ALIZEA [37]

De plus, il pos­sède des fonc­tion­na­li­tés de pointe, pré­sentes uni­que­ment dans les pro­duits de Micro­Port CRM tels que [37] :

• SafeR :   Ce mode, créé par Micro­Port CRM, per­met de mini­mi­ser la sti­mu­la­tion du ven­tri­cule pour les patients qui ont une mala­die sinu­sale ou pour ceux qui font des BAV, leur lais­sant donc une chance d’avoir une contrac­tion spon­ta­née des ven­tri­cules. Cela per­met donc de pré­ser­ver le muscle car­diaque. Puisque nor­ma­le­ment, l’activation du VD com­mence avec une dépo­la­ri­sa­tion du sep­tum inter­ven­tri­cu­laire. Cepen­dant, lors d’une sti­mu­la­tion arti­fi­cielle, le VD com­men­ce­ra sa dépo­la­ri­sa­tion à un autre endroit, ce qui peut être délé­tère pour le ven­tri­cule et donc conduire à une désyn­chro­ni­sa­tion entre les deux ventricules.
• Sur­veillance de l’apnée du som­meil (Sleep Apnea Moni­to­ring = SAM) : Un moni­teur pour l’apnée du som­meil est pré­sent dans le dis­po­si­tif. L’apnée du som­meil est une mala­die qui est sous détec­tée, de ce fait avec cet algo­rithme, durant la nuit le dis­po­si­tif peut sus­pec­ter une apnée du som­meil et envoyer une alerte.
• AutoM­RI : est un mode auto­ma­tique qui per­met de rendre, main­te­nant, les dif­fé­rents exa­mens IRM beau­coup plus faciles et sûrs pour les malades por­teurs d’un PM. En effet, lorsque ce mode est pro­gram­mé par un car­dio­logue, il pos­sède la capa­ci­té de para­mé­trer de façon auto­ma­tique le dis­po­si­tif lorsqu’il détecte qu’il est dans un champ magné­tique et cela dans le but d’assurer la sécu­ri­té du porteur.
• Double cap­teur : fabri­qué afin de modu­ler phy­sio­lo­gi­que­ment un rythme du cœur, en fonc­tion de l’activité du por­teur, en asso­ciant deux cap­teurs d’asservissement (R) : accé­lé­ro­mètre et ven­ti­la­tion minute. Ce mode a été conçu pour des patients atteints d’incompétences chronotropes.
• Sur­veillance à dis­tance : cette fonc­tion­na­li­té per­met au patient d’être sur­veillé et sui­vi à dis­tance, de façon à four­nir des alertes si besoin et des rap­ports détaillés des enre­gis­tre­ments du dispositif.

L’ensemble de ces fonc­tion­na­li­tés sont uti­li­sées chaque jour par l’IA CRM lors des implan­ta­tions ou des consul­ta­tions de sui­vis, il est donc essen­tiel pour lui de les maîtriser.

b) Défibrillateur : Traitement de la tachycardie

Il est recom­man­dé, pour les patients de 60 - 70 ans ayant un rythme rapide (tachy­car­die), souf­frant de rythmes car­diaques poten­tiel­le­ment mor­tels (FV) et ris­quant de faire un arrêt car­diaque, d’avoir recours à un dis­po­si­tif implan­table. Ain­si, le trai­te­ment de la tachy­car­die se réa­lise par l’implantation d’un dis­po­si­tif médi­cal, nom­mé défi­bril­la­teur auto­ma­tique implan­table (DAI). Ce boi­tier pos­sède la capa­ci­té de pro­di­guer deux types de thé­ra­pies afin de res­tau­rer un rythme phy­sio­lo­gique lors d’épisodes de tachycardie :

• ATP (Anti Tachy­car­dia Pacing) : ce type de thé­ra­pie, sou­vent effec­tuer en pre­mier, a pour but de four­nir une sti­mu­la­tion plus rapide que la fré­quence de TV de façon à récu­pé­rer un rythme phy­sio­lo­gique du cœur en « cas­sant » le cir­cuit élec­trique qui accé­lé­rait celui-ci.
• Chocs : ce type de thé­ra­pie, effec­tué lors de FV ou lors d’échecs d’ATP, consiste à déli­vrer un ou plu­sieurs chocs élec­triques d’énergies variables ou non (en fonc­tion du choix du méde­cin) afin de bri­ser le sys­tème élec­trique chao­tique, per­met­tant ain­si de faire un « reset » des cel­lules mus­cu­laires cardiaques.

Ain­si, les DAI enre­gistrent l’activité élec­trique du cœur et traitent les troubles du rythme ven­tri­cu­laire dan­ge­reux par des ATP ou des chocs élec­triques [14].

Micro­Port CRM a récem­ment conçu un défi­bril­la­teur auto­ma­tique implan­table (DAI) nom­mé ULYS (Figure 10). Ce DM à la pointe de la tech­no­lo­gie est dis­po­nible en simple chambre (SR) et en double chambre (DR) et a désor­mais une durée de vie plus longue que les dis­po­si­tifs dis­tri­bués par les concur­rents. En effet, la lon­gé­vi­té pour les DAI simple chambre peut durer jusqu’à 14,7 ans. De plus, il pos­sède un volume de petite taille pour un DAI de 31 cm³ ce qui est plei­ne­ment accep­té par les pra­ti­ciens et les malades. Les DAI dis­posent des mêmes fonc­tion­na­li­tés qu’un pace­ma­ker dans la ges­tion et le trai­te­ment de la bra­dy­car­die et de la détec­tion de fibril­la­tion atriale [38].

Figure 10 : Défibrillateur automatique implantable ULYS [38]

A la dif­fé­rence d’un pace­ma­ker, un DAI va dis­po­ser en plus de zones de thé­ra­pies et d’algorithmes afin de trai­ter au mieux les dif­fé­rents types de tachy­car­die. Micro­Port CRM a donc conçu un algo­rithme phy­sio­lo­gique nom­mé PARAD +, qui a la capa­ci­té de dis­cri­mi­ner les dif­fé­rentes ori­gines des aryth­mies, soit ven­tri­cu­laire, soit supra­ven­tri­cu­laire, dans le but de réduire au maxi­mum les thé­ra­pies jugées inutiles et inappropriées.

 En effet, l’algorithme per­met de ne pas trai­ter les tachy­car­dies supra­ven­tri­cu­laires (non trai­table par des ATP ou des chocs). Les DAI de Micro­Port pos­sède aus­si le mode BTO qui est un mode qui per­met de che­vau­cher le trai­te­ment de la bra­dy­car­die et de la tachy­car­die en même temps. C’est-à-dire, que le DAI a la capa­ci­té de prendre en charge l’exercice phy­sique du malade atteint d’incompétence chro­no­trope, donc d’accélérer son rythme, et en même temps il a la capa­ci­té de détec­ter une TV lente du patient [38].

c) CRT : Traitement de l’insuffisance cardiaque

Il est recom­man­dé, pour les patients de 60 - 70 ans pos­sé­dant une dys­fonc­tion sys­to­lique sévère, FEVG < 35 %, avec une insuf­fi­sance car­diaque, situé dans la classe NYHA de II à IV, et ayant une conduc­tion intra-ven­tri­cu­laire qui est longue (QRS > 120 ms), d’avoir recours à une thé­ra­pie de resynchronisation.

e trai­te­ment de l’insuffisance car­diaque se réa­lise donc par l’implantation d’un boi­tier qui est un dis­po­si­tif médi­cal implan­table actif, nom­mé CRT (Car­diac Resyn­chro­ni­za­tion The­ra­py). C’est un dis­po­si­tif qui per­met de resyn­chro­ni­ser les deux ven­tri­cules ensemble de façon à ce que la frac­tion d’éjection du patient aug­mente jusqu’à atteindre une valeur accep­table pour qu’il y ait une aug­men­ta­tion de la contrac­ti­li­té du VG. Pour cela, il est donc néces­saire de pou­voir sti­mu­ler le ven­tri­cule droit mais aus­si le ven­tri­cule gauche, ain­si ce type de dis­po­si­tif est un triple chambre, carac­té­ri­sé par une sonde à l’intérieur de l’OD (sonde verte de la figure 11), une sonde à l’intérieur du VD (sonde jaune de la figure 11) et aus­si une sonde dans la veine coro­naire anté­ro­la­té­rale qui rejoint donc la sur­face du VG (sonde bleu de la figure 11)[39]. Un CRT, en plus d’avoir la fonc­tion de resyn­chro­ni­ser le cœur du patient pos­sède soit les fonc­tion­na­li­tés d’un défi­bril­la­teur (CRT-D) soit celles d’un pace­ma­ker (CRT-P).

Figure 11 : Position des sondes d'un CRT dans le cœur [12]

Micro­Port CRM a récem­ment conçu un CRT nom­mé GALI 4LV SONR (Figure 12). Ce DM à la pointe de la tech­no­lo­gie per­met de réduire de 35% les risques d’hospitalisation pour un cas d’insuffisance car­diaque, pour des patients qui sont opti­mi­sés avec une sonde SonR [39]. La lon­gé­vi­té pour les CRT-D peut durer jusqu’à 10,9 ans. Il dis­pose des mêmes fonc­tion­na­li­tés qu’un DAI dans la ges­tion et le trai­te­ment de la bra­dy­car­die et de la tachy­car­die [39]. De plus, la sonde allant dans le VG pos­sède un mode de sti­mu­la­tion sur plu­sieurs points (Mul­ti­point Pacing) qui per­met de cap­tu­rer une zone net­te­ment plus large du VG,

Figure 12 : CRT - GALI 4LV SONR [39]

Pour infor­ma­tion, la sonde VG n’est pas direc­te­ment implan­tée dans le ven­tri­cule gauche car aux vus des fortes pres­sions dans le VG celle-ci ne res­te­rait pas fixée dans la cavité.

2. Principe de détection et de stimulation des dispositifs dans le traitement des arythmies

L’ensemble des dif­fé­rents dis­po­si­tifs médi­caux implan­tables actifs (PM, DAI et CRT) exploitent la fonc­tion­na­li­té de détec­tion, afin qu’un trai­te­ment effi­cace des dif­fé­rents troubles du rythme soit réa­li­sé, par une thé­ra­pie de sti­mu­la­tion pré­cise. Ces deux fonc­tion­na­li­tés, sont pos­sibles grâce à des sondes et ont pour objec­tif de gérer au mieux les nom­breuses pathologies.

Le prin­cipe de détec­tion dans le trai­te­ment des aryth­mies est d’analyser le signal élec­trique du cœur et de four­nir, par le dis­po­si­tif, la réponse la plus appro­priée. De ce fait, l’algorithme va constam­ment ana­ly­ser et dis­tin­guer l’ensemble des évè­ne­ments qu’il per­çoit en uti­li­sant des mar­queurs. En fonc­tion de ceux-ci et donc des évé­ne­ments, la réponse de l’algorithme s’adaptera et sti­mu­le­ra le cœur pour qu’il fonc­tionne de manière opti­male. Pour dis­cri­mi­ner les dif­fé­rents évè­ne­ments, l’algorithme uti­lise deux cri­tères que sont l’amplitude et la fré­quence du signal détec­té. La détec­tion peut se faire de façon uni­po­laire (expli­qué plus bas). Cepen­dant elle pré­sente des désa­van­tages : elle peut conduire à la détec­tion d’interférence pro­ve­nant de l’extérieur du cœur tel que des myo­po­ten­tiels ou tout sim­ple­ment une écoute croi­sée (détec­tion des signaux ven­tri­cu­laire par la sonde atriale). Pour l’ensemble de ces rai­sons, ce type de détec­tion est rare­ment uti­li­sé, cela dépend vrai­ment du patient et de l’emplacement de la sonde. La détec­tion bipo­laire, quant à elle, est uti­li­sée quo­ti­dien­ne­ment, en s’affranchissant des incon­vé­nients cités [12].

Le prin­cipe de la thé­ra­pie de sti­mu­la­tion dans le trai­te­ment des aryth­mies est de sti­mu­ler le cœur du patient lorsque celui-ci ne se contracte pas. Cepen­dant, sti­mu­ler quo­ti­dien­ne­ment le cœur du patient dépense énor­mé­ment la bat­te­rie des dis­po­si­tifs. Il est donc néces­saire de limi­ter au maxi­mum l’énergie qui est four­nis au cœur pour le contrac­ter. Il faut donc trou­ver un équi­libre entre la durée d’impulsion (ms) et la ten­sion de sor­tie (V) de sti­mu­la­tion uti­li­sée mais aus­si avec le risque qui est encou­ru par le patient. Ces para­mètres peuvent chan­ger en fonc­tion de la posi­tion et de l’état de la sonde, il est donc essen­tiel de prendre en consi­dé­ra­tion ces fac­teurs et de savoir cor­rec­te­ment régler les valeurs de sor­tie de sti­mu­la­tion afin que le trai­te­ment soit le plus opti­mal pos­sible [12].

Les sondes de sti­mu­la­tion sont consti­tuées de 3 par­ties : un connec­teur fixé au dis­po­si­tif, un corps de sonde qui est le conduc­teur de la sti­mu­la­tion et de la détec­tion (et du choc élec­trique), et d’une ou deux élec­trodes (une élec­trode à l’extrémité et une bague) dis­tale qui pos­sèdent la capa­ci­té de détec­ter et de sti­mu­ler le muscle car­diaque. En fonc­tion du nombre d’électrodes la sonde est soit uni­po­laire soit bipo­laire (ou qua­dri­po­laire) ce qui condi­tionne le mode de sti­mu­la­tion et de détec­tion [12].

Pour ce qui est la stimulation/détection uni­po­laire du myo­carde (Figure 13), elle se fait entre l’électrode située à l’extrémité de la sonde (anode -) et le dis­po­si­tif implan­té (cathode +), cela forme donc un vec­teur de stimulation/détection entre ces deux struc­tures. Ce type de sti­mu­la­tion se voit plus aisé­ment sur un ECG puisque des spikes (impul­sion élec­trique) appa­raissent devant les dif­fé­rentes ondes.

Figure 13 : Stimulation/ Détection unipolaire [12]

Cepen­dant, comme énon­cé pré­cé­dem­ment, la sti­mu­la­tion uni­po­laire peut entrai­ner un risque de sti­mu­la­tion du muscle pec­to­ral, certes non dan­ge­reux pour le malade, mais dan­ge­reux si à l’inverse la contrac­tion du muscle pec­to­ral est détec­tée ce qui aura des consé­quences dra­ma­tiques puisque l’appareil sera leur­ré. Il détec­te­ra une contrac­tion du muscle pec­to­ral et non une contrac­tion du cœur ce qui peut inhi­ber les thé­ra­pies de sti­mu­la­tion du cœur ou trom­per des thé­ra­pies de tachycardies.

Pour ce qui est de la stimulation/détection bipo­laire du myo­carde (Figure 14), elle se fait entre les 2 élec­trodes dis­tales de la sonde, plus par­ti­cu­liè­re­ment entre celle à l’extrémité de la sonde (anode -) et celle plus proche nom­mée bague (cathode +). Cela forme donc un vec­teur de stimulation/détection entre ces deux struc­tures. Avec ce type de sonde, il n’y aura pas de sti­mu­la­tion du muscle pec­to­ral, cepen­dant il sera plus com­plexe de visua­li­ser les « spikes » à l’ECG.

Figure 14 : Stimulation/ Détection bipolaire [12]

Il existe aus­si un type de sti­mu­la­tion qua­dri­po­laire du myo­carde, uti­li­sé pour les thé­ra­pies de resyn­chro­ni­sa­tion (CRT). En effet, ce type de sti­mu­la­tion per­met d’avoir un plus large choix de vec­teurs de stimulation. 

De plus, il existe une codi­fi­ca­tion inter­na­tio­nale (NASPE/BPEG), com­po­sée de 3 à 4 lettres suc­ces­sives, qui per­met de défi­nir les dif­fé­rents modes de sti­mu­la­tion qui peuvent être pro­gram­més dans les dif­fé­rents dis­po­si­tifs en fonc­tion du nombre de cavi­té qu’ils stimulent/détectent (simple chambre, double chambre ou triple chambre) ou des dif­fé­rentes aryth­mies (Tableau 3) [12].

Tableau 3 : Explication des différents modes de stimulations (Source : auteure)

La 4^ème lettre n’est pas obli­ga­toire, ce mode R est ajou­té pour les patients ayant une insuf­fi­sance chro­no­trope. Le dis­po­si­tif va donc pou­voir, par la sti­mu­la­tion, aug­men­ter puis dimi­nuer la fré­quence car­diaque en fonc­tion de l’effort ou du stress du patient.

Les dif­fé­rents modes de sti­mu­la­tions sont à maî­tri­ser par­fai­te­ment par l’ingénieur d’application CRM (Voir Annexe 1).

3. La télé cardiologie au service d’un suivis médical optimisé

Les nou­veaux pro­duits implan­tables (PM, DAI et CRT), conçu par Micro­Port CRM, peuvent être connec­tés quo­ti­dien­ne­ment à dis­tance aux méde­cins. Ils sont équi­pés d’une puce Blue­tooth à faible consom­ma­tion d’énergie, et sont sui­vis à dis­tance, via à un trans­met­teur domes­tique sans fil qui uti­lise la 4G, sans que les patients aient besoin de retour­ner à l’hôpital. Ain­si, Micro­Port CRM répond aux défis de notre époque [12].

Ce sys­tème de sui­vi cli­nique à dis­tance est acces­sible, auto­ma­tique, et faci­lite for­te­ment les sui­vis, par un gain de temps, pour le car­dio­logue ryth­mo­logue qui a implan­té le dis­po­si­tif et pour le patient. Cela per­met donc au méde­cin de réa­li­ser une consul­ta­tion du fonc­tion­ne­ment du dis­po­si­tif implan­té à dis­tance, via un site inter­net sécu­ri­sé. Il peut ain­si ana­ly­ser les pour­cen­tages de sti­mu­la­tion et de détec­tion des cavi­tés, véri­fier l’état des sondes et prin­ci­pa­le­ment véri­fier si le patient fait des aryth­mies ou non, sans que celui-ci ait besoin de se dépla­cer dans un centre de car­dio­lo­gie [40].

Si néces­saire, il peut uti­li­ser le trans­met­teur pour adap­ter les trai­te­ments. Cepen­dant, il est bon de rap­pe­ler que ce n’est en aucun cas un dis­po­si­tif d’urgence [41].

Un trans­met­teur est condi­tion­né pour com­mu­ni­quer avec le dis­po­si­tif implan­té du patient et pour trans­mettre l’ensemble des don­nées récol­tées, sous la forme d’un rap­port, au centre qui suit le patient qui a été implan­té, régu­liè­re­ment, et de façon pla­ni­fiée (le soir). Ces don­nées concernent prin­ci­pa­le­ment le niveau de la pile du dis­po­si­tif, l’état des sondes qui font le lien entre le dis­po­si­tif et le cœur du patient, et d’éventuels troubles du rythme car­diaque (TV, FV) qui ont été détec­tés et trai­tés (ou échec de trai­te­ment). Ain­si, s’il y a le moindre pro­blème, le méde­cin pour­ra le savoir grâce à des alertes trans­mises, qui ont été détec­tées de façon auto­ma­tique par le dis­po­si­tif implan­té selon les dif­fé­rents para­mètres qui ont été défi­nis à l’implantation par le méde­cin. Il pour­ra de ce fait, contac­ter le patient pour conve­nir d’une consul­ta­tion en urgence de façon à ce que celui-ci est tou­jours un trai­te­ment et un sui­vi opti­mal [41].

Micro­Port CRM, pro­pose deux types de trans­met­teurs domes­tiques (Figure 15) :

• Smart­View Connect : est un dis­po­si­tif de sui­vi à dis­tance afin de veiller sur l’ensemble des para­mètres du sti­mu­la­teur car­diaque qui a été implanté.
• Smart­View Home Moni­tor : est un dis­po­si­tif de sui­vi à dis­tance afin de veiller sur l’ensemble des para­mètres du défi­bril­la­teur auto­ma­tique qui a été implanté.

Figure 15 : Transmetteur domestique : SmartView Connect (gauche) et SMARTVIEW Home Monitor (droite) [42]

III. Dispositifs de management du rythme cardiaque : les missions d’un Ingénieur d’Application CRM au sein d’un établissement de santé

Toutes ces connais­sances tech­niques, pré­cé­dem­ment expo­sées, sont à mai­tri­ser par un ingé­nieur d’application (IA) CRM. Il exerce avec pré­ci­sion et pro­fes­sion­na­lisme dans le domaine de la san­té et plus par­ti­cu­liè­re­ment dans la car­dio­lo­gie et rythmologie.

Relié à un Direc­teur Régio­nal, un IA est donc for­mé théo­ri­que­ment puis accom­pa­gné au sein des dif­fé­rents éta­blis­se­ments de san­té dans le but qu’il devienne un sup­port tech­nique, cli­nique et un point de contact pri­vi­lé­gié des méde­cins, de l’équipe para­mé­di­cale mais aus­si des patients. Pour cela il doit être accré­di­té, grâce à des for­ma­tions théo­riques en anglais de 4 semaines, et pra­tiques en salle d’opération, à vali­der, sur les pro­duits de Micro­Port CRM et les dif­fé­rents troubles du rythme cardiaque.

Suite à l’obtention de ses quatre accré­di­ta­tions, il pour­ra donc inter­ve­nir en toute auto­no­mie lors des pro­cé­dures de pose de sti­mu­la­teur car­diaque, défi­bril­la­teur auto­ma­tique implan­table ou CRT au sein d’un éta­blis­se­ment de santé.

C’est donc un spé­cia­liste, un expert qui maî­trise toutes les com­plexi­tés tech­no­lo­giques, tech­niques et cli­niques se rap­por­tant à une gamme de dis­po­si­tifs médi­caux implan­tables actifs, qui per­mettent de gérer les troubles du rythme. C’est en alliant toutes ces com­pé­tences qu’il peut ain­si assu­rer un sou­tien sans faille lors de ces inter­ven­tions sur le ter­rain auprès du corps médi­cal. L’IA est donc ame­né à tra­vailler en étroite col­la­bo­ra­tion avec les méde­cins, l’équipe para­mé­di­cale et les patients.

L’ingénieur d’application doit dis­po­ser de qua­li­tés indis­pen­sables telles que l’adaptation à toutes situa­tions, la péda­go­gie et l’observation afin d’être prêt à n’importe quelles épreuves. Il se déplace au sein des dif­fé­rents éta­blis­se­ments de san­té pour assis­ter les méde­cins lors des implan­ta­tions au bloc opé­ra­toire et lors des consul­ta­tions à l’hôpital ou en cabi­net pour assu­rer un ajus­te­ment opti­mal des dis­po­si­tifs. De plus, c’est aus­si lui qui assure la for­ma­tion conti­nue des méde­cins et de l’équipe para­mé­di­cale à l’utilisation et au fonc­tion­ne­ment de nou­veau pro­duit. Il est donc pri­mor­dial pour lui de com­prendre et de mai­tri­ser par­fai­te­ment l’ensemble des aryth­mies, des algo­rithmes et des modes de ges­tion des troubles du rythme ain­si que tous les temps opé­ra­toires des dif­fé­rentes pro­cé­dures d’implantations des nom­breux dis­po­si­tifs. De plus, il doit connaître l’ensemble des erreurs de mani­pu­la­tion récur­rentes de façon à recon­naitre l’évènement et donc anti­ci­per en for­mant les méde­cins sur ces erreurs. Ain­si, l’IA pos­sède une grande res­pon­sa­bi­li­té lors des implan­ta­tions et des consul­ta­tions puisqu’il sera sol­li­ci­té quo­ti­dien­ne­ment sur ces connais­sances afin de conseiller le méde­cin lors de cas com­plexes de patients ou, sur demande, résoudre un pro­blème tech­nique ou cla­ri­fier le fonc­tion­ne­ment d’un algo­rithme. Pour finir, l’IA en salle d’opération peut contri­buer à une réelle amé­lio­ra­tion conti­nue de l’ensemble des pro­duits pro­po­sés par Micro­Port CRM et des pro­gram­ma­teurs en trans­met­tant les infor­ma­tions les plus impor­tantes aux ingé­nieurs commerciaux.

De plus, il dis­pose de dif­fé­rentes mis­sions sup­plé­men­taires qui per­mettent le bon fonc­tion­ne­ment des nom­breux dis­po­si­tifs. Il peut aus­si être ame­né à avoir un rôle de sup­port tech­nique dans la pose d’holter et dans la télé car­dio­lo­gie. La mis­sion d’un IA CRM est de s'assurer aus­si que les pro­duits de Micro­Port CRM soient uti­li­sés cor­rec­te­ment et de faire l’interface avec les dif­fé­rents ingé­nieurs com­mer­ciaux de sa région, l’équipe mar­ke­ting France ain­si que les dif­fé­rents dépar­te­ments de l'entreprise

A. La mission de l’Ingénieur d’Application lors d’une implantation d’un dispositif cardiaque implantable

La pre­mière étape dans le sui­vi d’un malade, pour un IA CRM chez Micro­Port CRM, consiste à implan­ter un dis­po­si­tif médi­cal dans une salle d’opération. Lors du début de cette pre­mière étape, le méde­cin choi­si­ra par­mi les dif­fé­rents pro­duits exis­tants, tels qu’un sti­mu­la­teur car­diaque, défi­bril­la­teur auto­ma­tique implan­table ou un CRT, le modèle le plus appro­prié (Simple, double ou triple chambre) pour trai­ter le ou les troubles du rythme du patient.

L'IA CRM sera un sup­port tech­nique et cli­nique la plu­part du temps lors d’implantations de DAI et sur­tout de CRT-D, qui sont des inter­ven­tions très déli­cates, et rare­ment durant des implan­ta­tions de sti­mu­la­teurs car­diaques car, à l'exception du sti­mu­la­teur car­diaque triple chambre (CRT-P), cette implan­ta­tion n'introduit pas de com­plexi­té particulière.

1. Présentation du matériel nécessaire pour l’implantation de DAI

Lors de chaque inter­ven­tion il est néces­saire, pour l’IA, de com­men­cer à pré­pa­rer le maté­riel qui va être implan­té tel que les dif­fé­rentes sondes et le boi­tier (Micro­Port CRM) deman­dé par le car­dio­logue sti­mu­liste. Il existe plu­sieurs types de sondes, que l’IA doit connaitre, en fonc­tion de leurs pola­ri­tés, de leurs fixa­tions dans la cavi­té et de leurs types de connexion :

• Type de pola­ri­té : Uni­po­laire ou bipo­laire (voir quadripolaire)

• Type de fixa­tion (Figure 16)[43] : 
  • Pas­sive, aus­si nom­mée à barbe, qui se fixe dans la zone fibro­tique de l’oreillette ou du ven­tri­cule (Sonde XFine chez Micro­Port CRM).
  • Active, aus­si nom­mée à vis ou vis rétrac­table, qui se fixe dans le myo­carde de la cavi­té dans laquelle elle est (Sonde Vega ou SonR chez Micro­Port CRM

• Type de connexion :
  • IS-1 ou IS-4 : sont des sondes de sti­mu­la­tion bipo­laire (IS-1) et qua­dri­po­laire (IS-4) à fixa­tion active ou passive.
  • DF-1 ou DF-4 : sont des sondes de défi­bril­la­tion, à fixa­tion active ou pas­sive qui vont conduire les thé­ra­pies anti-tachy­car­diques au patient. La sonde DF-1 pos­sède 3 connec­teurs (sti­mu­la­tion, défi­bril­la­tion VD et VCS) tan­dis que la sonde DF-4 pos­sède qu’un seul connecteur.

Figure 16 : Fixations passive (haut) ou active (bas) (Source auteure)

Concer­nant le boi­tier, comme expli­qué pré­cé­dem­ment, il existe des : simple chambre, double chambre ou triple chambre. Cepen­dant ils dif­fé­rent aus­si en fonc­tion de leurs connexions, l’IA doit donc faire atten­tion au type de connexion de sondes qui sont ins­crites sur le boi­tier. Si le méde­cin choi­sit un double chambre, le plus sou­vent, les connexions peuvent être IS-1, pour sti­mu­ler la cavi­té atriale droite (RA en anglais), et DF4, pour pou­voir pro­di­guer des thé­ra­pies dans la cavi­té ven­tri­cu­laire droite (RV en anglais) (Figure 17).

Figure 17 : Connexion DAI double chambre (Source : auteure)

Ain­si, l’ensemble du maté­riel implan­table rap­por­té par l’IA doit être cor­rec­te­ment véri­fié en fonc­tion des demandes du méde­cin tels que la date de non-confor­mi­té de l’ensemble du maté­riel implantable.

Une fois que l’ensemble du maté­riel est pré­pa­ré l’IA doit se munir du pro­gram­ma­teur Micro­Port CRM qui est affi­lié au centre. Ce pro­gram­ma­teur a été conçu uni­que­ment pour les boi­tiers implan­tables de Micro­Port CRM, il est donc impos­sible d’interroger nos boi­tiers avec un autre pro­gram­ma­teur d’une marque concur­rente. Micro­Port CRM en dis­pose deux, un plus récent, la Smart Touch, et un plus ancien, l’Orchestra plus. Ce pro­gram­ma­teur lui per­met­tra dans un pre­mier temps d’interroger le DAI sélec­tion­né à l’aide d’une tête de télé­mé­trie et ensuite de le pro­gram­mer à dis­tance à l’aide d’une antenne RF (Figure 18) [42], [44].

Figure 18 : Programmateur de MicroPort CRM : La Smart Touch avec sa tête de télémétrie (gauche) et son antenne RF (droite) (Source : auteure)

L’ensemble boi­tier, sondes et pro­gram­ma­teur forment un sys­tème de défi­bril­la­tion qui doit être com­plet pour le bon dérou­le­ment de l’implantation.

2. Procédure d’implantation pour des DAI

Les pro­cé­dures d'implantation des défi­bril­la­teurs auto­ma­tiques implan­tables sont un peu plus longues que celles pour les pace­ma­kers. En effet, la pro­gram­ma­tion des DAI néces­site plus de temps puisqu'en plus de pro­gram­mer dans la par­tie bra­dy­car­die les thé­ra­pies de sti­mu­la­tions, il est néces­saire de pro­gram­mer dans la par­tie tachy­car­die des thé­ra­pies asso­ciées, ce qui est bien plus com­plexe. Lors de ces pro­cé­dures, il est essen­tiel pour le méde­cin et l'IA CRM de bien contrô­ler l'intégrité des sondes, des connec­tiques et le fonc­tion­ne­ment opti­mal du boi­tier afin de pou­voir assu­rer com­plè­te­ment la sécu­ri­té du malade. De plus, l’IA assure la sécu­ri­té du patient tout au long de la pro­cé­dure ; car c’est à lui qu’incombe la sti­mu­la­tion en cas de BAV, de pauses, ou de tachy­car­die. En effet, beau­coup de méde­cin s’attendent à ce que les IA soient leurs yeux sur l’ECG et le rythme du patient de façon à ce qu’ils soient réac­tifs lors d’un évènement.

Pour ce genre de pro­cé­dure, l’IA CRM, est ame­né à tra­vailler avec un grand nombre de car­dio­logues sti­mu­listes, ce der­nier doit donc s'adapter conti­nuel­le­ment puisque chaque car­dio­logue pos­sède des habi­tudes de tra­vail dif­fé­rentes. Il est donc essen­tiel pour l'IA de connaitre les habi­tudes de chaque méde­cin et d’être très atten­tif pour que l'implantation rem­plisse ces objectifs.

En ce qui concerne la pro­cé­dure dans sa glo­ba­li­té, elle com­mence, pour le car­dio­logue sti­mu­liste, au moment de ponc­tion­ner ou dis­sé­quer une veine et donc de posi­tion­ner les sondes dans les dif­fé­rentes cavi­tés du cœur. Selon les dif­fé­rents besoins du malade, le méde­cin peut implan­ter soit un DAI simple chambre avec une seule sonde de défi­bril­la­tion dans le VD, soit un DAI double chambre avec une sonde de défi­bril­la­tion dans le VD et une sonde de sti­mu­la­tion dans l’OD. Une fois que le méde­cin a ter­mi­né de fixer ces sondes, il va devoir conce­voir une poche natu­relle sous la peau, le plus sou­vent au niveau pré-pec­to­ral, afin de pou­voir y fixer le dis­po­si­tif. Enfin, l’ensemble des sondes sont vis­sées au dis­po­si­tif, puis rabat­tues der­rière celui-ci lorsque le tout est posi­tion­né dans la poche. A ce moment le méde­cin attend la confir­ma­tion des dif­fé­rents tests réa­li­sés par l’IA pour refer­mer l’incision [45].

En ce qui concerne la mis­sion de l’IA CRM lors de cette pro­cé­dure d’implantation, elle se décom­pose en trois grandes étapes. La pre­mière étape pour lui, en arri­vant dans la salle d’opération, com­mence par véri­fier que l’ensemble du maté­riel (sondes, dis­po­si­tif, pro­gram­ma­teur et ces péri­phé­riques) soit conforme.  Puis, il va inter­ro­ger le dis­po­si­tif (encore dans sa boite) et réa­li­ser en prio­ri­té un temps de charge des conden­sa­teurs à 42 Joules, qui doit impé­ra­ti­ve­ment être infé­rieur à 13 secondes afin de garan­tir un fonc­tion­ne­ment opti­mal des thé­ra­pies du dispositif.

Ce test est à uti­li­ser avec par­ci­mo­nie parce qu’il consomme de l’énergie. Ain­si, le rôle d’un IA CRM est de pro­gram­mer le boi­tier de façon à ce qu’il consomme le moins d’énergie afin que la bat­te­rie du dis­po­si­tif puisse durer le plus long­temps pos­sible (Figure 19).

Figure 19 : Interrogation de l’appareil et test de temps de charge à 42J (Source : auteure)

Par la suite, l’IA va com­men­cer par ren­sei­gner l’onglet « Patient » avec l’ensemble des infor­ma­tions qu’il aura récol­té (Figure 20). Puis il com­men­ce­ra à pré­pro­gram­mer les dif­fé­rents para­mètres et mode de stimulation/détection, de bra­dy­car­die, et de tachy­car­die (ATP et chocs maxi­mums à 42 Joules) en fonc­tion des dif­fé­rentes habi­tudes des méde­cins mais aus­si prin­ci­pa­le­ment en fonc­tion de l‘indication du patient (Figure 20). Ain­si, il est donc essen­tiel pour l’IA de connaitre toutes les patho­lo­gies liées aux troubles du rythme afin d’adapter au mieux les para­mètres et les modes à pro­gram­mer. De plus, à ce jour, les méde­cins demandent à ce que les patients soient sui­vi à dis­tance (télé­car­dio­lo­gie), dans ce cas-là, l’IA pro­gramme aus­si le sui­vis à distance.

Figure 20 : Onglet patient puis onglet de thérapie de tachycardie à programmer (Source : auteure)

De plus, pen­dant toute la durée de l’intervention l’IA doit ren­sei­gner un car­net patient qui indique que le por­teur dis­pose d’un DAI.

Pour la deuxième étape, l’IA CRM doit revê­tir un gilet de plomb ain­si qu’un cache tyroïde puisque cette étape néces­site l’utilisation de Rayon X. Il doit faire preuve d’une grande obser­va­tion durant l’implantation, puisqu’il doit savoir où le car­dio­logue sti­mu­liste à posi­tion­ner les dif­fé­rentes sondes dans les cavi­tés, veiller à ce que la vis de chaque sonde est bien sor­tie et véri­fier qu’elles sont bien fixées aux parois mus­cu­laires du cœur (Figure 21). En ce qui concerne la posi­tion des sondes, qui seront à com­plé­ter dans l’onglet et le car­net patient, IA CRM doit savoir si la sonde est posi­tion­née dans l’auricule (endroit recom­man­dé) ou dans un autre endroit de l’oreillette, pour cela, il doit regar­der à la sco­pie si celle-ci fait un mou­ve­ment « d’essuie-glace ». Si c’est le cas alors la sonde est bien implan­tée dans l’auricule. Pour ce qui est du ven­tri­cule, il lui suf­fit de regar­der à la sco­pie si la sonde est par exemple implan­tée au niveau du sep­tum du ven­tri­cule ou au niveau de l’apex de celui-ci.  Enfin, pour ce qui est de savoir si la sonde VD est bien posi­tion­née dans le ven­tri­cule et pas dans l’oreillette par exemple, il suf­fit d’observer des petits sauts au niveau du corps de sonde.

Figure 21 : Position des sondes IS-1 et DF-4 d'un DAI dans le cœur (Source : auteure)

A chaque sonde fixée par le méde­cin, l’IA CRM va tes­ter leur empla­ce­ment selon la détec­tion (mV), l’impédance (admis entre 200 et 2000 Ohms), et le seuil de sti­mu­la­tion des sondes (défi­nis comme une ten­sion élec­trique mini­male appli­quée, en volt, durant un temps don­né, en mil­li­se­condes, pour géné­rer une contrac­tion mus­cu­laire car­diaque) avec un pro­gram­meur et ana­ly­seur de sti­mu­la­tion (PSA). En dehors de réa­li­ser l’ensemble de ces mesures, l’IA CRM doit aus­si pré­ve­nir le méde­cin lorsque les valeurs ne sont pas accep­tables. Pen­dant ce temps-là, le méde­cin va fixer les sondes à la peau, de façon à ce qu’elles ne bougent plus, puis il va deman­der le boi­tier à implan­ter. Une fois le boi­tier don­né, l’IA va récu­pé­rer l’étiquette avec le numé­ro de série de celui-ci et la col­ler dans le car­net patient. Lorsque le méde­cin, va s’apprêter à bran­cher les dif­fé­rentes sondes au boi­tier, l’ingénieur d’application doit être à ces cotés (à la tête du patient) afin de pou­voir conseiller ou véri­fier la connexion des dif­fé­rentes sondes dans le boi­tier. C’est à ce moment-là, où le dis­po­si­tif est bran­ché dans la poche pré-pec­to­ral, qu’il est néces­saire que l’IA effec­tue de nou­veau les dif­fé­rents tests avec le pro­gram­ma­teur de sa marque (Figure 22).

Figure 22 : Tests d'impédance et de continuité des sondes, de détection et de seuil de stimulation (Source : auteure)

Si les valeurs ne cor­res­pondent pas du tout aux valeurs du pre­mier test ou qu’elles abordent des valeurs limites, ain­si plu­sieurs pistes sont à explorer :

• Soit la sonde s’est dépla­cée, dans ce cas il faut revé­ri­fier à la sco­pie si c’est vrai­ment le cas, il est néces­saire de la repositionner,
• Soit le méde­cin a inter­ver­ti les sondes OD et VD dans les connec­teurs du DAI, dans ce cas il suf­fit de les véri­fier au niveau du boi­tier et de remettre les sondes dans leurs bons connecteurs,
• Soit dans le cas le plus extrême, une rup­ture de la sonde, qui peut être due au moment où le méde­cin a fixé les sondes à la peau, dans ce cas pré­sent, le méde­cin doit inter­ve­nir à nou­veau pour chan­ger la sonde endommagée. 
• Soit dans le cas le plus rare, un défaut au niveau du connec­teur du DAI.

Atten­tion, il est pri­mor­dial de véri­fier au plus vite ces valeurs avant que le méde­cin referme l’incision du patient, de façon à ce qu’il n’est pas besoin de ré inter­ve­nir et donc de perdre du temps.

Pour la der­nière étape, l’IA CRM doit deman­der à acti­ver les thé­ra­pies (choc et ATP) une fois que le méde­cin a refer­mé l’incision. Dès que celui-ci donne son accord, l’IA pro­gramme donc les thé­ra­pies et adapte au mieux les dif­fé­rentes pro­gram­ma­tions (bra­dy­car­die, tachy­car­die) en fonc­tion des demandes du méde­cin. L’activation des thé­ra­pies se réa­lise vrai­ment à la fin de l’intervention, car si le car­dio­logue sti­mu­liste emploie un bis­tou­ri élec­trique, l’outil pour­rait être détec­té par le dis­po­si­tif ce qui engen­dre­rait des arté­facts détec­tés (sur-détec­tion) et ain­si induire des chocs inutiles et inap­pro­priés.  A la suite de cela l’IA va faire le bon de livrai­son du DAI implan­té pour qu’il soit fac­tu­ré et renou­ve­lé. Pour finir, si l’IA n’a pas pu voir le patient avant l’intervention, il doit aus­si aller le voir en salle de réveil afin de lui par­ler du trans­met­teur (télé­car­dio­lo­gie). Pour infor­ma­tion, l’ensemble des numé­ros de série qui ont été récu­pé­ré pen­dant cette inter­ven­tion per­met, prin­ci­pa­le­ment, d’avoir une tra­ça­bi­li­té du maté­riel implan­té dans le patient, mais cela per­met aus­si de per­du­rer cette tra­ça­bi­li­té lors d’un chan­ge­ment de boitier.

Autre­fois, l’induction, était constam­ment réa­li­sée afin de véri­fier la per­for­mance d’un DAI à détec­ter une tachy­car­die (TV) ou une fibril­la­tion ven­tri­cu­laire (FV) et à la trai­ter. A ce jours, l’induction n’est plus une pra­tique cou­rante durant la pre­mière pose d’un DAI, mais elle peut être réa­li­sée durant le chan­ge­ment d’un boi­tier afin de véri­fier l’intégrité de la sonde de défi­bril­la­tion. Ain­si, l’IA doit être à l’aise avec ce genre de pra­tique même si elle n’est pas sou­vent réalisée.

Lors d’un chan­ge­ment de boi­tier, comme le nom l’indique, seul le boi­tier est chan­gé (à part si une sonde est défaillante, dans ce cas-là on rajoute une autre sonde simi­laire). L‘ensemble des sondes, quant à elles, sont tes­tées par l’IA CRM avec le pro­gram­ma­teur et le PSA, comme lors d’une pre­mière l’implantation, afin de véri­fier l’intégrité des sondes et si le patient est dépen­dant de son dis­po­si­tif (pro­cé­dure déli­cate à ce moment-là puisque l’IA CRM devra être prêt à sti­mu­ler le cœur du patient avec le PSA à tout moment). Cepen­dant, si le méde­cin à un doute sur une sonde de défi­bril­la­tion, il peut deman­der à ce qu’une induc­tion soit réalisée.

Ain­si, l’induction a pour but d’induire une FV ou une TV au malade afin de véri­fier et de tes­ter la per­for­mance du DAI. En plus de tes­ter que le DAI soit apte à de déli­vrer un choc, le pro­cé­dé per­met éga­le­ment d’identifier l'énergie mini­male pou­vant stop­per la FV du patient. Dans cette approche, le rôle de l’IA CRM est de pro­gram­mer cor­rec­te­ment et minu­tieu­se­ment le dis­po­si­tif dans l’onglet EEP et d’induire une FV (par exemple) chez le patient. Pour cela, il existe deux méthodes bien distinctes :

- La sti­mu­la­tion à 30 Hz (Figure 23) : est un qui per­met de réa­li­ser une sti­mu­la­tion à 30 Hz, un rythme rapide, sur une courte durée ce qui va pro­vo­quer une sou­daine accé­lé­ra­tion du rythme du cœur.

Figure 23 : Induction par la stimulation à 30 Hz (Source : auteure)

- Le choc sur l’onde T (Figure 24) : est un mode qui per­met d’appliquer un choc élec­trique d’une petite inten­si­té (0,8 Joules) sur l’onde T afin d’induire un trouble du rythme voir une FV. Une fois que le dis­po­si­tif à détec­ter l’arythmie celui-ci délivre un choc pour réta­blir la fonc­tion car­diaque du patient (voir un deuxième s’il n’est pas efficace).

Figure 24 : Induction par un choc sur l'onde T (Source : auteure)

Cepen­dant, pour ces deux méthodes, il est essen­tiel d’attendre que le malade syn­cope (ou sous anes­thé­sie géné­rale) avant d’administrer un choc puisqu’un choc est exces­si­ve­ment dou­lou­reux et trau­ma­ti­sant pour un patient, même s’il est infé­rieur à 10 Joules. Une fois le choc admi­nis­trer, il est néces­saire d’observer si le rythme du patient revient à la nor­mal ou si un deuxième est néces­saire. Ces dif­fé­rentes méthodes per­mettent donc de prou­ver la per­for­mance du DAI et de sa sonde de défi­bril­la­tion à détec­ter et trai­ter une aryth­mie ven­tri­cu­laire (FV).

Un bilan qui retrace les prin­ci­pales mis­sions d’un ingé­nieur d’application CRM lors du dérou­le­ment d’une implan­ta­tion au bloc opé­ra­toire est dis­po­nible en Annexe 2.

3. Procédure d’implantation pour des CRT

La mis­sion de l’IA lors de la pro­cé­dure d’implantation d’un CRT (Car­diac Resyn­chro­ni­za­tion The­ra­py), ne dif­fère pas de celle des DAI. Cepen­dant les méde­cins ont besoin du sup­port tech­nique et cli­nique de l’IA, prin­ci­pa­le­ment, durant cette inter­ven­tion. En effet, l’IA va être sol­li­ci­té pour conseiller le méde­cin lors du pla­ce­ment de la sonde VG puisque cette pra­tique est la plus com­pli­quée de toutes les inter­ven­tions (Figure 25). L’objectif est de pas­ser la sonde VG dans le sinus coro­naire afin de la posi­tion­ner dans une veine anté­ro laté­rale (de pré­fé­rence) située au niveau du VG. Pour cela il est néces­saire de cathé­té­ri­ser le sinus coro­naire ce qui peut prendre plu­sieurs heures à le trou­ver, puis trou­ver une veine adé­quate qui pour­ra rece­voir la sonde. Ain­si, il est pri­mor­dial pour l’IA de connaitre tous les types de sondes gauche (IS-1, IS-4) des dif­fé­rentes marques afin de pou­voir conseiller le méde­cin sur celle qui sera la plus adap­tée à la forme et l’épaisseur de la veine ciblée. De plus, lors de cette inter­ven­tion il est pos­sible d’implanter une sonde auri­cu­laire SonR qui pos­sède la capa­ci­té de détec­ter les dif­fé­rents sons du cœur, de les ana­ly­ser et donc de chan­ger les para­mètres du dis­po­si­tif auto­ma­ti­que­ment de façon à four­nir une resyn­chro­ni­sa­tion car­diaque la plus opti­male possible.

Figure 25 : Position de la sonde VG IS-4 d'un CRT-D dans le cœur (Source : auteure)

B. La mission de l’Ingénieur d’Application CRM lors de consultations de suivis

que leur boi­tier n’ait plus que quelque mois de bat­te­rie (< 6 mois). La fré­quence des consul­ta­tions de sui­vi peut aug­men­ter lorsqu’une com­pli­ca­tion menace la sécu­ri­té du patient ou lorsque le dis­po­si­tif se rap­proche des indi­ca­tions de chan­ge­ment. Dans cette situa­tion, le dis­po­si­tif implan­té doit donc être rem­pla­cé, et si les sondes sont tou­jours en bon état alors cette inter­ven­tion sera, nor­ma­le­ment, plus rapide que la pre­mière pose. Ces consul­ta­tions peuvent être faites dans un cabi­net de car­dio­lo­gie avec un car­dio­logue de ville, pour des pace­ma­kers, et à l’hôpital avec le car­dio­logue sti­mu­liste, pour des pace­ma­kers, des défi­bril­la­teurs et des CRT [45].

Lors d’une consul­ta­tion de dis­po­si­tifs Micro­Port CRM, l’IA CRM tra­vaille en binôme avec le car­dio­logue sti­mu­liste du malade. Il assure donc un réel sui­vi des malades et assiste aux dif­fé­rentes consul­ta­tions post opé­ra­toires.  L’objectif de ces dif­fé­rentes consul­ta­tions est de véri­fier et de veiller à ce que le boi­tier du patient fonc­tionne cor­rec­te­ment depuis l’implantation de celui-ci et pour les jours à venir. Ces consul­ta­tions peuvent ser­vir aus­si lors d’un cas urgent, par exemple, lorsque l’appareil du patient a détec­té des troubles du rythme grave qui ont pu néces­si­ter des thé­ra­pies. Dans ce genre de cas, le rôle de l’IA est de véri­fier si le patient a réel­le­ment eu des troubles du rythme et dans quelle situa­tion, ou si l’appareil a été leur­ré et qu’il a donc pro­di­gué des thé­ra­pies inutiles et inap­pro­priées. Enfin, lorsqu’un patient doit pas­ser une IRM, il est indis­pen­sable que celui-ci passe par une consul­ta­tion de façon à ce que le méde­cin, ou l’IA s’il est pré­sent aus­si, pro­tège le dis­po­si­tif mais aus­si le patient en pro­gram­mant un mode asyn­chrone sur l’appareil le temps que le patient passe son exa­men médi­cal. Un fois l’IRM pas­sée par le malade, avant qu’il ne rentre à son domi­cile, celui-ci doit reve­nir en consul­ta­tion de façon à remettre les para­mètres de base [44].

Par consé­quent, l’ensemble des consul­ta­tions post opé­ra­toire de sui­vis consti­tuent aus­si une par­tie non négli­geable du champ d’action de l’IA CRM. Pen­dant ces consul­ta­tions, les car­dio­logue sti­mu­liste ou de ville, peuvent poser de nom­breuses ques­tions allant de ques­tions tech­niques sur le fonc­tion­ne­ment des dif­fé­rents algo­rithmes du dis­po­si­tif à des dis­cus­sions sur les mul­tiples méthodes pour pro­gram­mer de façon opti­mum le dis­po­si­tif implanté.

1. Echanges au près du patient et réalisation de tests

L’IA CRM est pré­sent lors des consul­ta­tions de sui­vis de dis­po­si­tif de sa marque. Il sera donc en contact avec le méde­cin mais aus­si le patient, qui lui, s’interroge assez sou­vent sur son dis­po­si­tif implan­té. Un échange entre le patient ain­si que le car­dio­logue et l’IA peut alors débu­ter juste avant le contrôle du boi­tier. Pour ce qui est du contrôle du dis­po­si­tif, il se fera de la même manière que lors de l’implantation. Ain­si, il va com­men­cer par inter­ro­ger le dis­po­si­tif, en posant la tête de télé­mé­trie sur celui-ci (Figure 26).

Figure 26 : Interrogation du dispositif (Source : auteure)

La pre­mière action que l’IA va réa­li­ser est de contrô­ler les valeurs d’impé­dance et de conti­nui­té de coil (de la sonde de défi­bril­la­tion), de détec­tion afin de voir s’il y a des réglages à chan­ger et si le patient est dépen­dant de son dis­po­si­tif ou non, et de seuil de sti­mu­la­tion des dif­fé­rentes sondes. Une fois ces contrôles effec­tués, l’IA aura une idée de leur carac­tère défec­tueux ou du dépla­ce­ment de la sonde. Si c’est le cas, alors un chan­ge­ment de sonde est néces­saire. Une fois ces tests réa­li­sés et enre­gis­trés dans l’onglet résu­mé, il va annon­cer au méde­cin les pour­cen­tages de sti­mu­la­tion et de détec­tion du dis­po­si­tif, la lon­gé­vi­té de la bat­te­rie en année ou en mois et les valeurs des tests qu’il vient de réa­li­ser (Figure 27). De plus, sur l’onglet résu­mé, il est pos­sible de voir l’ensemble des épi­sodes de troubles du rythme que l’appareil à enre­gis­trer. Il est impor­tant durant cette étape pour l’IA de ne pas énon­cer devant le patient lorsqu’il y a un pro­blème. Pour cela, il doit seule­ment énon­cer les dif­fé­rentes valeurs au méde­cin, qui lui, com­pren­dra s’il y a un dys­fonc­tion­ne­ment avec le dis­po­si­tif. Ain­si, dans la situa­tion où un pro­blème est sou­le­vé, l’objectif de l’IA CRM est alors de dis­cu­ter avec le méde­cin des modi­fi­ca­tions de para­mètre à réa­li­ser afin d’optimiser au mieux le dis­po­si­tif sans oublier de tenir compte du bénéfice/risque pour le malade.

Figure 27 : Onglet de résumé de la programmation du dispositif et des valeurs des différents tests (Source : auteure)

A la suite de ces pre­miers tests et d’une véri­fi­ca­tion géné­rale du boi­tier, l’IA doit véri­fier plus en pro­fon­deur, avec le méde­cin, si les dif­fé­rents para­mètres mis en place ont été effi­caces et donc adap­tés au patient. Pour cela, il devra ana­ly­ser les mémoires du dis­po­si­tif. De plus, il peut être inté­res­sant de com­mu­ni­quer avec le patient, afin de voir avec lui s’il a res­sen­ti des symp­tômes ces der­niers mois tels que de la gêne, des pal­pi­ta­tions, des étour­dis­se­ments de la fatigue ou même fait une syn­cope. Ces infor­ma­tions per­met­tront d’aiguiller les recherches dans les mémoires.

2. Analyse des mémoires du dispositif cardiaque

La mis­sion pri­mor­diale, pour l’IA et méde­cin, lors des consul­ta­tions de sui­vi est la véri­fi­ca­tion des mémoires, nom­mées AIDA (Auto­ma­tic Inter­pre­ta­tion for Diag­no­sis Assis­tance) chez Micro­Port CRM. Ces mémoires regroupent l’ensemble des évè­ne­ments (épi­sodes de BAV, TV, FV et autres) enre­gis­trés qui sont appa­rus depuis l’implantation ou la pré­cé­dente consul­ta­tion. Ce qui a été enre­gis­tré est pri­mor­dial pour le car­dio­logue, puisque ça lui per­met de choi­sir le trai­te­ment le plus appro­prié pour le patient et de véri­fier le bon fonc­tion­ne­ment du dis­po­si­tif.  Pour cela, IA CRM doit ana­ly­ser l’ensemble des tra­cés qui sont enre­gis­trés, de façon à confir­mer ou infir­mer les ana­lyses du dis­po­si­tif. Ain­si, il doit connaitre l’ensemble des dif­fé­rentes spé­ci­fi­ci­tés de chaque trouble du rythme pour pou­voir les recon­naître et dire au méde­cin si l’appareil a cor­rec­te­ment fonc­tion­né ou non. Il doit aus­si par­fai­te­ment maî­tri­ser l’ensemble des fonc­tion­na­li­tés de chaque dis­po­si­tifs de façon à expli­quer au méde­cin pour­quoi, par exemple, l’appareil est pas­sé d’un mode AAI à un mode DDD (mode SafeR). Il peut aus­si pro­po­ser au méde­cin de mettre en place dif­fé­rents algo­rithmes tels que SAM, s’il est sus­pec­té des troubles d’apnée du som­meil chez le patient, ou de chan­ger dif­fé­rents para­mètres en fonc­tion des résul­tats des tests qui ont été réalisé.

De plus, en ana­ly­sant les mémoires il est pos­sible que l’IA observe sur un épi­sode, consi­dé­rer comme de la FV, des inter­fé­rences ou des arté­facts qui leurrent l’appareil, tels que du 50Hz, des myo­po­ten­tiels, ou dans le pire des cas un défaut de conduc­teur sur une sonde (chan­ge­ment de sonde néces­saire). Lorsque ce genre d’évènements appa­rait ponc­tuel­le­ment et sur les sondes, il est donc impor­tant d’échanger avec le patient afin de savoir ce que celui-ci fai­sait pen­dant ces dif­fé­rents évè­ne­ments. Ain­si, il est essen­tiel pour l’IA CRM de savoir faire la dis­tinc­tion entre un réel évè­ne­ment de FV sui­vit d’un choc et des arté­facts (Figure 28).

Figure 28 : Différence entre un épisode de FV dû à des artéfacts (gauche) et dû à une réelle FV (droite) (Source : auteure)

Enfin, l’ultime but pour l’IA sera de pré­ser­ver au maxi­mum la bat­te­rie du dis­po­si­tif, en pro­gram­mant les dif­fé­rents algo­rithmes de façon à ce qu’ils détectent et réagissent, avec un mini­mum d’énergie, de manière adap­tée au rythme du malade afin d’éviter un chan­ge­ment pré­coce du dis­po­si­tif. Cepen­dant, aucun chan­ge­ment de para­mètre n’est effec­tué sans l’accord du médecin.

3. Cas concrets d’une consultation d’un DAI double chambre

e Mar­di 05 avril 2022, lors d’une consul­ta­tion d’un patient, por­tant un DAI double chambre, en ouvrant la ses­sion il a été décou­vert dans l’onglet résu­mé dif­fé­rents épi­sodes de FV dont 32 non trai­tés et 1 épi­sode trai­té par un choc (Figure 29). Pour­tant, le patient indi­quait que tout allait bien. Dans ce genre de cas, il est donc essen­tiel de com­prendre l’origine de ces épi­sodes. C’est pour cela que dif­fé­rents tests et dif­fé­rentes obser­va­tions sont réalisés.

Figure 29 : Ecran résumé du patient (Source : auteure)

Les para­mètres élec­triques des sondes, dont les tests d’impédances, de seuils et de détec­tions sont tous appa­rus nor­maux. Suite à un grand nombre d’épisodes non trai­tés, il est sus­pec­té une sur-détec­tion ven­tri­cu­laire. De ce fait, il est néces­saire de véri­fier la pro­gram­ma­tion des zones de fré­quences de tachy­car­dies. Après quoi, il faut véri­fier dans les mémoires AIDA, les courbes et les his­to­grammes. En par­ti­cu­lier celles de l’auto détec­tion atrial et ven­tri­cu­laire qui per­met de don­ner des infor­ma­tions sur la détec­tion des ondes P et R en fonc­tion de la sen­si­bi­li­té pro­gram­mée (Figure 30). Dans ces his­to­grammes, il est remar­qué des ondes R proches de la valeur mini­male de sen­si­bi­li­té durant des VT et des VF. Cela nous per­met de conti­nuer à sus­pec­ter une sur-détec­tion ventriculaire.

Figure 30 : Histogrammes de sensibilités des ondes R (Source : auteure)

Afin de confir­mer ces hypo­thèses il est essen­tiel d’ouvrir les dif­fé­rents épi­sodes de VF et de les ana­ly­ser. Lors de l’observation de l’électrocardiogramme intra­car­diaque (EGM), il a été détec­té des signaux qui n’évoquaient pas une acti­vi­té élec­trique car­diaque en plus des signaux phy­sio­lo­giques. Il y a donc bien une sur-détec­tion au niveau de la sonde ven­tri­cu­laire et non une réelle tachy­car­die ou fibril­la­tion ven­tri­cu­laire (Figure 31). Le patient a donc reçu un choc inapproprié.

Figure 31 : Episode de Fibrillation Ventriculaire enregistré par le dispositif (Source : auteure)

Mais la ques­tion est pour­quoi ? Pour répondre à cette ques­tion il faut deman­der au patient qu’est-ce qu’il était en train de faire durant ces jours où l’appareil a détec­té quelque chose d’anormale ?

Le patient en ques­tion, était chez le kiné­si­thé­ra­peute durant ces jours avec des élec­trodes col­lées dans le dos. Cepen­dant durant ses séances de kiné­si­thé­ra­pies, ses sti­mu­la­tions ont été cap­tées par la sonde ven­tri­cu­laire et consi­dé­rées comme un signal pro­ve­nant du ven­tri­cule, cau­sant ain­si un choc inap­pro­prié. Suite à ces révé­la­tions et a une dis­cus­sion avec le méde­cin il a été déci­dé de chan­ger la valeur de la sen­si­bi­li­té et de l’augmenter en pas­sant de 0,4mv à 0,6mv de façon à ce que l’appareil ne détecte plus les signaux en des­sous de 0,6mV. De cette façon, si ce genre d’événements (la sur-détec­tion) venaient à ré appa­raitre, ils ne seraient pas trai­tés. Il est aus­si pos­sible en plus de modi­fier cer­tains para­mètres du dis­po­si­tif médi­cal de façon à évi­ter d’autres chocs inap­pro­priés tels que la per­sis­tance de l’évènement avant choc. De plus, le kiné­si­thé­ra­peute a été aver­ti de ne pas réité­rer cette pra­tique avec des patients por­tant un dis­po­si­tif car­diaque implantable.

C. L’Ingénieur d’Application et ces missions supplémentaires

Outre le fait que l’IA doit être un bon sup­port tech­nique au bloc opé­ra­toire et en consul­ta­tion afin d’assurer le réglage le plus opti­mal des dis­po­si­tifs car­diaques implan­tables, il doit savoir faire preuve de péda­go­gie lors de la for­ma­tion des méde­cins aux nou­veaux pro­duits par exemple. Il doit avoir un bon rela­tion­nel avec les méde­cins et le per­son­nel para­mé­di­cal tel que les infirmiers.ère, les anes­thé­sistes et les pharmaciens.ennes pour une bonne entente lors des dif­fé­rentes pro­cé­dures mais aus­si parce que l’IA est l’image de sa socié­té. En dehors des pro­cé­dures d’implantation et de consul­ta­tions, l’IA pos­sède d’autres mis­sions qui sont toutes aus­si importantes.

1. Gestion des stocks et des mises à jour

La ges­tion des stocks, est essen­tielle, elle concerne les pace­ma­kers, les défi­bril­la­teurs, les CRT, les sondes, les pro­gram­ma­teurs et tout ce qui est en rap­port avec celui-ci tels que la tête de télé­mé­trie, son adap­ta­teur et l’antenne de radio­fré­quence. Elle est réa­li­sée dans les dif­fé­rents éta­blis­se­ments de san­té, aus­si bien dans des centres hos­pi­ta­liers, que des cli­niques et même dans des cabi­nets de car­dio­lo­gie. Elle est aus­si réa­li­sée sur le stock per­son­nel de l’IA. Afin de gérer ces stocks un inven­taire est réa­li­sé dans le but de sur­veiller et maî­tri­ser ce qui est dis­po­nible de ce qui ne l’est plus et d’agir en consé­quence. De plus, l’IA est ame­né à réa­li­ser des mises à jour sur l’ensemble des pro­gram­ma­teurs de sa région afin de cor­ri­ger cer­taines ano­ma­lies. Il est donc néces­saire que des mises à jour soient effec­tuées sur l’ensemble des programmateurs.

Il peut être aus­si ame­né à tes­ter et juger les mises à jour futures pour l’équipe de recherche et développement

2. Collaboration avec les autres départements de l’entreprise

L’Ingénieur d’application doit assu­rer le par­tage d’informations sur les dif­fé­rents pro­duits de son domaine ain­si que sur les dif­fé­rentes pro­blé­ma­tiques tech­niques qui ont été ren­con­trées au bloc opé­ra­toire ou lors de consul­ta­tions de sui­vis. Il est donc cru­cial pour lui d’être en étroite col­la­bo­ra­tion avec les équipes en mar­ke­ting, pour les remon­tées d’informations et pour les for­ma­tions conti­nues du corps médi­cal, sur­tout avec l’équipe de maté­rio­vi­gi­lance afin de trans­mettre toutes infor­ma­tions sur les pro­duits défaillants et en connaître les causes, mais aus­si avec le dépar­te­ment de Recherche Cli­nique où l’IA devra prendre part à la mise en place des dif­fé­rentes études réa­li­sées (Ex : Etudes sur les sondes).

3. Support technique dans la pose d’holter et pour la télé cardiologie

L’ingénieur d’application a éga­le­ment pour mis­sion de s’occuper du sup­port tech­nique lors de la pose d’Holters non inva­sifs (Spi­der­Flash = enre­gis­treurs d’évènements) dans les dif­fé­rents éta­blis­se­ments de san­té. L’IA pour­ra don­ner des conseils au méde­cin lors de diag­nos­tics et d’analyses tech­niques des ECG des patients. L’IA est aus­si sol­li­ci­té sur des cas de télé car­dio­lo­gie pour relayer le ser­vice de télé car­dio­lo­gie de Micro­Port CRM et les centres de télé car­dio­lo­gie, ou pour don­ner des conseils tech­niques concer­nant des rap­ports de télé car­dio­lo­gie au médecin.

IV. Bilan personnel et professionnel

A. Difficultés rencontrées

Durant ce stage de fin d’études, j’ai pu tra­vailler en tant qu’Ingénieur d’Application (IA) en Mana­ge­ment du Rythme Car­diaque (CRM). Il a été gra­ti­fiant pour moi de faire par­tie d’une entre­prise mon­diale humaine qui accorde la prio­ri­té aux patients. Cepen­dant, j’ai été confron­té à cer­taines pro­blé­ma­tiques qui ont néces­si­té une prise de recul essen­tiel afin de savoir les gérer.

L’une des prin­ci­pales dif­fi­cul­tés à laquelle j’ai dû faire face, a été d’assimiler et maî­tri­ser l’ensemble des troubles du rythme et les algo­rithmes des dif­fé­rents dis­po­si­tifs médi­caux. En effet, l’ensemble des dif­fé­rentes for­ma­tions ont été très intenses durant 4 semaines et étaient dis­pen­sées en anglais. Ne connais­sant rien au domaine de la ryth­mo­lo­gie, cela a été une réelle épreuve que de réus­sir à assi­mi­ler 80% du pro­gramme en si peu de temps. J’ai dû faire preuve de déter­mi­na­tion et de per­sé­vé­rance afin de réus­sir l’ensemble des for­ma­tions et acqué­rir des connais­sances solides ain­si que des com­pé­tences essen­tielles pour être cer­ti­fiée et deve­nir un IA CRM. Une autre pro­blé­ma­tique que j’ai ren­con­tré était liée à l’environnement au sein du bloc opé­ra­toire et à mes connais­sances cli­niques et techniques.

En effet, les car­dio­logues sti­mu­liste sont des pro­fes­sion­nels très poin­tilleux et exi­geants, qui deman­daient un cer­tain niveau de connais­sances et de maî­trise pour inter­ve­nir avec eux. Ce qui pou­vait être très désta­bi­li­sant et impres­sion­nant au début de mes pre­mières implan­ta­tions et consul­ta­tions de sui­vi. Néan­moins, ma confiance en moi, mon auto­no­mie, et ma proac­ti­vi­té dans ce domaine, m’ont per­mis d’acquérir les connais­sances et com­pé­tences néces­saires pour mener à bien les dif­fé­rentes mis­sions qui m’étaient confiées. De plus, il m’est arri­vée par moments de me sen­tir débor­der face aux dif­fé­rentes situa­tions qui m’étaient encore jusqu’alors mécon­nues. En effet, au vu de ce milieu exi­geant, mes col­lègues ont sou­hai­té très rapi­de­ment que j’effectue un tra­vail de qua­li­té. Etant très proac­tive, rigou­reuse et avec la volon­té de réus­sir, j’ai su réagir en consé­quence et m’adapter à cette expérience.

Ce stage a aus­si impo­sé une cer­taine contrainte car il a deman­dé une dis­po­ni­bi­li­té constante. En effet, notre agen­da change quo­ti­dien­ne­ment, soit en rai­son d’annulations ou d’urgences qui s’ajoutent dans la jour­née. Il était donc néces­saire pour moi d’être constam­ment atten­tive et réac­tive vis-à-vis de la sol­li­ci­ta­tion de mes col­lègues. Mais aus­si de savoir anti­ci­per le moindre évè­ne­ment et de m’adapter aux dif­fé­rents besoins des méde­cins et des patients. Ce qui n’a pas tou­jours été facile. Sans comp­ter toutes ces dif­fi­cul­tés aux­quelles j’ai été confron­té, la vie à Paris à éga­le­ment bou­le­ver­ser mes habi­tudes. En effet, étant une bonne par­tie du temps en dépla­ce­ment pour aller dans les dif­fé­rents éta­blis­se­ments de san­té, j’ai dû faire preuve d’une grande anti­ci­pa­tion quant au tra­fic pari­sien.  Ce qui au début de mon stage a été com­pli­qué à gérer. Cepen­dant, j’ai su m’adapter petit à petit à ce nou­veau mode de vie et à réus­sir à gérer l’ensemble de mes déplacements.

Enfin, il a été com­pli­qué pour moi d’allier mon tra­vail en tant qu’étudiante et en tant que sta­giaire Ingé­nieur d’Application au sein de Micro­Port CRM. Mais avec beau­coup d’organisation j’ai su trou­ver un équi­libre pour m’investir com­plè­te­ment à tra­vers ces deux missions.

B. Apports du stage

Depuis le début de mon stage, l’ensemble des mis­sions qui m’ont été confiées par mes col­lègues m’ont aidée à me déve­lop­per tant pro­fes­sion­nel­le­ment que per­son­nel­le­ment. Il a été pour moi une réelle oppor­tu­ni­té parce qu’il m’a per­mis de rejoindre une équipe soli­daire, de décou­vrir un domaine fas­ci­nant, d’approfondir et de concré­ti­ser mon pro­jet pro­fes­sion­nel. Ain­si, grâce à l’ensemble des équipes de for­ma­tion, Mar­ke­ting, d’Ingénieurs d’Applications et des res­pon­sables com­mer­ciaux de France, j’ai pu acqué­rir et per­fec­tion­ner mes com­pé­tences en phy­sio­pa­tho­lo­gie, en tech­ni­ci­té (sur les pro­duits de Micro­Port CRM), en rela­tion­nel avec le per­son­nel médi­caux-soi­gnant et les patients, et en langue anglaise.

                Le domaine du CRM est un envi­ron­ne­ment riche et en évo­lu­tion per­ma­nente. C’est pour­quoi, l’adaptation est l’une des qua­li­tés pri­mor­diales qui doit être maî­tri­sée dans le monde du CRM. Car les décou­vertes évo­luent constam­ment avec de nou­velles pra­tiques d’implantation et de nou­veaux dis­po­si­tifs médi­caux pos­sé­dant tou­jours plus de fonc­tion­na­li­tés. J’apprécie le métier d’IA et d’utiliser mes capa­ci­tés d’adaptation par un dis­cours et un com­por­te­ment adap­té en fonc­tion de chaque inter­lo­cu­teur que ce soit un col­lègue de l’entreprise, un méde­cin, un per­son­nel para­mé­di­cal ou un patient et de leur appor­ter des réponses à leurs ques­tions. De plus, j’ai trou­vé cela très gra­ti­fiant d’être impli­quée dans les soins des patients souf­frant de mala­dies car­diaques et en par­ti­cu­lier de troubles de rythme. Cela m’a per­mis de prendre conscience de l’importance de ce métier et mon uti­li­té en ce monde.

                Après avoir été cer­ti­fiée, j’ai com­men­cé à exer­cer le métier en auto­no­mie, et ain­si assis­ter mes col­lègues. De plus, mes qua­li­tés sociales m’ont aidée à m’intégrer cor­rec­te­ment à l’équipe Paris-Ouest ain­si qu’avec l’ensemble des employés de Micro­Port CRM avec les­quelles j’ai eu l’opportunité d’échanger. Ma façon d’être ain­si que ma curio­si­té pour ce domaine qu’est la ryth­mo­lo­gie m’ont aidé à réus­sir à éta­blir un bon rela­tion­nel avec les méde­cins, les infir­mières, les phar­ma­ciens et sur­tout avec les patients.

                Au total lors de mon stage, j’ai par­cou­ru plus de 15 000 km sur ma région Paris-Ouest et sur les autres régions de France, en inter­ve­nant en binôme pour des implan­ta­tions, des consul­ta­tions de sui­vis, des chan­ge­ments de maté­riels, des mises à jour et des inven­taires. De plus, j’ai effec­tué des mis­sions dans les dif­fé­rentes régions de France avec mes col­lègues, IA comme res­pon­sables com­mer­ciaux, afin qu’ils puissent me trans­mettre leur dif­fé­rente façon de tra­vailler. En voya­geant à tra­vers la France, j’ai pris conscience de l’importance d’être auto­nome et de la par­faite connais­sance de la théo­rie pour une bonne appli­ca­tion. C’est pour­quoi la for­ma­tion d’IA CRM dure mini­mum six mois afin d’être opé­ra­tion­nelle et experte en la matière. J’ai éga­le­ment vécu l’aspect soli­taire de la pro­fes­sion lors des diverses inter­ven­tions. Cepen­dant, mes col­lègues m’ont tou­jours appris à res­ter en contact avec eux pour res­ter une équipe soli­daire à l’écoute les uns des autres. A ce jour, je peux affir­mer que j’ai la capa­ci­té d’effectuer des pro­cé­dures d’implantations et des consul­ta­tions de sui­vis de pace­ma­ker en auto­no­mie et bien­tôt celles de défi­bril­la­teurs auto­ma­tiques implan­tables ain­si que de CRT. 

Pour finir, ce stage de fin d’étude a été enri­chis­sant. Cela m’a ame­né à confor­ter mon attrait pour le domaine de la car­dio­lo­gie et par­ti­cu­liè­re­ment la ryth­mo­lo­gie. J’ai eu la chance, dans le cadre de ce stage, de com­men­cer à m’épanouir dans un métier qui me plait et me fas­cine de jour en jour. Ce contact quo­ti­dien avec le per­son­nel médi­co-soi­gnant et les patients est deve­nu pour moi impor­tant et gra­ti­fiant. C’est pour cela, que je suis convain­cu d’avoir trou­vé ma voie pro­fes­sion­nelle grâce à ce stage.

Conclusion

L’humanité est confron­tée aux nom­breux arrêts car­diaques, à la réduc­tion de la qua­li­té de vie et au dan­ger d’engendrer voire aggra­ver des patho­lo­gies conco­mi­tantes. Leur trai­te­ment est donc une prio­ri­té pour l’entreprise Micro­Port CRM. Ain­si, l’ingénieur d’application CRM pos­sèdent de nom­breuses mis­sions capi­tales dans la prise en charge des patients atteints de troubles du rythme. Il doit être en mesure de répondre cor­rec­te­ment aux ques­tions for­mu­lées lors des dif­fé­rentes implan­ta­tions ain­si que lors de consul­ta­tions de sui­vis. Au cours de ce stage, mon par­cours sco­laire a gran­de­ment faci­li­té mon inté­gra­tion chez Micro­Port CRM. En effet, mes com­pé­tences en ana­to­mie, phy­sio­pa­tho­lo­gie et mon inté­rêt pour la car­dio­lo­gie, en par­ti­cu­lier la ryth­mo­lo­gie, m’ont aidé à mener à bien ce stage. De plus, cela m’a per­mis de décou­vrir un milieu pas­sion­nant, de déve­lop­per de nom­breuses com­pé­tences à la fois cli­niques et tech­niques et de deve­nir une experte dans la ges­tion des troubles du rythme. La rigueur, l’adaptabilité et le bon rela­tion­nel sont des qua­li­tés et com­pé­tences que j’ai acquis pour pou­voir mener à bien mon pro­jet professionnel.

Par­ti­ci­per à ce monde de la meilleure façon qui soit est une prio­ri­té pour moi. Je suis fière de mettre mes com­pé­tences acquises lors de mon par­cours d’études et pro­fes­sion­nel au ser­vice d’une entre­prise nova­trice et lea­der dans le soin de haute tech­no­lo­gie médi­cale. C’est un hon­neur de contri­buer à sau­ver et péren­ni­ser des vies grâce à ce métier d’ingénieur d’application CRM. 

Je suis impres­sion­née par les décou­vertes tech­no­lo­giques des dis­po­si­tifs médi­caux de pré­ci­sion et d’utilité vitale pour l’être humain. En effet, les défi­bril­la­teurs auto­ma­tiques implan­tables sont d’une tech­ni­ci­té si minu­tieuse et per­for­mante qu’ils m’offrent cette pos­si­bi­li­té de par­ti­ci­per à l’évolution de la méde­cine et de la vie. Cela confirme mon inté­rêt pour ce domaine d’activité pro­fes­sion­nelle et ma volon­té d’y pour­suivre mon parcours.

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[34]        « Insuffisance cardiaque : des recherches novatrices », Institut Pasteur de Lille, 2019. https://pasteur-lille.fr/actualites/dossiers/recherche-insuffisance-cardiaque/ (consulté le 25 juin 2022).

[35]        M. Tadic et al., « Right ventricular strain in heart failure : Clinical perspective », Arch. Cardiovasc. Dis., vol. 110, n^o 10, p. 562‑571, oct. 2017, doi : 10.1016/j.acvd.2017.05.002.

[36]        « Pacemakers », Microport. https://microport.com/en/healthcare-professional/cardiac-rhythm-management/pacemakers (consulté le 11 juin 2022).

[37]        « ALIZEA^TM », Microport. https://microport.com/en/healthcare-professional/cardiac-rhythm-management/pacemakers/alizea (consulté le 12 juin 2022).

[38]        MicroPort, « Ulys^TM UNCOMPROMIZED EXCELLENCE ». mars 2022. Consulté le : 12 juin 2022. [En ligne]. Disponible sur : https://microport.com/assets/blog/brochure_def_ulys_mri_range_en_eu_digital.pdf

[39]        MicroPort, « Gali SonR^TM EXCELLENCE, REDEFINED ». mars 2022. Consulté le : 12 juin 2022. [En ligne]. Disponible sur : https://microport.com/assets/blog/brochure_def_gali_sonr_mri_range_en_eu_digital.pdf

[40]        Y. Nassima, « Suivi par télésurveillance des patients porteurs d’un moniteur cardiaque implantable », p. 134, mars 2021.

[41]        « SmartView Connect », Microport. https://microport.com/en/healthcare-professional/cardiac-rhythm-management/patient-follow-up/smartview-connect (consulté le 11 juin 2022).

[42]        « Patient management », Microport. https://microport.com/en/healthcare-professional/cardiac-rhythm-management/patient-follow-up (consulté le 15 juin 2022).

[43]        « Leads », Microport. https://microport.com/en/healthcare-professional/cardiac-rhythm-management/leads (consulté le 15 juin 2022).

[44]        « Programmation du MODE IRM », MicroPort CRM, 2019. https://microportcrm.showpad.com/share/vJevstCf9GL3wUymK7AJP (consulté le 15 juin 2022).

[45]        « Surveillance des sondes de défibrillation », ANSM, 10 juin 2021. https://ansm.sante.fr/dossiers-thematiques/surveillance-des-sondes-de-defibrillation-et-defibrillateurs-implantables (consulté le 24 juin 2022).

[46]        P. Taboulet, « Pacemaker 1. électronique », e-cardiogram, 1 mai 2022. https://www.e-cardiogram.com/pacemaker-b-electronique/ (consulté le 13 juin 2022).

Annexes

Annexe 1 : Exemples de mode de stimulation

Simple chambre :

• AAI(R) : Sti­mu­la­tion de l’OD, détec­tion de la dépo­la­ri­sa­tion de celle-ci et inhi­bi­tion lors d’une détec­tion. Ce mode est recom­man­dé s’il y une dys­fonc­tion sinu­sale (asso­ciée à une insuf­fi­sance chro­no­trope), la conduc­tion auri­cu­lo-ven­tri­cu­laire doit être nor­male et il doit y avoir une absence totale de n’importe quelles car­dio­pa­thies évo­lu­tives. Ce mode est donc quo­ti­dien­ne­ment asso­cié à un algo­rithme (SafeR) impli­quant une élec­trode ven­tri­cu­laire ou pour réa­li­ser un seuil atrial ou si la sonde VD est endom­ma­gée [46].
• VVI(R) : Sti­mu­la­tion du VD, détec­tion de la dépo­la­ri­sa­tion de celui-ci et inhi­bi­tion lors d’une détec­tion. Ce mode est un basique si le patient fait des BAV II ou III (asso­cié à une insuf­fi­sance chro­no­trope) et si l’OD ne peux pas être sti­mu­lé ou détec­té de façon géné­rale (FA conti­nue) [46].

Double chambre :

• DDD(R) : Sti­mu­la­tion et détec­tion des deux cavi­tés (VD + OD). Ce mode per­met de syn­chro­ni­ser la sti­mu­la­tion ven­tri­cu­laire sur la détec­tion et la sti­mu­la­tion de l’OD. Il y a donc un délai auri­cu­lo-ven­tri­cu­laire qui est pro­gram­mé [46].
• DDI(R) : Sti­mu­la­tion et détec­tion des deux cavi­tés (VD + OD) sans sui­vis des oreillettes détec­tés. Si les oreillettes pos­sèdent une fré­quence de sti­mu­la­tion supé­rieure à la sti­mu­la­tion de base, donc détec­tion au niveau de l’OD, alors il y a une inhi­bi­tion de la sti­mu­la­tion OD et absence de déclen­che­ment de délai auri­cu­lo-ven­tri­cu­laire. Et ceci, afin d’éviter un embal­le­ment des ven­tri­cules lors d’arythmies atriales (Ex : FA). Ce mode est donc quo­ti­dien­ne­ment asso­cié au mode Switch (repli) [46].

Asyn­chrone :

• OOO : Aucune cavi­té est sti­mu­lée et détec­tée. Ce mode peut être acti­vé par le méde­cin, durant une consul­ta­tion, pour que le patient puisse pas­ser une IRM [46].
• DOO : les deux cavi­tés sont sti­mu­lées. Cepen­dant l’appareil ne détecte aucune cavi­té. Ce mode a été conçu pour des patient dépen­dant de la sti­mu­la­tion de leur boi­tier. En revanche, ce mode ne pos­sède pas la capa­ci­té de détec­ter. De ce fait, la sti­mu­la­tion se fait à une fré­quence fixe sans tenir compte de la fré­quence du patient. Si celui-ci à un rythme supé­rieur à celui pro­gram­mé alors la sti­mu­la­tion de l’appareil pour­rait tom­ber dans une période vul­né­rable (onde T) qui pour­rait engen­drer des aryth­mies voir une FV[46].

Annexe 2 : Les principales missions d’un ingénieur d’application CRM lors d’une implantation d’un DAI