• IDS086 - La pertinence du choix entre l’Usage Unique et l’Usage Multiple des dispositifs médicaux stériles selon les principes du développement durable

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    Auteurs

    Contacts

    Citation

    A rap­pe­ler pour tout usage : R. BEDNARSKI, S. BOUSHABA, H. ELHARTI, « Per­ti­nence de choi­sir l’Usage Unique (DMSUU) ou l’Usage Mul­tiple (DMSUM) pour les dis­po­si­tifs médi­caux sté­riles hos­pi­ta­liers », Uni­ver­si­té de Tech­no­lo­gie de Com­piègne (France), Mas­ter Ingé­nie­rie de la San­té, Par­cours Tech­no­lo­gies Bio­mé­di­cales et Ter­ri­toires de San­té (TBTS) et Dis­po­si­tifs Médi­caux et Affaires Régle­men­taires (DMAR), Mémoire de Pro­jet, réf n° IDS089, décembre 2020, https://travaux.master.utc.fr/formations-master/ingenierie-de-la-sante/ids086/.

    Résumé

    Ce mémoire d’intelligence métho­do­lo­gique a été réa­li­sé dans le cadre d’une uni­té d’enseignement nom­mée « Pro­jet d’intégration » enca­drée par l’Université de Tech­no­lo­gie de Com­piègne (UTC) pour la filière ingé­nie­rie de la santé.

    Tous les phar­ma­ciens hos­pi­ta­liers, étant confron­tés au res­pect des grands prin­cipes du déve­lop­pe­ment durable, se doivent de suivre une démarche d’achat éco res­pon­sable en inté­grant des clauses envi­ron­ne­men­tales dans le choix des dis­po­si­tifs médi­caux stériles.

    Le pro­jet consiste à étu­dier un ensemble de dis­po­si­tifs médi­caux sté­riles, com­pa­rer leurs deux moda­li­tés : l’usage unique et l’usage mul­tiple, en éva­luant l’impact envi­ron­ne­men­tal et économique,et tirer par la suite des cri­tères per­met­tant au res­pon­sable de la phar­ma­cie à usage inté­rieur à mettre en place une stra­té­gie d’achat des dis­po­si­tifs médi­caux sté­riles réus­sie en termes de déve­lop­pe­ment durable. 

    Pour cela, deux outils ont été réalisés :

    • Un guide d’assistance au choix entre les deux moda­li­tés de dis­po­si­tifs médi­caux sté­riles, sous forme de car­to­gra­phie interactive.
    • Un outil numé­rique de com­pa­rai­son, accom­pa­gnant le guide, qui per­met d’y réper­to­rier plu­sieurs infor­ma­tions quan­ti­ta­tives propres à chaque éta­blis­se­ment de san­té selon les thèmes du guide. 

    Abstract

    This dis­ser­ta­tion of metho­do­lo­gi­cal intel­li­gence has been car­ried out within the fra­me­work of a tea­ching unit cal­led "Inte­gra­tion Pro­ject" super­vi­sed by the Uni­ver­si­ty of Tech­no­lo­gy of Com­piègne (UTC) for the health engi­nee­ring field.

    All hos­pi­tal phar­ma­cists, faced with the need to com­ply with the major prin­ciples of sus­tai­nable deve­lop­ment, must fol­low an eco-res­pon­sible pur­cha­sing approach by inte­gra­ting envi­ron­men­tal clauses in the choice of ste­rile medi­cal devices.

    The pro­ject consists of stu­dying a set of ste­rile medi­cal devices, com­pa­ring their two moda­li­ties : single use and mul­tiple use by eva­lua­ting the envi­ron­men­tal and eco­no­mic impact and then dra­wing up cri­te­ria enabling the per­son in charge of the indoor phar­ma­cy to imple­ment a suc­cess­ful pur­cha­sing stra­te­gy for ste­rile medi­cal devices in terms of sus­tai­nable deve­lop­ment. Two tools have been deve­lo­ped for this purpose :

    • A guide to assist in the choice bet­ween the two ste­rile medi­cal device moda­li­ties, in the form of inter­ac­tive mapping.
    • A com­pa­ri­son tool accom­pa­nying the guide, which lists seve­ral quan­ti­ta­tive infor­ma­tion spe­ci­fic to each health faci­li­ty accor­ding to the themes of the guide. 

    Both tools aim to help hos­pi­tal phar­ma­cists make an eco-res­pon­sible pur­chase by consi­de­ring a cer­tain num­ber of cri­te­ria and dimensions. 

    Téléchargements

    IDS086-Mémoire
    IDS086-Pos­ter
    IDS086-Guide d'assistance au choix
    IDS086-Outil numé­rique de comparaison

    Mémoire Complet :

    Pertinence de choisir l’Usage Unique (DMSUU) ou l’Usage Multiple (DMSUM) pour les dispositifs médicaux stériles hospitaliers.

    Introduction

    Le déve­lop­pe­ment durable est un déve­lop­pe­ment qui répond aux besoins des géné­ra­tions du pré­sent et sans com­pro­mettre la capa­ci­té des géné­ra­tions futures à répondre aux leurs. Ce concept récent, qui est appa­ru en 1980, n’a com­men­cé à se frayer un che­min que depuis quelques années dans les éta­blis­se­ments de san­té, notam­ment dans les poli­tiques hos­pi­ta­lières [1].

    Les phar­ma­cies à usage inté­rieur (PUI) sont très impli­quées à ce titre sur­tout dans l’achat des dis­po­si­tifs médi­caux sté­riles qui pré­sente plu­sieurs contraintes. Pour cela, les phar­ma­ciens hos­pi­ta­liers sont ame­nés à pri­vi­lé­gier un type de dis­po­si­tif médi­cal sté­rile : usage unique ou usage mul­tiple, ayant une inci­dence envi­ron­ne­men­tale minime avec un meilleur coût.

    La pro­blé­ma­tique qui se pose est alors : com­ment aider les phar­ma­ciens à trou­ver des cri­tères de choix entre l’usage unique et l’usage mul­tiple pour faire un achat éco­res­pon­sable qui res­pecte les objec­tifs du déve­lop­pe­ment durable.

    Ce mémoire de pro­jet sera en consé­quence rédi­gé afin d’aider les phar­ma­ciens à pou­voir consi­dé­rer les piliers du déve­lop­pe­ment durable dans leur stra­té­gie d’achat des dis­po­si­tifs médi­caux sté­riles en se réfé­rant à un cer­tain nombre de cri­tères et de dimen­sions. Pour cela, un état de l’art d’un ensemble d’études faites sur l’usage unique et l’usage mul­tiple du même dis­po­si­tif médi­cal sté­rile sera pré­sen­té avec :

    • Un guide d’assistance au choix entre les deux moda­li­tés de dis­po­si­tifs médi­caux sté­riles pour inté­grer une démarche éco res­pon­sable dans l’achat des dis­po­si­tifs médi­caux sté­riles, sous forme de car­to­gra­phie interactive.
    • Un outil numé­rique de com­pa­rai­son entre les deux moda­li­tés des dis­po­si­tifs médi­caux sté­riles accom­pa­gnant le guide et per­met­tant donc au phar­ma­cien hos­pi­ta­lier d’inscrire des valeurs propres à son éta­blis­se­ment concer­nant un dis­po­si­tif médi­cal pour abou­tir par com­pa­rai­son à un choix écoresponsable.

    I. Contexte, enjeux et problématique du choix entre le dispositif médical stérile à usage unique et le dispositif médical stérile à usage multiple

    1. Contexte

    1.1. Le dispositif médical 

    Selon le règle­ment euro­péen 2017/745, un dis­po­si­tif médi­cal est tout appa­reil, ins­tru­ment, équi­pe­ment, implant, réac­tif, logi­ciel ou tout autre article dont l’action prin­ci­pale dési­rée sur le corps humain n’est pas obte­nue en uti­li­sant des moyens immu­no­lo­giques ou phar­ma­co­lo­gique ni par méta­bo­lisme [2]. Ce dis­po­si­tif est des­ti­né à être uti­li­sé seul ou en asso­cia­tion chez l’homme pour des fins médi­cales de diag­nos­tic, pré­ven­tion, contrôle, atté­nua­tion d’une mala­die, com­pen­sa­tion d’une bles­sure, rem­pla­ce­ment d’une struc­ture ou d’un état phy­sio­lo­gique ou bien une com­mu­ni­ca­tion d’information par un exa­men in vitro d’échantillons pro­ve­nant d’un corps humain [2].

    Le sec­teur du dis­po­si­tif médi­cal se divise en deux grands sec­teurs, celui des DMDIV (diag­nos­tic in vitro) et celui des DM qui à son tour se divise en deux caté­go­ries : les dis­po­si­tifs médi­caux non sté­riles et les dis­po­si­tifs médi­caux sté­riles qui font l’objet de cette étude (figure 1).

    Figure 1 : Les dispositifs médicaux dans un milieu hospitalier, source [auteurs]

    1.2. La stérilisation

    La sté­ri­li­sa­tion est la mise en œuvre d’un ensemble de méthodes et de moyens visant l’élimination de tous les micro-orga­nismes vivants por­tés par un objet par­fai­te­ment net­toyé [3]. Dans un éta­blis­se­ment de san­té, et selon l’article R 6111-19 du CSP, la sté­ri­li­sa­tion désigne l’ensemble des opé­ra­tions qui per­mettent d’obtenir l’état de sté­ri­li­té d’un dis­po­si­tif médi­cal et le main­tien de cet état [4]. Donc, cette opé­ra­tion, rat­ta­chée à la phar­ma­cie à usage inté­rieur (PUI), consiste à trai­ter un dis­po­si­tif médi­cal de telle sorte qu’il puisse être uti­li­sé de façon sure chez le patient et le pro­fes­sion­nel de san­té sans leur induire un risque infectieux.

    1.3. Le dispositif médical stérile « DMS » 

    Les dis­po­si­tifs médi­caux sté­riles sont des dis­po­si­tifs qui ne contient pas de micro-orga­nismes viables. Selon la norme EN 556-2, concer­nant les exi­gences rela­tives aux dis­po­si­tifs médi­caux sou­mis à un trai­te­ment asep­tique, un pro­duit est qua­li­fié de « sté­rile » si la pro­ba­bi­li­té d’y trou­ver un germe viable est infé­rieure ou égale à 1 sur 106 [5].

    Dans une struc­ture hos­pi­ta­lière, les dis­po­si­tifs médi­caux sté­riles sont sous la res­pon­sa­bi­li­té de la phar­ma­cie à usage inté­rieur. Et, selon L5126-5-4 ali­néa du CSP, la PUI se charge de la pré­pa­ra­tion, le contrôle, la déten­tion et la dis­pen­sa­tion des médi­ca­ments, ain­si que des dis­po­si­tifs médi­caux sté­riles, dans le res­pect des règles qui régissent le fonc­tion­ne­ment de l’établissement [4].

    DMS selon la voie d’utilisation :

    Les dis­po­si­tifs médi­caux sté­riles inter­viennent dans plu­sieurs actes médi­caux et peuvent être uti­li­sés dans dif­fé­rentes voies :

    • Voie d’injection : Seringue, pousse seringue, aiguilles d’injection et de prélèvement,cathéters, lignes de per­fu­sion, dif­fu­seur, etc…
    • Voie diges­tive : sonde d’aspiration, de lavage gas­trique ou de nutri­tion, etc...
    • Voie res­pi­ra­toire : Sondes, canules, etc...
    • Voie uri­naire : Sondes vésicales 
    • Voie chi­rur­gi­cale : Drains, liga­tures, sutures… [6]
    Classification des DMS 

    His­to­ri­que­ment, tous les dis­po­si­tifs médi­caux néces­si­tant d’être sté­riles, ont été fabri­qués et des­ti­nés à une réuti­li­sa­tion après un pro­ces­sus de retrai­te­ment, mais, la consi­dé­ra­tion des risques des mala­dies trans­mises par le sang et les risques de trans­mis­sion noso­co­miale par exemple, a favo­ri­sé l’utilisation d’une nou­velle caté­go­rie : dis­po­si­tifs médi­caux sté­riles à usage unique, d’où l’accélération de fabri­ca­tion de ce type de DM [7].

    Pour cela, les dis­po­si­tifs médi­caux sté­riles comprennent :

    • Les dis­po­si­tifs médi­caux sté­riles à usage unique (DMSUU) : Ils sont sté­ri­li­sés par le fabri­cant et uti­li­sables au cours d’une pro­cé­dure unique puis sont éli­mi­nés (figure 2). Pour ce type le phar­ma­cien est res­pon­sable du sto­ckage jusqu’à la mise à dis­po­si­tion de l’utilisateur final.
    Figure 2 : Cycle de vie d'un DMSUU, source [auteurs]
    • Les dis­po­si­tifs médi­caux sté­riles à usage mul­tiple (DMSUM) : Ils sont uti­li­sés au cours de pro­cé­dures mul­tiples sous réserve d’être sté­ri­li­sé entre les uti­li­sa­tions (figure 3).
    Figure 3 : Cycle de vie d'un DMSUM, source [auteurs]

    Le retrai­te­ment des DMSUM est un pro­ces­sus essen­tiel après chaque uti­li­sa­tion, il a le but d’éliminer tout risque d’infection pou­vant mena­cer la sécu­ri­té du patient et du pro­fes­sion­nel de san­té lors de la réutilisation.

    Déroulement du cycle de retraitement :
    • Pré dés­in­fec­tion : Le pre­mier trai­te­ment à effec­tuer, elle doit être réa­li­sée le plus rapi­de­ment pos­sible selon une pro­cé­dure approu­vée par le res­pon­sable qui assure la qua­li­té, dans le but de dimi­nuer le taux de germes et micro-orga­nismes donc, la faci­li­ta­tion du net­toyage ulté­rieur et de pro­té­ger le per­son­nel mani­pu­lant les ins­tru­ments d’une conta­mi­na­tion [8].
    • Trans­fert en sté­ri­li­sa­tion : Consiste à trans­por­ter l’ensemble des DMSUM conta­mi­nés dans des bacs fer­més tout en uti­li­sant un maté­riel de pro­tec­tion pour mani­pu­ler les dis­po­si­tifs contaminés.
    • Récep­tion : Pour les dis­po­si­tifs qui néces­sitent un démon­tage avant net­toyage, il faut que cela soit fait selon les ins­truc­tions propres à chaque ins­tru­ment [8].
    • Nettoyage/désinfection : Une étape cru­ciale avant le condi­tion­ne­ment, elle a le but d’éliminer les salis­sures par l’action phy­si­co-chi­mique d’un pro­duit adap­té accom­pa­gnée d’une action méca­nique. L’ensemble des opé­ra­tions faites dans cette étape doivent être com­pa­tibles avec le dis­po­si­tif médi­cal pour ne pas l’endommager [8].
    • Contrôle : Après le net­toyage, il est néces­saire d'inspecter visuel­le­ment la pro­pre­té des com­po­sants et du dis­po­si­tif réas­sem­blé, et s'assurer qu'il n'y aura pas de dété­rio­ra­tion qui pour­ra affec­ter sa sécu­ri­té, son inté­gri­té ou son fonc­tion­ne­ment nor­mal [8].
    • Condi­tion­ne­ment : Dans le but de la pro­tec­tion des dis­po­si­tifs médi­cales sté­riles de toute conta­mi­na­tion pos­sible [8].
    • Sté­ri­li­sa­tion : Elle se fait en fonc­tion de la nature du dis­po­si­tif et des recom­man­da­tions du fabri­cant [8].
    • Sto­ckage : Dans une salle / zone de sto­ckage dédiée au dis­po­si­tif médi­cal sté­rile, sépa­rée du sto­ckage des four­ni­tures non sté­riles. Cette sépa­ra­tion per­met de faire la dis­tinc­tion entre les DM sté­riles prêts à être dis­tri­bués et les DM en attente de libé­ra­tion pour évi­ter toute confu­sion [8].

    1.4. Le développement durable 

    Le déve­lop­pe­ment durable est un déve­lop­pe­ment qui répond aux besoins des géné­ra­tions du pré­sent et sans com­pro­mettre la capa­ci­té des géné­ra­tions futures à répondre aux leurs.

    D'un point de vue envi­ron­ne­men­tal, l'objectif du déve­lop­pe­ment durable est de pré­ser­ver, et amé­lio­rer pen­dant long­temps l'environnement et les res­sources natu­relles, ce qui est donc béné­fique pour les géné­ra­tions pré­sentes et futures. Cela doit prendre en compte l'utilisation et la ges­tion durable des res­sources natu­relles (air, eau, sol, vie), main­te­nir le prin­ci­pal équi­libre natu­rel (équi­libre cli­ma­tique, bio­di­ver­si­té, forêts, océans, etc.) et contrô­ler les res­sources natu­relles et conser­ver les res­sources non renou­ve­lables (comme le char­bon, le pétrole, les miné­raux, etc.), tout cela néces­site en par­ti­cu­lier une bonne ges­tion des risques [9].

    Le pilier social du déve­lop­pe­ment durable vise la cohé­sion sociale et le res­pect des droits fon­da­men­taux et prend en compte la san­té de la popu­la­tion, l'équité sociale, et le pro­grès. Il doit favo­ri­ser l'accès à l'alimentation, à l'éducation, aux soins de san­té, etc., pour répondre aux besoins fon­da­men­taux de la popu­la­tion, lut­ter contre toutes les formes d'exclusion (sociale, pro­fes­sion­nelle, etc.), sta­bi­li­ser la crois­sance démo­gra­phique et contrô­ler la crois­sance urbaine et les flux migra­toires [9].

    Les fac­teurs éco­no­miques visent à géné­rer des pro­fits. Cela inclut la crois­sance, la créa­tion de richesse pour tous grâce à des modes de pro­duc­tion et de consom­ma­tion durables. Le déve­lop­pe­ment durable dépend du déve­lop­pe­ment éco­no­mique de l'environnement natu­rel qui res­pecte les res­sources de base, comme la pro­mo­tion du com­merce équi­table et du tou­risme soli­daire en modi­fiant les rela­tions éco­no­miques inter­na­tio­nales [9].

    1.5. Analyse de cycle de vie 

    L’analyse de cycle de vie (ACV) est un outil de déve­lop­pe­ment durable ; elle traite le ver­sant envi­ron­ne­men­tal et, rare­ment le ver­sant éco­no­mique, du déve­lop­pe­ment durable [10]. D’après la norme NF EN ISO 14040/A1 rela­tive au mana­ge­ment envi­ron­ne­men­tal, l’ACV est une « com­pi­la­tion et éva­lua­tion des intrants, des extra­nts et des impacts envi­ron­ne­men­taux poten­tiels d’un sys­tème de pro­duits tout en long de son cycle de vie » [11]. Elle per­met de mesu­rer l'impact d'un pro­duit ou d'un ser­vice sur l’environnement, en quan­ti­fiant les flux phy­siques de matière et d'énergie liés aux activités

    humaines tout au long du cycle de vie d'un pro­duit, et inter­pré­tant les résul­tats obte­nus en fonc­tion de ses objec­tifs d'origine [10].

    Aus­si, l’ACV est un outil nor­ma­li­sé d’aide à la déci­sion, parce qu’elle pré­sente une pers­pec­tive glo­bale mon­trant l'impact envi­ron­ne­men­tal du pro­duit. En effet, en uti­li­sant l’ACV, on pour­ra com­pa­rer deux pro­duits ayant la même fonc­tion ; elle per­met par exemple d’évaluer et de com­pa­rer les impacts de l’usage unique par rap­port à l’usage mul­tiple pour un même pro­duit. Son avan­tage réside dans le fait de res­tau­rer la com­plexi­té de l'environnement et d'éviter de faire des choix qui peuvent conduire à une dégra­da­tion incon­si­dé­rée de l'environnement ou à un trans­fert d'impacts d’une phase du cycle de vie à une autre [10].

    Sa robus­tesse repose sur une double approche, approche cycle de vie et approche en « flux » ou multicritères :

    Approche “cycle de vie” 

    Que ce soit un pro­cé­dé, un ser­vice ou un bien, toutes les étapes du cycle de vie d’un pro­duit par exemple sont prises en compte pour l’inventaire des flux ; cet inven­taire concerne toutes les étapes à par­tir de l'extraction des matières pre­mières (éner­gé­tiques et/ou non éner­gé­tiques) néces­saires à la fabri­ca­tion du pro­duit, trans­port, dis­tri­bu­tion, uti­li­sa­tion jusqu’à la col­lecte et l’élimination vers les filières de fin de vie [10].

    Approche “multicritère”

    L'ACV s'appuie sur plu­sieurs cri­tères d'analyse des flux entrants et sor­tants (figure 4) . Le « flux » désigne tout ce qui entre dans la fabri­ca­tion des pro­duits et tout ce qui sort en termes de pol­lu­tion. Par exemple, les entrées sont des res­sources éner­gé­tiques et de matière : fer, eau, pétrole, gaz natu­rel et les sor­ties peuvent cor­res­pondre à des déchets, des émis­sions gazeuses, des émis­sions liquides [10].

    Figure 4 : Le cadre de l'ACV, source [auteurs]

    1.6. L’achat des dispositifs médicaux stériles 

    Achat des dispositifs médicaux 

    Selon l’article 1582 du code civil, l’achat est défi­ni comme le contrat par lequel un four­nis­seur d’un dis­po­si­tif médi­cal que ce soit le fabri­cant, le dis­tri­bu­teur ou le man­da­taire, trans­fère la pro­prié­té du DM à l’acheteur (direc­teur ou son délé­ga­taire d’établissement) contre un prix [12]. Pra­ti­que­ment, le contrat d'achat est signé après le bon de récep­tion du DM émis par le livreur ou le transporteur.

    Achat Hospitalier des DMS 

    Dans un centre hos­pi­ta­lier, la phar­ma­cie à usage inté­rieur est char­gée de l’achat de tout ce qui est usage unique ou mul­tiple des dis­po­si­tifs médi­caux stériles.

    Selon L'article L. 5126-5 du CSP, le phar­ma­cien est res­pon­sable de la gérance d’une phar­ma­cie à usage inté­rieur. Il prend la res­pon­sa­bi­li­té du res­pect des dis­po­si­tions en rela­tion avec l’activité phar­ma­ceu­tique, il doit notam­ment assu­rer l’approvisionnement, la ges­tion, la pré­pa­ra­tion, la déten­tion, le contrôle, la dis­pen­sa­tion et la qua­li­té des médi­ca­ments, pro­duits et dis­po­si­tifs médi­caux sté­riles [4]. Il en résulte donc que le phar­ma­cien est l’un des acteurs majeurs en termes de défi­ni­tion du besoin pour l’achat des pro­duits du domaine phar­ma­ceu­tique (dis­po­si­tif médi­cal sté­rile, médi­ca­ments et gaz médi­caux) dans un éta­blis­se­ment de santé.

    La contrôle et la maî­trise des achats de dis­po­si­tifs médi­caux sté­riles est un élé­ment très impor­tant pour la poli­tique d’achat d’un éta­blis­se­ment de san­té, tous les leviers de la per­for­mance : la qua­li­té et la réduc­tion du coût, doivent être pré­sents, action­nés et éva­lués. Cette éva­lua­tion de per­for­mance de la démarche d'achat néces­site un dia­logue entre, phar­ma­ciens, res­pon­sable achats, pro­fes­sion­nels et soignants.

    Lorsque l’achat hos­pi­ta­lier est ins­crit dans une démarche de déve­lop­pe­ment durable, en met­tant en appli­ca­tion ses prin­cipes, il est dit ‘achat écoresponsable’. 

    2. Les enjeux du choix entre dispositif médical stérile à usage unique (DMSUU) et dispositif médical stérile à usage multiple (DMSUM)

    2.1. Enjeux environnementaux

    Choi­sir entre les DMSUU et les DMSUM est désor­mais une pro­blé­ma­tique qui pré­sente des enjeux envi­ron­ne­men­taux. Ces der­niers dif­fèrent d’une vision à une autre selon l’évaluation des impacts envi­ron­ne­men­taux de chaque type de dis­po­si­tif médi­cal stérile.

    En effet, lorsque l’utilisation des DMSUU aug­mente, cela pré­sente une inci­dence néga­tive sur l’environnement en mesu­rant les res­sources néces­saires pour la fabri­ca­tion des matières pre­mières, la concep­tion des dis­po­si­tifs et leur trans­port du lieu d’origine (fabri­cant ou détaillant) vers l’utilisateur final. Aus­si, l’usage crois­sant d’un nombre impor­tant de dis­po­si­tifs médi­caux sté­riles à usage unique aug­mente d’autant la quan­ti­té des déchets à trai­ter, dans le cir­cuit des déchets d’activité de soins à risque infec­tieux (DASRI), ce qui peut avoir un impact environnemental.

    Les DMSUM aus­si néces­sitent un retrai­te­ment après chaque uti­li­sa­tion, et cela a des effets néfastes sur l’environnement parce que d’une part, les étapes de dés­in­fec­tion, de net­toyage et de sté­ri­li­sa­tion néces­sitent des res­sources impor­tantes et donc, impliquent une consom­ma­tion d’énergie remar­quable (élec­tri­ci­té, eau, etc.), et d’autre part, l’utilisation des pro­duits chi­miques et le recon­di­tion­ne­ment des dis­po­si­tifs sté­riles retrai­tés ont un impact direct sur la qua­li­té de l’environnement.

    De ce fait, l’enjeu majeur la pro­blé­ma­tique du choix entre l’usage unique et l’usage mul­tiple est de pou­voir iden­ti­fier le type de DMS qui aura un impact minime sur l’environnement et pour mieux faire face à l’accroissement des popu­la­tions, l’épuisement des res­sources natu­relles et l’augmentation de leur consommation.

    2.2. Enjeux réglementaires

    Les DMS doivent com­por­ter le mar­quage CE, il s’agit d’une garan­tie de confor­mi­té aux exi­gences essen­tielles [2]. Le fabri­cant se doit donc d’accompagner son pro­duit d’une notice expli­ca­tive trai­tant de l’entretien et la main­te­nance pour les DMSUM selon la norme NF EN ISO 17664 v2017 et d’une date de limite d’utilisation et de condi­tion de sto­ckage pour les DMSUU [13

    ]. Il faut éga­le­ment men­tion­ner que ces dis­po­si­tifs médi­caux sont sou­vent au contact de milieu poten­tiel­le­ment patho­gènes et doivent par consé­quent res­pec­ter les condi­tions spé­ci­fiques d’élimination des DASRI [4]. Dans le cadre de l’obtention de la qua­li­fi­ca­tion « sté­rile » par la norme EN 556-2, les deux moda­li­tés dif­fèrent significativement :

    • Les DMSUM ont un pro­ces­sus de sté­ri­li­sa­tion sous la res­pon­sa­bi­li­té de la PUI. En effet, l’article R 6111-19 du C.S.P ren­voie à l’application des bonnes pra­tiques de phar­ma­cie hos­pi­ta­lière (BPPH) qui regroupe dans un docu­ment les exi­gences pour assu­rer la qua­li­té de la sté­ri­li­sa­tion [14]. Aus­si, le code de la san­té publique exige la mise en place d’un sys­tème qua­li­té assu­rant le pro­ces­sus de sté­ri­li­sa­tion. C’est pour­quoi le ser­vice de sté­ri­li­sa­tion du CH de Com­piègne a choi­si d’être cer­ti­fier ISO 9001. Cela concerne les étapes de pré­trai­te­ment, la main­te­nance, le condi­tion­ne­ment et la sté­ri­li­sa­tion des DMS.
    • En ce qui concerne les DMSUU, la charge régle­men­taire est dimi­nuée pour la PUI. La sté­ri­li­té du dis­po­si­tif est assu­rée par le fabri­cant (mar­quage CE) et le pro­to­cole de sto­ckage ne néces­site pas le déve­lop­pe­ment d’un sys­tème qualité.

    Les exi­gences régle­men­taires sont impor­tantes pour la ges­tion du cycle de vie de l’usage unique et l’usage mul­tiple au sein de la PUI. L’enjeu est ici d’optimiser les exi­gences déjà en place au sein de la PUI et de pro­fi­ter de l’allégement régle­men­taire des DMSUU pour ceux qui deman­de­raient trop de contraintes. Cepen­dant, mise à part cer­tains guides sur les risques infec­tieux et la cir­cu­laire n° DGS/5C/DHOS/E2/2001/138 du 14 mars 2001, il n’y a pas de régle­men­ta­tion obli­geant le choix de l’une ou l’autre des modalités.

    2.3. Enjeux économiques

    Les enjeux rela­tifs au choix entre l’usage unique et l’usage mul­tiple sont à pro­pos de l’achat. En effet, il faut non seule­ment atteindre un équi­libre entre les pré­oc­cu­pa­tions éco­no­miques et le besoin en termes de dis­po­si­tifs médi­caux sté­riles, mais aus­si mener une poli­tique d’achat ambi­tieuse per­met­tant de pré­ser­ver la flexi­bi­li­té finan­cière et la dis­po­ni­bi­li­té du stock. Tout cela rend com­plexe vu les charges rela­tives à chaque type de dis­po­si­tif médi­cal stérile.

    Pour les DMSUU par exemple, leur éli­mi­na­tion après l’utilisation aug­mente le volume des déchets de l’établissement de san­té, d’où le besoin à des uni­tés de trans­port et à des pro­to­coles d’incinération pour tout ce qui pro­vient du bloc opé­ra­toire, tout cela s’inscrit dans la filière d’élimination qui est désor­mais très coûteuse.

    Du côté DMSUM, la sté­ri­li­sa­tion, qui fait par­tie du pro­ces­sus du retrai­te­ment, consomme de l'eau et de l'énergie et cela se tra­duit prin­ci­pa­le­ment en termes des res­sources finan­cières. Aus­si, pour conti­nuer à garan­tir un haut niveau d’hygiène, il faut inves­tir dans la mise aux normes et le
    regrou­pe­ment des uni­tés de sté­ri­li­sa­tion ce qui engage un coût très impor­tant aux éta­blis­se­ments de san­té. L’enjeu prin­ci­pal est donc d’arriver à éva­luer le coût total de la stra­té­gie d’achat des DMSUU et DMSUM pour pou­voir faire le meilleur choix dans dif­fé­rentes situations. 

    3. Problématique

    Le déve­lop­pe­ment durable est de plus en plus l’un des cri­tères d’appréciation et de pon­dé­ra­tion dans la stra­té­gie d’achat hos­pi­ta­lier. Pour cela, la volon­té d’inscrire les hôpi­taux dans une démarche de déve­lop­pe­ment durable poussent les pro­fes­sion­nels à se ques­tion­ner sur le choix le plus per­ti­nent entre l’usage unique et l’usage mul­tiple. L’acheteur plus pré­ci­sé­ment, cherche à tra­duire ses attentes en termes de déve­lop­pe­ment durable et donc prendre en compte ses objec­tifs à tous les stades de la pro­cé­dure d’achat, mais il lui faut des cri­tères à consi­dé­rer dans son choix. Pour cela, il serait inté­res­sant de cher­cher s’ils existent des indi­ca­teurs per­met­tant d’évaluer et quan­ti­fier les impacts envi­ron­ne­men­taux et finan­ciers de chaque type de DMS et, pro­duire un outil déci­sion­nel mul­ti­cri­tères per­met­tant d’orienter le choix du res­pon­sable de la PUI, qui repré­sente l’acteur prin­ci­pal dans la pro­cé­dure d’achat des DMS.

    II. Étude de cas concrets comparant les types de dispositifs médicaux stériles

    La déter­mi­na­tion de cri­tères de choix entre le dis­po­si­tif médi­cal à usage unique et le dis­po­si­tif médi­cal à usage mul­tiple néces­site l’étude de cas concrets impli­quant le choix entre type en par­ti­cu­lier exis­tant sous les deux moda­li­tés. Pour ce faire, il est néces­saire de dis­po­ser d’éléments de com­pa­rai­son comme l’impact car­bone équi­valent au rejet de CO2 et la consom­ma­tion des res­sources natu­relles pour les enjeux envi­ron­ne­men­taux et le coût pour les enjeux éco­no­miques. Évi­dem­ment, il est impor­tant que les deux moda­li­tés soient équi­va­lentes sur le plan thé­ra­peu­tique et sécuritaire.

    Dans cette par­tie, les deux moda­li­tés des endo­scopes bron­chiques, des masques laryn­gés, des lames de scie uti­li­sées en chi­rur­gie ortho­pé­dique et des laryn­go­scopes seront traitées.

    1. Études sur le plan économique

    Étude 1 : Comparaison du coût d’acquisition des fibroscopes/endoscopes bronchiques à usage unique et à usage multiple 

    Une étude a été réa­li­sé par les res­pon­sables des ser­vices : bio­mé­di­cal, phar­ma­cie et hygiène hos­pi­ta­lière du centre hos­pi­ta­lier d’Ardèche-Nord pour com­pa­rer les coûts de l’usage unique et l’usage mul­tiple pour une uti­li­sa­tion habi­tuelle des endo­scopes pen­dant 5 ans, en paral­lèle, une autre com­pa­rai­son a été réa­li­sée en période nuit, week-end et jours fériés, afin d’estimer le sur­coût engen­dré par le réfé­ren­ce­ment de fibro­scope à usage unique, dans un contexte d’utilisation en urgence, en plus des fibro­scopes à usage mul­tiple uti­li­sés par l’hôpital [15] .

    Les coûts de ges­tion des fibro­scopes à usage mul­tiple com­prennent [15] :

    • Le prix d’achat amor­ti sur 5 ans.
    • Les dépenses liées aux contrôles microbiologiques.
    • Les dépenses liées au temps agent.
    • Les dépenses de répa­ra­tion, d’entretien, et d’élimination des déchets.
    • Pour ce qui est ges­tion des fibro­scopes à usage unique sur une période de 5 ans, le coût du fibro­scope cor­res­pond au [15]:
    • Prix d’achat pro­po­sé par le fournisseur ;
    • Prix d’élimination après utilisation.

    Une étude pré­vi­sion­nelle des coûts a été menée sur 5 ans dans le centre hos­pi­ta­lier d’Ardèche- Nord afin de com­pa­rer l’usage unique et l’usage mul­tiple, le CH a esti­mé que 60 actes d’endoscopie bron­chique sont réa­li­sés chaque année : acti­vi­té habi­tuelle de l’hôpital [15].

    Résultats de l’étude
    Tableau 1 : Comparaison des coûts globaux des fibroscopes à usage unique et usage multiple en activité habituelle [15].

    D’après cette étude, les fibro­scopes à usage unique sont plus coû­teux que les fibro­scopes à usage multiple.

    • Le coût d’utilisation des fibro­scopes à usage mul­tiple est égal à 62511€.
    • Le coût d’utilisation des fibro­scopes à usage unique est égal à 79200€.

    Une deuxième étude a été faite dans le même centre hos­pi­ta­lier afin de com­pa­rer l’usage mul­tiple et l’usage mul­tiple lors des périodes nuits, week-end et jours fériées, ce qui cor­res­pond à 25% de l’activité habi­tuelle, pen­dant 5 ans. Les res­pon­sables ont esti­mé que 15 fibro­sco­pies sont réa­li­sées par an [15].

    Sur cette base, le tableau 2 pré­sente une com­pa­rai­son des coûts des fibro­scopes à usage unique et ceux à usage multiple :

    Tableau 2 : Estimation des coûts d’utilisation des fibroscopes à UU et à UM en période nuit, week-end et jour férié [15]
    Conclusion

    Il a été donc démon­tré que les fibro­scopes à Usage Unique (UU) étaient plus ren­tables pour de faibles uti­li­sa­tions. Par contre, d’après les études, au-delà de 200 intu­ba­tions par an, le fibro­scope à Usage Mul­tiple (UM) est plus ren­table [15].

    Étude 2 : Étude médico-économique des fibroscopes à usage multiple versus usage unique dans un service de réanimation 

    Suite à la mise sur mar­ché des endo­scopes bron­chiques à usage unique et la néces­si­té de renou­vel­le­ment de ces endo­scopes en réani­ma­tion, la phar­ma­cie de CH des Deux Val­lées a réa­li­sé une ana­lyse com­pa­ra­tive des coûts d’acquisition de l’usage mul­tiple et de l’usage unique [16].

    Le coût de l’usage mul­tiple (TTC), pour cette étude, com­prend l’amortissement du dis­po­si­tif médi­cal, la main­te­nance et les coûts de trai­te­ment de l’endoscope incluant le temps de per­son­nel. Alors que, l’acquisition de l’usage unique com­prend le prix d’achat et le coût des déchets (TTC) [16].

    Les res­pon­sables ont esti­mé que 50 fibro­sco­pies bron­chiques sont réa­li­sées au sein du CH des Deux Val­lées annuel­le­ment [16].

    Résultats de l'étude
    Tableau 3 :Étude comparative des coûts des fibroscopes bronchiques à usage unique et à usage multiple [16].
    Conclusion

    Pour le cas des endo­scopes bron­chiques uti­li­sés en réani­ma­tion, l’usage unique est plus coû­teux que l’usage mul­tiple d’un seul fibro­scope, du fait du sur­coût de 1400 € qu’il engendre [16]. D’un autre côté, l’utilisation d’endoscopes à usage mul­tiple néces­site l’acquisition d’au moins deux autres endo­scopes en stock pour garan­tir la dis­po­ni­bi­li­té per­ma­nente du dis­po­si­tif, vu qu’il consti­tue un outil indis­pen­sable dans le ser­vice de réani­ma­tion, et cela entraîne un sur­coût signi­fi­ca­tif égale à 5932 €, par rap­port à l’usage unique [16].

    D’après ce qui pré­cède, et en pre­nant en compte le gain du temps pour le per­son­nel notam­ment l’infirmier et les contraintes liées aux trai­te­ments avec la per­sis­tance d’un risque infec­tieux, le ser­vice phar­ma­cie du CH des Deux Val­lée a pri­vi­lé­gié l’usage unique [16].

    Étude 3 : Étude médico-économique pour le choix entre un masque laryngé réutilisable et masque à usage unique

    Les masques laryn­gés, en contact avec les for­ma­tions lym­phoïdes sont des dis­po­si­tifs à risque pour les agents trans­mis­sibles non conven­tion­nels et les prions. Face à ce risque, l’utilisation du masque laryn­gé à usage unique peut être une stra­té­gie alter­na­tive des masques réuti­li­sables [17].

    En 2004, dans un contexte géné­ral de l’évaluation phar­ma­co éco­no­mique des dis­po­si­tifs médi­caux dans le monde, un centre hos­pi­ta­lier uni­ver­si­taire, pos­sé­dant deux sites de sté­ri­li­sa­tion, a mené une étude com­pa­ra­tive sur le coût des masques laryn­gés à usage unique par rap­port aux masques réuti­li­sables [17]. Pour réa­li­ser cette étude, il était indis­pen­sable de s’assurer de l’absence de dif­fé­rence d’efficacité entre les masques laryn­gé à usage unique et ceux à usage mul­tiple. Dans ce contexte, des études ont démon­tré que les dif­fé­rentes carac­té­ris­tiques tech­niques du dis­po­si­tif médi­cal jetable (, flexi­bi­li­té tube, sou­plesse bour­re­let faci­li­té d’insertion, pré­ci­sion du gon­flage, étan­chéi­té du masque, gain de temps, sou­plesse, confort du patient) sont iden­tiques à celles d’un masque réuti­li­sable [17].

    Résultats et Analyse 

    Masque laryn­gé à usage multiple :

    • Au cours de l’année 2004, 266 masques réuti­li­sables ont été sté­ri­li­sés sur le pre­mier site et 325 sur le second site [17].
    • Le prix d’achat de ces masques est de 216,83€/unité, ils sont uti­li­sables 40 fois.
    • Le prix cor­res­pon­dant à chaque uti­li­sa­tion est 5,42€ [17].
    • Pour le pre­mier site de sté­ri­li­sa­tion du CHU, le coût d’utilisation d’un masque laryn­gé à usage mul­tiple a été de 9,59 €, et de 9,69 € pour le deuxième site [17].
    Tableau 4 : Coût global d'un masque laryngé [17]
    Tableau 5 : Coût global de la stérilisation d'un masque laryngé [17]

    Le Tableau 5 pré­cise la répar­ti­tion des dif­fé­rents postes de dépenses dans le coût de la sté­ri­li­sa­tion dans les deux sites.

    Masque laryn­gé à usage unique :

    • Le tableau 6 pré­sente une esti­ma­tion du coût glo­bal d’utilisation d’un masque laryn­gé à usage unique à par­tir de son coût d’élimination et son prix d’achat.
    • Le coût d’élimination d’une tonne de déchets des masques est égal à 280 €, donc pour ce masque laryn­gé qui pèse 42g , le coût d’élimination est de 0,01 € par masque [17].
    Tableau 6 : Coût d’utilisation des masques à usage unique [16].
    Conclusion

    D’une part, cette étude a démon­tré que le coût des masques laryn­gés à usage unique est faible par rap­port au réuti­li­sables, d’autre part, des études cli­niques ont démon­tré que mal­gré le pro­to­cole de net­toyage rigou­reux, des dépôts pro­téiques rési­duels peuvent per­sis­ter sur les masques laryn­gés réuti­li­sables alors que le masque laryn­gé à usage unique pré­vien­drait le risque d’infections [17].

    Certes le gain annuel est faible, mais en pre­nant en compte aus­si les exi­gences d’efficacité et de sécu­ri­té, l’usage unique a été favo­ri­sé par les res­pon­sables de ce CHU [17].

    2. Études comportant des arguments environnementaux 

    Étude 4 : Le développement durable au bloc opératoire 

    Dans le cadre du bloc opé­ra­toire, une mul­ti­tude de ques­tions se posent en rela­tion avec le recours ou non de l’usage unique. Pour cela, dif­fé­rentes études ont été menées par un cer­tain nombre d’établissements de san­té dans le but d’évaluer l’usage mul­tiple et l’usage unique des DMS au bloc opé­ra­toire sur dif­fé­rentes dimensions.

    Sur le plan environnemental :

    • L’intervention chi­rur­gi­cale pro­duit une quan­ti­té de déchets solides consi­dé­rable (embal­lage, lames de laryn­go­scopes, seringues, etc…), ce qui néces­site un trai­te­ment et une éli­mi­na­tion dans le but de dimi­nuer l’empreinte éco­lo­gique. Pour réduire la quan­ti­té de ces déchets, il faut iden­ti­fier les élé­ments qui contri­buent à leur sur­pro­duc­tion. Par­mi les causes de cette sur­pro­duc­tion : les embal­lages en plas­tique et en papier uti­li­sés pour assu­rer la sté­ri­li­té du dis­po­si­tif médi­cal, qui repré­sente 19% des déchets [18].
    • Une expé­rience en Aus­tra­lie por­tant sur la conver­sion d’un dis­po­si­tif médi­cal sté­rile à usage unique à un dis­po­si­tif médi­cal sté­rile réuti­li­sable en anes­thé­sie dans 6 salles d’opération, a démon­tré que l’usage unique engendre une aug­men­ta­tion de 9% des émis­sions de CO2 [19].

    Les résul­tats de cette étude ont été appor­tés par l’auteur à des modèles euro­péens et ils ont prou­vé que le recours au réuti­li­sable dans un hôpi­tal entraîne une réduc­tion de 84% des émis­sions de CO2 [19].

    • Une ana­lyse de cycle de vie selon la norme ISO 14044 rela­tive au mana­ge­ment envi­ron­ne­men­tal, faite par le fabri­cant des implants ortho­pé­diques et des ins­tru­ments de neu­ro­chi­rur­gie « MEDACTA », axée sur les impacts envi­ron­ne­men­taux d’un kit d’instruments chi­rur­gi­caux à usage unique par rap­port à un kit d’instruments chi­rur­gi­caux à usage mul­tiple a rele­vé les résul­tats suivants :
      • L’effet car­bone des ins­tru­ments jetables est neutre par rap­port aux émis­sions annuelles de car­bone des ins­tru­ments réutilisables ;
      • Les sté­ri­li­sa­tions et les lavages des ins­tru­ments réuti­li­sables néces­sitent une quan­ti­té d’eau égale à 435L d’eau par inter­ven­tion chi­rur­gi­cale, et puisque l’usage unique éli­mine la néces­si­té de ces deux opé­ra­tions, une éco­no­mie d’eau est alors réa­li­sée [20].

    Étude 5 : Remplacement des lames de scie à usage unique par des lames de scie réutilisables

    Dans le but de réduire les dépenses rela­tives à l’achat des lames de scie à usage unique uti­li­sés pour la chi­rur­gie ortho­pé­dique et la ges­tion oné­reuse de leurs déchets, le CHU de Nantes a fait appel à un par­te­na­riat avec un fabri­cant d’instruments consom­mables dédiés aux moteurs chi­rur­gi­caux « KOMET MEDICAL » [21].

    Jusqu’en 2005, le CHU ache­tait 900 lames de scie à usage unique par an et il devait gérer à la fois leur stock pour veiller à leur uti­li­sa­tion avant la date limite de péremp­tion et leur éli­mi­na­tion après chaque uti­li­sa­tion via la filière des DASRI coû­teuse vu les contraintes de sécu­ri­té aux­quelles elle est sou­mise [21].

    Avant de lan­cer l’appel d’offres pour la réorien­ta­tion vers l’usage mul­tiple, une étude a été faite et elle a mon­tré que la majo­ri­té des lames à usage unique sont opé­ra­tion­nelles après la pre­mière uti­li­sa­tion. En outre, ces ins­tru­ments chi­rur­gi­caux ne pré­sentent pas de dif­fi­cul­tés rela­tives au nettoyage.

    Résultats
    • Les lames de scie à usage mul­tiple ache­tées du fabri­cant KOMET sont 30 à 40% plus chères que les lames jetables mais, elles sont réuti­li­sables 3 fois sans perdre leur pou­voir de coupe ;
    • Le CHU a éco­no­mi­sé 40% à 50% des dépenses liées aux lames sur une période d’un an ;
    • La pro­duc­tion des DASRI a été diminué ;
    • Réduc­tion des coûts admi­nis­tra­tifs à tra­vers la dimi­nu­tion du nombre des bons de commande ;
    • Dimi­nu­tion des coûts liés à la ges­tion des stocks [21].

    Selon une étude d’analyse du cycle de vie (ACV) réa­li­sée par un bureau de conseil « EVEA » expert dans l’écoconception et les ACV ce recours à l’usage mul­tiple a per­mis de dimi­nuer l’effet sur le réchauf­fe­ment cli­ma­tique : Moins 1.6Kg équi­valent CO2/Lame [21].

    Le tableau 7 repré­sente une com­pa­rai­son entre l’utilisation des lames à usage mul­tiple et les­lames jetables selon une approche chronologique :

    Tableau 7 : Comparaison des contraintes selon le type de lames, source [auteurs]
    Conclusion

    Cette étude a mon­tré que le recours aux lames réuti­li­sables génère des pro­fits éco­no­miques et envi­ron­ne­men­taux. En effet, grâce à ce par­te­na­riat, le CHU a pu réduire la quan­ti­té des déchets tout en res­pec­tant la régle­men­ta­tion, éga­le­ment il a réduit les dépenses rela­tives à l’achat des lames de scie jetables et au trai­te­ment des déchets.

    Étude 6 : Bilan carbone d’une unité de stérilisation 

    L’apparition de l’obligation régle­men­taire dans l’article 75 de la loi Gre­nelle II de juillet 2010, qui a décla­ré la néces­si­té d’établir un bilan des émis­sions des gaz à effet de serre : Bilan car­bone, par tous les centres hos­pi­ta­liers, avait l'objectif de défi­nir les prin­ci­pales et dif­fé­rentes acti­vi­tés hos­pi­ta­lières émet­trices de Gaz à effet de Serre GES. Et cela, dans le but de trou­ver des solu­tions limi­tant ces émis­sions. Certes, cette mesure est une obli­ga­tion pour tous les hôpi­taux mais, elle ne se réa­lise pas encore au sein des dif­fé­rents ser­vices de soins et cela implique le non réper­to­riage des acti­vi­tés géné­ra­trices de Gaz à Effet de Serre (GES) [22].

    Dans ce cadre, une étude a été faite, son but est de pro­po­ser une méthode pour cal­cu­ler le bilan car­bone de l’unité de sté­ri­li­sa­tion et ain­si pro­po­ser des solu­tions en faveur de la réduc­tion des émis­sions de ces gaz d’impact néfaste sur l’environnement. Cette étude touche dans une grande par­tie les dis­po­si­tifs médi­caux sté­riles à usage mul­tiple puisqu’ils néces­sitent tout un pro­ces­sus de sté­ri­li­sa­tion après chaque uti­li­sa­tion [22].

    Ce tra­vail a été réa­li­sé autour des 3 axes prin­ci­paux : L’environnement, le maté­riel néces­saire à l’activité et le personnel :

    Envi­ron­ne­ment : En ce qui concerne la caté­go­rie envi­ron­ne­ment, une pre­mière par­tie de l’étude a été consa­crée aux déchets. Dans cette par­tie, les quan­ti­tés des déchets assi­mi­lés à des ordures ména­gères inci­né­rés (DAOMI) et des déchets d’activité de soins à risque infec­tieux (DASRI), ont été pesées et rap­por­tées à une année d’activité. En plus, une étude a été faite sur le volume des pro­duits déter­gents uti­li­sés lors du cycle de lavage et sur le volume d’effluents concer­nant le retrai­te­ment des eaux reje­tées par uni­té de sté­ri­li­sa­tion[22].

    Aus­si, dans le même contexte, la consom­ma­tion de l’eau cou­rante dans le ser­vice de sté­ri­li­sa­tion a été mesu­rée en se réfé­rant aux valeurs du comp­teur d’eau de l’unité de sté­ri­li­sa­tion sur une période d’un mois puis les extra­po­ler à un an. A la fin, un réfé­ren­ce­ment aux don­nées du fabri­cant des laveurs dés­in­fec­teurs d’instruments (LDI), des cabines de lavage et des auto­claves, était néces­saire pour cal­cu­ler leur consom­ma­tion éner­gé­tique et la rap­por­ter au nombre de cycles effec­tués par an[22].

    Maté­riel : Pour cal­cu­ler l’impact car­bone du maté­riel uti­li­sé dans l’activité de sté­ri­li­sa­tion, deux fac­teurs ont été sélec­tion­nés. D’une part, les consom­mables du ser­vice de sté­ri­li­sa­tion repré­sen­tant le volume le plus impor­tant : les embal­lages de pro­tec­tion (gaines, sachets, feuille de pliage) et les embal­lages pri­maires jouant le rôle de bar­rière sté­rile et, pour pou­voir déter­mi­ner l’empreinte car­bone de ces pro­duits et avoir des chiffres exactes une prise de contact avec leurs four­nis­seurs a été faite. D’une autre part, l’impact car­bone dû à la main­te­nance des équi­pe­ments de sté­ri­li­sa­tion : 6 laveurs dés­in­fec­teurs, 6 auto­claves, 2 cabines de lavage, 12 paniers [22]. A la fin, le mon­tant consa­cré pour ces pres­ta­tions a été rap­pro­ché à la valeur du fac­teur de géné­ra­tion de car­bone correspondant.

    Per­son­nel : Pour mesu­rer l’effet car­bone en rap­port avec le per­son­nel, la dimen­sion de trans­port était la seule dimen­sion prise en compte et cela en cal­cu­lant les émis­sions car­bones qui cor­res­pondent à chaque tra­jet aller-retour en trans­port com­mun ou en voi­ture du per­son­nel de l’unité de sté­ri­li­sa­tion[22].

    Résultats

    Pour exploi­ter les don­nées col­lec­tées, un fac­teur d’émission car­bone a été attri­bué et asso­cié à chaque sous-caté­go­rie étu­diée. Le réper­to­riage de chaque fac­teur d’émission en fonc­tion des caté­go­ries a été éla­bo­ré par la grille de col­lecte pour la réa­li­sa­tion du bilan car­bone des hôpi­taux de l’AP-HP et qui a été créé à par­tir du bilan car­bone déve­lop­pé par l’agence de l’environnement et de la mai­trise de l’énergie (ADEME) [22].

    Analyse
    Tableau 8 : Bilan carbone de l'unité de stérilisation [26]

    La métho­do­lo­gie uti­li­sée dans cette étude a mon­tré que :

    • Les pre­miers postes émet­teurs des GES : 75% des émis­sions car­bone, sont en rap­port avec la consom­ma­tion éner­gé­tique et la consom­ma­tion d’eau.
    • La main­te­nance des équi­pe­ments de sté­ri­li­sa­tion est en faveur de 18% de ces émissions.
    • Les consom­mables de l’activité de sté­ri­li­sa­tion ont un impact car­bone dif­fi­cile à esti­mer faute d’informations suf­fi­santes de la part des fournisseurs.
    • Les dif­fé­rents types de déchets sont res­pon­sables de 3.5% d’émissions.
    • Le trans­port du per­son­nel a un impact car­bone mineur esti­mé à 3%.
    Conclusion

    Le bilan des gaz à effet de serre consti­tue un indi­ca­teur de sui­vi impor­tant dans l’amélioration de l’empreinte éco­lo­gique des éta­blis­se­ments de soins et plu­sieurs tra­vaux peut être éla­bo­rés sur la base de cette étude notam­ment pour com­pa­rer l’impact envi­ron­ne­men­tal lié à l’utilisation des dis­po­si­tifs médi­caux sté­riles à usage unique et les dis­po­si­tifs médi­caux sté­riles à usage mul­tiple qui néces­sitent en par­ti­cu­lier une sté­ri­li­sa­tion durant leur cycle de vie.

    Étude 7 : Comparaison de trois types de laryngoscopes selon le coût et les outils de l’analyse du cycle de vie 

    Une équipe asso­ciée au dépar­te­ment d’anesthésie de l’université de méde­cine de Yale aux Etats- Unis a réa­li­sé une étude com­pa­ra­tive uti­li­sant une méthode d’analyse du cycle de vie. Cette étude montre des com­pa­rai­sons quan­ti­ta­tives pré­cises en tenant compte de plu­sieurs étapes du cycle de vie des dis­po­si­tifs. L’objectif de leur tra­vail était de com­pa­rer de façon exhaus­tive l’impact envi­ron­ne­men­tal et éco­no­mique de l’utilisation d’un laryn­go­scope réuti­li­sable, à usage unique en plas­tique ou en métal [23].

    Résultats et analyse

    La com­pa­rai­son entre les trois laryn­go­scopes (figure 5) donne des résul­tats très dif­fé­rents notam­ment entre les deux usages ; l’usage mul­tiple face à l’usage unique. A noter que, l’usage unique en métal n’a pas pu être com­pa­rable sur le plan éco­no­mique lors de la réa­li­sa­tion de cette étude car il n’était plus en vente [23].

    Figure 5 : Graphiques de comparaison des impacts économiques et environnementaux en fonction du type de laryngoscope, source [auteurs]

    L’établissement de Yale uti­lise très régu­liè­re­ment les laryn­go­scopes réuti­li­sables en rou­tine et ils néces­sitent peu d’entretien :

    • Un chan­ge­ment de fibre optique toutes les 500 utilisations.
    • Un chan­ge­ment de piles toutes les 40 utilisations.
    • Une durée de vie esti­mée à 4000 utilisations.
    • Le laryn­go­scope réuti­li­sable est peu sujet à la casse en plus d’être durable [23].

    Le fait que celui-ci soit uti­li­sé très long­temps lui donne un avan­tage non négli­geable face à l’usage unique : sa pro­duc­tion, son trans­port et son recy­clage par­mi les étapes de son cycle de vie deviennent qua­si-négli­geables [23]. En effet, durant son cycle de vie, l’impact majeur du dis­po­si­tif sera ses retrai­te­ments et sur­tout les sté­ri­li­sa­tions. Ain­si lorsque l’on ramène son impact glo­bal par uti­li­sa­tion, seule la sté­ri­li­sa­tion lors du retrai­te­ment a un réel impact.

    Concer­nant les laryn­go­scopes à usage unique :

    • La poi­gnée contient une quan­ti­té impor­tante de matière pre­mière, for­cé­ment abou­tis­sant à un impact envi­ron­ne­men­tal plus impor­tant pour l’usage unique [23].
    • Le laryn­go­scope à usage unique en métal débute son cycle de vie avec un han­di­cap : son impact envi­ron­ne­men­tal dû aux matières pre­mières est éle­vé de celui de l’usage unique en poly­car­bo­nate [23].
    • Le laryn­go­scope à usage unique en métal n’est pas réuti­li­sé et le pro­to­cole de retrai­te­ment de l’usage mul­tiple est bien plus faible en émis­sion que la fabri­ca­tion du laryn­go­scope en lui- même.
    • Le laryn­go­scope en poly­car­bo­nate per­met la réduc­tion dras­tique des effets car­ci­no­gènes sur l’humain par rap­port au laryn­go­scope réuti­li­sable en métal [23].

    Mal­gré ce point, comme dit pré­cé­dem­ment, la dura­bi­li­té du laryn­go­scope à usage mul­tiple rend négli­geable son impact envi­ron­ne­men­tal et éco­no­mique à la fabri­ca­tion, au trans­port et à son recy­clage puisque la com­pa­rai­son se fait « par utilisation ».

    Sur le gra­phique ci-des­sous (figure 6), les bilans car­bones des deux laryn­go­scopes à usage unique sont les mêmes pour chaque uti­li­sa­tion à cause de leur carac­tère à usage unique et s’ajoutent consé­cu­ti­ve­ment à chaque uti­li­sa­tion. Cepen­dant, pour la moda­li­té usage mul­tiple, l’impact car­bone aug­mente de façon beau­coup plus lente.

    En effet, si on reprend les valeurs de l’étude réa­li­sée, il est pos­sible de cal­cu­ler le bilan car­bone en fonc­tion du nombre d’usage de la façon suivante :

    • Bilan car­bone ini­tial du DMS (achat, trans­port …) ain­si que le bilan car­bone de recy­clage aux­quels il est ajou­té le bilan car­bone de retrai­te­ment (dont la sté­ri­li­sa­tion) mul­ti­plié par le nombre d’utilisation pour l’usage multiple.
    • Bilan car­bone ini­tial du DMS mul­ti­plié par le nombre d’utilisation pour l’usage unique.

    Ain­si, à chaque uti­li­sa­tion le laryn­go­scope à usage mul­tiple limite son impact en car­bone à une aug­men­ta­tion de 450 g de CO2. Tan­dis que, les laryn­go­scopes à usage unique doublent leur impact en car­bone après chaque utilisation. 

    A par­tir de la qua­trième uti­li­sa­tion sur cette esti­ma­tion (figure 6), le laryn­go­scope à usage mul­tiple est meilleur pour l’environnement que ceux à usage unique.

    L’étude trai­tée ci-des­sous (figure 6) a été réa­li­sée selon des valeurs de pol­lu­tions amé­ri­caines. Les résul­tats de cette étude montrent que le laryn­go­scope réuti­li­sable est meilleur pour l’environnement et l’économie. 

    Figure 6 : Graphique d'estimation du bilan carbone selon la modalité en fonction du nombre d'utilisations, source [auteurs]

    Cepen­dant grâce aux élé­ments dis­po­nibles en France, il est pos­sible d’estimer le bilan car­bone par uti­li­sa­tion du même laryn­go­scope selon le bilan de car­bone du ser­vice de sté­ri­li­sa­tion cité pré­cé­dem­ment. L’étude amé­ri­caine obtient, par sté­ri­li­sa­tion, un bilan car­bone de 450g de CO2. On peut esti­mer avec des valeurs fran­çaises la même sté­ri­li­sa­tion en pre­nant comme base 30 points S à par­tir de la docu­men­ta­tion de la SF2S (deux sté­ri­li­sa­tions à des­ti­na­tion du bloc opé­ra­toire) néces­saire au retrai­te­ment du laryn­go­scope [24]. En croi­sant les don­nées de l’étude pré­cé­dente avec la docu­men­ta­tion de la SF2S ain­si que la valeur d’un point S du bilan car­bone de l’unité de sté­ri­li­sa­tion (12g de CO2) on obtient : 360g de CO2 [22] [23].

    Le bilan fran­çais demande éga­le­ment l’ajout des rejets car­bone du chan­ge­ment des deux piles alca­lines (toutes les 40 uti­li­sa­tions) ain­si que du chan­ge­ment de la fibre optique (toutes les 500 utilisations).

    Tableau 9 : Différence dans la méthode de calcul du bilan carbone selon la modalité, source [auteurs]

    La dif­fé­rence prin­ci­pale à prendre en compte pour rendre com­pa­rable les bilans car­bones de deux dis­po­si­tifs médi­caux sté­riles à usage unique et à usage mul­tiple est de rame­ner les valeurs du bilan car­bone « par utilisation ».

    Conclusion

    Un bilan car­bone des étapes du cycle de vie per­met de com­pa­rer l’impact envi­ron­ne­men­tal d’un DMS. Dans cette étude, le DMS à usage mul­tiple obtient des résul­tats favo­rables sur le plan envi­ron­ne­men­tal et économique.

    Conclusion générale des études :

    A tra­vers cet état d’art, il a été remar­qué que le choix entre l’usage unique et l’usage mul­tiple du même dis­po­si­tif médi­cal sté­rile doit faire l’objet d’une com­pa­rai­son sur le plan éco­no­mique et envi­ron­ne­men­tal. Cette com­pa­rai­son doit prendre en compte un ensemble de cri­tères qui néces­sitent une évaluation : 

    • Gain éco­no­mique.
    • Emis­sion des gaz à effet de serre.
    • La quan­ti­té des déchets générée.
    • Le taux d’utilisation de chaque type de DMS.
    • La per­sis­tance du risque infectieux.
    • L’opérationnalité du dis­po­si­tif après la pre­mière utilisation.

    III. Outils d’aide à la décision à l’attention des pharmaciens hospitaliers

    La mise en appli­ca­tion des prin­cipes du déve­lop­pe­ment durable peut s’avérer dif­fi­cile dans le domaine des achats publics des dis­po­si­tifs médi­caux, alors pour aider les éta­blis­se­ments de soin en géné­ral et les phar­ma­ciens hos­pi­ta­liers en par­ti­cu­lier dans l’intégration d’une démarche éco­res­pon­sable dans l’achat des dis­po­si­tifs médi­caux sté­riles à usage unique (DMSUU) et les dis­po­si­tifs médi­caux sté­riles à usage mul­tiple (DMSUM), deux outils d’aide ont été élaboré.

    1. Guide d’assistance au choix : cartographie interactive

    Le pre­mier outil est un guide d’assistance pré­sen­té sous forme d’une car­to­gra­phie inter­ac­tive décri­vant un ensemble de cri­tères à prendre en compte, sur le plan éco­no­mique et envi­ron­ne­men­tal, dans la stra­té­gie d’achat pour faire le choix conve­nable entre l’usage unique et l’usage mul­tiple. Ces cri­tères sont défi­nis pour sept dimen­sions de choix : « Impact de l’activité pro­fes­sion­nelle, Ges­tion des DASRI, fabri­ca­tion, trans­port, contraintes liées au sto­ckage, sté­ri­li­sa­tion et retrai­te­ment » et sont intro­duits dans la car­to­gra­phie sous forme d’un plan d’action à mener par le phar­ma­cien hos­pi­ta­lier, lui per­met­tant de pri­vi­lé­gier un type de dis­po­si­tif médi­cal sté­rile selon l’activité et les pra­tiques de l’hôpital.

    Pour réa­li­ser cette car­to­gra­phie, il a fal­lu pre­miè­re­ment orga­ni­ser, sché­ma­ti­ser, desi­gner et struc­tu­rer les dif­fé­rentes inter­faces de l’outil sur un fichier Power­point, puis inté­grer des liens hyper­textes pour le rendre inter­ac­tif et donc pou­voir navi­guer libre­ment dans l’outil.

    Le mode d’emploi per­met de com­prendre le fonc­tion­ne­ment et faci­lite la mani­pu­la­tion de l’outil, il est pré­sen­té par l’interrogation bleue dans la page d’accueil, par exemple pour pas­ser aux inter­faces qui suivent, il suf­fit de cli­quer sur les flèches rouges.

    Figure 7:Interface d'accueil de la cartographie, source [auteurs]

    La figure ci-des­sous (figure 8) pré­sente les dif­fé­rentes dimen­sions à consi­dé­rer pour faire le choix entre l’usage unique et l’usage multiple.

    Les flèches bleues sont uti­li­sées pour les dimen­sions com­munes entre les deux usages, alors que les flèches vertes sont uti­li­sées pour les dimen­sions propres à l’usage mul­tiple : le retrai­te­ment et la sté­ri­li­sa­tion. Pour navi­guer par­mi les dimen­sions, il suf­fit de cli­quer sur l'une des flèches attri­buées à chaque dimension.

    Figure 8:Les dimensions de choix considérées, source [auteurs]

    Exemple : Stérilisation

    En cli­quant sur la flèche verte asso­ciée à la sté­ri­li­sa­tion, l’interface affi­chée pré­sente les deux impacts pris en consi­dé­ra­tion pour bien mener le choix : l’impact éco­no­mique et l’impact environnemental.

    Figure 9:Exemple de la dimension "stérilisation", source [auteurs]

    Pour chaque type d’impact, un plan d’action est mis en œuvre pour don­ner à l’utilisateur une idée sur les infor­ma­tions à col­lec­ter : cal­cul des coûts, quan­ti­fi­ca­tion de la consom­ma­tion en termes d’énergie et de pro­duits déter­gents et, mesures des émis­sions car­bones… pour faire le choix conve­nable entre l’usage unique et l’usage mul­tiple (Figure 9).

    Cette car­to­gra­phie per­met de s’imprégner aisé­ment des cri­tères de choix entre les deux usages des dis­po­si­tifs médi­caux stériles. 

    2. Outil de comparaison des deux modalités de dispositifs médicaux stériles

    Cet outil accom­pa­gnant le guide d’assistance au choix des DMS, se pré­sente sous forme d’un fichier Excel. Il per­met à par­tir des connais­sances acquises au tra­vers des études de cas pré­cé­dentes de : 

    • Réper­to­rier les don­nées chif­frées de l’établissement et des deux types de dis­po­si­tifs médi­caux stériles ;
    • Cal­cu­ler auto­ma­ti­que­ment valeurs liées à l’utilisation de chaque type ;
    • Com­pa­rer « par uti­li­sa­tion » les don­nées quan­ti­ta­tives de deux DMS. 

    Un mode d’emploi (figure 10) se trouve sur le pre­mier onglet de l’outil de com­pa­rai­son pour rap­pe­ler à l’utilisateur les points essen­tiels pour la mani­pu­la­tion. Il pré­sente éga­le­ment les réfé­rences biblio­gra­phiques très impor­tantes pour le bilan car­bone de l’unité de stérilisation.

    Afin de suivre l’auteur des com­pa­rai­sons au sein du ser­vice, chaque onglet com­porte un en-tête per­mettent d’y ins­crire les élé­ments d’identification.

    Figure 10 : Onglet "mode d'emploi", source [auteurs]

    Cet outil de com­pa­rai­son com­porte trois onglets de don­nées qui doivent être ins­crites par l’utilisateur

    • « Don­nées du ser­vice » : Recueil de don­nées propres au ser­vice dont fait par­tie l’utilisateur ;
    • « Bilan car­bone du ser­vice » : Trame faci­li­tant la réa­li­sa­tion du bilan car­bone du ser­vice de stérilisation ; 
    • « Don­nées des DMS » : recueil des don­nées des deux types de dis­po­si­tifs médi­caux sté­riles à comparer. 

    Les deux onglets « Don­nées du ser­vice » (figure 11) et « Bilan car­bone du ser­vice » (figure 12) sont com­muns à n’importe quels DMS com­pa­rés mais ils doivent néan­moins être mis à jour régu­liè­re­ment. Or l’onglet « Don­nées des DMS » (figure 13) dépend uni­que­ment des deux DMS étu­diés et demande un tra­vail de recherche et d’agrégation pour per­mettre une com­pa­rai­son intéressante. 

    L’onglet « Don­nées du ser­vice » (Figure11) regroupe plu­sieurs don­nées de mesures de coût ain­si que d’impact car­bone selon trois sec­teurs prin­ci­paux : le sto­ckage, les coûts horaires ain­si que la ges­tion des déchets. Les uni­tés sont pré­ci­sées pour chaque item et doivent être res­pec­tées. En effet les cal­culs étant auto­ma­ti­sés dans ce fichier les valeurs ins­crites dans d’autres uni­tés ren­dront des résul­tats erronés.

    L’onglet « bilan car­bone du ser­vice » (figure 12) per­met à l’utilisateur d’y ins­crire les mesures de consom­ma­tion du ser­vice de sté­ri­li­sa­tion afin d’en tirer un bilan car­bone. Ces mesures doivent être réa­li­sées sur une période don­née puis entrées dans cet onglet (figure 12). Cepen­dant, il est néces­saire de connaitre le nombre d’unité d’œuvre réa­li­sée sur la même période afin d’obtenir un bilan car­bone par uni­té d’œuvre (ou point S) pour l’appliquer à la sté­ri­li­sa­tion d’un dis­po­si­tif médi­cal sté­rile réuti­li­sable dans le service.

    Figure 11 : Onglet " données de service", source [auteurs]
    Figure 12 : Onglet " bilan carbone du service ", source [auteurs]

    L’onglet « Don­nées des DMS » (Figure 13), en lien direct avec le guide pré­sen­té dans la par­tie pré­cé­dente, agrège l’ensemble du tra­vail réa­li­sé pour accé­der aux don­nées de deux DMS après la fabri­ca­tion et au moment de l’achat et pen­dant le trans­port, le sto­ckage, le retrai­te­ment dont la sté­ri­li­sa­tion et la ges­tion des déchets.

    Remarque : Ces don­nées ne sont pas tou­jours acces­sibles pour tous les DMS et peuvent être plus ou moins fiables. La com­pa­rai­son des deux DMS ne sera per­ti­nente que par le fruit d’un tra­vail minu­tieux de recueil de données.

    Figure 13 : Onglet "Données de DMS", source [auteurs]

    Les deux der­niers onglets de l’outil sont « com­pa­rai­son » et « graphes », ce sont les bilans de la com­pa­rai­son, ils affichent les résul­tats issus des cal­culs auto­ma­tiques du fichier Excel (Figure 14). Ces cal­culs auto­ma­tiques sont en lien avec les études pré­sen­tées dans le cha­pitre 2. Ils per­mettent sim­ple­ment de rame­ner les don­nées de coût et d’impact envi­ron­ne­men­tal « par uti­li­sa­tion », ain­si les deux types de dis­po­si­tifs médi­caux sté­riles deviennent comparables. 

    Figure 14 : Onglets "comparaison" et "graphes », source [auteurs]

    Pour conclure sur l’outil numé­rique de com­pa­rai­son des DMS, il est impor­tant de noter qu’il cor­res­pond aux élé­ments pris en compte dans les études actuelles com­pa­rant les DMS à usage unique face au DMS à usage mul­tiple. Il aspire à être amé­lio­ré en y ajou­tant d’autres dimen­sions à prendre en compte dans la com­pa­rai­son mais éga­le­ment d’autres méthodes de cal­culs plus per­ti­nentes pour l’obtention des bilans car­bone et éco­no­miques des DMS. Il per­met­tra néan­moins de pro­po­ser une approche quan­ti­ta­tive au choix des DMS de façon géné­ra­li­sée, quelque chose qui n’existe pas encore.

    Conclusion

    Les phar­ma­ciens hos­pi­ta­liers doivent inté­grer des élé­ments affé­rents au déve­lop­pe­ment durable dans la stra­té­gie d’achat des dis­po­si­tifs médi­caux sté­riles, étant une filière d’impact envi­ron­ne­men­tal et éco­no­mique remar­quable. L’objectif est donc de faire un achat éco­no­mique effi­cace et éco­lo­gi­que­ment sou­te­nable. Pour cela, ils sont ame­nés à décli­ner l’achat éco res­pon­sable dans leurs démarches en se réfé­rant à des cri­tères per­met­tant de favo­ri­ser la moda­li­té du dis­po­si­tif médi­cal sté­rile ayant un impact moindre sur l’environnement avec un prix meilleur.

    Avec ce mémoire d’intelligence métho­do­lo­gique et l’ensemble des outils mis en place, les éta­blis­se­ments de san­té et notam­ment les phar­ma­ciens ont à leur dis­po­si­tion un ensemble de cri­tères et de dimen­sions à consi­dé­rer pour choi­sir entre l’usage unique et l’usage mul­tiple. Aus­si, par le biais de l’outil Excel, le phar­ma­cien peut désor­mais ins­crire les valeurs éco­no­miques et éco­lo­giques rela­tives à un type de dis­po­si­tif, éva­luer son impact sur les deux niveaux et donc abou­tir au choix per­ti­nent pour son établissement.

    Cer­tains points ont pu être amé­lio­rés et d’autres néces­sitent encore plus de tra­vail notam­ment en ce qui concerne l’analyse de cycle de vie. Aus­si, il est néces­saire d’avoir plus d’avis des phar­ma­ciens sur l’utilisation des outils.

    Références bibliographiques


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    [16]  C. Fournier, A. Amrani, C. Laigneau, et Al., « Étude médico-économique des fibroscopes à usage multiple versus usage unique dans un service de réanimation », Le Pharmacien Hospitalier et Clinicien, vol. 51, no 4, p. 348, déc. 2016, Consulté le : déc. 15, 2020. 
    [17] « La pharmacoeconomie des dispositif médicaux- ISMAIL ELHARGHI -2019 ». Consulté le : nov. 14, 2020. [En ligne]. Disponible sur : http://ao.um5.ac.ma/xmlui/bitstream/handle/123456789/17583/P0752019.pdf?sequence=1&isAllowed=y.
    [18] « Reusable Totes, Blue Wrap Recycling and Composting- November 2002 ». Consulté le : nov. 08, 2020. [En ligne]. Disponible sur : https://19january2017snapshot.epa.gov/www3/region9/waste/p2/projects/hospital/totes.pdf.
    [19] F. McGain, D. Story, T. Lim, et Al., « Financial and environmental costs of reusable and single use anaesthetic equipment », Clinical practice, vol. 118, no 6, p. 862‑869, juin 2017, 
    [20] SOLVAY, « Usage unique : Des preuves de durabilité apportées dans les instruments chirurgicaux », IndustriePharma, 2016. https://www.industriepharma.fr/usage-unique-des-preuves-de-durabilite-apportees-dans-les-instruments-chirurgicaux,74396?fbclid=IwAR3BhJyBBzau_X3gleoen75dxktPgMNwUUaiwHInpHcvbb3WAocSFH8oRWc (consulté le nov. 14, 2020).
    [21] « Partenariat gagnant pour réduire les déchets des lames à usage unique- ADEME ». Consulté le : nov. 18, 2020. [En ligne]. Disponible sur : http://multimedia.ademe.fr/catalogues/fiches_B2B_R&R_dechets/B2B_CHU-Komet.pdf?fbclid=IwAR3xzbZPjSsLDtLP5zpFSmnFfm945VtjIux8H5FumRJyjZMgA_RY7DbXzO4.
    [22] J. Lemonnier et D. Talon, « Bilan carbone d’une unité de stérilisation », Stérilisation Centrale, vol. 28, 2020.
    [23] J. D. Sherman, A. R. Lewis, et J. E. Mattehew, « Life Cycle Assessment and Costing Methods for Device Procurement », Anesthesia & Analgesia, août 2018. .
    [24]  Agence technique de l’information sur l’hospitalisation, SF2F, et SFPC, « Fiche pédagogique - UO sté : nouvelle unité d’œuvre pour mesurer l’activité de la stérilisation », mars 15, 2017. https://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=&ved=2ahUKEwj_sJ2x2-PtAhUizIUKHb38BtcQFjAAegQIBhAC&url=https%3A%2F%2Fwww.atih.sante.fr%2Fsites%2Fdefault%2Ffiles%2Fpublic%2Fcontent%2F3078%2F2016-01_v2_fiche_pedagogique_uo_ste_2016.pdf&usg=AOvVaw3D_36Usiii-vT5F9YwYaBB

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