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Jor­dy RAMOS : jordyramos.ids@gmail.com

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A rap­pe­ler pour tout usage : J. RAMOS, "INSTALLATION D’UN SYSTEME DE REPOSITIONNEMENT SURFACIQUE (NON IRRADIANT) DANS UN SERVICE DE RADIOTHERAPIE", Uni­ver­si­té de Tech­no­lo­gie de Com­piègne (France), Mas­ter Ingé­nie­rie de la San­té, rap­port de stage, https://travaux.master.utc.fr/, réf IDS159, février - juillet 2022, https://travaux.master.utc.fr/formations-master/ingenierie-de-la-sante/ids159/

Résumé

La radio­thé­ra­pie est un domaine com­plexe du fait de sa tech­ni­ci­té et de son déve­lop­pe­ment rapide. En effet, le méde­cin doit s’entourer d’une équipe tech­nique impor­tante pour un trai­te­ment de qua­li­té pour les patients. 

De par la tech­ni­ci­té et la pré­ci­sion atten­due pour le trai­te­ment, il est essen­tiel d’avoir une posi­tion de trai­te­ment des plus proches de celle acquise au scan­ner. En effet, la déli­néa­tion et la pla­ni­fi­ca­tion dosi­mé­trique impose une impor­tante rec­ti­tude de la posi­tion du patient à chaque séance. Pour cela, les MERM défi­nissent les conten­tions les plus adap­tées à la mor­pho­lo­gie de chaque patient dès la scan­ner de réfé­rence dosi­mé­trique. Cepen­dant, les outils mis à dis­po­si­tions (conten­tions, lasers, points de tatouage) ne per­mettent pas tou­jours une posi­tion des plus reproductibles. 

Pour cette rai­son, le CORT37 a déci­dé d’acquérir un sys­tème per­met­tant le repo­si­tion­ne­ment des patients via un sys­tème de recon­nais­sance sur­fa­cique. Des réunions et des démons­tra­tions ont été réa­li­sées pour choi­sir le sys­tème le plus adap­té aux besoins des uti­li­sa­teurs et à l’optimisation du trai­te­ment des patients. Le CORT37 a ain­si choi­si d’acquérir le sys­tème de VisionRT mais éga­le­ment de renou­ve­ler son parc de contentions.

La déci­sion de l’implantation de ce sys­tème au CORT37 a deman­dé un tra­vail consé­quent pour le bon dérou­le­ment de sa mise en place et la for­ma­tion de la tota­li­té des uti­li­sa­teurs. Un groupe de tra­vail com­po­sé de MERM, d’un phy­si­cien, d’un méde­cin et d’un sta­giaire ingé­nieur bio­mé­di­cal a été consti­tué pour réflé­chir à la mise en place du sys­tème. Plu­sieurs réunions ont été réa­li­sées pour gérer au mieux l’installation et pré­voir en amont les pro­blé­ma­tiques qu’il est pos­sible de ren­con­trer. Pour l’installation, une orga­ni­sa­tion au trai­te­ment a été néces­saire tel que la mise à dis­po­si­tion de l’accélérateur pen­dant 3 jours.

Les MERM réfé­rents ont for­mé la tota­li­té des MERM. Les phy­si­ciens ont été for­més sur l’utilisation du sys­tème et la ges­tion des pannes. Un sui­vi régu­lier est pré­vu pour évi­ter toutes dérives. 

Une étude sur le temps de prise en charge des patients et la pré­ci­sion du sys­tème a été réa­li­sée avec pour résul­tat, un gain de temps sur la mise en place du patient et un posi­tion­ne­ment plus pré­cis dans cer­tains cas. Le sys­tème per­met éga­le­ment un sui­vi mor­pho­lo­gique à chaque séance. 

La plu­part des inci­dents avaient été réflé­chi en amont per­met­tant de les évi­ter ou d’intervenir très rapi­de­ment. L’installation s’est bien dérou­lé mal­gré quelques pro­blèmes tech­niques ren­con­trés (ins­tal­la­tion sur la mau­vaise par­ti­tion du ser­veur, inter­ven­tion pour l’installation plus courte que pré­vu impac­tant les trai­te­ments…). La mise en place d’un second sys­tème le mois sui­vant a per­mis de mettre à pro­fit ces retours. Ce second sys­tème a pour but la mise en place d’une nou­velle tech­nique, le DIBH. 

Abstract

The radio­the­ra­py is a com­plex field due to its tech­ni­cal nature and rapid deve­lop­ment. Indeed, the phy­si­cian must be sur­roun­ded by a large tech­ni­cal team to pro­vide qua­li­ty treat­ment for patients.

Because of the tech­ni­cal nature and the pre­ci­sion expec­ted for the treat­ment, it is essen­tial to have a treat­ment posi­tion as close as pos­sible to that acqui­red on the scan­ner. Indeed, deli­nea­tion and dosi­me­tric plan­ning require a high degree of accu­ra­cy in the patient's posi­tion at each ses­sion. To achieve this, the MERMs define the most sui­table restraints for the mor­pho­lo­gy of each patient from the dosi­me­tric refe­rence scan. Howe­ver, the tools avai­lable (restraints, lasers, tat­too points) do not always allow for the most repro­du­cible position.

For this rea­son, CORT37 deci­ded to acquire a sys­tem allo­wing the repo­si­tio­ning of patients via a sur­face recog­ni­tion sys­tem. Mee­tings and demons­tra­tions were held to choose the sys­tem best sui­ted to the needs of users and to opti­mise patient treat­ment. CORT37 thus chose to acquire VisionRT sys­tem but also to renew its fleet of restraints.

The deci­sion to imple­ment this sys­tem at CORT37 requi­red a great deal of work to ensure that it was pro­per­ly set up and that all users were trai­ned. A wor­king group com­po­sed of MERMs, a phy­si­cist, a doc­tor and a trai­nee bio­me­di­cal engi­neer was set up to think about the imple­men­ta­tion of the sys­tem. Seve­ral mee­tings were held to manage the ins­tal­la­tion as well as pos­sible and to anti­ci­pate any pro­blems that might be encoun­te­red. For the ins­tal­la­tion, a treat­ment orga­ni­sa­tion was neces­sa­ry, such as making the acce­le­ra­tor avai­lable for three days.

The refer­ring radio­gra­phers trai­ned all the radio­gra­phers. The phy­si­cists were trai­ned on the use of the sys­tem and the mana­ge­ment of break­downs. Regu­lar moni­to­ring is plan­ned to avoid any drift.

A stu­dy on the time taken to treat patients and the accu­ra­cy of the sys­tem has been car­ried out, resul­ting in a time saving on patient posi­tio­ning and more accu­rate posi­tio­ning in cer­tain cases. The sys­tem also allows mor­pho­lo­gi­cal moni­to­ring at each session.

Most of the inci­dents had been thought out befo­re­hand, allo­wing them to be avoi­ded or to be dealt with very qui­ck­ly. The ins­tal­la­tion went well des­pite some tech­ni­cal pro­blems encoun­te­red (ins­tal­la­tion on the wrong ser­ver par­ti­tion, inter­ven­tion for the ins­tal­la­tion shor­ter than expec­ted impac­ting the treat­ments...). The imple­men­ta­tion of a second sys­tem the fol­lo­wing month made it pos­sible to take advan­tage of this feed­back. The pur­pose of this second sys­tem is to imple­ment a new tech­nique, the DIBH.

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Mémoire complet

INSTALLATION D’UN SYSTEME DE REPOSITIONNEMENT SURFACIQUE (NON IRRADIANT) DANS UN SERVICE DE RADIOTHERAPIE

Remerciements

Je tiens à remer­cier toutes les per­sonnes qui ont contri­bué au suc­cès de mon stage et qui m’ont aidée lors de la rédac­tion de ce rapport.

Je vou­drais dans un pre­mier temps remer­cier, mon sui­veur UTC Pol-Manoel FELAN, pro­fes­seur à l’université de Com­piègne, pour sa patience, sa dis­po­ni­bi­li­té et sur­tout ses judi­cieux conseils, qui ont contri­bué à ali­men­ter ma réflexion.

Je remer­cie éga­le­ment toute l’équipe péda­go­gique de l’UTC et les inter­ve­nants pro­fes­sion­nels res­pon­sables de ma for­ma­tion, pour avoir assu­ré la par­tie théo­rique de celle-ci.

Je tiens à témoi­gner toute ma recon­nais­sance aux per­sonnes sui­vantes, pour leur aide dans la réa­li­sa­tion de ce rapport :

Mon­sieur Antoine LE BORGNE qui m’a beau­coup appris sur les défis à rele­ver dans le monde médi­cal. Il a par­ta­gé ses connais­sances et expé­riences dans ce milieu, tout en m’accordant sa confiance et une large indé­pen­dance dans l’exécution de mes mis­sions. Et pour avoir relu et cor­ri­gé mon mémoire. Ses conseils de rédac­tion ont été très précieux.

Je remer­cie éga­le­ment les méde­cins du CORT37 pour leur confiance et l’intérêt qu’ils ont por­tés à mon stage. Ain­si que toute l’équipe du CORT37 qui a su me sou­te­nir dans ce projet.

Liste des abréviations

• ADN : Acide DésoxyriboNucléique
• ASN : Auto­ri­té de Sureté Nucléaire
• Adresse IP : Inter­net Protocol
• CBCT :   Cone Beam Com­pu­te­ri­zed Tomography
• CIRS : Fan­tome de test pour radiothérapie
• Cli­nac : Accé­le­ra­teur linéaire de par­ti­cule Varian
• CORT 37 : Centre d’Oncologie et de Radio­Thé­ra­pie 37
• CQ : Contrôle Qualité
• CQE : Contrôle Qua­li­té Externe
• CRP : Conseiller en RadioProtection
• CTV : Cli­ni­cal Tar­get Volume
• DIBH : Deep-Ins­pir­ta­tion Breath-Hold
• DICOM : Digi­tal Ima­ging and Com­mu­ni­ca­tions in Medicine
• DM : Dis­po­si­tif médical 
• ESTRO : Euro­pean Socie­ty for The­ra­peu­tic Radiology
• FFF : Flat­te­ning Fil­ter Free
• GMAO : Ges­tion de Main­te­nance Assis­té par Ordinateur
• GTV : Gross Tumor Volume
• IA : Intel­li­gence Artificielle
• IGRT : Ima­ged Gui­ded Radia­tion Therapy
• IPA : Infir­mière de Pra­tique Avancée
• IRM : Ima­ge­rie par Réso­nance Magnétique
• ITV : Inter­nal Tar­get Volume
• kV : kiloVolt
• LAT D : Laté­ral Droit
• LED : Light-Emit­ting Diode
• MERM : Mani­pu­la­teur en Elec­tro­Ra­dio­lo­gie Médicale
• MV : MegaVolt
• OAR : Organe à Risque
• ORL : Oto-Rhino-Laryngologie
• PC : Per­so­nal Computer
• POST : Postérieur
• PSLV : Pole San­té Léo­nard de Vinci
• PTV : Plan­ning Tar­get Volume
• RCMI : Radio­thé­ra­pie Confor­ma­tio­nelle avec Modu­la­tion d’Intensité
• RH : Res­sources Humaines
• ROC 37 : socié­té de Recherche Onco­lo­gique Cli­nique 37
• SGRT : Sur­face Gui­ded RadioTherapy
• SFPM : Socié­té Fran­caise de Phy­sique Médicale
• SFRO : Socié­té Fran­caise de Radio­thé­ra­pie Oncologie
• STAFF : Réunion du per­son­nel médi­cal ou des médecins
• TDM : TomoDensitoMétrie
• TEP : Tomo­gra­phie par Effet Positons
• TPS : Sys­tème de pla­ni­fi­ca­tion de traitement
• UH : Uni­té Hounsfield
• VMAT : Irra­dia­tion avec modu­la­tion d’intensité Volu­mé­trique par ArcThérapie

Liste des figures

• Figure 1 : Plan d'accès au PSLV. 8
• Figure 2 : Plan d'accès aux dif­fé­rents ser­vices du PSLV. 9
• Figure 3 : Pho­to de Flemming(à gauche) et du CORT37(à droite) 9
• Figure 4 : Orga­ni­sa­tion du ser­vice de radio­thé­ra­pie. 10
• Figure 5 : Plan du rez de jardin(à gauche) et du rez de chaussé(à gauche) 11
• Figure 6 : Zonage des bun­kers en radio­thé­ra­pie. 12
• Figure 7 : Sché­ma d'un accé­lé­ra­teur de par­ti­cules de la marque Varian. 13
• Figure 8 : Pho­to du Scan­ner GE du CORT37. 14
• Figure 9 : Pho­to de l'appareil de curie­thé­ra­pie. 15
• Figure 10:Contrôle des temps d'arrêt à dif­fé­rentes dis­tances. 15
• Figure 11 : Pho­to d’un Truebeam(à gauche) et image d’un Hal­cyon (à droite)(d'après le site web Varian.com) 16
• Figure 12 : Par­cours du patient en radio­thé­ra­pie. 17
• Figure 13 : Points de tatouage et laser. Des outils utiles en radio­thé­ra­pie au posi­tion­ne­ment du patient 18
• Figure 14 : Déli­néa­tion des volumes cibles et des OAR par le méde­cin. 18
• Figure 15 : Trai­te­ment de sté­réo­taxie. 19
• Figure 16 : Les dif­fé­rentes étapes du dos­sier patient en radio­thé­ra­pie. 20
• Figure 17 : Sché­ma de l'effet radio bio­lo­gique des rayons X sur les cel­lules. 21
• Figure 18 : Sché­ma des volumes cibles en radio­thé­ra­pie. 22
• Figure 19 : Tech­nique de trai­te­ment en radio­thé­ra­pie. 23
• Figure 20 : Conten­tions tes­tées au CORT37. 24
• Figure 21 : Spi­ro­mètre de la marque Dyn'R. 25
• Figure 22 : Camé­ra de la marque VisionRT. 25
• Figure 23 : Sys­tème sur­fa­cique de la mar­queC-RAD. 26
• Figure 24 : sys­tème sur­fa­cique de la marque Varian. 26
• Figure 25 : Sys­tème sur­fa­cique de la marque Brain­lab. 27
• Figure 26 : Pupitre après ins­tal­la­tion du sys­tème Ali­gnRT. 29
• Figure 27 : Salle de trai­te­ment avant(à gauche) et après(à doite) ins­tal­la­tion du sys­tème Ali­gnRT. 30
• Figure 28 : Eta­lon­nage du sys­tème Ali­gnRT. 30
• Figure 29 : Dia­gramme d'Ishikawa pour la bonne réa­li­sa­tion du pro­jet 31
• Figure 30 : Plan­ning de for­ma­tion. 32
• Figure 31 : CQ quo­ti­dien d'AlignRT. 34
• Figure 32 : Ima­ge­rie de posi­tion­ne­ment illus­trant la dif­fé­rence entre le posi­tion­ne­ment sans(à gauche) et avec(à droite) Ali­gnRT. 35
• Figure 33 : Temps de trai­te­ment sans(image supé­rieure) et avec(image infé­rieure) Ali­gnRT. 36
• Figure 34 : Pupitre de trai­te­ment du Cli­nac 1 avant et après ins­tal­la­tion de Ali­gnRT. 39
• Figure 35 : Image de scan­ner d'une appli­ca­tion de curie­thé­ra­pie. 42
• Figure 36 : Pho­to et image scan­ner du CIRS. 44
• Figure 37 : Cycle d'amélioration conti­nu pour la mise en place d'une GMAO.. 46

Liste des tableaux

• Tableau 1 : Résul­tats des déca­lages après réa­li­sa­tion de l'imagerie irra­diante pour 20 patientes. 36
• Tableau 2 : bilan per­son­nel 48

Introduction

La radio­thé­ra­pie est un domaine médi­cal en constante évo­lu­tion. Les domaines de l’imagerie, des tech­niques de trai­te­ments, de l’intégration de l’IA dans les outils infor­ma­tiques, de nou­veaux dis­po­si­tif per­met­tant des aides aux trai­te­ments sont en constante évo­lu­tion et per­mettent de déli­vrer un trai­te­ment opti­mal aux patients [1].

La mise en place du patient est un point impor­tant dans le trai­te­ment de radio­thé­ra­pie. Les avan­cées tech­no­lo­giques per­mettent de rendre les trai­te­ments plus pré­cis pour le trai­te­ment de la tumeur et de réduire les com­pli­ca­tions qui peuvent y être liées. Cepen­dant pour per­mettre la bonne réa­li­sa­tion des trai­te­ments, le posi­tion­ne­ment du patient à chaque séance est un défi impor­tant. Pour cette rai­son dif­fé­rentes pos­si­bi­li­tés s’offre aux ser­vices de radio­thé­ra­pie. L’utilisation des lasers, des conten­tions per­son­na­li­sées, des ima­geurs embar­qués ou d’autres tech­niques liées aux rou­tines des centres étaient pos­sible pour vali­der le posi­tion­ne­ment du patient. Aujourd’hui, de nou­velles tech­no­lo­gies voient le jour per­met­tant un repo­si­tion­ne­ment iden­tique à chaque séance dans le but de déli­vrer un trai­te­ment avec une grande précision.

A tra­vers ce rap­port, nous allons voir la mise en place d’un dis­po­si­tif médi­cal per­met­tant le repo­si­tion­ne­ment sur­fa­cique du patient à chaque séance de radio­thé­ra­pie. La radio­thé­ra­pie étant un domaine com­plexe, avec des évo­lu­tions per­ma­nentes et une orga­ni­sa­tion par­ti­cu­lière, des pro­cé­dés sur l’intégration d’un tel sys­tème ont dû être mis en place pour une bonne ges­tion de ce projet.

Les points impor­tants sur la ges­tion de ce pro­jet seront abor­dés en expli­quant, en amont, l’organisation du ser­vice pour en faire res­sor­tir les pro­blé­ma­tiques ren­con­trées et les axes d’améliorations pour les pro­jets futurs dans le but d’améliorer en conti­nu les trai­te­ments des patients.

Nous com­men­ce­rons ain­si par une pré­sen­ta­tion com­plète du ser­vice puis nous abor­de­rons le pro­jet d’installation du sys­tème de camé­ras sur­fa­ciques dans son ensemble et enfin quelques mis­sions annexes réa­li­sées durant ce stage.

I. Centre d’Oncologie et de Radiothérapie 37

A tra­vers ce rap­port nous ver­rons l’installations d’un sys­tème de repo­si­tion­ne­ment sur­fa­cique au sein du Centre d’Oncologie et Radio­Thé­ra­pie 37 (CORT37) à Cham­bray-les-Tours. Ce centre de radio­thé­ra­pie est un ser­vice du Pôle San­té Léo­nard de Vinci.

1. Pôle santé Léonard de Vinci (PSLV)

Le PSLV se trouve à Cham­bray-lès-Tours au 7 ave­nue du pro­fes­seur Alexandre Min­kows­ki (Figure 1). Il est l’un des centres sani­taire prin­ci­pale de la région Centre à carac­tère pri­vé. Regrou­pant 125 méde­cins, une équipe de 600 per­sonnes et une capa­ci­té d’accueil de 460 lits dont 60 lits d’hospitalisation de jour.

Figure 1 : Plan d'accès au PSLV

Créé en 2004 l’établissement regroupe donc un grand nombre de pro­fes­sion­nels pour la prise en charge de bon nombre de patho­lo­gies (Figure 2). En effet le PSLV est le ras­sem­ble­ment des cli­niques pri­vées de Tours en un même endroit à tra­vers dif­fé­rents pôles. Il s’y trouve un pôle mater­ni­té, un pôle chi­rur­gie, un pôle méde­cine et soins pal­lia­tifs, un pôle can­cé­ro­lo­gie ain­si que des ser­vices d’imagerie lourde, d’imagerie conven­tion­nelle, de méde­cine nucléaire, des labo­ra­toires d’analyses et des cabi­nets privés.

Figure 2 : Plan d'accès aux différents services du PSLV

Le PSLV a son équipe tech­nique com­po­sée de tech­ni­ciens de tous hori­zons. Celle-ci, sous la gérance d’une ingé­nieure bio­mé­di­cale, inter­vient uni­que­ment pour le grou­pe­ment de ser­vice rat­ta­ché au PSLV (bloc opé­ra­toire, car­dio­lo­gie, urgences, soins de suite…). Les main­te­nances et contrôle sont pour la majo­ri­té exter­na­li­sés. Les tech­ni­ciens inter­viennent pour les pannes de moindre gra­vi­té mais éga­le­ment pour les pro­blèmes autres que ceux liés au dis­po­si­tifs médi­caux. L’ingénieure bio­mé­di­cale a mis en place un sys­tème de GMAO pour le sui­vi des pannes et des inter­ven­tions des tech­ni­ciens. Elle inter­vient sur­tout pour toute la ges­tion d’achat et les pro­gram­ma­tions d’interventions.

Bien qu’il y soit rat­ta­ché géo­gra­phi­que­ment, le centre de radio­thé­ra­pie d’Indre-et-Loire (CORT37), ne fait pas par­tie admi­nis­tra­ti­ve­ment du PSLV mais tra­vaille avec les autres pôles afin de garan­tir le trai­te­ment le plus adap­té aux patients.

2.     Histoire du CORT37 et évolution

Ins­tal­lé depuis 2007 sur le site du pôle san­té Tours Sud, le CORT37 (Figure 3) était avant cela situé à la cli­nique Fle­ming à Tours (Figure 4). La volon­té de chan­ger de site s’est faite avec la construc­tion du PSLV et l’envie des radio­thé­ra­peutes de faire évo­luer leur ser­vice. En chan­geant de lieu, ils ont pu deve­nir pro­prié­taires des locaux, dou­bler leur effec­tif et mettre en place de nou­velles tech­niques liées au nou­veau parc de dis­po­si­tifs médi­caux (scan­ner dédié à la dosi­mé­trie, accé­lé­ra­teurs linéaires…) mais aus­si grâce à la proxi­mi­té avec d’autres ser­vices (méde­cine nucléaire, radiologie…).

Figure 3 : Photo du CORT37 

Figure 4 : Photo de Flemming

3.     Organisation du service

Le ser­vice est com­po­sé de plu­sieurs pôles(Figure 5), le pôle comp­ta­bi­li­té et RH com­po­sé de 4 per­sonnes dont l’une d’elle est la res­pon­sable du pôle, le pôle secré­taires divi­sé en deux, les secré­taires d’accueil et les secré­taires médi­cales qui sont sous la gérance d’une res­pon­sable de pôle, la res­pon­sable qua­li­té sous le direc­tion d’un méde­cin, la res­pon­sable com­mu­ni­ca­tion éga­le­ment sous la direc­tion d’un autre médecin.

Figure 5 : Organisation du service de radiothérapie

Il y a ensuite le pôle mani­pu­la­teur de radio­thé­ra­pie, mana­gé par un cadre de san­té, qui s’occupe des scan­ners de radio­thé­ra­pie mais éga­le­ment des trai­te­ments de radio­thé­ra­pie et de curie­thé­ra­pie[2]. Les mani­pu­la­teurs sont deux par poste pour les trai­te­ments, ce qui est régle­men­taire, pour une sur­veillance plus accrue.

Il y a éga­le­ment le pôle phy­sique qui gère la par­tie tech­nique du ser­vice. Ce pôle se divise en deux, les phy­si­ciens médi­caux sont garants de la dose [2] et s’occupent de la par­tie tech­nique du centre (main­te­nance, contrôle qua­li­té…) [3] et les tech­ni­ciens en pla­ni­fi­ca­tion de trai­te­ment qui veillent à la bonne pla­ni­fi­ca­tion des trai­te­ments et qui sont for­més en par­tie au contrôle qua­li­té des appa­reils[4]. Les main­te­nances étant exter­na­li­sées, un sui­vi est réa­li­sé mais per­sonne n’est for­mé pour l’intervention des dis­po­si­tifs médicaux.

Le pôle infor­ma­tique est un pôle essen­tiel au bon fonc­tion­ne­ment du ser­vice. Le pré­cé­dent infor­ma­ti­cien étant par­ti au moment de mon arri­vée le nou­vel infor­ma­ti­cien met en place de nou­veaux pro­to­coles pour la ges­tion des données.

Il y a éga­le­ment un pôle recherche qui est sous la gérance d’un onco­logue et qui est com­po­sé d’une atta­chée de recherche cli­nique qui sera rejoint dans quelques mois par une col­la­bo­ra­trice. Ce pôle ne fait pas par­tie du CORT37 mais le ROC37 en est une sous entité.

Le CORT37 est cer­ti­fié ISO 9001 : 2015 [5]. Pour le moment seul la par­tie radio­thé­ra­pie est cer­ti­fiée, c’est-à-dire que le centre n’est pas ISO 9001 pour la curie­thé­ra­pie, ni pour la chi­mio­thé­ra­pie, de même pour le ROC37. La qua­li­ti­cienne sou­haite faire cer­ti­fier le ROC37 en juin 2023, au moment du pre­mier sui­vi. Pour le moment seul le para­graphe 8.3 appor­tant des infor­ma­tions sur la recherche cli­nique n’est pas vali­dé et avec le chan­ge­ment de qua­li­ti­cienne, le temps pour tra­vailler sur cette par­tie était trop court. La chi­mio­thé­ra­pie et la curie­thé­ra­pie seront quant à eux cer­ti­fiés au deuxième sui­vi. L’objectif de la poli­tique qua­li­té au CORT37 est de conti­nuer à avoir un sys­tème qua­li­té effi­cace et de le rendre plus effi­cient grâce à de nou­veaux outils, des plans d’actions mana­gés et en allé­geant le sys­tème docu­men­taire[6].

Chaque pôle est sous la res­pon­sa­bi­li­té d’un binôme de méde­cins, ce qui per­met un échange per­ma­nent entre les dif­fé­rents pôles et la direc­tion. De plus, des réunions tech­niques sont réa­li­sées régu­liè­re­ment pour avan­cer sur les dif­fé­rents pro­jets et dis­cu­ter des pos­sibles dif­fi­cul­tés qui peuvent être ren­con­trés quo­ti­dien­ne­ment. De par la com­plexi­té tech­nique du parc d’équipement, ces réunions tech­niques per­mettent à la direc­tion d’avoir les infor­ma­tions néces­saires sur le bon fonc­tion­ne­ment du parc de dis­po­si­tif médicaux.

De par le fait d’avoir plu­sieurs inter­ve­nants en fonc­tion des actions à mener, il est essen­tiel de cen­tra­li­ser les infor­ma­tions. Ceci peut rapi­de­ment deve­nir com­pli­qué lorsqu’une per­sonne est absente. Pour cette rai­son une réflexion sur la mise en place d’une GMAO est en cours et sera déve­lop­per dans la par­tie III-2 du rapport.

4.     Locaux et radioprotection

a.      Les locaux

Figure 7 : Plan du rez de chaussé

Figure 7 : Plan du rez de jardin

Pour accueillir les patients et offrir un cadre de tra­vail opti­mal à ses sala­riés, le CORT37 est construit sur deux étages (Figure 7). Un rez-de-jar­din consti­tué de salles de réunions, d’archives et de bureaux pour le per­son­nel admi­nis­tra­tif. Le rez-de-chaus­sée est lui consti­tué de 3 bun­kers, des bureaux de consul­ta­tions des méde­cins et de l’infirmière en pra­tique avan­cée, des bureaux des phy­si­ciens, de la salle de scan­ner, de deux salles de dosi­mé­trie, d’un local tech­nique pour les pièces des machines ain­si que pour l’entreposage des fan­tômes utiles au contrôle qualité.

b.     Les bunkers

Les bun­kers accueillent les accé­lé­ra­teurs de par­ti­cules dédiés aux trai­te­ments de radio­thé­ra­pie ain­si que le pro­jec­teur de source radio­ac­tive dédié à la curie­thé­ra­pie. Il est essen­tiel, pour limi­ter les risques d’exposition du per­son­nel soi­gnant et du public, que les machines de radio­thé­ra­pie soient ins­tal­lées dans des bun­kers garan­tis­sant des exi­gences liées aux expo­si­tions. En effet les bun­kers ont un rôle de pro­tec­tion des per­sonnes à l’extérieur de celui-ci contre les rayon­ne­ments émis. Ce sont les conseiller en radio­pro­tec­tion (CRP) qui ont réa­li­sés des cal­culs avant la construc­tion des bun­kers afin de savoir quelle épais­seur de mur est néces­saire, le type de porte, les maté­riaux uti­li­sés et la dimen­sion de la chi­cane. Tous ces fac­teurs vont per­mettre de déli­mi­ter les zones régle­men­tées(Figure 8)[7].

Figure 8 : Zonage des bunkers en radiothérapie

5.     Les dispositifs de traitement disponibles au CORT37

Lorsque le bun­ker est fini de construire et répond aux exi­gences en rigueur, la machine est livrée et ins­tal­lée. Les tech­ni­ciens de la socié­té du construc­teur Varian ont mon­té et réglé l’appareil. C’est ensuite l’équipe de phy­sique du centre qui s’est assu­ré que l’installation du dis­po­si­tif répon­dait au cahier des charges, il s’agit de l’accep­tance. Puis ils vont réa­li­ser le com­mi­sio­ning de la machine, qui dure plu­sieurs semaines, étape consis­tant en une série d’étalonnages et de mesures de l’accélérateur. Les mesures vali­dées sont ensuite trans­fé­rées dans le Treat­ment Plan­ning Sys­tem (TPS) pour la modé­li­sa­tion des carac­té­ris­tiques dosi­mé­trique de l’accélérateur. Au CORT37, il a été fait le choix d’avoir les mêmes réglages sur les 3 machines pour réa­li­ser des trai­te­ments iden­tiques sur chaque machine. Cela va per­mettre de trai­ter un patient sur une autre machine lorsque celle-ci est en panne et faci­lite gran­de­ment l’organisation de prise en charge des patients.

a.      Accélérateurs de particules

Pour déli­vrer les trai­te­ments le CORT37 est équi­pé de 3 accé­lé­ra­teurs linéaire dont un Cli­nac® 2100C sans l’option Rapi­dArc® et sans CBCT, d’un Cli­nac® 2100C avec les options Rapi­dArc®, d’un CBCT et d’un True­beam® avec les options citées ci-des­sus, ain­si que d’une table 6D, et enfin d’un sys­tème de sui­vi res­pi­ra­toire impli­quant la pos­si­bi­li­té de faire des trai­te­ments de sté­réo­taxie mobile.

Le prin­cipe de ces accé­lé­ra­teurs est le suivant :

Un fais­ceau d’électrons haute éner­gie est créé en appli­quant un cou­rant à un fila­ment de tungs­tène qui sont ensuite sou­mis à un champ magné­tique, créé par un Klys­tron, pour les accé­lé­rer et les foca­li­ser à tra­vers la sec­tion accé­lé­ra­trice. Le fais­ceau est ensuite har­mo­ni­sé à tra­vers la tête de dévia­tion qui va per­mettre le tri des élec­trons de dif­fé­rentes éner­gies mais éga­le­ment de foca­li­ser davan­tage le fais­ceau. Il est ensuite pos­sible d’obtenir des pho­tons. Pour cela une cible métal­lique vient se pla­cer à la sor­tie de la tête de dévia­tion. Les élec­trons vont alors inter­agir avec cette cible et per­mettre l’obtention de pho­tons par l’effet de Brem­ss­trah­lung. Le fais­ceau passe ensuite par un col­li­ma­teur pri­maire per­met­tant de le for­mer. Deux chambres d’ionisation vont per­mettre le contrôle de l’homogénéité et de la dose de ce fais­ceau. Des cônes éga­li­sa­teurs sont ensuite pré­sent de manière à redres­ser le fais­ceau et que l’énergie soit la même sur la qua­si-tota­li­té du champ for­mé. La forme du champ final est ren­due pos­sible par le col­li­ma­teur com­po­sé de 4 mâchoires et d’un col­li­ma­teur mul­ti-lames com­po­sés de 120 lames indé­pen­dantes (Figure 9)[1].

Figure 9 : Schéma d'un accélérateur de particules de la marque Varian

Des options liées à l’accélérateur sont éga­le­ment pré­sentes comme l’imageur por­tale qui va per­mettre d’avoir une vali­da­tion du posi­tion­ne­ment et de la dose, un ima­geur embar­qué kV qui va per­mettre un contrôle du posi­tion­ne­ment mais aus­si un reca­lage entre le scan­ner de dosi­mé­trie et l’imagerie du jour, la table 6D qui va per­mettre un repo­si­tion­ne­ment plus pré­cis du patient. Nous retrou­vons éga­le­ment des lasers modé­li­sant l’isocentre de la machine dans chaque bun­ker. En plus de ces options le même maté­riel de conten­tion se trouve dans chaque salle de trai­te­ment. Elles vont per­mettre de repo­si­tion­ner les patients à l’identique à chaque séance.

Le centre réa­lise envi­ron 1100 trai­te­ments de radio­thé­ra­pie externe. Chaque trai­te­ment varie en fonc­tion de la loca­li­sa­tion, ce qui entraine un nombre plus ou moins éle­vée de séance pour le patient.

Le nombre de para­mètres pou­vant influer sur le bon trai­te­ment des patients, étant impor­tant cela néces­site des obli­ga­tions de main­te­nance et contrôles. Les accé­lé­ra­teurs linéaires sont donc sou­mis à des obli­ga­tions de main­te­nance répon­dant aux recom­man­da­tions du construc­teur, ici Varian. Les contrôles qua­li­té sont eux sous la res­pon­sa­bi­li­té des phy­si­ciens médi­caux. Ils ont une obli­ga­tion natio­nale pour garan­tir le bon fonc­tion­ne­ment, la per­for­mance de la machine mais éga­le­ment la qua­li­té de la dose déli­vrée par ces dis­po­si­tifs [8].

b.     Le scanner

Pour per­mettre le trai­te­ment du patient, il faut au préa­lable une ima­ge­rie scan­ner. Pour cela le centre est équi­pé d’un scan­ner GE medi­cals sys­tems, OPTIMA CT 580 ( Figure 10).

Les ima­ge­ries scan­ner réa­li­sées auront un inté­rêt majeur dans le trai­te­ment du patient, puisqu’elles per­met­tront d’avoir une réfé­rence sur le posi­tion­ne­ment du patient pour chaque séance. Nous ver­rons dans la suite de ce rap­port, l’importance de l’imagerie pour le bon dérou­le­ment du trai­te­ment du patient.

 Figure 10 : Photo du Scanner GE du CORT37

Le scan­ner est lui aus­si sou­mis à des contrôles régle­men­taires pour assu­rer son bon fonc­tion­ne­ment et la qua­li­té de l’imagerie. Des CQ pour les arte­facts, le nombre d’unités Houns­field (UH), le bruit et l’homogénéité de l’image sont réa­li­sés en interne par un phy­si­cien en qua­dri­mes­triel et des CQE sont réa­li­sés en annuel sui­vant la déci­sion du minis­tère de la san­té, de la jeu­nesse et des sports du 22 novembre 2007 fixant les moda­li­tés du contrôle qua­li­té des scanographes.

c.      La curiethérapie

Une autre tech­nique de trai­te­ment est éga­le­ment pro­po­sée au CORT37, il s’agit de la curie­thé­ra­pie(Figure 11).

Figure 11 : Photo de l'appareil de curiethérapie

Le prin­cipe de cet appa­reil de trai­te­ment est d’utiliser un appli­ca­teur qui vien­dra au contact de la tumeur pour déli­vrer une forte dose a celle-ci via une source radio­ac­tive mobile qui se dépla­ce­ra à tra­vers dif­fé­rents canaux. Il sera abor­dé dans la par­tie III-1, l’application de la curie­thé­ra­pie et com­ment il est pos­sible d’améliorer la pra­tique liée à la pose des applicateurs.

Pour cet équi­pe­ment des CQ sont éga­le­ment effec­tué et cela avant chaque séance de manière à véri­fier que la source est encore pré­sente, qu’elle passe bien dans les canaux sans blo­cage (via le contrôle avec une source fic­tive) et qu’elle s’arrête bien au bon endroit(Figure 12). Il n’y a pas d’obligations régle­men­taire, l’ASN pré­co­nise de suivre les recom­man­da­tions du fabri­cant. Tous les an un contrôle de la mesure l’activité de la source est réa­li­sé, et tous les 6 mois le contrôle de l’intégrité des guides, des applicateurs…

Figure 12 :Contrôle des temps d'arrêt à différentes distances

Le CORT37 réa­lise une ving­taine de trai­te­ment par an de curie­thé­ra­pie. Ce chiffre varie en fonc­tion des patients adres­sés et de la pos­si­bi­li­té ou non de réa­li­ser une curie­thé­ra­pie plu­tôt qu’un trai­te­ment de radio­thé­ra­pie externe.

6.     Développement du centre

Dans un sou­ci de moder­ni­sa­tion du parc d’équipement, le CORT37 a ache­té un nou­veau True­beam (Figure 13) pour rem­pla­cer le Clinac1 dans le but de pou­voir trai­ter la majo­ri­té des patients en Rapi­dArc. Une autre machine est com­man­dée, un Hal­cyon(Figure 13) qui per­met­trait de mettre en place de nou­velles tech­niques de trai­te­ment. De par son desi­gn plus proche de celle du scan­ner, le dis­po­si­tif parait moins impres­sion­nant pour le patient. De plus avec une seule éner­gie (6MV FFF) avec un débit de déli­vrance de la dose plus éle­vé, son col­li­ma­teur muti­lames com­po­sé de 2 ran­gés super­po­sées de lames, son sys­tème d’imagerie embar­quée et sa vitesse de rota­tion, l’Halcyon per­met des trai­te­ments plus rapide et plus pré­cis [9]. Du fait d’une ergo­no­mie dif­fé­rente l’Halcyon demande cer­taines adap­ta­tions du maté­riel pour le trai­te­ment du patient, nous ver­rons par la suite une adap­ta­tion pos­sible pour le posi­tion­ne­ment des patients dans l’anneau.

Figure 13 : Photo d’un Truebeam

Figure 13 : Image d’un Halcyon (d'après le site web Varian.com)

Pour cette rai­son un pro­jet d’extension à vue le jour il y a main­te­nant quelques années. Cepen­dant celui-ci est res­té un moment en stand-by de par les ques­tions de poli­tiques entre le CORT37 et le PSLV mais aus­si la crise COVID et les délais des matières pre­mières. Ces dif­fé­rentes pro­blé­ma­tiques ont ralen­ti cer­tains pro­jets comme celui de la mise en place d’un sys­tème pour trai­ter les patientes atteintes d’un can­cer du sein en ins­pi­ra­tion bloquée.

Le scan­ner du centre devait éga­le­ment être renou­ve­lé, après dis­cus­sions avec dif­fé­rents four­nis­seurs il a été choi­si de gar­der le scan­ner actuel mais de l’upgrader de façon à pou­voir s’astreindre des arte­facts de pro­thèse et d’avoir des outils de recons­truc­tion per­met­tant d’obtenir une ima­ge­rie de meilleure qua­li­té. Ce choix a été fait de manière à avoir de meilleur trai­te­ment pour le patient grâce à une réso­lu­tion plus impor­tante de l’image mais aus­si en dimi­nuant la dose déli­vrée au patient. Une bonne qua­li­té d’image per­met une déli­néa­tion des volumes cibles plus précis.

Pour la plu­part des choix tech­niques, un groupe de tra­vail est créé, com­po­sé des acteurs néces­saires à la réus­site du pro­jet. Plu­sieurs four­nis­seurs sont alors contac­tés pour avoir des démons­tra­tions et ain­si pou­voir choi­sir le dis­po­si­tif qui convien­drait le mieux. Une fois le choix fait, une réunion avec la direc­tion est orga­ni­sée pour acter ou non la déci­sion finale.

Ces dif­fé­rents points de déve­lop­pe­ment du CORT37 n’ont pour but que l’amélioration de la prise en charge des patients. En effet, la mise en place de nou­veaux maté­riels va per­mettre l’intégration de nou­velles tech­niques favo­ri­sant des trai­te­ments plus per­son­na­li­sés et per­met­tant d’améliorer le contrôle local de la mala­die tout en dimi­nuant les toxi­ci­tés. Le CORT37 est donc dans une optique d’amélioration de sa pra­tique en faveur de l’optimisation de la prise en charge des patients en pro­po­sant les solu­tions les plus adaptées.

7.     Parcours du patient

Le par­cours de prise en charge du patient au CORT37 se déroule de la façon sui­vante (Figure 14) :

Figure 14 : Parcours du patient en radiothérapie

Les patients sont adres­sés aux radio­thé­ra­peutes par leur méde­cin trai­tant ou par déci­sion de STAFF (réunion médi­cale des­ti­née à l'étude des dos­siers de patients en cours de prise en charge) une fois un diag­nos­tic éta­bli à par­tir d’imagerie radio­lo­gique, de bilan san­guin… A la suite de cette déci­sion, le patient ren­contre le radio­thé­ra­peute en consul­ta­tion. Des infor­ma­tions le concer­nant sont rele­vées tels que les anté­cé­dents de mala­dies, les anté­cé­dents fami­liaux, l’âge, l’adresse du domi­cile, … Il sera four­ni au patient des infor­ma­tions sur le dérou­le­ment de son trai­te­ment ain­si que sur sa mala­die. Après la pre­mière consul­ta­tion, le radio­thé­ra­peute crée un pro­to­cole de trai­te­ment conte­nant les doses pres­crites, les anté­cé­dents de radio­thé­ra­pie, la loca­li­sa­tion, s’il s’agit d’une chi­mio­thé­ra­pie conco­mi­tante, la pré­sence d’un défi­bril­la­teur ou pace­ma­ker (appa­reils pou­vant être déré­glés à cause des neutrons).

Un ren­dez-vous pour la semaine sui­vante au scan­ner de dosi­mé­trie, est don­né au patient. Au moment du scan­ner, les Mani­pu­la­teur d'Électroradiologie Médicale(MERM) vont don­ner aux patients des infor­ma­tions sur le régime ali­men­taire à suivre ain­si que sur les pro­duits d’hygiènes à pros­crire le temps de la radio­thé­ra­pie. A cette étape, les MERM vont uti­li­ser des conten­tions adap­tées à la mor­pho­lo­gie du patient pour per­mettre un repo­si­tion­ne­ment pré­cis pour les séances de trai­te­ment. Des points de tatouages sont réa­li­sés pour modé­li­ser le zéro per­met­tant de posi­tion­ner le patient sous la machine à l’aide des lasers pré­sent en salle (Figure 15). Cet iso­centre cor­res­pond à l’intersection entre l’axe des fais­ceaux et l’axe de rota­tion de la machine de traitement.

Figure 15 : Points de tatouage et laser. Des outils utiles en radiothérapie au positionnement du patient

Une fois le scan­ner acquis avec les constantes opti­males, pour une bonne réso­lu­tion d’image mais aus­si l’optimisation de la dose au patient, les images sont envoyées sur le logi­ciel ARIA de Varian. Le MERM pour­ra faire les reca­lages avec l’imagerie diag­nos­tique (IRM, TEP, TDM) sur la zone à trai­ter [10].

A la suite de ces reca­lages, le méde­cin va déli­néer les volumes cibles ain­si que les organes à risques (OAR) en regard de la zone à trai­ter (Figure 16).

Figure 16 : Délinéation des volumes cibles et des OAR par le médecin

Les tech­ni­ciens en pla­ni­fi­ca­tion vont alors opti­mi­ser la dis­tri­bu­tion de dose, via le logi­ciel Eclipse de Varian, sur les volumes cibles. Les volumes cibles rece­vront la dose pres­crite par le radio­thé­ra­peute et il fau­dra opti­mi­ser les doses aux OAR sans dépas­ser les doses ins­crites dans les recom­man­da­tions. Une fois la dosi­mé­trie ache­vée, le radio­thé­ra­peute valide le dos­sier si celui-ci répond à ses exi­gences[11] [12].

Lorsque la dosi­mé­trie est vali­dée par le méde­cin, le phy­si­cien médi­cal réa­lise des contrôles qua­li­té (CQ) patients direc­te­ment sur l’accélérateur, afin de vali­der que le plan cal­cu­lé sur le TPS est proche de ce qui est déli­vré par la machine selon cer­tains indices de confor­mi­té (Figure 16). Le phy­si­cien médi­cal est garant de la dose [13]. Si tous les contrôles sont bons et que le plan répond aux exi­gences, le phy­si­cien vali­de­ra le plan et l’enverra au trai­te­ment pour pou­voir trai­ter le patient [14] .

Envi­ron une semaine après le scan­ner le patient com­men­ce­ra son trai­te­ment par une séance blanche où uni­que­ment des images de contrôles sont réa­li­sées pour vali­der sa mise en place et consta­ter s’il y a des modi­fi­ca­tions. Le nombre de séances de trai­te­ment varie en fonc­tion de la loca­li­sa­tion ; pour le can­cer du sein il y 28 séances, pour le can­cer de la pros­tate 37 séances, pour le can­cer ORL 33 séances, les méta­stases sont trai­tées en 10 à 15 séances sui­vant l’avis du méde­cin en nor­mo frac­tion­né ce qui cor­res­pond à 2Gy par séance avec une séance par jour sans inter­rup­tion. Il y a ensuite les trai­te­ments en sté­réo­taxie qui varie en fonc­tion de la loca­li­sa­tion entre et 4 et 10 séances avec une séance un jour sur deux. Ce trai­te­ment consiste à déli­vrer de forte dose en peu de séance dans de petit volumes cibles. Il faut donc pour cette tech­nique une grande pré­ci­sion dans la déli­vrance du trai­te­ment (Figure 17).

Figure 17 : Traitement de stéréotaxie

A chaque séance, pour déli­vrer la dose au bon endroit avec pré­ci­sion, de l’imagerie de posi­tion­ne­ment est réa­li­sée(Figure 18) [15].

Durant le trai­te­ment, les patients voient les radio­thé­ra­peute ou l’IPA en consul­ta­tion de sui­vi pour suivre l’avancement du trai­te­ment et pré­voir des adap­ta­tions en cas de pro­blème de san­té. A la fin du trai­te­ment, une consul­ta­tion de fin de trai­te­ment est pro­gram­mée ain­si que des consul­ta­tions de sui­vies à 6mois ou 1 an, afin de suivre l’évolution de la mala­die dans le temps.

Figure 18 : Les différentes étapes du dossier patient en radiothérapie

II. Mission principale d’ingénieur biomédical durant le stage : intégration d’un nouveau dispositif médical pour le repositionnement surfacique

1.     Contexte et enjeux de la radiothérapie

a.      Cycle cellulaire

Les avan­cées tech­no­lo­giques entrainent des évo­lu­tions pour les trai­te­ments qui per­mettent de déli­vrer des séances de radio­thé­ra­pie plus pré­cises aux patients avec un contrôle local de la mala­die plus impor­tant. Ces évo­lu­tions s’accompagnent d’un sou­hait d’améliorer les trai­te­ments en aug­men­tant les doses aux volumes cibles tout en dimi­nuant les doses aux OAR. Pour bien com­prendre l’intérêt d’augmenter les doses il est impor­tant de com­prendre le fonc­tion­ne­ment des rayons ioni­sants sur les cel­lules (Figure 19).

Figure 19 : Schéma de l'effet radio biologique des rayons X sur les cellules

La radio­thé­ra­pie per­met de trai­ter des tumeurs can­cé­reuses grâce aux rayons ioni­sants. Pour déli­vrer ces rayons, il est uti­li­sé des fais­ceaux de par­ti­cules créés par des accé­lé­ra­teurs de par­ti­cule. Les inter­ac­tions avec la matière vont per­mettre la rup­ture de molé­cules d’ADN des noyaux cel­lu­laire. Plus la dose est éle­vée, plus l’effet sera impor­tant sur les cel­lules can­cé­reuses. Dans une cer­taine limite, c’est le maté­riel enzy­ma­tique qui va répa­rer ces rup­tures. Cepen­dant, lorsque les rup­tures sont trop impor­tantes pour être répa­rées, les cel­lules sont vouées à mou­rir. Les consé­quences sur les cel­lules sont dû au seuil de dose. On parle d’effet déter­mi­niste pour les effets se pro­dui­sant à un cer­tain seuil de dose et d’effet stochastique(aléatoire) qui dans ce cas peuvent inter­ve­nir peu importe la dose. Les organes plus sen­sibles aux doses sont les organes avec des cel­lules à divi­sion rapide (moelle osseuse, gonades…). Les cel­lules can­cé­reuses ayant un cycle de divi­sion rapide, celles-ci sont donc plus sen­sible aux rayons, d’où l’utilisation de pro­to­cole de dose en fonc­tion du cancer.

Néan­moins, le fait d’augmenter la dose pour avoir plus d’effet sur les cel­lules can­cé­reuses peut entrai­ner des com­pli­ca­tions sur les OAR. Il est donc inté­res­sant d’augmenter le nombre de séances avec une dose de 2Gy par séance pour avoir un impact sur les cel­lules can­cé­reuses tout en mini­mi­sant les effets sur les cel­lules saines. Il s’agit alors d’un trai­te­ment normofractionné.

b.     La dosimétrie

Sur le scan­ner de dosi­mé­trie, les volumes cibles sont déli­néés par les méde­cins avec des marges pre­nant en compte le repo­si­tion­ne­ment, les mou­ve­ments interne du volume et les modi­fi­ca­tions mor­pho­lo­giques. Ces volumes répondent aux recom­man­da­tions en rigueur. Les volumes cibles sont déli­néés par le radio­thé­ra­peute sont : le GTV qui est le volume tumo­ral macro­sco­pique, le CTV qui est le volume cli­nique com­pre­nant le GTV et les exten­sions non visibles sur l’imagerie, l’ITV qui cor­res­pond à l’ensemble des GTV durant un cycle res­pi­ra­toire et enfin le PTV qui intègre les incer­ti­tudes de posi­tion­ne­ment, de mou­ve­ments du patient ou des volumes durant le trai­te­ment (Figure 20) [11] [12] [16]. Les marges CTV vers PTV allant jusqu’à 7mm au maxi­mum au CORT37, il est impor­tant d’avoir un posi­tion­ne­ment opti­mal pour le patient. Chaque année, les marges sont revues à la baisse de par la pré­ci­sion des accé­lé­ra­teurs mais aus­si pour prendre en compte les effets radio bio­lo­gique des tissus. 

Figure 20 : Schéma des volumes cibles en radiothérapie

A la suite de cette déli­néa­tion, une dosi­mé­trie est réa­li­sée avec des gra­dients de doses per­met­tant de déli­vrer la dose dans la tumeur tout en épar­gnant les OAR. De par la com­plexi­té des dosi­mé­tries dû à la tech­nique et aux contours du méde­cin, il est impor­tant que le patient soit le plus proche pos­sible de la posi­tion du scan­ner ini­tial. Les tech­ni­ciens de pla­ni­fi­ca­tion vont, à par­tir de ce scan­ner, opti­mi­ser les doses aux volumes cibles et OAR selon les contraintes SFRO et la pres­crip­tion médi­cale. Pour cette opti­mi­sa­tion plu­sieurs tech­niques sont disponibles.

c.      Technique de traitement

Le choix de la tech­nique se fait en fonc­tion des néces­si­tés d’optimisation. Il est pos­sible de faire un trai­te­ment en :

• Radio­thé­ra­pie confor­ma­tion­nelle 3D, qui consiste en l’utilisation de fais­ceaux d’irradiations fixe confor­més au volume cible(Figure 20) [17].
• Radio­thé­ra­pie confor­ma­tio­nelle avec modu­la­tion d’intensité (RCMI) qui se base sur des fais­ceaux d’irradiations fixe avec modu­la­tion de la fluence pen­dant la séance. Le dépla­ce­ment des lames et l’adaptation du débit de dose simul­ta­né­ment durant l’irradiation va per­mettre de confor­mer les iso­doses au volume cible en créant des gra­dients de dose [17].
• Radio­thé­ra­pie confor­ma­tio­nelle avec modu­la­tion d’intensité en VMAT ou le bras de l’accélérateur est en rota­tion pen­dant l’irradiation. Cela per­met de mul­ti­plier le nombre de fais­ceaux et ain­si les portes d’entrées. Ce qui amè­ne­ra une plus grande épargne des OAR mais en contre­par­tie à une aug­men­ta­tion des faibles doses(Figure 21) [18].
• Sté­réo­taxie est une tech­nique de trai­te­ment qui per­met d’augmenter consi­dé­ra­ble­ment la dose pres­crite par séance tout en épar­gnant les OAR. Pour ce trai­te­ment, des volumes plus petits qu’en radio­thé­ra­pie nor­mo frac­tion­né sont trai­tés [19].

Figure 21 : Technique de traitement en radiothérapie

2.     Les problématiques du repositionnement du patient en radiothérapie

Les tech­niques de trai­te­ment en radio­thé­ra­pie demandent une grande pré­ci­sion de posi­tion­ne­ment. En effet, avec le déve­lop­pe­ment des tech­niques en modu­la­tion d’intensité, les marges ont été dimi­nuées dû à la pré­ci­sion de cou­ver­ture des volumes cibles. Ain­si, les méde­cins sou­haitent réduire les doses aux OAR tout en aug­men­tant les doses dans les volumes cibles. Il est donc essen­tiel d’avoir un posi­tion­ne­ment quo­ti­dien du patient très pré­cis [20].

Comme nous avons pu le consta­ter dans la par­tie I-7, le mani­pu­la­teur doit assu­rer un posi­tion­ne­ment du patient iden­tique à celui du scan­ner de simulation/dosimétrie, à chaque séance de trai­te­ment. Le repo­si­tion­ne­ment du patient à chaque séance est un fac­teur impor­tant au bon dérou­le­ment du trai­te­ment. Cepen­dant celui-ci est com­pli­qué de par la com­plexi­té de mettre un patient dans la même posi­tion durant presque un mois et ceci chaque jour. A cette fin, les MERM uti­lisent plu­sieurs moyens : les conten­tions ser­vant au main­tien du patient, les lasers et les points de tatouage (réa­li­sés au scan­ner) ser­vant à l’alignement du patient. Cepen­dant, cette tech­nique à ses limites car les points de tatouages peuvent être bou­gés en dépla­çant la peau sans dépla­cer le patient, ce qui peut engen­drer un posi­tion­ne­ment non repro­duc­tible mal­gré un sys­tème de conten­tion fixe. En effet, les tatouages sur la peau du patient peuvent être déca­lés, ce qui entraine un mau­vais posi­tion­ne­ment du patient tout en étant sur les points [21]. La peau étant une sur­face pou­vant être dépla­cer sans cor­res­pon­dance avec l’intérieur du patient, des repères cuta­nés ne sont pas for­cé­ment en adé­qua­tions avec le posi­tion­ne­ment osseux ou des tis­sus mous internes. De plus, le fait de se conten­ter de 3 points ne per­met pas for­cé­ment de repo­si­tion­ner le patient à l’identique de la posi­tion ini­tiale. Les points de tatouages ont éga­le­ment un effet psy­cho­lo­gique fort pour les patients, en effet ces points indé­lé­biles peuvent rap­pe­ler de mau­vais moment aux patients.

3.     Etude de marché à partir des besoins relevés

Pour amé­lio­rer la repro­duc­ti­bi­li­té du posi­tion­ne­ment du patient à chaque séance de trai­te­ment, dimi­nuer la dose au cœur et s’astreindre des pro­blé­ma­tiques liées au points de tatouages plu­sieurs solu­tions s’offraient au CORT37. Une étude de mar­ché a alors été réa­li­sé pre­nant en compte les dif­fé­rentes pos­si­bi­li­tés qui s’offraient.

a.      Contentions

La pre­mière pos­si­bi­li­té était de chan­ger le parc de conten­tion com­plè­te­ment. L’idée était donc de tes­ter plu­sieurs four­nis­seurs de conten­tions (CIVCO, Medi­test, Orfit, Mei­cen). Nous avons éga­le­ment contac­té d’autres centres de radio­thé­ra­pie afin d’avoir un retour sur les conten­tions qu’ils uti­li­saient. Après cette pros­pec­tion, des conten­tions ont été choi­sies et des tests avec étude de repo­si­tion­ne­ment via l’imagerie embar­quée ont été réa­li­sés. Il a été tes­té le Sabel­la de Medi­test et le Monarq de CIVCO (Figure 22) qui ont été com­pa­ré au maté­riel déjà en place.

Il en est res­sor­ti que les conten­tions uti­li­sées en rou­tine étaient un peu moins per­for­mantes mais qu’elles indui­saient moins d’erreurs de posi­tion­ne­ment. Cela s’explique par le grand nombre d’accessoires dis­po­nibles et la mul­ti­tude de réglages (sup­port de bras, posi­tion des mains…) sur les conten­tions tes­tées. Le sys­tème de conten­tion déjà en place est satis­fai­sant mais vieillis­sant ce qui implique un renou­vel­le­ment de ces contentions. 

Figure 22 : Contentions testées au CORT37 (Sabella de Meditest et Monarq de Civco)

b.     Repositionnement surfacique

La seconde solu­tion était la pos­si­bi­li­té d’utiliser un sys­tème d’optique per­met­tant la repro­duc­ti­bi­li­té du posi­tion­ne­ment du patient mais éga­le­ment un sui­vi de la res­pi­ra­tion durant le trai­te­ment (DIBH). Ce sys­tème repose sur le prin­cipe de sté­réo­pho­to­gram­mé­trie, qui grâce à des prises de vues sté­réo­sco­piques per­met la recons­truc­tion pré­cise de la sur­face. Il a été déve­lop­pé une tech­nique appe­lé SGRT (Sur­face Gui­ded Radio­The­ra­py) qui va per­mettre, à par­tir de la recons­truc­tion sur­fa­cique du contour externe du patient, obte­nu au scan­ner de simu­la­tion, de repo­si­tion­ner le patient à chaque séance. Durant la séance, la posi­tion du patient acquise par les camé­ras est com­pa­rée en per­ma­nence avec la recons­truc­tion sur­fa­cique des don­nées DICOM du scan­ner de simu­la­tion. Le mani­pu­la­teur a alors accès à un reca­lage entre ces deux posi­tions en temps réel [22].

Le sys­tème offre éga­le­ment la pos­si­bi­li­té d’une syn­chro­ni­sa­tion res­pi­ra­toire. Un retour visuel de l’amplitude res­pi­ra­toire du patient per­met de trai­ter les patients en ins­pi­ra­tion blo­qué, il s’agit du DIBH [23].

Pour la par­tie DIBH, une com­pa­rai­son avec le spi­ro­mètre de la socié­té Dyn’R (Figure23) a été étu­dié. Celui-ci per­met une grande pré­ci­sion sur la phase res­pi­ra­toire pour trai­ter les patients en ins­pi­ra­tion blo­qué [24].

Figure 23 : Spiromètre de la marque Dyn'R

Il existe dif­fé­rents four­nis­seurs dont les sys­tèmes dif­fèrent, tels que :

• VisionRT avec son sys­tème Ali­gnRT (Figure 24) qui com­porte 3 sys­tèmes d’optiques, appe­lés pods, com­por­tant cha­cun 2 camé­ras. Ce sys­tème repose sur des acqui­si­tions sté­réo­sco­piques et sur un pro­jec­teur de lumière rouge avec des formes géo­mé­triques par­ti­cu­lières. La mul­ti­pli­ca­tion des optiques per­met une recons­truc­tion 3D du patient. Un algo­rithme de reca­lage rigide est uti­li­sé pour déter­mi­ner les écarts entre la réfé­rence DICOM et la sur­face du patient en salle de trai­te­ment. Ali­gnRT per­met de syn­chro­ni­ser le trai­te­ment à la res­pi­ra­tion avec un retour visuel au patient [25].

Figure 24 : Caméra de la marque VisionRT

 Ce sys­tème est com­pa­tible avec les sys­tèmes Varian puisqu’ils ont été en par­te­na­riat pen­dant Long­temps. Une cen­taine de sys­tèmes sont implan­tés en France, ce qui a per­mis des visites et des retours d’expérience aisé­ment. De plus, VisionRT est le seul fabri­cant per­met­tant l’adaptabilité de son sys­tème sur les machines de trai­te­ment Hal­cyon. Il per­met éga­le­ment des trai­te­ments syn­chro­ni­sés à la respiration 

• C-RAD avec son sys­tème Cata­lyst (Figure 25) qui com­porte jusqu’à 3 sys­tèmes d’optiques conte­nant une camé­ra et un pro­jec­teur laser à tri­an­gu­la­tion optique. Ce sys­tème contrai­re­ment au sys­tème de VisionRT uti­lise un sys­tème de reca­lage non rigide qui per­met de com­pa­rer la sur­face acquise avec la sur­face de réfé­rence. Il per­met éga­le­ment des trai­te­ments syn­chro­ni­sés à la res­pi­ra­tion. Le sys­tème est éga­le­ment com­po­sé d’un module per­met­tant au patient d’avoir un retour visuel de son cycle res­pi­ra­toire [25].

Figure 25 : Système surfacique de la marqueC-RAD

• Varian avec son sys­tème Iden­ti­fy (Figure 26) (ancien­ne­ment Hume­diq). En plus de per­mettre le repo­si­tion­ne­ment du patient par un sys­tème d’optique, le sys­tème pro­pose éga­le­ment de confir­mer les conten­tions uti­li­sées et leur empla­ce­ment avant la mise en place du patient sur la table par rap­port à la confi­gu­ra­tion uti­li­sée au scan­ner de simu­la­tion. Com­po­sé de 3 pods consti­tuées de deux camé­ras et d’un pro­jec­teur, le sys­tème per­met de véri­fier les écarts de posi­tion­ne­ment par acqui­si­tion sté­réo­sco­pique, avec une sur­veillance pen­dant le trai­te­ment. Il per­met un arrêt du fais­ceau en cas de dépas­se­ment des tolé­rances. Ce sys­tème n’est mal­heu­reu­se­ment pas encore dis­po­nible par le four­nis­seur, un seul centre en France le pos­sède et l’utilise comme centre de réfé­rence testeur.

Figure 26 : système surfacique de la marque Varian

• Brain­lab avec son Exac­trac Dyna­mic (Figure 27) qui est un sys­tème com­po­sé de cap­teurs plans pour l’imagerie kV et qui a déve­lop­pé sa solu­tion pro­po­sant un sys­tème d’optique non irra­diant. Il est com­po­sé de camé­ras, de pro­jec­teurs de motifs et d’un sys­tème de camé­ra ther­mique au pieds du patient. Ce sys­tème per­met éga­le­ment un sui­vi res­pi­ra­toire du patient.

Les bun­kers n’étant pas équi­pé de cap­teurs plans et ayant déjà un sys­tème d’imagerie embar­qué, le sys­tème de Brain­lab aurait été redon­dant avec les équi­pe­ments déjà pré­sents sur les accé­lé­ra­teurs Clinac.

Figure 27 : Système surfacique de la marque Brainlab

Après cette pros­pec­tion sur les dif­fé­rents sys­tèmes cités, des dépla­ce­ments dans des centres (Tou­louse et Mar­seille) et à des congrès tels que la SFPM, l’ESTRO et la SFRO ont été fait. Il a donc été néces­saire par la suite de faire un retour aux équipes et à la direc­tion tout en pros­pec­tant pour savoir ce qui serait le plus proche des attentes de chaque acteur du service.

4.     Propositions et présentation à la direction et choix du système

Une pre­mière pré­sen­ta­tion a été faite lors d’une réunion, regrou­pant méde­cins, phy­si­ciens et cadre médi­co­tech­nique, pour pré­sen­ter les dif­fé­rentes solu­tions à par­tir d’un cahier des charges com­pre­nant les besoins de chaque acteur et les attentes de la direc­tion. Une com­pa­rai­son biblio­gra­phique entre le sys­tème de spi­ro­mètre et les sys­tèmes de repo­si­tion­ne­ment sur­fa­cique a été pré­sen­té. Après dis­cus­sion, le sys­tème de posi­tion­ne­ment sur­fa­cique était le plus adap­té à notre centre. En effet, le spi­ro­mètre per­met­tait uni­que­ment un sui­vi res­pi­ra­toire basé sur le volume d’air expi­ré, alors que le sys­tème sur­fa­cique per­met­tait une aide au repo­si­tion­ne­ment, un sui­vi pen­dant le trai­te­ment, un sui­vi res­pi­ra­toire, ain­si que la quan­ti­fi­ca­tion les modi­fi­ca­tions ana­to­miques [26].

Celui cor­res­pon­dant le mieux était le sys­tème Ali­gnRT de VisionRT. Il répond éga­le­ment au bud­get alloué. De plus, celui-ci est com­pa­tible avec notre sys­tème actuel et per­met d’être ins­tal­lé sur un Hal­cyon, qui est la pro­chaine machine ins­tal­lée au CORT37.

5.     Prérequis installation et installation

Il a donc été déci­dé d’installer le sys­tème Ali­gnRT sur deux machines de trai­te­ment. Dans un pre­mier temps le Cli­nac 2 et Cli­nac 1 puis ensuite sur le 2émeTruebeam une fois celui-ci ins­tal­lé. Cepen­dant, avec la crise COVID les tra­vaux ont pris du retard et la livrai­son de la machine éga­le­ment, du fait du manque de matière pre­mière. Le sys­tème pré­vu pour le Clinac2 a été choi­si en ver­sion Hal­cyon en pré­vi­sion du chan­ge­ment du Cli­nac 2 pour un Hal­cyon. Le fait de com­men­cer par un seul sys­tème com­por­tait cer­tains désa­van­tages à l’utilisation du sys­tème, tels que le fait de ne pas pou­voir faire de DIBH, de ne pas pou­voir trai­ter sans points de tatouage ou encore le dés­équi­libre entre les machines. Pour cette rai­son il a été déci­dé après l’installation du pre­mier sys­tème, de mettre en place le sys­tème pré­vu au True­beam 4 sur le Cli­nac 1 avec un chan­ge­ment de machine du dis­po­si­tif à l’installation du True­beam 4. Mais pour ins­tal­ler ces sys­tèmes des pré­re­quis étaient à prévoir.

a.      Prérequis

L’installation du pre­mier sys­tème s’est dérou­lée du 8 au 10 fèvrier dans le bun­ker du Cli­nac 2. Un tech­ni­cien de VisionRT est venu au préa­lable confir­mer que le sys­tème pou­vait-être ins­tal­lé sur cet accé­lé­ra­teur. Une fois ceci vali­dé par le tech­ni­cien, une liste de pré­re­quis pour l’installation nous a été envoyée. Les pré­re­quis néces­saires étaient les suivants :

• 1 prise élec­trique dans le faux-pla­fond du bunker
• Un inter­rup­teur mural com­man­dant la prise élec­trique du faux-pla­fond pour éteindre et allu­mer les caméras
• 1 prise élec­trique proche de l’emplacement de l’écran en pied de table dans le bunker
• Fournir/installer un sup­port mural pour écran (27’’) /clavier/souris dans le bun­ker en pied de table
• Pré­voir une gou­lotte pour le pas­sage d’un câble réseau depuis le faux-pla­fond vers le sup­port écran
• 1 prise élec­trique au pupitre de commande
• 1 prise réseaux bras­sée au pupitre per­met­tant l’accès au réseau et la com­mu­ni­ca­tion avec le TPS
• Four­nir adresse IP, masque sous-réseaux et passerelle
• Pré­voir un accès Inter­net pour la télémaintenance

En amont, pour toute la par­tie tra­vaux nous avons donc pris contact avec une entre­prise externe qui tra­vaille régu­liè­re­ment avec le CORT37. Et nous avons éga­le­ment trans­mis cette liste au ser­vice infor­ma­tique pour les pré­re­quis ser­veur et réseau infor­ma­tique. La par­tie tra­vaux n’a posé aucun pro­blème, les inter­rup­teurs et les prises ont été posés avant l’installation d’AlignRT.

Le pro­blème était davan­tage d’ordre infor­ma­tique. Plu­sieurs solu­tions étaient envi­sa­geables. La pre­mière solu­tion, était de mettre en place un client unique Ali­gnRT. Or, cela pou­vait poser pro­blème lors de l’installation du deuxième sys­tème, mais aus­si car le sys­tème n’était pas connec­té au ser­veur et uti­li­sait uni­que­ment le disque dur du PC. Après dis­cus­sion avec l’informaticien, il en est res­sor­ti qu’un tel sys­tème avait plus de chance d’être cor­rom­pu ou pou­vait ren­con­trer des pro­blèmes liés à un dys­fonc­tion­ne­ment de disque dur. De plus, avec un tel sys­tème des coûts sup­plé­men­taires seront obli­ga­toire lors du pas­sage à un sys­tème ser­veur. La seconde solu­tion, était un client mul­tiple Ali­gnRT avec ser­veur de la cli­nique unique. C’est la solu­tion qui a été rete­nue car plus en adé­qua­tion avec le fonc­tion­ne­ment du ser­vice et l’avis du ser­vice infor­ma­tique. Cepen­dant, les ser­veurs du CORT37 man­quant de place et d’autres pro­jets incluant de l’espace infor­ma­tique au même moment, le ser­vice infor­ma­tique a dû déga­ger de l’espace pour pou­voir ins­tal­ler les pré­re­quis d’AlignRT.

Il a éga­le­ment fal­lu revoir l’organisation de l’espace de tra­vail au pupitre de trai­te­ment. En effet, l’installation d’AlignRT ajoute un écran et une tour. Après pros­pec­tion de ce qui pou­vait se faire pour rajou­ter cet écran, des plans avec les dif­fé­rents sys­tèmes ont été pro­po­sés à l’ensemble des MERM pour savoir ce qui leur conve­nait le mieux. La déci­sion fut una­nime de déca­ler les écrans avec un sup­port d’écrans doubles. Pour gar­der la confi­gu­ra­tion linéaire du pupitre tout en y implé­men­tant un écran sup­plé­men­taire et en gar­dant une cer­taine ergo­no­mie du poste favo­rable au tra­vail des MERM (Figure 28).

Figure 28 : Pupitre après installation du système AlignRT

Un autre pré­re­quis néces­saire était la pose d’une tablette en salle pour accueillir un cla­vier et une sou­ris pour per­mettre la navi­ga­tion sur un écran en salle avec un retour visuel des camé­ras. Dans un pre­mier temps une tablette avait été ins­tal­lée par le ser­vice externe de tra­vaux. Cepen­dant, ce sys­tème n’était pas assez ergo­no­mique et aurait pu occa­sion­ner des bles­sures du fait de son posi­tion­ne­ment. Après dis­cus­sion avec le four­nis­seur VisionRT, il en est res­sor­ti que le cla­vier et la sou­ris était sans fil. Il a alors été déci­dé de mettre en place une tablette mobile qui per­met­trait au mani­pu­la­teur d’être au plus près du patient tout en pou­vant navi­guer sur l’écran en salle d’AlignRT.

Ces pré­re­quis ont été réa­li­sé avant l’installation du sys­tème dans le bun­ker et celle-ci a com­men­cé le 8 février et devait durer jusqu’au 10 février.

b.     Installation

Avant l’installation nous avons récep­tion­né le colis conte­nant les dif­fé­rentes pièces du sys­tème. Une vali­da­tion du conte­nu du colis a été effec­tué par les tech­ni­ciens avant le début de l’installation, aucun pro­blème n’a été consta­té. Néan­moins, comme il s’agissait d’un sys­tème Hal­cyon et non pour Cli­nac, il a été néces­saire de sto­cker l’anneau In-Bore conte­nant les camé­ras dans une zone de sto­ckage jusqu’au chan­ge­ment de machine pré­vu dans plu­sieurs années.

Après avoir vali­dé le conte­nu du colis, les tech­ni­ciens ont fait les mar­quages pour le posi­tion­ne­ment des pods en salle. Ce tra­vail avait déjà été réa­li­sé lors de la venue du tech­ni­cien qui a vali­dé la pos­si­bi­li­té d’installer le sys­tème. Cepen­dant, l’emplacement des camé­ras a dû être chan­gé du fait de la posi­tion des rac­cords du faux pla­fond. Celui-ci empê­chait de pla­cer les mats des pods à l’endroit idéal. Il a donc fal­lu dépor­ter les camé­ras via un accessoire.

Une fois les por­tants pla­cés, les tech­ni­ciens ont dû poser les camé­ras (Figure 29) et pas­ser tous les câbles dans le faux-pla­fond jusqu’à la sta­tion exté­rieur. L’après-midi du 8 février le gros œuvre était fait.

Les tech­ni­ciens se sont alors occu­pés de la par­tie infor­ma­tique. La ver­sion du sys­tème n’était pas pré­vue pour un Cli­nac mais pour un Hal­cyon et était en ver­sion 7, avec comme attente la connexion à 5 camé­ras et non 3 comme néces­saire pour un Cli­nac. Après un down­grade de la ver­sion, les tech­ni­ciens ont pu com­men­cer à régler les pods.

Figure 29 : Salle de traitement avant et après installation du système AlignRT

Le 9 février les tech­ni­ciens avaient ain­si fina­li­sé la par­tie infor­ma­tique et le réglage méca­nique des pods. Ils ont donc com­men­cé la cali­bra­tion du sys­tème le 9 février. Pour cela plu­sieurs fan­tômes ont été uti­li­sés tels qu’une plaque de cali­bra­tion ser­vant éga­le­ment au contrôle qua­li­té quo­ti­dien, une demi-sphère ser­vant à régler la net­te­té, un fan­tôme consti­tué de deux pro­tu­bé­rances per­met­tant de régler la pro­fon­deur, les zones d’ombre et de vali­der l’utilisation des camé­ras ain­si que du logi­ciel et une plaque consti­tuée de plu­sieurs points per­met­tant une cali­bra­tion de chaque camé­ra (Figure 30). Aucun pro­blème n’a été rele­vé durant l’étalonnage du système.

Figure 30 : Etalonnage du système AlignRT

Après que les tech­ni­ciens aient vali­dé leur ins­tal­la­tion, nous sommes pas­sés à la phase d’acceptante du sys­tème et de l’installation. Pour cela, un réca­pi­tu­la­tif de chaque point a été réa­li­sé avec les tech­ni­ciens d’AlignRT. Aucun pro­blème n’étant rele­vé, nous avons signé l’accep­tance du sys­tème avec une jour­née d’avance sur le pro­gramme d’installation.

6.     Formation du personnel

Pour la suite du pro­jet, il était néces­saire de for­mer les prin­ci­paux uti­li­sa­teurs du sys­tème, les MERM. Pour cela nous leur avons pro­po­sés sur la base du volon­ta­riat, de faire par­tie d’un groupe réfé­rent de 3 MERM, qui for­me­rait par la suite les autres MERM à l’utilisation en rou­tine cli­nique du dis­po­si­tif. Les MERM ne connais­sant pas l’outil, nous leur avons pré­sen­té, sous la forme d’une réunion de pré­sen­ta­tion de 45 minutes. A la suite de cette réunion quelques pré­sen­ta­tions du sys­tème au poste de trai­te­ment ont été effec­tué. Nous avons eu 4 can­di­dats et en avons choi­si 3, en pre­nant en compte les acti­vi­tés qu’ils fai­saient déjà. Nous avons donc déci­dé de prendre des mani­pu­la­teurs fai­sant moins de chose pour qu’ils aient davan­tage de temps à consa­crer au projet.

Une fois le groupe réfé­rent for­mé, un retour sur l’installation a été fait en réunion tech­nique avec les médecins/directions. Plu­sieurs pro­blé­ma­tiques ont été rele­vées sur le fait qu’un seul sys­tème ait été ins­tal­lé et que cela ne per­met­tait pas de répondre à la tota­li­té des besoins qu’ils avaient pré­sen­tée. Il a donc été déci­dé à la suite de cette réunion qu’un deuxième sys­tème serait ins­tal­lé, une fois tous les mani­pu­la­teurs for­més en sep­tembre 2022.

Une réunion avec le groupe réfé­rent, consti­tué d’un phy­si­cien, d’un méde­cin radio­thé­ra­peute, des 3 MERM et moi-même, a été réa­li­sée de manière à étu­dier les risques que nous pour­rions à prio­ri ren­con­trer avec cette nou­velle tech­nique et sa mise en place. Il en est res­sor­ti qu’une absence de dyna­mique, une mau­vaise ges­tion du pro­jet, un manque de connais­sance, un pro­blème de res­ti­tu­tion du tra­vail et une mau­vaise com­mu­ni­ca­tion pou­vaient être des points qui pour­raient mener à une sous-uti­li­sa­tion du sys­tème (Figure 31). Pour cette rai­son, à la suite des for­ma­tions, des réunions infor­melles ont été faites avec les membres du groupe réfé­rent pour gérer au mieux le projet.

Figure 31 : Diagramme d'Ishikawa pour la bonne réalisation du projet

La ges­tion de ces points pou­vant influer sur la bonne uti­li­sa­tion de l’outil, des for­ma­tions pro­po­sées par VisionRT ont été pro­gram­mées au mois de mars suite à l’installation. Les for­ma­tions ont été réa­li­sées de la façon décrite dans la Figure sui­vante (Figure 32) :

Figure 32 : Planning de formation

A la suite d’une réunion avec le for­ma­teur, nous avons mis en place un plan d’action pour les for­ma­tions du per­son­nel. Pen­dant cette réunion, la direc­tion a déci­dé d’avancer l’installation du second dis­po­si­tif au vu du retard d’installation du True­beam 4 et l’intérêt non négli­geable pour les patients. Il était donc néces­saire de for­mer la tota­li­té des MERM.

Les for­ma­tions des MERM se sont faites par les MERM réfé­rents une semaine après la for­ma­tion par Ali­gnRT dans le but qu’ils puissent prendre en main l’utilisation du dis­po­si­tif (Annexe 1).

Pour aider les MERM dans la réa­li­sa­tion des for­ma­tions nous avons co-rédi­gé avec le phy­si­cien les docu­ments liés à l’utilisation d’AlignRT. Nous avons ain­si rédi­gé 3 modes opératoires :

• Un pour la réa­li­sa­tion des CQ quo­ti­diens, qui consiste en la mise en place d’une plaque de contrôle qua­li­té qui donne les infor­ma­tions sur son bon posi­tion­ne­ment et les cri­tères à res­pec­ter pour la réus­site du CQ. Les cri­tères prin­ci­paux étant la lumi­no­si­té de la pièce, l’allumage des camé­ras avant le logi­ciel, pour un sou­ci de syn­chro­ni­sa­tion, mais éga­le­ment la tem­pé­ra­ture des camé­ras (Annexe 2)
• Un pour la pré­pa­ra­tion des dos­siers pour les trai­te­ments avec uti­li­sa­tion d’AlignRT. Il aider les uti­li­sa­teurs dans la pré­pa­ra­tion du dos­sier et la créa­tion des régions d’intérêts (Annexe 3).
• Un sur l’utilisation du sys­tème pen­dant le trai­te­ment (Annexe 4)
• Un arbre déci­sion­nel per­met­tant aux MERM de savoir quoi faire en cas de ques­tion­ne­ment (Annexe 5)

Une date butoir pour la for­ma­tion de tous les MERM a éga­le­ment été déci­dée cor­res­pon­dant à l’arrivée du second dis­po­si­tif le 10 mai. La vali­da­tion des for­ma­tions s’est faite par une fiche de for­ma­tion com­pre­nant dif­fé­rents points essen­tiels à acqué­rir pour uti­li­ser le dis­po­si­tif en rou­tine cli­nique et sans MERM réfé­rent. Une réunion a été effec­tuée en amont pour que les MERM réfé­rents aient le même dis­cours, concor­dant avec la façon d’opérer en routine.

Il était éga­le­ment impor­tant de for­mer les phy­si­ciens à l’utilisation du sys­tème. Pour cela une fiche d’évaluation a éga­le­ment été uti­li­sée, abor­dant les dif­fé­rents points essen­tiels à l’utilisation du dis­po­si­tif. A la dif­fé­rence de la for­ma­tion des MERM, une par­tie sur le para­mé­trage et le trouble shoo­ting a éga­le­ment été pro­po­sée. Une docu­men­ta­tion appor­tant des infor­ma­tions sur les pannes ou pro­blèmes pou­vant être ren­con­trés a éga­le­ment été rédi­gée de manière à faci­li­ter les inter­ven­tions (Annexe 6).

Au niveau infor­ma­tique, il a éga­le­ment été néces­saire de défi­nir en amont les res­pon­sa­bi­li­tés des dif­fé­rents pro­ta­go­nistes. Pour cela des ses­sions par­ti­cu­lières ont été créés avec des droits d’accès dif­fé­rents. Les MERM sont divi­sés en deux groupes, les MERM réfé­rents ont accès à une par­tie des para­mé­trages per­met­tant l’archivage des dos­siers après un cer­tain temps alors que les autres MERM n’ont accès qu’aux onglets trai­te­ment et CQ quo­ti­dien. Les phy­si­ciens ont eu accès à la tota­li­té des onglets et ont une res­pon­sa­bi­li­té de sui­vi de CQ, de cali­bra­tion du sys­tème, de créa­tion de nou­veaux uti­li­sa­teurs et d’intervention en cas de pannes.

7.     Suivi, contrôle et maintenance

a.      Suivi de formation

Le sui­vi du per­son­nel for­mé a été délé­gué aux MERM réfé­rents de manière à ce qu’ils soient impli­qués dans le pro­jet. Quand un MERM rem­pli les cri­tères de vali­da­tion de sa for­ma­tion, il peut alors uti­li­ser le sys­tème en auto­no­mie (voir annexe 1). Du fait qu’ils aient à gérer les for­ma­tions, des rap­pels fré­quents de la date butoir et de l’enjeu leur a été fait pour que le sui­vi soit cor­rec­te­ment effec­tué et les for­ma­tions dis­pen­sées à la tota­li­té du pôle MERM. Il a éga­le­ment été impor­tant de suivre quelques for­ma­tions au pupitre avec les MERM pour débrie­fer sur ce qu’il était impor­tant d’apporter comme infor­ma­tion aux MERM en for­ma­tion. En effet, cer­tains points n’étaient pas abor­dés durant les pre­mières for­ma­tions mais après dis­cus­sion avec les MERM for­ma­teurs, ils ont adap­té leur dis­cours et leur for­ma­tion pour appor­ter les infor­ma­tions néces­saires à la bonne uti­li­sa­tion du dis­po­si­tif. Des dis­cus­sions avec les MERM for­més ont éga­le­ment été réa­li­sées pour véri­fier que la pra­tique était homo­gène. Il en est res­sor­ti que le dis­cours de chaque MERM était cohé­rent et que la pra­tique l’était également.

Cepen­dant, un sui­vi avec des retours régu­liers devra être mis en place pour évi­ter les dérives d’utilisations tels que le sui­vi pen­dant le trai­te­ment des mou­ve­ments du patient par le MERM contrô­lant la déli­vrance du trai­te­ment ou encore la réflexion sur les régions d’intérêt à délinéer.

b.     CQ quotidien

Il était éga­le­ment impor­tant de for­mer les MERM et les phy­si­ciens au CQ quo­ti­dien. Un CQ est valable 24h, il est donc impor­tant que le contrôle soit réa­li­sé tous les matins. Pour ce CQ, un ordre d’allumage des dis­po­si­tifs est impor­tant pour une bonne syn­chro­ni­sa­tion. En effet, dans un pre­mier il faut éteindre/rallumer les camé­ras et s’assurer qu’elles aient atteintes la tem­pé­ra­ture atten­due (entre 27 et 35°C). Dans un deuxième temps, il faut démar­rer le logi­ciel Ali­gnRT. Après le temps de pré­chauf­fage, il suf­fit de pla­cer une plaque à l’isocentre de la machine (Figure 33). Le cen­trage se fait sur le réti­cule de la machine avec un champ ouvert au maxi­mum (40x40cm) et à DSP 100cm (iso­centre de trai­te­ment). Une fois la plaque pla­cée cor­rec­te­ment, il faut aller dans le module CQ quo­ti­dien du logi­ciel Ali­gnRT. Si le CQ est réus­si, c’est-à-dire que la valeur obte­nue est infé­rieure à 0,6mm, le MERM peut uti­li­ser le sys­tème. Il est impor­tant que le CQ n’ait pas échoué plus de 5 fois de suite sinon la base de don­nées d’étalonnage est blo­quée et il est alors néces­saire d’appeler le sup­port. Pour cette rai­son, si le CQ échoue 2 fois, les MERM doivent appe­ler les phy­si­ciens pour prendre le relai et réa­li­ser, par exemple, une nou­velle cali­bra­tion du système.

Figure 33 : CQ quotidien d'AlignRT

Cette cali­bra­tion se fait de la même façon que le CQ, mais n’est réa­li­sable que par les phy­si­ciens (droits uti­li­sa­teurs). Il peut être néces­saire de réa­li­ser une cali­bra­tion dans le cas où quelqu’un aurait acci­den­tel­le­ment don­né un coup dans un pods, ce qui pour­rait la décaler.

En cas de pro­blèmes plus impor­tant, il est pos­sible d’appeler les for­ma­teurs et tech­ni­ciens fran­çais pour une inter­ven­tion. Seule­ment si per­sonne n’est joi­gnable il faut alors appe­ler le sup­port anglais et four­nir le numé­ro de série de l’appareil en panne. Au CORT37, du fait qu’il s’agisse d’un sys­tème Hal­cyon down grade, il est impor­tant de le signa­ler au sup­port anglais pour qu’ils réa­lisent le bon diag­nos­tic. La plu­part des main­te­nances se fait à dis­tance. Ils peuvent remettre une sau­ve­garde tem­po­raire d’étalonnage, mais une inter­ven­tion sera tout de même néces­saire par un tech­ni­cien sur place.

c.      Suivi d’utilisation et problématiques sur les contentions

Après quelques semaines d’utilisation du sys­tème nous avons pu remar­quer avec les mani­pu­la­teurs réfé­rents que les conten­tions avaient un impact sur le posi­tion­ne­ment du patient. En effet, les repose-bras ayant du jeu au niveau des vis, lorsqu’un patient pose ses bras sur le sup­port, nous pou­vions remar­quer une dif­fé­rence entre le scan­ner et la salle de trai­te­ment. Ceci s’explique par le fait que les conten­tions du scan­ner sont beau­coup moins uti­li­sées que celles du Clinac2. Cela cor­res­pond à envi­ron 5 patients par jour au scan­ner contre une qua­ran­taine au trai­te­ment. De plus, les cales genoux et pieds du Cli­nac 2 étant abi­mées, il a été néces­saire de les chan­ger quelques mois avant la mise en fonc­tion­ne­ment du système.

Cepen­dant, après uti­li­sa­tion de ces nou­velles conten­tions, nous nous sommes ren­du compte qu’elles n’avaient pas la même pro­fon­deur et avait donc un impact sur la posi­tion du patient. Ce déca­lage a pu être quan­ti­fié à l’aide d’AlignRT. Pour cela des patients scan­nés avec une cale mais trai­tés avec une autre cale genou avaient un pitch affi­ché par Ali­gnRT d’environ 2°. En uti­li­sant la même cale, le rou­lis était affi­ché à 0°. Après cette véri­fi­ca­tion, il a été déci­dé d’écarter la cale unique dif­fé­rente et de renou­ve­ler le parc avec les mêmes cales pour chaque salle (salle scan­ner et bunkers).

Suite à l’installation d’AlignRT, il a donc été obser­vé et confir­mé que les conten­tions sont à revoir. Par la suite, il a été néces­saire de faire un état des lieux des conten­tions de la tota­li­té du parc. Cela a per­mis de faire un inven­taire de la tota­li­té des conten­tions, de rele­ver les réfé­rences de cha­cune mais éga­le­ment son état et sa posi­tion dans le ser­vice. Après cette étude de 2 semaines, il en est res­sor­ti qu’un renou­vel­le­ment du parc était néces­saire. Une réunion avec le cadre du pôle phy­sique et le cadre mani­pu­la­teur a été pré­vue de manière à pré­pa­rer un plan d’action. Deux choix se pré­sen­taient alors : renou­ve­ler le parc de conten­tion actuel en neuf ou cher­cher du nou­veau maté­riel. La recherche de maté­riel impli­quait de pas­ser par des phases d’études et y dédier du temps. Cepen­dant avec les effec­tifs réduits, cela sem­blait trop chro­no­phage. La pre­mière pro­po­si­tion a été rete­nue ; le parc de conten­tion sera renou­ve­lé à l’identique puis nous ferons des études sur ce qu’il est pos­sible d’acheter dans quelques années.

8.     Etude rétrospective de l’utilisation du système

Après 1 mois d’utilisation de ce sys­tème, il en res­sort une satis­fac­tion des uti­li­sa­teurs et des retours posi­tifs sur l’intérêt glo­bal du dis­po­si­tif pour le posi­tion­ne­ment des patients.

Le plus grand inté­rêt se révèle être pour la mise en place et le trai­te­ment des patientes atteintes d’un can­cer du sein (Figure 34).

Comme il est pos­sible de le voir sur la figure 34, la tête humé­rale est déli­néée en rouge pour per­mettre un repo­si­tion­ne­ment au trai­te­ment sur l’imagerie kV. L’imagerie kV de gauche a été réa­li­sé sans l’utilisation du sys­tème Ali­gnRT, nous obser­vons que la posi­tion de la tête humé­rale et donc du bras n’est pas opti­male. Sur l’imagerie kV de droite, cette fois le sys­tème Ali­gnRT est uti­li­sé, la posi­tion de la tête humé­rale est conforme à ce qui été atten­du. Nous obser­vons éga­le­ment une dif­fé­rence sur le contour externe de la patiente. A gauche (sans Ali­gnRT), il y a un écart entre la posi­tion atten­due du scan­ner ini­tial et l’imagerie kV du trai­te­ment. A droite (avec Ali­gnRT), la posi­tion de la patiente est conforme à la posi­tion ini­tiale. Cette dif­fé­rence peut se retrou­ver pour la plu­part des patientes ou les MERM ren­contre des dif­fi­cul­tés de positionnement.

Figure 34 : Imagerie de positionnement illustrant la différence entre le positionnement sans(à gauche) et avec(à droite) AlignRT

Cette ima­ge­rie de posi­tion­ne­ment est réa­li­sée après la mise en place du patient en salle, les MERM sont alors reve­nu au pupitre de trai­te­ment et la porte du bun­ker est fer­mée. De ce fait, si la posi­tion du patient n’est pas conforme au scan­ner ini­tial, il sera néces­saire aux MERM de retour­ner en salle de trai­te­ment pour modi­fier la posi­tion du patient. Cepen­dant, il est dif­fi­cile de quan­ti­fier une telle modi­fi­ca­tion de posi­tion en salle et plu­sieurs modi­fi­ca­tions après obten­tion de l’imagerie irra­diante sont pos­sible. Ce temps de repo­si­tion­ne­ment peut alour­dir le temps de trai­te­ment et créé une incer­ti­tude de posi­tion­ne­ment à chaque séance. Avec l’utilisation d’AlignRT, la vali­da­tion de la posi­tion se fait en temps réel au moment de l’installation du patient en salle. Des aller-retour après l’imagerie irra­diante est alors moins fré­quente et le nombre d’imagerie irra­diante est éga­le­ment moins impor­tante. La rec­ti­tude de posi­tion­ne­ment à chaque séance per­met un trai­te­ment encore plus pré­cis du volume cible à trai­ter et donc un trai­te­ment encore plus effi­cace pour le patient.

L’utilisation du sys­tème n’alourdit pas la prise en charge des patients. De ce fait le trai­te­ment n’est pas plus long. Il n’y a pas for­cé­ment de gain de temps sur le trai­te­ment par lui-même mais il y en a sur la mise en place dès le posi­tion­ne­ment en salle. Il est pos­sible de voir sur la Figure 33 que le temps de trai­te­ment peut être moins long avec Ali­gnRT. Sans Ali­gnRT le temps de mise en place est un peu plus court du fait qu’il n’y a pas le temps dédié à l’utilisation du sys­tème. Cepen­dant, si nous com­pa­rons les temps de trai­te­ment après l’imagerie de posi­tion­ne­ment (LAT D et POST) nous voyons un temps beau­coup plus long sans l’utilisation d’AlignRT, dû au repo­si­tion­ne­ment du patient par les MERM en salle de trai­te­ment (Figure 35). Ils sont alors obli­gés de refaire l’imagerie de posi­tion­ne­ment pour vali­der leur déca­lage. Alors qu’avec le sys­tème Ali­gnRT, la posi­tion est vali­dée avec l’imagerie de posi­tion­ne­ment et le trai­te­ment peut suivre son cours sans modi­fi­ca­tions. Nous obser­vons alors une dif­fé­rence de temps de trai­te­ment de 3min entre les deux séances. Ce qui est un point posi­tif pour les patients qui res­te­ront moins long­temps sur la table de trai­te­ment immo­bile. Ceci implique éga­le­ment une dimi­nu­tion des mou­ve­ments des patients pen­dant le trai­te­ment qui pour­raient engen­drer une irra­dia­tion moins précise.

Figure 35 : Temps de traitement sans(image supérieure) et avec(image inférieure) AlignRT

Une étude sur les déca­lages après ima­ge­rie de posi­tion­ne­ment a été réa­li­sé sur 20 patientes trai­tées avec et sans Ali­gnRT (Tableau 1). Les moyennes obte­nues sur les déca­lages de table sont pré­sen­tées dans le tableau suivant :

Tableau 1 : Résultats des décalages après réalisation de l'imagerie irradiante pour 20 patientes

	Sans Ali­gnRT	Avec Ali­gnRT
Déca­lage ver­ti­cal de la table de traitement	0,6cm	0,3cm
Déca­lage lon­gi­tu­di­nal de la table de traitement	0,7cm	0,3cm
Déca­lage laté­ral de la table de traitement	0,5cm	0,4cm
Rota­tion de la table de traitement	1°	0,5°

Ces résul­tats per­mettent de se rendre compte de l’exactitude de posi­tion­ne­ment avec le sys­tème Ali­gnRT. En effet, les déca­lages réa­li­sés avec l’utilisation d’AlignRT sont moins impor­tant. Ce qui signi­fie que le patient est cor­rec­te­ment ins­tal­lé et que peu de mou­ve­ments de table seront réa­li­sés pour essayer de se rap­pro­cher la posi­tion attendue.

De plus, les MERM peuvent vali­der direc­te­ment le gon­fle­ment du sein ou de la paroi et pré­ve­nir le méde­cin pour avoir la conduite adap­tée à tenir. En effet, avec l’outil défor­ma­tion il est pos­sible de quan­ti­fier une modi­fi­ca­tion mor­pho­lo­gique du patient dont la vali­da­tion sera com­plé­tée par l’imagerie irra­diante. Sans le sys­tème Ali­gnRT, il était néces­saire de faire un scan­ner de reprise pour s’assurer qu’il s’agissait d’une modi­fi­ca­tion ana­to­mique et non d’un pro­blème de posi­tion­ne­ment. Avec le sys­tème Ali­gnRT, la posi­tion étant vali­dée, l’utilisation de l’outil défor­ma­tion per­met­tra de quan­ti­fier la défor­ma­tion. Il sera quand même néces­saire de réa­li­ser un scan­ner de reprise pour adap­ter la dosi­mé­trie mais le temps de reprise sera moins long car la jus­ti­fi­ca­tion de la pres­crip­tion d’un scan­ner de reprise sera plus aisée.

Au début des for­ma­tions les MERM ont rele­vés qu’ils étaient moins à l’écoute du patient, lors de l’installation de celui-ci sur la table, car ils se foca­li­saient plus sur le sys­tème. Néan­moins, main­te­nant que le dis­po­si­tif est uti­li­sé en rou­tine, l’habitude de par­ler avec le patient est revenue.

L’utilisation des outils sur­face, défor­ma­tion et vidéo est appa­rue assez évi­dente aux uti­li­sa­teurs. Ils ont vite com­pris l’intérêt des 3 outils pro­po­sés et la façon dont ils pou­vaient les uti­li­ser en rou­tine pour les aider et amé­lio­rer le trai­te­ment du patient.

Dans l’ensemble l’utilisation du sys­tème a été adop­tée, per­met­tant une amé­lio­ra­tion cer­taine du posi­tion­ne­ment du patient et donc de son trai­te­ment tout en appor­tant une aide cer­taine aux MERM.

9.     Etude rétrospective sur la gestion du projet

Outre l’utilisation du sys­tème vali­dée par la tota­li­té des uti­li­sa­teurs du centre, il est impor­tant de faire un retour sur la ges­tion de pro­jet liée au dis­po­si­tif pour amé­lio­rer la métho­do­lo­gie pour le pro­chain pro­jet de ce type [27].

a.      Pré-installation et installation du système

Il est pos­sible de rele­ver dans un pre­mier temps les pro­blèmes ren­con­trés pour voir com­ment ceux-ci auraient pu être évi­tés. Les prin­ci­paux pro­blèmes ont été ren­con­trés au moment de la pré-ins­tal­la­tion et de l’installation. En effet, lors de la pré-ins­tal­la­tion du fait d’une mau­vaise com­mu­ni­ca­tion entre le ser­vice tech­nique de VisionRT et le CORT37, il a fal­lu revoir le sys­tème de sup­port du cla­vier et de la sou­ris en salle. L’information sur le fait que le cla­vier et la sou­ris étaient sans fil n’avait pas été cor­rec­te­ment don­née par VisionRT. De ce fait, un sys­tème de plaque avait été ins­tal­lé proche de l’endroit ou devrait se trou­ver l’écran en salle, ce qui gênait les MERM. Leur avis aurait pu être pris en compte plus tôt pour l’emplacement du sup­port et du sys­tème uti­li­sé. Ce qui a été fait par la suite en leur pro­po­sant dans un second temps, un sys­tème mobile de support.

Le chan­ge­ment de confi­gu­ra­tion du pupitre au trai­te­ment a été un autre pro­blème de la pré ins­tal­la­tion. Dif­fé­rents pro­jets d’aménagement ont été pro­po­sés aux MERM. Cepen­dant, les avis de cha­cun était dif­fé­rent, la prise de déci­sion a été com­pli­qué. Pour leur évi­ter trop de chan­ge­ment il a été déci­dé de ne pas modi­fier la confi­gu­ra­tion linéaire du poste. Un sup­port d’écran double a été le meilleur compromis.

Au moment de l’installation, aucun réel pro­blème pou­vant affec­ter la bonne mise en place du sys­tème n’a été rele­vé. Seuls l’utilisation de sup­port de pods dépor­tés et les pro­blèmes infor­ma­tiques qui auraient pu être géré en amont en incluant l’informaticien plus rapi­de­ment dans le pro­jet. Cepen­dant, après les for­ma­tions, les tech­ni­ciens n’avaient pas fina­li­sé les filtres d’export des dos­siers patients. Ceci n’a pas été véri­fié du fait qu’aucun docu­ment four­ni pas les tech­ni­ciens pour la vali­da­tion de la mise en place du sys­tème n’en fai­sait rapport.

b.     Communication

Il en res­sort que les prin­ci­paux pro­blèmes ren­con­trés lors de l’installation viennent d’un manque de com­mu­ni­ca­tion entre le four­nis­seur et la cli­nique. Cepen­dant, cela n’a que très peu affec­té la mise en place du sys­tème. De plus, du fait de la prise rapide de déci­sion les actions cor­rec­tives ont été menées rapi­de­ment évi­tant des dis­fonc­tion­ne­ments dans la mise en place et l’utilisation du sys­tème. Néan­moins des axes d’améliorations par rap­port à la com­mu­ni­ca­tion avec le four­nis­seur peuvent être envi­sa­gés tels que défi­nir un seul inter­lo­cu­teur au sein du CORT37 et mieux appré­hen­der les pro­blèmes qui ont pu être ren­con­trés en amont.

Sur la ges­tion de pro­jets, des dif­fi­cul­tés ont pu être rele­vées sur le fait que la réunion de tous les réfé­rents de manière simul­ta­née était com­pli­quée. Mal­gré des retours régu­liers avec les dif­fé­rents inter­lo­cu­teurs, il a été com­pli­qué de les réunir offi­ciel­le­ment. Ceci s’explique par un manque de per­son­nel dans le ser­vice au niveau du pôle médi­co­tech­nique. Il a tout de même était pos­sible de se ras­sem­bler pour orga­ni­ser les for­ma­tions et vali­der le dis­cours des réfé­rents aux futurs uti­li­sa­teurs. Etant don­né que nous avions un petit groupe de réfé­rents, il a été pos­sible de trans­mettre les infor­ma­tions rapi­de­ment. La réac­ti­vi­té de cha­cun a per­mis de prendre des déci­sions rapides et de pré­ve­nir les dif­fi­cul­tés en avance.

Cepen­dant, le plus com­pli­qué a été de réus­sir à impli­quer la tota­li­té des MERM pour qu’ils se rendent compte de l’utilité du sys­tème. Avant le début des for­ma­tions, les MERM étaient assez scep­tiques quant à l’utilisation du sys­tème. Mal­gré une réunion de pré­sen­ta­tion du sys­tème, ils avaient peur que cela alour­disse les trai­te­ments. Mais après for­ma­tion et uti­li­sa­tion du sys­tème les doutes qui pou­vaient per­sis­ter ont été levés.

c.      Autres problèmes

Des élé­ments exté­rieurs au sys­tème et à son uti­li­sa­tion auraient éga­le­ment pu ralen­tir le pro­jet. Par exemple, il est impor­tant d’évoquer les pro­blèmes ren­con­trés par rap­port aux conten­tions vieillis­santes. Celles-ci ayant un impact direct sur le posi­tion­ne­ment du patient, il a pu être remar­qué que cer­taines conten­tions ne per­met­taient pas d’exploiter plei­ne­ment le sys­tème. Une prise de déci­sion rapide après l’étude sur les conten­tions a per­mis un renou­vel­le­ment de cer­taines conten­tions. Ce qui va per­mettre d’utiliser le sys­tème Ali­gnRT au mieux.

Ce qui a fait la réus­site du pro­jet est l’efficacité et la réac­ti­vi­té de cha­cun. Cela a dû pas­ser par des com­pro­mis mais éga­le­ment une bonne coor­di­na­tion des membres de l’équipe. Même si dans un pre­mier temps, il a été com­pli­qué au MERM réfé­rent de bien s’organiser. Des rap­pels fré­quents et une confiance mutuelle entre les membres du groupe ont per­mis de garan­tir des for­ma­tions com­plètes aux uti­li­sa­teurs. Pas­ser du temps avec eux, a aidé à ins­tau­rer une meilleure com­mu­ni­ca­tion entre nous, per­met­tant une plus grande réac­ti­vi­té et sur­tout la mise en place d’une confiance réci­proque. Ayant choi­si comme réfé­rents 3 MERM avec des connais­sances et des capa­ci­tés dif­fé­rentes, un phy­si­cien, un méde­cin et moi-même cela a créer une com­plé­men­ta­ri­té per­met­tant de mener à bien ce pro­jet. En effet, les MERM appor­taient une exper­tise du ter­rain, le phy­si­cien et moi-même avions des connais­sances plus tech­niques per­met­tant des expli­ca­tions plus pous­sées du sys­tème ain­si qu’une ges­tion de pro­jet et de mana­ge­ment et le méde­cin avait un regard cri­tique sur l’amélioration du trai­te­ment pour le patient.

Il faut tout de même rele­ver que des amé­lio­ra­tions sont tou­jours envi­sa­geable pour amé­lio­rer en conti­nu la ges­tion de pro­jet et la mise en place de nou­veau dispositif.

10.  Suite du projet

A la suite de la pre­mière ins­tal­la­tion, il a été pris la déci­sion d’installer sur le Cli­nac 1, le deuxième sys­tème déjà ache­té. La date d’installation étant un mois après cette déci­sion, une orga­ni­sa­tion était à mettre en place rapi­de­ment pour la bonne ins­tal­la­tion du système.

a.      Installation au Clinac 1

Un sys­tème étant déjà ins­tal­lé, nous ne par­tions pas de zéro. Nous avons donc repris les mêmes élé­ments que pour le pre­mier sys­tème et avons pro­gram­mé les inter­ven­tions exté­rieures néces­saires au pré­re­quis. Nous avons éga­le­ment inté­gré dès le début les res­sources néces­saires à la bonne mise en place du système.

Or, le délai res­treint entre la signa­ture du devis et l’installation, il a fal­lu contac­ter les entre­prises exté­rieures rapi­de­ment et pré­voir leurs inter­ven­tions sur des temps libres de bun­ker. Ne pou­vant pas annu­ler le trai­te­ment des patients pour opti­mi­ser au mieux le temps, nous avons dû regrou­per les inter­ven­tions sur la même mati­née que le pre­mier jour d’installation.

Une pro­blé­ma­tique a été rele­vée très rapi­de­ment : la réor­ga­ni­sa­tion du poste de trai­te­ment (Figure 36). En effet, celui-ci étant plus petit que sur l’autre accé­lé­ra­teur, une opti­mi­sa­tion du poste était à pré­voir rapi­de­ment. Nous avons donc étu­dié le pro­blème avec le ser­vice infor­ma­tique et le cadre médi­co­tech­nique. L’intervention d’un menui­sier et l’achat de sup­port d’écran a été réa­li­sé pour pal­lier cette problématique. 

Figure 36 : Pupitre de traitement du Clinac 1 avant et après installation de AlignRT

Il a éga­le­ment fal­lu négo­cier les prix de dés­ins­tal­la­tion du sys­tème Ali­gnRT et de réins­tal­la­tion dans le futur bun­ker. Puisque nous ins­tal­lions un sys­tème sur une machine vouée à être rem­pla­cé dans un futur proche, il fal­lait dores et déjà pré­voir le démon­tage du sys­tème dans ce pre­mier bun­ker puis l’installation dans le nou­veau bun­ker. Des com­pro­mis ont donc dû être pris, tel que le fait de réuti­li­ser les potences du 1^er bun­ker et la réins­tal­la­tion de ces potences par une autre entre­prise que VisionRT. Vision RT n’interviendrait alors que pour l’installation des camé­ras et l’étalonnage de celles-ci.

Les acteurs ont donc été impli­qués très rapi­de­ment dans cette seconde ins­tal­la­tion. Les délais ont été res­pec­tés per­met­tant la bonne mise en place du sys­tème sur cette seconde machine. Les pro­blèmes ren­con­trés ont été d’ordre infor­ma­tique du côté de VisionRT. Les rap­ports de fin de séance ne pou­vaient pas être enre­gis­trés. Ce pro­blème était déjà pré­sent pour le pre­mier sys­tème et n’a été réglé qu’avec l’intervention du sup­port anglais deux jours après l’installation. Cepen­dant, cela n’a pas empê­ché la bonne mise en place du sys­tème avec une ins­tal­la­tion en un jour et demi.

Le mar­di matin trois socié­tés exté­rieures étaient pré­sentes sur le site du CORT37 pour inter­ve­nir à dif­fé­rents niveaux. Le menui­sier pour la par­tie réor­ga­ni­sa­tion du poste de trai­te­ment, les élec­tri­ciens pour le tirage de câbles et la pose de prises sui­vant les pré­re­quis deman­dés par VisionRT et enfin VisionRT pour l’installation du dis­po­si­tif. Il m’a fal­lu gérer les trois inter­ven­tions en même temps. Un paravent pour déli­mi­ter la zone d’intervention et les autres bun­kers a été posé pour évi­ter que les inter­ve­nants ne croisent des patients mais aus­si pour la tran­quilli­té des équipes.

Les pods posées dans ce second bun­ker sont des sys­tèmes der­nière géné­ra­tion de VisionRT ayant comme inté­rêt sup­plé­men­taire, de ne pas avoir une lumière rouge trop impor­tante et donc d’être moins gênante pour le patient. Un autre détail dif­fère, il s’agit du sui­vi de la tem­pé­ra­ture qui ne se fait plus via un écran mais à par­tir de LED.

Des erreurs ont été consta­tées dans les jours sui­vants l’installation :

• Des camé­ras plus longues à atteindre la tem­pé­ra­ture sou­hai­tée, une demande d’information tech­nique à VisionRT a été faite pour savoir si le pro­blème est connu. Les camé­ras atteignent la tem­pé­ra­ture sou­hai­tée en 40 min au lieu de 20 min. Ce qui peut empê­cher l'utilisation du sys­tème le matin pen­dant un cer­tain laps de temps.
• Des désyn­chro­ni­sa­tions des pods qui se règlent en géné­ral par l’arrêt et le ral­lu­mage du sys­tème. Il s’agit de la solu­tion pro­po­sée par VisionRT.
• Un CQ quo­ti­dien mau­vais dès le pre­mier jour d’installation qui s’est réglé par la réa­li­sa­tion d’une nou­velle cali­bra­tion (un écart com­pris entre 1,2 et 1,4mm a été consta­té entre les pods)
• Une erreur d’enregistrement lors de la fer­me­ture d’un dos­sier qui en blo­quait la fer­me­ture. La mise en pause du sys­tème puis la fer­me­ture du logi­ciel ont per­mis de solu­tion­ner le problème.

Ces pannes ont été réglées par des actions internes mais un retour à la socié­té VisionRT a été fait pour avoir un second avis. Il a été rele­vé, par le sup­port Ali­gnRT, qu’il y avait un pro­blème de firm­ware qui empê­chait une des camé­ras d’atteindre la même tem­pé­ra­ture que les deux autres camé­ras. Ce défaut a été cor­ri­gé par le sup­port Ali­gnRT en réins­tal­lant le firmware.

b.     Futur du projet

L’intérêt de ce second sys­tème est la pos­si­bi­li­té de mise en place du DIBH. Pour mettre en place cette tech­nique, il est néces­saire d’avoir une bonne connais­sance de l’utilisation du sys­tème mais aus­si des connais­sances sur le trai­te­ment du can­cer du sein en radio­thé­ra­pie. S’agissant d’une nou­velle tech­nique, un groupe avec de nou­veaux réfé­rents a été consti­tué. Pour cette rai­son il a été néces­saire de com­mu­ni­quer cette infor­ma­tion à l’ensemble du ser­vice. En effet, la mise en place de cette tech­nique aura un impact sur la tota­li­té du ser­vice. Les secré­taires devront pou­voir expli­quer aux patientes en quoi consiste cette tech­nique de trai­te­ment, mais aus­si pou­voir savoir si les patientes n’ont pas de contre-indi­ca­tion à l’usage de cette tech­nique. Les méde­cins devront adap­ter leur dis­cours et mettre en place des tests d’effort pour savoir si les patientes sont en capa­ci­té de blo­quer leur res­pi­ra­tion pen­dant un cer­tain temps. Les dosi­mé­tristes devront adap­ter les tech­niques de trai­te­ment pour dimi­nuer le temps de déli­vrance de la dose avec de l’arcthérapie plu­tôt que la tech­nique IMRT. Les mani­pu­la­teurs devront appré­hen­der la tech­nique pour pré­voir les temps de scan­ner et de trai­te­ment suf­fi­sant, mais aus­si connaitre la tech­nique pour bien l’administrer au patient. Cette tech­nique devant être mise en place en sep­tembre une ges­tion du pro­jet sera à pré­voir de la part des dif­fé­rents pro­ta­go­nistes rapi­de­ment et en pre­nant en compte les départs en vacances.

c.      Retour après utilisation des deux systèmes

Ce pro­jet d’installation a deman­dé une impli­ca­tion de la plu­part des acteurs concer­nés, du méde­cin à l’informaticien, en pas­sant par le pôle phy­sique, mais sur­tout par les MERM, ce qui deman­de­ra l’implication de la tota­li­té des acteurs du CORT37.

Après un retour de la part du per­son­nel concer­né par l’utilisation d’AlignRT, il en res­sort que le pro­jet s’est cor­rec­te­ment dérou­lé et que l’utilisation du sys­tème convainc la tota­li­té des acteurs. De plus le patient ne voit aucune dif­fé­rence pour son trai­te­ment mais à des condi­tions de trai­te­ment supé­rieur à ce qui pou­vait être pro­po­sé avant.

Il est pos­sible de dire que l’écoute et le sui­vi qui ont été mis en place avec les dif­fé­rents pro­ta­go­nistes ont per­mis d’avoir une équipe moti­vée qui a su res­pec­ter les délais impo­sés. La réac­ti­vi­té de cha­cun a éga­le­ment per­mis de faire face aux pro­blé­ma­tiques ren­con­trées en un temps res­treint, de faci­li­ter l’installation et de ne pas ralen­tir le projet.

Cepen­dant, nous avons pu consta­ter des pro­blé­ma­tiques concer­nant les conten­tions et les méthodes de tra­vail qui ont pu être solu­tion­nées. Ces ques­tion­ne­ments auraient tou­te­fois pu être ana­ly­sés en amont pour être solu­tion­né plus précocement.

La prise en compte les risques et des outils qua­li­té ont per­mis de construire un pro­jet sûr et effi­cace où les acteurs prin­ci­paux ont pu s’investir et y trou­ver leur compte. Dans l’ensemble, les résul­tats ont été une réus­site aus­si bien pour les pra­ti­ciens que les patients.

Il reste main­te­nant un temps d’accompagnement des uti­li­sa­teurs pour ne pas perdre de vue l’intérêt du sys­tème et les connais­sances néces­saires à son uti­li­sa­tion. Ceci per­met­tra de mettre en place de nou­velles tech­niques de trai­te­ment telles que le DIBH mais aus­si un sui­vi du trai­te­ment pour les patients per­met­tant au pra­ti­cien une plus grande réac­ti­vi­té sur les conduites à tenir en cas de modi­fi­ca­tion ana­to­mique. Il fau­dra éga­le­ment essayer de gar­der la moti­va­tion pré­sente pour la mise en place des nou­velles tech­niques (tatoo­less, DIBH…) dont les for­ma­tions com­men­ce­ront en sep­tembre 2022 [27] [28].

III. Missions annexes d’ingénieur biomédical réalisées durant le stage dans un centre de radiothérapie privé

1.     Acquisitions de matériels pour l’amélioration de la prise en charge des patients en curiethérapie

a.      Contexte

Actuel­le­ment, le CORT37 réa­lise des trai­te­ments de curie­thé­ra­pie gyné­co­lo­gique avec le maté­riel du four­nis­seur Bebig. Pour cela les méde­cins doivent mon­ter au bloc opé­ra­toire dans un pre­mier temps pour faire un exa­men sous AG (anes­thé­sie géné­rale) dans le but de défi­nir la tumeur. Pour le moment tout se fait en cli­nique. Quelques jours plus tard, les méde­cins et les mani­pu­la­teurs for­més à la curie­thé­ra­pie retourne avec la patiente au bloc opé­ra­toire poser les dis­po­si­tifs de curie­thé­ra­pie (Figure 37). Ensuite la patiente des­cend dans le ser­vice de radio­thé­ra­pie pour effec­tuer un scan­ner afin de véri­fier la bonne posi­tion des aiguilles du dis­po­si­tif. Ce scan­ner ser­vi­ra éga­le­ment à la dosi­mé­trie de curie­thé­ra­pie. Cepen­dant, si les aiguilles sont mal posées, il est impos­sible de refaire l’application, il fau­dra donc adap­ter la dosimétrie.

Un autre besoin décrit par les méde­cins était la mise en place de la curie­thé­ra­pie de pros­tate [29]. De ces dif­fé­rents points un cahier des charges a été créé regrou­pant ces dif­fé­rents besoins. La solu­tion à adop­ter devrait être faci­le­ment trans­por­table entre le ser­vice de radio­thé­ra­pie et le bloc opé­ra­toire per­met­tant un sui­vi des aiguilles et de l’implantation de grains. Un plus serait que le sys­tème soit non irra­diant. L’IRM étant un sys­tème trop oné­reux et non envi­sa­geable au vu de la confi­gu­ra­tion du ser­vice, nous nous sommes diri­gés vers l’échographe [30].

Figure 37 : Image de scanner d'une application de curiethérapie

b.     Méthode

Une fois les demandes néces­saires vues avec les méde­cins, il était éga­le­ment néces­saire d’avoir le prix qu’ils étaient prêts à enga­ger, mais éga­le­ment le temps pour accé­der à une solu­tion. Il a donc fal­lu pro­po­ser aux méde­cins dif­fé­rentes solu­tions d’échographes. Dif­fé­rents points étaient à prendre en compte, tels que la mobi­li­té du maté­riel, le type d’écran, le type de sondes néces­saires et les options. Nous avons donc contac­té plu­sieurs four­nis­seurs pour faire un état des lieux du mar­ché des écho­graphes. Cette étude a ensuite été trans­mise aux méde­cins avec les expli­ca­tions néces­saires pour chaque sys­tème, avec leurs avan­tages et incon­vé­nients en fonc­tion de ce qu’ils sou­hai­taient. Il était éga­le­ment néces­saire de vali­der la com­mu­ni­ca­tion entre le logi­ciel TPS de Bebig et l’échographe.

En par­te­na­riat avec la per­sonne en charge de la fac­tu­ra­tion, nous avons cher­ché à savoir si l’acte était ou non fac­tu­rable. Après quelques recherches, nous en avons déduit que dans la situa­tion actuelle, nous ne pou­vions pas fac­tu­rer l’acte d’échographie. Nous avons ensuite fait une étude des prix d’un appa­reil, du prix de la main­te­nance par rap­port à la fac­tu­ra­tion de l’acte de curie­thé­ra­pie. Le résul­tat final était que l’achat d’un écho­graphe n’était pas quelque chose de ren­table, mais ne fai­sait pas pas­ser la fac­tu­ra­tion de la curie­thé­ra­pie en néga­tif. De plus, la radio­thé­ra­pie per­met de com­pen­ser un tel achat. Il a donc été déci­dé par la direc­tion d’investir dans un écho­graphe pour amé­lio­rer le trai­te­ment pour le patient [31].

Un com­pa­ra­tif des prix des écho­graphes sur le mar­ché a ensuite été réa­li­sé. Des démons­tra­tions des dif­fé­rents dis­po­si­tifs ont été pré­sen­tées. Il a éga­le­ment été néces­saire de pré­voir des for­ma­tions pour l’utilisation de l’appareil choi­si. Les res­sources humaines devront éga­le­ment être défi­nies pour le bon fonc­tion­ne­ment du dis­po­si­tif et la flui­di­té des acti­vi­tés dans le service.

D’autres points ont été dis­cu­tés avec les méde­cins pour savoir s’ils sou­hai­taient que le dis­po­si­tif soit uti­li­sé pour d’autres uti­li­tés que la curie­thé­ra­pie. Il a été déci­dé qu’il pour­rait être uti­li­sé pour les sus­pi­cion de globe vési­cal et d’autres cas pou­vant être ren­con­trés dans le ser­vice de radio­thé­ra­pie et pou­vant avoir un impact sur le bien-être du patient.

Avec l’ingénieur bio­mé­di­cal de la cli­nique PSLV, la dis­cus­sion autour d’une mutua­li­sa­tion d’un écho­graphe a éga­le­ment été enta­mée. Cepen­dant, la réa­li­sa­tion sem­blait com­pli­quée pour plu­sieurs points :

• La res­pon­sa­bi­li­té du maté­riel en cas de casse
• La dis­po­ni­bi­li­té du dispositif
• La dés­in­fec­tion
• Les pro­blèmes que nous pour­rions nom­mer « poli­tiques » entre les dif­fé­rents services

c.      Résultats

Un méde­cin est allé en for­ma­tion pour voir com­ment l’échographe est uti­li­sé dans cette pra­tique pour se construire une idée plus concrète de l’utilisation du sys­tème en curie­thé­ra­pie. Une fois cette for­ma­tion réa­li­sée, une vali­da­tion de l’achat d’un écho­graphe sera faite et le choix du dis­po­si­tif sera discuté.

A la suite de cette vali­da­tion, des démons­tra­tions ont été pro­gram­mées pour que les méde­cins choi­sissent le modèle qu’ils sou­haitent acqué­rir. Les démons­tra­tions sont pré­vues pour fin juin début juillet. Les four­nis­seurs étant contac­tés, le pro­jet est pour le moment en attentes de ces démons­tra­tions et les déci­sions d’intégration du maté­riel seront fait avant septembre.

Il a été néces­saire de bien défi­nir les res­sources humaines res­pon­sables du sys­tème dans le ser­vice, son empla­ce­ment, la dés­in­fec­tion de cer­taines sondes… Il fau­dra éga­le­ment prendre en compte les risques pou­vant être liés à l’utilisation d’un tel sys­tème et pré­voir des plans d’actions pour la bonne inté­gra­tion et uti­li­sa­tion du dis­po­si­tif au sein du service.

2.     Intégration d’une GMAO

a.      Contexte

Dans le ser­vice les CQ, des accé­lé­ra­teurs sont gérés par les phy­si­ciens et réa­li­sés par les dosi­mé­tristes for­més. Ces contrôles ont lieux 3 fois par mois, 1 fois sur chaque machine, avec un temps de 1 mois entre chaque contrôle pour être dans la régle­men­ta­tion. Pour ces contrôles, la solu­tion Artis­can est uti­li­sée, per­met­tant d’avoir un sui­vi infor­ma­tique des contrôles et met­tant à dis­po­si­tion de ces uti­li­sa­teurs des fan­tômes per­met­tant la réa­li­sa­tion des dif­fé­rents modules. Une cuve à eau de 300L est éga­le­ment uti­li­sée et a été récem­ment rem­pla­cé pour les CQ men­suel par une matrice per­met­tant le contrôle de la dose (pro­fils, ren­de­ments…). Il faut envi­ron 5h pour réa­li­ser et ana­ly­ser les CQ pour une machine. Ce qui repré­sente envi­ron 15h dans un mois pour la réa­li­sa­tion et l’analyse des CQ des 3 machines. Les CQ scan­ners sont quant à eux sui­vis par un clas­seur avec les fiches de CQ for­mat papier. Il est réa­li­sé le CQ du zéro du scan­ner, des lasers et des UH du scan­ner. Une fois par an un CQ avec le CIRS (Figure 38) est réa­li­sé pour le scan­ner et est main­te­nant sui­vi dans la base de don­née Artis­can [32].

Figure 38 : Photo et image scanner du CIRS

Pour ce qui est des main­te­nances, elles sont exter­na­li­sées. Des PMI sont pro­gram­mées par les tech­ni­ciens Varian pour les accé­lé­ra­teurs ou GE pour le scan­ner. En cas de pannes machines, le sup­port est appe­lé et s’il s’agit d’une panne impor­tante la machine peut être mise à l’arrêt jusqu’à inter­ven­tion du tech­ni­cien. Il ne serait pas pos­sible d’avoir des tech­ni­ciens au CORT37, inter­ve­nant pour les pannes. Cela s’explique par le fait qu’il fau­drait au moins deux tech­ni­ciens et que ceux-ci, en dehors des main­te­nances, des pannes et des CQ n’auraient pas de tra­vail au CORT37. Le sui­vi des main­te­nances pré­ven­tives et cura­tives, est sui­vi grâce à un fichier dans un dos­sier sur le ser­veur du CORT37.

Pour ce qui est des appa­reils de mesure, ceux-ci sont régu­liè­re­ment envoyés à l’étalonnage selon les pré­co­ni­sa­tions du fabri­cant. Un sui­vi est réa­li­sé à par­tir de fiches de vie som­maire. La maté­rio­vi­gi­lance est sui­vie via un clas­seur et des mails sont envoyés aux acteurs concer­nés et est sui­vi par un phy­si­cien médi­cal. Peu de décla­ra­tions sont faites, car beau­coup de celles concer­nant la maté­rio­vi­gi­lance [33], sont rédi­gées par Varian, lié à des sys­tèmes que nous ne pos­sé­dons pas.

La maté­rio­vi­gi­lance est sui­vie via un clas­seur papier par un phy­si­cien. Au final, chaque per­sonne gère une chose sans avoir connais­sance de ce que font les autres. De plus, les infor­ma­tions sont par­fois com­pli­quées à trou­ver en l’absence de la per­sonne responsable.

Les pannes sont sui­vies via le site MyVarian.com, et l’information d’une panne et de sa réso­lu­tion sont notées dans un clas­seur papier pré­sent au pupitre pour chaque machine. Si la panne ne peut être réso­lue sans l’intervention d’un tech­ni­cien Varian, une demande d’intervention est réa­li­sée par le phy­si­cien pré­sent qui appelle donc le ser­vice client Varian et une affaire est ouverte. Une fois l’intervention ter­mi­née, le tech­ni­cien crée un rap­port infor­ma­tique, qu’il envoie au phy­si­cien pré­sent. Ce bon d’intervention est ensuite mis dans un dos­sier infor­ma­tique. Les phy­si­ciens réa­lisent les contrôles néces­saires à la remise en route de la machine pour s’assurer que le pro­blème est bien réso­lu et qu’aucun autre pro­blème n’est détec­té suite à l’intervention du tech­ni­cien. Le phy­si­cien rem­pli ensuite le clas­seur papier des pannes et indique la réso­lu­tion du pro­blème et les actions mises en place pour vali­der le redé­mar­rage des traitements.

Les CQ sont sui­vis sur la base Artis­can et dans un clas­seur Excel ou les phy­si­ciens indiquent les non-confor­mi­tés et les actions mises en place. Les phy­si­ciens sont cen­sés com­mu­ni­quer sur ces non-confor­mi­tés mais éga­le­ment sur les dérives qui pour­raient mener à une non-confor­mi­té. Pour cela le sui­vi est fait avec les gra­phiques Artis­can et le tableur Excel. Cepen­dant il arrive que l’information soit lue au moment de l’analyse des CQ et non au moment de la réa­li­sa­tion des CQ ou la non-confor­mi­té pour­rait être levée plus efficacement.

La ges­tion des stocks est éga­le­ment réa­li­sée par cer­taines per­sonnes et le sui­vi est par­fois com­pli­qué car cha­cun fait les choses sans concer­ta­tion. Les fiches de vie des DM ne sont pas assez com­plètes, elles ne contiennent que les infor­ma­tions néces­saires aux phy­si­ciens, ce qui peut être pro­blé­ma­tique quand une per­sonne d’un autre ser­vice a besoin d’informations et que les per­sonnes res­pon­sables de ces fiches ne sont pas pré­sentes dans le service.

Il y a éga­le­ment la ges­tion des main­te­nances liée au bâti­ment qui est gérée par le cadre médi­co­tech­nique. Mais si la cli­ma­ti­sa­tion tombe en panne, les machines de trai­te­ments peuvent en être impac­tées. Ce qui implique que les phy­si­ciens puissent avoir accès aux infor­ma­tions liées aux inter­ve­nants exté­rieurs en cas de pannes de climatisation.

b.     Méthode

Mal­gré l’utilisation de nom­breux sup­ports, une orga­ni­sa­tion bien rodée sur les CQ per­met d’éviter les pannes blo­quantes et per­met un bon sui­vi des dérives, ain­si que des inter­ven­tions rapides.

Le sui­vi des inter­ven­tions des tech­ni­ciens exté­rieurs est réa­li­sé mais pour­rait être amé­lio­ré tout comme celui de la maté­rio­vi­gi­lance. Des pannes entrai­nant le blo­cage de la machine pen­dant plu­sieurs jours peuvent arri­ver lorsque la pièce néces­saire à l’intervention n’est pas dis­po­nible. Cepen­dant ce point ne peut être amé­lio­ré car les pièces sont gérées par Varian et non le CORT37 par lui-même. Ce qui implique des temps d’intervention par­fois assez long du fait qu’il faille attendre le tech­ni­cien pour un diag­nos­tic puis la com­mande de la pièce.

Pour essayer d’améliorer le fonc­tion­ne­ment, une cen­tra­li­sa­tion des infor­ma­tions était néces­saire avec un sui­vi des dif­fé­rentes inter­ven­tions. Une réunion avec les dif­fé­rents chefs de pôle a donc été pro­po­sée pour essayer de trou­ver une solution.

Après un rele­vé des dif­fé­rentes pro­blé­ma­tiques rele­vées ci-avant, plu­sieurs solu­tions ont été pro­po­sées tels que revoir en tota­li­té la pra­tique et la créa­tion d’outils Excel acces­sibles au chef de pôle. Cepen­dant cela ne per­met­tait pas d’alléger la pra­tique et les docu­ments. La pro­po­si­tion d’une GMAO a alors été faite avec une expli­ca­tion claire de ce que cela repré­sen­té [34].  

Après la deuxième réunion pour bien défi­nir les besoins de chaque pôle, il a été déci­dé de faire appel à des four­nis­seurs pour avoir des démons­tra­tions de logi­ciels. Une solu­tion était déjà pré­sente au CORT37 pour le pôle RH et comp­ta­bi­li­té. Cette solu­tion per­met­tait, via un autre module, d’intégré une solu­tion GMAO. Deux pré­sen­ta­tions de GMAO ont alors été faites. L’une par Dimo­Maint et la seconde par Qua­li­share (déjà pré­sent pour le pôle RH et comp­ta­bi­li­té). Le choix de ces deux solu­tions s’est fait pour Qua­li­share car la solu­tion était déjà pré­sente. Pour Dimo­Maint, elle per­met­tait de rem­plir les attentes des chefs de pôles sans être une solu­tion trop com­pli­quée pour la struc­ture qu’est le CORT37.

Une fois les deux pré­sen­ta­tions réa­li­sées, une troi­sième réunion avec les chefs de pôles a été réa­li­sée pour débattre du choix de la solu­tion à mettre en place. Les deux solu­tions étaient dif­fé­rentes sur plu­sieurs points. Après dis­cus­sion avec le pôle RH et l’informatique il en est res­sor­ti que la solu­tion Qua­li­share était com­plexe à mettre en place. Contrai­re­ment à cela, Dimo­Maint pro­po­sait un démar­rage QuickS­tart qui per­met­trait un déploie­ment de la solu­tion en 4 à 8 semaines.

A la suite de cette réunion des échanges avec des uti­li­sa­teurs de DImo­Maint ont été réa­li­sé de manière à avoir des vali­da­tions sur les dif­fé­rents points pro­po­sés par Dimo­Maint. Une fois toutes les infor­ma­tions sou­hai­taient par les chefs de pôles rele­vées, une pré­sen­ta­tion avec la qua­li­ti­cienne a été faite pour pré­sen­ter la solu­tion à la direc­tion avec une com­pa­rai­son des dif­fé­rentes solu­tions étudiées.

Figure 39 : Cycle d'amélioration continu pour la mise en place d'une GMAO

Une étude des res­sources néces­saires a éga­le­ment été réa­li­sée pour s’assurer que le déploie­ment pour­rait se faire et que la solu­tion conti­nue­rait à évo­luer au CORT37. De plus, une pré­sen­ta­tion au per­son­nel concer­né a été faite pour que cha­cun s’implique et com­prenne l’intérêt du sys­tème. La mise en place de cette solu­tion a pour but de faci­li­ter le tra­vail du per­son­nel impli­qué et non de faire chan­ger sa façon de tra­vailler. Cela pour­rait ame­ner à un dés­in­té­res­se­ment du sys­tème à cause d’une charge de tra­vail trop impor­tante pour la mise en place, l’utilisation en rou­tine et la modi­fi­ca­tion de pra­tique. Il faut donc que cette solu­tion apporte une aide à l’ensemble du per­son­nel (Figure 39). 

c.      Résultats

Après une pré­sen­ta­tion aux dif­fé­rents sala­riés qui devront uti­li­ser ce sys­tème, une pré­sen­ta­tion à la direc­tion a été réa­li­sée pour vali­der le pro­jet. Après signa­ture du devis, une mise en place rapide du sys­tème est pré­vue, en impli­quant une res­source humaine dans le déploie­ment et la for­ma­tion du per­son­nel. Un regrou­pe­ment des infor­ma­tions devra être réa­li­sé ain­si qu’un rétro-plan­ning pour pou­voir res­pec­ter les délais ins­tau­rés par la direc­tion, qui néces­site un déploie­ment avant sep­tembre 2022.

La solu­tion devrait pou­voir appor­ter un gain de temps et un sui­vi des actions plus per­ti­nent et plus lisible pour la tota­li­té des acteurs.

IV. Bilan personnel

Durant ce stage de fin d’étude j’ai pu mettre à pro­fit les connais­sances théo­riques acquises pen­dant les cours dis­pen­sés à l’UTC. Grâce aux mul­tiples tâches et mis­sions réa­li­sées pen­dant ce stage. Voi­ci un résu­mé des com­pé­tences et connais­sances acquises pen­dant ces 6 mois (Tableau 2).

Tableau 2 : bilan personnel

Conclusion

Dans un domaine médi­cal rela­ti­ve­ment com­plexe de par son orga­ni­sa­tion ain­si que son évo­lu­tion dans bien des domaines (infor­ma­tique, phy­sique, médi­cal, ingé­nie­rie…), la mise en place d’un nou­veau sys­tème dans un centre de radio­thé­ra­pie demande un inves­tis­se­ment impor­tant de l’ensemble du personnel.

Les évo­lu­tions tech­no­lo­giques aident les pro­fes­sion­nels de san­té à adap­ter les trai­te­ments pour aug­men­ter les doses dans les tumeurs et dimi­nuer les doses aux OAR pour four­nir aux patients un trai­te­ment des plus effi­cace et per­son­na­li­sé. Les camé­ras sur­fa­ciques font par­tie inté­grante de ces évo­lu­tions grâce aux dif­fé­rentes pos­si­bi­li­tés qu’elles proposent.

Le sys­tème de repo­si­tion­ne­ment sur­fa­cique mis en place au CORT37 a per­mis d’améliorer la mise en place quo­ti­dienne du patient. Avant l’utilisation de ce sys­tème, le repo­si­tion­ne­ment s’appuyé sur un sys­tème de conten­tion, de lasers ain­si que d’imagerie irra­diante quo­ti­dienne. Cepen­dant, l’utilisation des lasers et des conten­tions n’étaient par­fois pas suf­fi­sante et impli­quait la mul­ti­pli­ca­tion d’imagerie irra­diante pour vali­der le posi­tion­ne­ment. Ceci aug­men­tait le temps de trai­te­ment mais éga­le­ment l’irradiation du patient. Ceci n’est plus le cas avec le sys­tème de repo­si­tion­ne­ment sur­fa­cique qui per­met la vali­da­tion de la posi­tion du patient dès la mise en place sur la table de traitement.

Mal­gré un inté­rêt très clair pour le patient, l’utilisation en rou­tine d’un tel sys­tème peut par­fois paraitre abs­trait pour les pro­fes­sion­nels de san­té lorsque ceci n’y voit pas un inté­rêt fla­grant et une perte de temps dans leur rou­tine de tra­vail. C’est pour cette rai­son que l’utilisation d’outils qua­li­té, la prise de rôle de lea­der­ship et de mana­ge­ment est impor­tant pour mener à bien ce genre de pro­jet et moti­ver le per­son­nel soi­gnant. Il est éga­le­ment impor­tant de sou­li­gner que de tels pro­jets ne sont réa­li­sables que grâce aux com­pé­tences de cha­cun mis en œuvre pour per­mettre sa réussite.

Une ges­tion des risques a été essen­tielle mais mal­gré cela plu­sieurs pro­blé­ma­tiques ont été remar­qués, essen­tiel­le­ment dû à l’intervention d’acteurs exté­rieurs et d’une mécon­nais­sance de la tota­li­té des points ayant un impact sur le système.

Ces dif­fé­rentes pro­blé­ma­tiques ont néan­moins été rapi­de­ment solu­tion­nées par la mise en place d’actions efficaces.

Main­te­nant que ce sys­tème est en rou­tine cli­nique, l’adaptabilité et l’utilisation par les MERM seront essen­tielles pour la mise en place de nou­velles tech­niques de manière à rendre les trai­te­ments opti­maux pour les patients.

Annexes

Annexe 1 :

Annexe 2 :

1. Dérou­le­ment de ce mode opératoire

Ce docu­ment doit être appli­qué par l’équipe des médi­co-tech­ni­ciens du Centre d’Oncologie et de Radio­thé­ra­pie de Cham­bray les Tours.

1. Démar­rage système

Le matin, au moment de la chauffe de l’accélérateur, allu­mer les camé­ras en salle de traitement.

Plu­sieurs LED cli­gnotent, les camé­ras sont prêtes quand toutes les LED sont vertes.

Le temps de chauffe est d’environ 20 min (la tem­pé­ra­ture de chaque camé­ra doit être entre 25-35°C (affi­chée sur l’écran de chaque caméra).

Remarque : si les camé­ras n’ont pas été éteintes la veille, il suf­fit juste de les éteindre et les ral­lu­mer avec l’interrupteur en lais­sant un inter­valle de 20 secondes.

Après avoir allu­mé les camé­ras, il faut allu­mer l’ordinateur et le logiciel.

Remarque : si cet ordre d’allumage n’est pas res­pec­té, il peut y avoir un pro­blème de syn­chro­ni­sa­tion des dispositifs.

• Réa­li­sa­tion du CQ quotidien

1. Cen­trage de la plaque

En salle de trai­te­ment, cen­trer la plaque du contrôle sur la table de traitement.

Mettre une barre d’indexation en H0 pour aider son alignement.

Le bras et le col­li­ma­teur doivent être à 0°.

Cen­trer la plaque sur le réti­cule (champ lumi­neux d’au moins 25x25 cm²) à DSP100 cm et la flèche « Gan­try » vers la tête de l’accélérateur.

Plaque à cen­trer pour le CQ quotidien

• Réa­li­sa­tion du contrôle

Le contrôle est réa­li­sable soit en salle de trai­te­ment ou soit à l’extérieur sur l’ordinateur. Dans le logi­ciel, cli­quer sur « CQ Quo­ti­dien » (copie d’écran ci-dessous).

Le contrôle quo­ti­dien est valable 24h. La pré­sence d’une croix rouge à côté de l’icône du contrôle quo­ti­dien indique qu’il est à réa­li­ser. Il est éga­le­ment pos­sible de le faire même s’il n’y a pas la croix rouge.

Il est impos­sible d’utiliser Ali­gn RT tant que la croix rouge est pré­sente pour le contrôle qua­li­té quotidien.

Icône du contrôle quo­ti­dien (à faire, croix rouge)

Cli­quer sur « Com­men­cer ».

Véri­fier que le contrôle est conforme et cli­quer sur « Ter­mi­ner »

Si ce n’est pas le cas, revé­ri­fier le posi­tion­ne­ment de la plaque et refaire le contrôle.

Si le CQ est mau­vais une deuxième fois, appe­ler le phy­si­cien.

Résul­tat d’un contrôle conforme

• Pro­blèmes rencontrés

Dans le cas de contrôle quo­ti­dien non conforme, il faut vérifier :

• la lumi­no­si­té : mettre plus de lumi­no­si­té pour que la plaque soit bien éclairée ;
• véri­fier qu’il n’y a pas eu de coups dans la camé­ra, pas d’intervention sur le pla­fond lumi­neux, des travaux…
• un mau­vais cen­trage de la plaque ;

Remarque : si le contrôle est mau­vais 5 fois de suite, le logi­ciel se bloque.

• Infor­ma­tions

En cas de pro­blème, il est pos­sible de contac­ter Vision RT à l’adresse teamfr@visionrt.com pour le sup­port fran­çais ou uktechsupport@visionrt.com tél : +442083496519 pour le sup­port international.

Le numé­ro de série de chaque appa­reil Ali­gn RT se trouve sur la tour de l’ordinateur.

Annexe 3 :

Annexe 4 :

Annexe 5 :

Annexe 6 :

Redé­mar­rage quotidien
Syn­chro­ni­sa­tion des caméras	Eteindre pen­dant une ving­taine de seconde les camé­ras et les redémarrer.
Pro­blème ser­vice Windows	Redé­mar­rer le ser­vice Windows
Tem­pé­ra­ture des caméras	Les camé­ras ne sont pas allu­mées depuis assez long­temps. Il faut attendre 20min entre l’allumage et l’utilisation de celles-ci. (25-35°C)
CQ quo­ti­dien
La détec­tion de la plaque ne se fait pas correctement.	Véri­fier que celle-ci n’est pas détériorée
Hors tolé­rance	Plaque mal posi­tion­née. Camé­ra déré­glée. Pro­blème de lumi­no­si­té Après 2 essais hors tolé­rance, appe­ler un physicien.
Pré­pa­ra­tion
Pro­blème d’import, plan corrompu.	Sup­pri­mer et réim­por­ter le plan.
Mau­vais pro­to­cole localisation	Sup­pri­mer et réim­por­ter le plan.
Mau­vaise RI	Suivre le pro­to­cole de défi­ni­tion de RI
Trai­te­ment
Perte d’information	Adap­ter la lumi­no­si­té. Chan­ger la cou­leur de peau. Occlu­sion d’une camé­ra. Papier/Contention. Zone RI trop impor­tante ou man­quant d’informations (véri­fier nombre images/seconde)
Perte connexion	Resyn­chro­ni­ser les caméras
Déca­lage important	Véri­fier que le plan de trai­te­ment choi­si concorde avec le plan trai­té (ex : RA ou RA RED)

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