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• R. COLLÉTER : romanecolleter@gmail.com
• L. HIRON : lea.hiron@laposte.net
• R. KADEL : robinkadel2002@gmail.com
• M. KORICHE : mark.koriche@gmail.com

Citation

A rap­pe­ler pour tout usage : R. COLLÉTER, L. HIRON, R. KADEL, M. KORICHE, « Favo­ri­ser la chi­rur­gie ambu­la­toire dans le par­cours patient », Uni­ver­si­té de Tech­no­lo­gie de Com­piègne (France), Mas­ter Ingé­nie­rie de la San­té, Mémoire de Pro­jet, jan­vier 2026, https://travaux.master.utc.fr/, réf n° IDS293, https://travaux.master.utc.fr/formations-master/ingenierie-de-la-sante/ids293/, doi : https://doi.org/10.34746/ids293.

Résumé

Avec un taux de chi­rur­gie ambu­la­toire de 64 % en 2024, la France demeure en retrait par rap­port à l'objectif recom­man­dé de 80 %. Ce mémoire iden­ti­fie les freins (humains, orga­ni­sa­tion­nels, tech­niques, finan­ciers) et leviers du déve­lop­pe­ment de la chi­rur­gie ambu­la­toire. L'étude repose sur l'analyse du cadre régle­men­taire fran­çais, des recom­man­da­tions ins­ti­tu­tion­nelles, des com­pa­rai­sons inter­na­tio­nales et des obser­va­tions ter­rain. Les leviers incluent les pro­to­coles Enhan­ced Reco­ve­ry After Sur­ge­ry, l'anesthésie loco­ré­gio­nale, la chi­rur­gie mini-inva­sive et la télé­mé­de­cine. Le plan d'actions pro­po­sé com­prend la sépa­ra­tion des flux ambu­la­toires, la struc­tu­ra­tion de la ges­tion opé­ra­tion­nelle, l'attractivité éco­no­mique et la stan­dar­di­sa­tion du par­cours patient. Sa mise en œuvre implique des ajus­te­ments orga­ni­sa­tion­nels et une meilleure coor­di­na­tion ville-hôpital.

Abstract

With an ambu­la­to­ry sur­ge­ry rate of 64% in 2024, France remains below the recom­men­ded tar­get of 80%. This the­sis iden­ti­fies the bar­riers (human, orga­ni­za­tio­nal, tech­ni­cal, finan­cial) and faci­li­ta­tors to the deve­lop­ment of ambu­la­to­ry sur­ge­ry. The stu­dy is based on an ana­ly­sis of the French regu­la­to­ry fra­me­work, ins­ti­tu­tio­nal recom­men­da­tions, inter­na­tio­nal com­pa­ri­sons and field obser­va­tions. Iden­ti­fied faci­li­ta­tors include Enhan­ced Reco­ve­ry After Sur­ge­ry pro­to­cols, regio­nal anaes­the­sia, mini­mal­ly inva­sive sur­ge­ry and tele­health. The pro­po­sed action plan is struc­tu­red around the sepa­ra­tion of ambu­la­to­ry patient flows, orga­ni­za­tion of ope­ra­tio­nal mana­ge­ment, eco­no­mic attrac­ti­ve­ness and stan­dar­di­sa­tion of the care path­way. Its imple­men­ta­tion requires orga­ni­za­tio­nal adjust­ments and impro­ved com­mu­ni­ty-hos­pi­tal coordination.

Téléchargements

Remerciements

Nous sou­hai­tons expri­mer notre sin­cère gra­ti­tude aux per­sonnes qui ont ren­du pos­sible la réa­li­sa­tion de ce mémoire dans le cadre du mas­ter Ingé­nie­rie de la San­té à l’Université de Tech­no­lo­gie de Compiègne.

Nous tenons d’abord à remer­cier Isa­belle Claude, notre sui­veuse péda­go­gique de pro­jet. Son accom­pa­gne­ment a été essen­tiel et nous a aidé à cadrer notre tra­vail. Ses retours construc­tifs ont vrai­ment per­mis à ce mémoire de prendre forme, d’être cohé­rent et de gagner en rigueur.

Ce tra­vail sur la chi­rur­gie ambu­la­toire n’aurait pas été com­plet sans la ren­contre avec les pro­fes­sion­nels sur le ter­rain. Un grand mer­ci à tous les acteurs de san­té qui ont pris le temps de répondre à nos ques­tions. Ces échanges directs ont per­mis de don­ner corps à notre recherche et de voir de nos propres yeux une uni­té de chi­rur­gie ambu­la­toire au lieu de res­ter sur du théorique.

Enfin, un mer­ci à nos ensei­gnants de mas­ter qui nous ont trans­mis les connais­sances néces­saires pour mener à bien ce pro­jet. C’est grâce à tout cet enca­dre­ment que nous avons pu tra­vailler en équipe pour réa­li­ser ce mémoire. Nous espé­rons qu'il sera utile.

Liste des sigles

AFCA : Asso­cia­tion Fran­çaise de Chi­rur­gie Ambu­la­toire
ALR : Anes­thé­sie Loco-Régio­nale
ANAP : Agence Natio­nale d’Appui à la Per­for­mance des éta­blis­se­ments de san­té et médi­co-sociaux
ARS : Agence(s) Régio­nale de San­té
ASA : Ame­ri­can Socie­ty of Anes­the­sio­lo­gists
CA : Chi­rur­gie Ambu­la­toire
CH : Centre Hos­pi­ta­lier
CNAM : Caisse Natio­nale d’Assurance Mala­die
DGOS : Direc­tion Géné­rale de l’Offre de Soins
DREES : Direc­tion de la recherche, des études, de l’évaluation et des sta­tis­tiques
ERAS : Enhan­ced Reco­ve­ry After Sur­ge­ry
FIR : Fonds d’Intervention Régio­nal
GHM : Groupes Homo­gènes de Malades
HAS : Haute Auto­ri­té de San­té
HCSP : Haut Conseil de la San­té Publique
IAAS : Inter­na­tio­nal Asso­cia­tion for Ambu­la­to­ry Sur­ge­ry
MSAP : Mise Sous Accord Préa­lable
OCDE : Orga­ni­sa­tion de coopé­ra­tion et de déve­lop­pe­ment éco­no­miques
T2A : Tari­fi­ca­tion à l’Activité
UCA : Unité(s) de Chi­rur­gie Ambulatoire

Favoriser la chirurgie ambulatoire dans le parcours patient

Introduction

Alors que dans d’autres pays euro­péens, la chi­rur­gie ambu­la­toire (CA) est déjà lar­ge­ment majo­ri­taire depuis plu­sieurs années, avec près de 70 % des inter­ven­tions chi­rur­gi­cales réa­li­sées en ambu­la­toire en Nor­vège en 2023 [1], la France pré­sente un retard avec un taux de CA de 64 % [2].

L'objectif minis­té­riel était d'atteindre 70 % des actes chi­rur­gi­caux en ambu­la­toire d'ici 2022 [3]. Le Haut Conseil de la San­té Publique (HCSP), quant à lui, avait émis en juin 2021 la recom­man­da­tion d’arriver à 80 % de CA [4]. Ces objec­tifs, bien qu’ambitieux, reposent sur des seuils rela­ti­ve­ment arbi­traires, sou­vent décon­nec­tés des réa­li­tés du ter­rain, où prime plu­tôt une logique d’amélioration conti­nue. De plus, de nom­breuses dis­pa­ri­tés internes per­sistent, notam­ment entre les types d’établissements, les régions et les spé­cia­li­tés chi­rur­gi­cales [2]. Pour les patients, ces varia­tions sou­lèvent des ques­tions d’équité d’accès aux soins et peuvent poten­tiel­le­ment affec­ter la qua­li­té per­çue des soins.

Ce retard fran­çais s’explique par l’existence d’obstacles tech­niques, finan­ciers et orga­ni­sa­tion­nels qui limitent le déve­lop­pe­ment de la CA. Dans ce contexte, la ques­tion cen­trale émerge : Com­ment déve­lop­per la part de CA pour atteindre les objec­tifs visés en France, tout en garan­tis­sant la qua­li­té, la sécu­ri­té et l'équité des soins ?

Cette étude s’ouvrira sur un état des lieux com­plet du déve­lop­pe­ment de la CA en France, de son cadre régle­men­taire et de ses dis­pa­ri­tés. Les freins (tech­niques, humains, finan­ciers) seront ana­ly­sés ain­si que les leviers obser­vés en France et à l’étranger. Enfin, des recom­man­da­tions concrètes et réa­li­sables seront pro­po­sées pour répondre à la ques­tion centrale.

L'enjeu est consi­dé­rable car il s'agit de trans­for­mer l'organisation hos­pi­ta­lière fran­çaise (opti­mi­sa­tion des flux patients et logis­tiques, réduc­tion des coûts, dis­po­ni­bi­li­té accrue des lits) pour atteindre les stan­dards euro­péens sans com­pro­mettre la qua­li­té des soins.

I. État des lieux de la chirurgie ambulatoire et objectifs visés

1. Définitions, contexte et enjeux

Avant d’aller plus loin dans l’analyse, il est essen­tiel de défi­nir cer­tains termes clés afin de cla­ri­fier les concepts sur les­quels s’inscrit notre réflexion. Dans le cadre de la trans­for­ma­tion du sys­tème de san­té, le virage ambu­la­toire occupe une place cen­trale, en par­ti­cu­lier à tra­vers le déve­lop­pe­ment de la CA. Ce virage ne se limite pas à un simple trans­fert de l’hôpital vers la méde­cine de ville. Il recouvre éga­le­ment le dépla­ce­ment d’activités intra­hos­pi­ta­lières de l’hospitalisation conven­tion­nelle vers le sec­teur ambu­la­toire hos­pi­ta­lier, notam­ment les hôpi­taux de jour et les consul­ta­tions [4].

La CA, quant à elle, se défi­nit comme une prise en charge en éta­blis­se­ment de san­té sans héber­ge­ment, d’une durée infé­rieure ou égale à 12 heures, comme le pré­cise le décret du 20 août 2012 [5]. Elle se dis­tingue ain­si de la méde­cine et des soins ambu­la­toires, qui dési­gnent les actes médi­caux géné­ra­le­ment dis­pen­sés par la méde­cine de ville [4]. Pour cla­ri­fier cette notion à l’échelle inter­na­tio­nale, l’Inter­na­tio­nal Asso­cia­tion for Ambu­la­to­ry Sur­ge­ry (IAAS) a adop­té le terme « day sur­ge­ry » [5].

Pour encou­ra­ger son déve­lop­pe­ment, les pou­voirs publics ont mis en place à par­tir de 2009 une série de mesures struc­tu­relles et finan­cières. Celles-ci visaient notam­ment à har­mo­ni­ser la rému­né­ra­tion entre l’ambulatoire et l’hospitalisation com­plète. Elles avaient éga­le­ment pour but de sup­pri­mer cer­tains freins tari­faires qui ren­daient jusque-là l’ambulatoire moins attrac­tif pour les éta­blis­se­ments [6]. Ces points seront appro­fon­dis plus loin dans le mémoire. Par la suite, le virage ambu­la­toire, dont la CA, a été consi­dé­ré par les pou­voirs publics fran­çais comme un des objec­tifs prio­ri­taires de la Stra­té­gie natio­nale de san­té 2018-2022 [4].

Ain­si, le déve­lop­pe­ment de la CA s’inscrit dans une trans­for­ma­tion plus large du sys­tème de san­té, liée à cinq révo­lu­tions : démo­gra­phique (vieillis­se­ment), tech­no­lo­gique (chi­rur­gie mini-inva­sive, robo­tique), orga­ni­sa­tion­nelle (lean mana­ge­ment, ges­tion des flux), numé­rique (télé­mé­de­cine, objets connec­tés) et des pra­tiques pro­fes­sion­nelles (récu­pé­ra­tion amé­lio­rée après chi­rur­gie) [7].

Le déve­lop­pe­ment de la CA pré­sente des béné­fices pour l’ensemble des acteurs du sys­tème de san­té. Pour les patients, il s’agit avant tout de garan­tir des soins de qua­li­té dans des condi­tions opti­males de confort et de sécu­ri­té [6]. L’ambulatoire per­met en effet de limi­ter l’exposition aux risques liés à l’hospitalisation, notam­ment les infec­tions noso­co­miales, de réduire le stress et la déso­rien­ta­tion liés au séjour hos­pi­ta­lier et de favo­ri­ser un retour plus rapide au domi­cile [7]. Ce mode de prise en charge ren­force éga­le­ment l’autonomie et l’implication du patient dans son par­cours, grâce à une pré­pa­ra­tion et un accom­pa­gne­ment adaptés.

Pour les éta­blis­se­ments de san­té, cela consti­tue un levier impor­tant de moder­ni­sa­tion et d’efficience orga­ni­sa­tion­nelle. Elle per­met d’optimiser l’occupation des lits, de flui­di­fier les flux de patients, de ren­for­cer la pla­ni­fi­ca­tion opé­ra­toire, de mieux maî­tri­ser les coûts liés aux séjours hos­pi­ta­liers [6].

Du côté des assu­rances et des orga­nismes payeurs, l’augmentation de la part de CA offre la pos­si­bi­li­té de réduire les dépenses liées aux hos­pi­ta­li­sa­tions conven­tion­nelles. Par exemple, la Direc­tion géné­rale de l’offre de soins (DGOS) et l’Inspection géné­rale des finances esti­maient autour de 600 mil­lions d’euros d’économies poten­tielles à l’horizon 2020, si l’ambulatoire se sub­sti­tue aux hos­pi­ta­li­sa­tions com­plètes [6]. De plus, une prise en charge ambu­la­toire per­met une reprise plus rapide de l’activité pro­fes­sion­nelle, ce qui limite les arrêts mala­die finan­cés par les assurances. 

De plus, pour l’économie fran­çaise dans son ensemble, ce virage contri­bue à rendre le sys­tème de san­té plus per­for­mant et plus durable. Une meilleure uti­li­sa­tion des res­sources hos­pi­ta­lières peut réduire des coûts indi­rects impor­tants, comme les trans­ports sani­taires ou les arrêts de tra­vail [7].

Cela pose éga­le­ment un enjeu d’équité sociale et ter­ri­to­riale : il s’agit de garan­tir un accès équi­table pour tous les patients, y com­pris ceux éloi­gnés des grands centres hos­pi­ta­liers. Il implique aus­si une atten­tion par­ti­cu­lière à la vul­né­ra­bi­li­té sociale, notam­ment en cas d’isolement ou de condi­tions de loge­ment pré­caires. Enfin, le déve­lop­pe­ment de la CA sup­pose une coor­di­na­tion ren­for­cée entre la ville et l’hôpital.

2. Évolution de la chirurgie ambulatoire en France

En France, la CA se défi­nit par le retour du patient à domi­cile le jour même de l’intervention, contrai­re­ment à la chi­rur­gie conven­tion­nelle qui implique au moins une nuit d’hospitalisation. La CA a pour objec­tif de réunir effi­ca­ci­té orga­ni­sa­tion­nelle, réduc­tion des coûts et amé­lio­ra­tion de la récu­pé­ra­tion, tout en main­te­nant la qua­li­té et la sécu­ri­té des soins.

La pre­mière men­tion docu­men­tée de la chi­rur­gie ambu­la­toire remonte à 1909 dans un écrit bri­tan­nique. Son essor a été obser­vé dans les années 1960 aux États-Unis, avant qu’un édi­to­rial bri­tan­nique n’annonce en 1993 que l’ambulatoire devien­drait la norme, l’hospitalisation étant doré­na­vant réser­vée aux cas spé­ci­fiques [8]. En dehors du Royaume-Uni, le déve­lop­pe­ment a été plus lent en Europe. En France, les pre­miers actes ambu­la­toires ont été réa­li­sés dans des cli­niques pri­vées au début des années 1980, puis la Socié­té Fran­çaise d’Anesthésie et de Réani­ma­tion (SFAR) publiait, en 1990, ses pre­mières recom­man­da­tions spé­ci­fiques à cette pra­tique [9].

Le véri­table déve­lop­pe­ment de la CA en France s’est tou­te­fois opé­ré au début des années 1990. En 1995, la créa­tion de l’IAAS fut sui­vie par celle de l’Association Fran­çaise de Chi­rur­gie Ambu­la­toire (AFCA), socié­té savante fran­çaise char­gée de repré­sen­ter et pro­mou­voir cette pra­tique sur le ter­ri­toire fran­çais [7].

L’introduction de la tari­fi­ca­tion à l’activité (T2A) en 2004 a mar­qué un tour­nant, en inci­tant indi­rec­te­ment à rac­cour­cir les séjours grâce à une réduc­tion des tarifs lorsque la durée d’hospitalisation était infé­rieure à la norme. La sup­pres­sion par­tielle des contraintes tari­faires liées à la durée moyenne de séjour en 2014 a ensuite consti­tué un levier consi­dé­rable pour le déve­lop­pe­ment de cette pra­tique [10]. De plus, le péri­mètre des Groupes Homo­gènes de Malades (GHM) éli­gibles à l’ambulatoire s’est pro­gres­si­ve­ment élar­gi : 18 GHM en 2009, 39 en 2012, 47 en 2013 et 111 en 2014, année où la géné­ra­li­sa­tion a été actée [6].

En paral­lèle, les années 2000 ont mar­qué un vrai tour­nant pour la CA en France avec le déve­lop­pe­ment de la chi­rur­gie endo­sco­pique : séjours plus courts, moins de dou­leur, et des inci­sions de plus en plus dis­crètes. La CA s’appuie à pré­sent lar­ge­ment sur ces approches mini-inva­sives, toutes spé­cia­li­tés confon­dues. Son déve­lop­pe­ment tient aus­si à une meilleure éva­lua­tion des risques et à une prise en charge plus fine des suites opé­ra­toires, ce qui per­met de juger avec pré­ci­sion de la fai­sa­bi­li­té d’une prise en charge en ambu­la­toire [11].

Enfin, pour don­ner un repère his­to­rique, le taux glo­bal de CA en France en 1999 était esti­mé à 33 % [7]. Entre 2013 et 2022, la CA a connu une aug­men­ta­tion régu­lière de son déve­lop­pe­ment. Une légère inflexion est obser­vable en 2020 en rai­son de la crise sani­taire liée au COVID-19, sui­vie d’une reprise en 2021. Cepen­dant, depuis 2023, la crois­sance semble mar­quer un pla­teau. En rai­son de don­nées insuf­fi­santes, les causes de cette stag­na­tion ne sont pas encore connues, mais il est pro­bable que des fac­teurs, tels que l’instabilité poli­tique, les contraintes bud­gé­taires ou encore des prio­ri­tés sani­taires réorien­tées, soient en jeu.

La figure 1 illustre l’évolution de l’activité de CA en France de 2013 à 2024.

Figure 1 : Évolution du taux global de CA en France de 2013 à 2024 (Source : Auteur.e.s d’après [2], [7])

Après avoir retra­cé l’évolution his­to­rique et les fon­de­ments de la CA, il convient désor­mais d’examiner le cadre régle­men­taire qui encadre cette pra­tique en France.

3. Cadre réglementaire de la chirurgie ambulatoire en France

D’un point de vue régle­men­taire, un des pre­miers textes fon­da­teurs de la CA fut la Loi n° 91-748 du 31 juillet 1991 sur la réforme hos­pi­ta­lière, où elle a été intro­duite comme une struc­ture de soins alter­na­tive à l’hospitalisation [12]. Les dis­po­si­tions à prendre au niveau de la CA ont ensuite été reprises et inté­grées dans le Code de la san­té publique, qui énonce que la CA doit s’appuyer sur des locaux dédiés, du per­son­nel for­mé et une orga­ni­sa­tion garan­tis­sant un par­cours patient sécu­ri­sé, depuis la pré­pa­ra­tion post­opé­ra­toire au retour à domi­cile le jour même [12]. 

Un tour­nant est mar­qué par le décret n°2012-969 du 20 août 2012, qui ins­crit pour la pre­mière fois une défi­ni­tion claire et uni­forme avec une durée : « Art. D. 6124-301-1. - Les struc­tures d'hospitalisation à temps par­tiel de jour ou de nuit et les struc­tures pra­ti­quant l'anesthésie ou la chi­rur­gie ambu­la­toire dis­pensent les prises en charge pré­vues à l'article R. 6121-4, d'une durée infé­rieure ou égale à douze heures, ne com­pre­nant pas d'hébergement, au béné­fice de patients dont l'état de san­té cor­res­pond à ces modes de prise en charge ».

Cette pré­ci­sion juri­dique était essen­tielle pour dis­tin­guer l’ambulatoire d’autres formes de prise en charge. Plus récem­ment, le décret n°2022-1766 du 29 décembre 2022, n’a pas modi­fié cette défi­ni­tion mais a ren­for­cé les condi­tions tech­niques de fonc­tion­ne­ment appli­cables à toutes les acti­vi­tés de chi­rur­gie, y com­pris l’ambulatoire. Le but est de don­ner une seule vision et une har­mo­ni­sa­tion des exi­gences tech­niques et orga­ni­sa­tion­nelles afin de sécu­ri­ser et géné­ra­li­ser la pra­tique ambu­la­toire [5], [13].

Un autre aspect à consi­dé­rer concerne la sélec­tion des patients. Le Code de la san­té publique ne fixe pas de cri­tères à pro­pre­ment dit mais dis­pose que seuls les patients dont l’état de san­té cor­res­pond à cette moda­li­té peuvent être pris en charge. La Haute Auto­ri­té de San­té (HAS) et l’Agence Natio­nale d’Appui à la Per­for­mance des éta­blis­se­ments de san­té et médi­co-sociaux (ANAP) pré­cisent dans leurs recom­man­da­tions que l’éligibilité repose sur l’analyse du trip­tyque patient-acte-struc­ture. Ain­si, le choix ne dépend pas uni­que­ment de la nature de l’acte chi­rur­gi­cal mais aus­si de l’état cli­nique du patient et de son envi­ron­ne­ment social [14], [15]. 

Le pilo­tage natio­nal et régio­nal consti­tue un troi­sième pilier du dis­po­si­tif régle­men­taire. À l’échelle cen­trale, le minis­tère de la San­té et la Caisse Natio­nale d’Assurance Mala­die (CNAM) suivent les taux d’ambulatoire par l’outil VISUCHIR et contrac­tua­lisent des objec­tifs via les Contrats d’amélioration de la qua­li­té et de l’efficience des soins (CAQES) [15].

À ces fon­de­ments légis­la­tifs et régle­men­taires s’ajoutent plu­sieurs textes et dis­po­si­tifs com­plé­men­taires qui struc­turent le déve­lop­pe­ment de la CA. La cer­ti­fi­ca­tion des éta­blis­se­ments de san­té par la HAS inclut la prise en charge ambu­la­toire dans l’évaluation de la qua­li­té et de la sécu­ri­té des soins [15], [16].

La DGOS a éga­le­ment joué un rôle dans le déve­lop­pe­ment de la CA. L’instruction DGOS/R3 n°2010-457 du 27 décembre 2010 a éle­vé au rang natio­nal ce déve­lop­pe­ment et l’a inté­gré par­mi les dix pro­grammes prio­ri­taires de ges­tion du risque pour 2010-2012. Ce texte fixait aux Agences régio­nales de san­té (ARS) l’objectif de consi­dé­rer l’ambulatoire comme la moda­li­té de réfé­rence chaque fois que l’état du patient le per­met­tait pour réduire le retard de la France par rap­port aux autres pays de l’Organisation de coopé­ra­tion et de déve­lop­pe­ment éco­no­miques (OCDE). L’instruction mobi­li­sait éga­le­ment des outils de pilo­tage comme l’indicateur glo­bal du taux d’ambulatoire, les don­nées du Pro­gramme de Médi­ca­li­sa­tion des Sys­tèmes d'Information (PMSI) et de la CNAM. Cette démarche illus­trait donc la volon­té de trans­for­mer une pra­tique rare en une moda­li­té stan­dard et sub­sti­tu­tive de l’hospitalisation com­plète. Quelques années plus tard, l’instruction DGOS/R3/2015/296 du 28 sep­tembre 2015 a lan­cé le Pro­gramme natio­nal de déve­lop­pe­ment de la CA 2015-2020 [15].

4. Disparités par régions, spécialités et établissements

Le taux de CA pré­sente de fortes dis­pa­ri­tés. Ces écarts s’observent tout d’abord à l’échelle régio­nale, avec des taux variants entre 62 % et 68 % selon les ter­ri­toires. Les régions les plus avan­cées sont l’Île-de-France, les Pays de la Loire et la Pro­vence-Alpes-Côte d’Azur. À l’inverse, les régions les moins avan­cées sont le Centre-Val de Loire, le Grand Est, et l’Occitanie [2].

Ces dif­fé­rences s’expliquent en par­tie par des varia­tions dans les poli­tiques de san­té régio­nales. En effet, ce sont les ARS qui sont char­gées de struc­tu­rer l’offre de soins. Elles jouent ain­si un rôle cen­tral dans le déploie­ment de la CA à tra­vers la mise en place d’actions spé­ci­fiques et de pro­jets adap­tés à chaque région [17]. Par ailleurs, les régions moins per­for­mantes en termes de CA pré­sentent une den­si­té d’établissements pri­vés infé­rieure, une dis­tance accrue entre le lieu de rési­dence du patient et l’établissement d’hospitalisation ain­si qu’une patien­tèle plus âgée et ayant davan­tage de comor­bi­di­tés [17]. Enfin, le manque d’unités de chi­rur­gie ambu­la­toire (UCA) et le manque de per­son­nel chi­rur­gi­cal pou­vant assu­rer des plages horaires suf­fi­sam­ment impor­tantes pour per­mettre une prise en charge com­plète sur une jour­née, expliquent ces dif­fé­rences [18].

Les dis­pa­ri­tés s’observent éga­le­ment selon les types d’établissements. Il existe un écart très impor­tant entre le pri­vé et le public : les Centres Hos­pi­ta­liers Régio­naux Uni­ver­si­taires affichent un taux de CA de 38 %, contre 71­­​​​​‎‎‎ % dans les cli­niques pri­vées à but lucra­tif [7]. Les éta­blis­se­ments pri­vés ont enga­gé la tran­si­tion vers la CA dès les années 1990, soit 15 ans avant les éta­blis­se­ments publics [7]. Le sec­teur pri­vé s’est davan­tage spé­cia­li­sé dans les inter­ven­tions peu com­plexes et plus ren­tables [17]. Ces éta­blis­se­ments dis­posent géné­ra­le­ment d’équipements et d’infrastructures plus modernes per­met­tant ain­si de favo­ri­ser une prise en charge rapide et optimisée. 

Enfin, d’importantes dis­pa­ri­tés existent entre les spé­cia­li­tés chi­rur­gi­cales, avec un taux de CA allant de 94 % en oph­tal­mo­lo­gie à seule­ment 11 % pour les inter­ven­tions liées aux glandes endo­crines et au méta­bo­lisme en 2024 [2]. Ceci s'explique par le carac­tère peu inva­sif de l’ophtalmologie avec un risque post­opé­ra­toire modé­ré, ain­si qu’un recul et une expé­rience impor­tants. Le recours à l’ambulatoire dépend notam­ment de la durée de la sur­veillance post­opé­ra­toire, de la lour­deur de l’anesthésie, du temps de récu­pé­ra­tion et de la com­plexi­té de l’intervention. 

Au-delà des dis­pa­ri­tés obser­vées entre régions, éta­blis­se­ments et spé­cia­li­tés en France, il existe éga­le­ment d'importantes dif­fé­rences entre les pays euro­péens en matière de déve­lop­pe­ment de la CA. Plu­sieurs cas euro­péens seront étu­diés dans les par­ties sui­vantes, en com­pa­rant la France à des pays plus ou moins avan­cés en matière de CA. Cette ana­lyse per­met­tra de mieux com­prendre les fac­teurs de réus­site et les obs­tacles à sur­mon­ter pour déve­lop­per la CA en France. 

L’objectif ambi­tieux d’atteindre 80 % de CA se heurte encore à des freins tech­niques, orga­ni­sa­tion­nels et cultu­rels. La par­tie sui­vante sera consa­crée à l’étude de ces obs­tacles, afin d’identifier les leviers néces­saires pour accom­pa­gner le déve­lop­pe­ment de l’ambulatoire en France tout en garan­tis­sant qua­li­té, sécu­ri­té et équi­té des soins.

II. Les freins au développement de la chirurgie ambulatoire

1. Freins humains et culturels

La CA est confron­tée à de nom­breux freins humains et cultu­rels qui en ralen­tissent le développement. 

L’admissibilité d’un patient à une prise en charge ambu­la­toire dépend de son état de san­té. En effet, les cri­tères d’éligibilité à la CA sont rela­ti­ve­ment stricts. Les condi­tions médi­cales consti­tuent des contre-indi­ca­tions, telles que la pré­sence de comor­bi­di­tés mul­tiples, de patho­lo­gies chro­niques, une obé­si­té sévère ou encore un âge avan­cé. Pour éva­luer l’état phy­sique des patients avant une inter­ven­tion chi­rur­gi­cale, un score a été pro­po­sé par l’American Socie­ty of Anes­the­sio­lo­gists (ASA) en 1941 [19]. La ver­sion actuelle de 1962 per­met d’estimer le risque anes­thé­sique et chi­rur­gi­cal à tra­vers une échelle allant de ASA I (patient sain) à ASA VI (patient en état de mort céré­brale). Selon la HAS et l’ANAP, les patients clas­sés ASA I, II ou III peuvent être éli­gibles à une CA et les autres en sont sou­vent écar­tés [18].

La table 1 détaille l’admissibilité en CA selon la classe ASA. 

Table 1 : Admissibilité en CA selon la classe ASA (Source : Auteur.e.s d’après [18], [19])

Classe ASA	Des­crip­tion	Éli­gi­bi­li­té à la CA
I	Patient de bonne santé	Oui
II	Mala­die sys­té­mique légère	Oui
III	Mala­die sys­té­mique modé­rée à sévère	Pos­sible selon cas
IV à VI	Mala­die sévère à mort cérébrale	Non éli­gible

Au-delà de l’état de san­té, la situa­tion psy­cho­so­ciale et éco­no­mique du patient a un rôle déter­mi­nant dans l’admissibilité à la CA. Les patients en situa­tion d’isolement social, ne dis­po­sant d’aucun proche pour les accom­pa­gner à leur sor­tie de l’hôpital ou pour assu­rer une pré­sence à domi­cile en post­opé­ra­toire, sont sou­vent exclus du par­cours ambu­la­toire. De même, l’absence de condi­tions d’hébergement appro­priées après l’intervention, comme un loge­ment inadap­té, une situa­tion de pré­ca­ri­té ou un envi­ron­ne­ment insa­lubre, consti­tue un frein à l’admission en ambu­la­toire. L’éloignement géo­gra­phique, lorsque l’organisation d’une conti­nui­té de la prise en charge post­opé­ra­toire à proxi­mi­té du domi­cile est impos­sible, repré­sente éga­le­ment un obs­tacle sup­plé­men­taire [18], [20]. À noter que le déve­lop­pe­ment de la CA pour des inter­ven­tions de plus en plus com­plexes tend à accen­tuer ces freins psychosociaux. 

Des obs­tacles d’ordre cultu­rel freinent éga­le­ment le déve­lop­pe­ment de la CA. Ils sont liés aux repré­sen­ta­tions sociales de l’hospitalisation et aux habi­tudes pro­fes­sion­nelles des praticiens.

Du côté des pro­fes­sion­nels, une étude réa­li­sée en 2001 montre que l’adaptation aux exi­gences de la CA peut repré­sen­ter un défi (res­pect strict des horaires, res­pon­sa­bi­li­sa­tion du patient, sui­vi post­opé­ra­toire coor­don­né) [21]. Ces obser­va­tions rejoignent les pro­pos de la copré­si­dente de l’AFCA, qui sou­ligne que les freins ne viennent pas des patients, mais plu­tôt des ajus­te­ments néces­saires dans les pra­tiques pro­fes­sion­nelles. Elle rap­pelle qu’il existe par­fois une ten­dance à anti­ci­per ou à régu­ler exces­si­ve­ment le par­cours, en pen­sant qu’une hos­pi­ta­li­sa­tion pro­lon­gée est pré­fé­rable, alors que beau­coup de patients sou­haitent sim­ple­ment ren­trer chez eux.

Il existe éga­le­ment des dif­fé­rences de pra­tique liées aux géné­ra­tions. En effet, selon la cadre de san­té de l’UCA du Centre Hos­pi­ta­lier (CH) Com­piègne-Noyon, les jeunes chi­rur­giens réa­lisent davan­tage de CA grâce à leur for­ma­tion récente et leur culture médi­cale tour­née vers l’efficience du bloc. À l’inverse, les chi­rur­giens plus expé­ri­men­tés res­tent plus pru­dents. Leurs habi­tudes les rendent très vigi­lants aux comor­bi­di­tés, à l’absence d’aidant ou à l’éloignement du domi­cile, par­fois sans appro­fon­dir la situa­tion sociale du patient (il est fré­quent qu’un membre de la famille réside dans le péri­mètre, ce qui rend le patient éli­gible à la CA). Or, le dés­équi­libre entre les jeunes et les anciens chi­rur­giens freine le déve­lop­pe­ment de la chi­rur­gie ambu­la­toire. Son essor dépend en grande par­tie de la vision des chi­rur­giens et de leur adap­ta­tion au fonc­tion­ne­ment du bloc.

De plus, la cadre de san­té a évo­qué le manque de per­son­nel comme l’un des prin­ci­paux freins au déve­lop­pe­ment de la CA. L’effectif médi­cal joue un rôle majeur sur l’activité : au CH Com­piègne-Noyon, douze salles pour­raient théo­ri­que­ment être ouvertes, mais le manque de méde­cins anes­thé­sistes-réani­ma­teurs et de chi­rur­giens limite l’ouverture à envi­ron 5 à 7 salles. Le recru­te­ment est d’autant plus dif­fi­cile que les pra­ti­ciens sont mieux rému­né­rés dans le sec­teur pri­vé, ce qui entraîne une fuite des méde­cins. Ce défi­cit de per­son­nel touche aus­si les équipes para­mé­di­cales avec un recru­te­ment dif­fi­cile des infir­mières anesthésistes.

Du côté des patients, la crainte de se retrou­ver seul après l’intervention sans sur­veillance noc­turne reste fré­quente. L’hospitalisation est per­çue comme plus ras­su­rante, plus confor­table, et comme un droit acquis auquel il serait injuste de renon­cer. Ain­si, l’attachement à un modèle cen­tré sur le lit d’hôpital rend plus dif­fi­cile l’adhésion à une prise en charge en ambu­la­toire qui demande davan­tage d’autonomie [21]. Ces constats sont confir­més par la copré­si­dente de l’AFCA, qui évoque la per­sis­tance d’une cer­taine soli­tude sociale, par­ti­cu­liè­re­ment chez les patients âgés. Elle sou­ligne éga­le­ment une culture encore très ancrée, illus­trée par des pro­pos tels que : « On a le droit de dor­mir à l’hôpital, on cotise pour. »

Un ingé­nieur d’application en endo­sco­pie évoque aus­si un autre fac­teur : la dis­po­ni­bi­li­té des anes­thé­sistes. En France, leur nombre rela­ti­ve­ment impor­tant favo­rise le recours sys­té­ma­tique à l’anesthésie géné­rale. À l’inverse, dans cer­tains pays nor­diques ou au Royaume-Uni, où les anes­thé­sistes sont moins nom­breux, les gestes se font plus sou­vent sans anes­thé­sie, ce qui favo­rise la pra­tique de la CA. Ces tech­niques opé­ra­toires sont en effet plus douces et pré­cises et per­mettent de limi­ter la dou­leur pour le patient, par exemple lors d’une colo­sco­pie réa­li­sée avec une intro­duc­tion par­ti­cu­liè­re­ment déli­cate du tube d’endoscopie. 

2. Freins organisationnels

En outre, de nom­breux freins orga­ni­sa­tion­nels émergent. L’un des pre­miers obs­tacles se trouve dans l’hétérogénéité des modèles orga­ni­sa­tion­nels exis­tants. Il n’existe pas de sché­ma unique : cer­taines struc­tures sont inté­grées à des ser­vices de chi­rur­gie tra­di­tion­nelle, d'autres sont dédiées ou même indé­pen­dantes, ce qui rend dif­fi­cile la mise en place de stan­dards clairs et repro­duc­tibles. De plus, la com­plexi­té logis­tique du par­cours de soins ambu­la­toire et la néces­si­té d’une coor­di­na­tion étroite entre les pro­fes­sion­nels, sou­vent alté­rée par un manque de temps ou de res­sources humaines dédiées, freinent le déve­lop­pe­ment de l’ambulatoire en France [22]. Selon la co-pré­si­dente de l’AFCA, ren­con­trée dans le cadre de ce tra­vail, plu­sieurs autres manques struc­tu­rels et orga­ni­sa­tion­nels per­sistent. Par­mi eux, une for­ma­tion insuf­fi­sante des acteurs extra­hos­pi­ta­liers pour assu­rer le sui­vi post-ambu­la­toire, ain­si que l’absence d’un par­cours de for­ma­tion coor­don­né entre l’hôpital et la ville. Pour­tant, ce der­nier point consti­tue un levier essen­tiel pour garan­tir la conti­nui­té et la sécu­ri­té des soins en ambulatoire.

Par ailleurs, la mise en place d’une UCA requiert une auto­ri­sa­tion préa­lable de l’ARS, qui peut être déli­vrée à un éta­blis­se­ment de san­té, à un ou plu­sieurs pra­ti­ciens, ou à une struc­ture dédiée. Cette orga­ni­sa­tion implique des exi­gences pré­cises : chaque uni­té doit comp­ter au mini­mum un anes­thé­siste, un cadre de san­té et un per­son­nel para­mé­di­cal en nombre adap­té au volume d’activité. Ces condi­tions, garantes de la qua­li­té et de la sécu­ri­té des soins, repré­sentent un frein pour cer­tains éta­blis­se­ments, notam­ment les plus petits ou ceux dis­po­sant de moyens humains limi­tés [22]. D’autant plus que cer­taines UCA éprouvent des dif­fi­cul­tés à opti­mi­ser leur pro­ces­sus : l’organisation des plan­nings est mau­vaise (sachant que l’arrivée des patients doit être pré­ci­sé­ment caden­cée) et enfin, la signa­ture tar­dive du bul­le­tin de sor­tie par le méde­cin allonge la prise en charge [18]. 

Un frein iden­ti­fié lors de la visite de l’UCA du CH Com­piègne-Noyon concerne les annu­la­tions peu de temps avant l’intervention de cer­tains patients. En rai­son du modèle ambu­la­toire, il est dif­fi­cile de rem­pla­cer un patient au der­nier moment, ce qui entraîne l’annulation de l’intervention et, par consé­quent, une baisse de l’activité ambu­la­toire de l’établissement. Par ailleurs, le ven­dre­di, cer­tains chi­rur­giens se montrent réti­cents à pro­gram­mer des actes en ambu­la­toire. L’établissement est fer­mé le same­di, ain­si l’absence de pos­si­bi­li­té d’assurer le sui­vi post­opé­ra­toire J+1 consti­tue un obs­tacle supplémentaire.

La figure 2 illustre les dif­fé­rentes étapes du par­cours d’un patient, en met­tant en paral­lèle les freins orga­ni­sa­tion­nels asso­ciés à cha­cune d’elles.

Figure 2 : Parcours patient et les freins organisationnels typiques en CA (Source : Auteur.e.s, à l’aide de Napkin, d’après [18], [22])

3. Freins techniques

D’autre part, les tech­niques propres à la CA dif­fèrent des tech­niques tra­di­tion­nelles et cer­tains pra­ti­ciens évoquent leur maî­trise insuf­fi­sante des nou­velles inno­va­tions chi­rur­gi­cales asso­ciées au déve­lop­pe­ment de la CA [18]. Ain­si, cer­taines inter­ven­tions qui pour­raient être réa­li­sées en ambu­la­toire sont encore pra­ti­quées selon les méthodes tra­di­tion­nelles, comme la fusion lom­baire, qui peut aujourd’hui être réa­li­sée en ambu­la­toire grâce à des tech­niques mini-inva­sives (telles que la Late­ral Lum­bar Inter­bo­dy Fusion, ou la Mini­mal­ly Inva­sive Trans­fo­ra­mi­nal Lum­bar Inter­bo­dy Fusion) com­bi­nées à un pro­to­cole d’analgésie mul­ti­mo­dale. Cette com­bi­nai­son per­met de réduire la perte de sang et l’usage de nar­co­tiques. Tou­te­fois, cette approche reste très sélec­tive, elle néces­site la maî­trise de la chi­rur­gie mini-inva­sive par le pra­ti­cien ain­si que des gui­de­lines stan­dar­di­sées qui n’existent pas encore [23]. De ce fait, la fusion lom­baire ambu­la­toire n’est pas sys­té­ma­tique et dépend des res­sources, de l’organisation et de la sélec­tion des patients.

L’arthroplastie de l’épaule est un autre exemple per­ti­nent. Une étude a mon­tré que, dans des condi­tions opti­males (cf. cri­tères d’éligibilité 3.1), l’intervention peut être réa­li­sée en ambu­la­toire avec des taux de com­pli­ca­tions, de réad­mis­sions et de sor­tie dif­fé­rée très faibles. Néan­moins, sa mise en œuvre reste limi­tée, car seuls quelques pra­ti­ciens l’adoptent réel­le­ment et l’absence de pro­to­coles stan­dar­di­sés ralen­tit son déve­lop­pe­ment [24]. 

Mal­gré les avan­cées tech­no­lo­giques, cer­taines opé­ra­tions res­tent aujourd’hui incom­pa­tibles avec une prise en charge ambu­la­toire. Cela s’explique par des risques hémor­ra­giques ou res­pi­ra­toires trop impor­tants, ou par des suites opé­ra­toires com­pli­quées, telles qu’une impos­si­bi­li­té de mobi­li­té post­opé­ra­toire ou des dou­leurs dif­fi­ciles à contrô­ler [18].

4. Freins financiers

L’un des freins au déve­lop­pe­ment de la CA en France est éga­le­ment d’ordre finan­cier. Aujourd’hui, ni les pra­ti­ciens ni les éta­blis­se­ments ne béné­fi­cient d’une réelle valo­ri­sa­tion éco­no­mique de cette pra­tique. Il n’existe aucun véri­table méca­nisme inci­ta­tif pour encou­ra­ger la CA car les pro­fes­sion­nels inves­tis dans cette trans­for­ma­tion n’obtiennent pas de recon­nais­sance finan­cière [25].

À cela s’ajoute le besoin constant d’investissement dans les struc­tures hos­pi­ta­lières. Mettre en place une acti­vi­té ambu­la­toire effi­cace revient à repen­ser les cir­cuits patients, adap­ter les blocs opé­ra­toires, réamé­na­ger les espaces d’accueil et de repos, et moder­ni­ser les outils de sui­vi. L’ensemble de ces dépenses peut peser lourd sur des éta­blis­se­ments déjà sous ten­sion bud­gé­taire [25].

Ensuite, le sys­tème actuel ne per­met pas de signa­ler lorsqu’une prise en charge ambu­la­toire se com­plique, ni d’obtenir des tarifs ajus­tés à ces situa­tions. Ain­si, les éta­blis­se­ments prennent un risque éco­no­mique chaque fois qu’une com­pli­ca­tion sur­vient, ce qui rend la démarche moins attrac­tive. De plus, même si, en 2019, les tarifs de la CA res­taient encore légè­re­ment supé­rieurs aux coûts de pro­duc­tion, ils conti­nuent de dimi­nuer et beau­coup redoutent que l’activité devienne moins ren­table à moyen terme. Ce point consti­tue un obs­tacle majeur au déve­lop­pe­ment de la CA en France, d’autant plus que les éta­blis­se­ments ayant déjà inves­ti pour accé­lé­rer le virage ambu­la­toire doivent sou­vent réin­jec­ter des fonds pour pas­ser à l’étape sui­vante (moder­ni­sa­tion des infra­struc­tures, inno­va­tions tech­no­lo­giques, for­ma­tion du per­son­nel, etc.) [25].

5. Freins à l’international : exemples de la Roumanie et de la Slovaquie

Avant toute com­pa­rai­son, le rap­port de l’Inspection géné­rale des affaires sociales rap­pelle que les ana­lyses inter­na­tio­nales doivent être inter­pré­tées avec pru­dence, car chaque pays uti­lise des défi­ni­tions, des péri­mètres chi­rur­gi­caux et des sys­tèmes de col­lecte de don­nées qui dif­fèrent. Ces dif­fé­rences de métho­do­lo­gie limitent les com­pa­rai­sons strictes entre pays, comme le rap­pellent la HAS et l’ANAP [18].

La table ci-des­sous pré­sente les dif­fé­rents méca­nismes obser­vés en Rou­ma­nie et en Slo­va­quie, clas­sés dans dif­fé­rentes caté­go­ries de freins.

Table 2 : Freins au développement de la CA en Roumanie et en Slovaquie (Source : Auteur.e.s d’après [26], [27], [28], [29])

PAYS	MÉCANISME OBSERVÉ
1. Freins économiques
Rou­ma­nie [26]	Actes de CA peu pris en charge par l’assurance maladie
Rou­ma­nie [26]	Absence de panier de soins stan­dar­di­sé au niveau natio­nal (dis­pa­ri­tés de rem­bour­se­ment entre hôpitaux)
Rou­ma­nie [26]	Manque de rému­né­ra­tion pour les soins de sui­vi postopératoire
Slo­va­quie [27]	Rem­bour­se­ment des pro­cé­dures ambu­la­toires plus faible que celles en hos­pi­ta­li­sa­tion clas­sique (peu incitatif)
Slo­va­quie [28]	Contrats instables avec les com­pa­gnies d’assurance
Slo­va­quie [28]	Inves­tis­se­ments de plu­sieurs mil­lions d’euros néces­saires pour créer des struc­tures dédiées à la CA, sans garan­tie de rentabilité
2. Freins orga­ni­sa­tion­nels et structurels
Rou­ma­nie [26], Slo­va­quie [28]	Manque de struc­tures de soins à domi­cile (cela aug­mente le risque de com­pli­ca­tions non sur­veillées après l’intervention)
Rou­ma­nie [26]	Le per­son­nel n’est pas suf­fi­sam­ment for­mé pour les soins de sui­vi postopératoire
Slo­va­quie [28]	Inéga­li­tés géo­gra­phiques et moyens de trans­ports limités
Slo­va­quie [28]	Nombre insuf­fi­sant de centres spé­cia­li­sés en CA
3. Freins juridiques
Rou­ma­nie [26]	Pro­tec­tion juri­dique et sécu­ri­té médi­co-légale des chi­rur­giens insuf­fi­santes en cas de com­pli­ca­tions postopératoires
4. Freins culturels
Slo­va­quie [29]	Héri­tage du modèle hos­pi­ta­lo-cen­tré (plus rentable)

Après avoir iden­ti­fié les freins prin­ci­paux au déve­lop­pe­ment de la CA, il convient désor­mais d’explorer les leviers et stra­té­gies pour favo­ri­ser son expansion.

III. Les leviers et stratégies de développement de la chirurgie ambulatoire

1. Leviers organisationnels

Le déve­lop­pe­ment de la CA implique une trans­for­ma­tion de l’organisation hos­pi­ta­lière, cen­trée sur la flui­di­té du par­cours patient, la coor­di­na­tion des équipes et la sécu­ri­sa­tion des soins. Les pou­voirs publics et la HAS en font un axe stra­té­gique majeur de moder­ni­sa­tion du sys­tème hos­pi­ta­lier, en pri­vi­lé­giant l’efficience, la qua­li­té et la satis­fac­tion du patient.

Les docu­ments offi­ciels de la HAS et de l’ANAP montrent que la chi­rur­gie ambu­la­toire ne peut se déve­lop­per dura­ble­ment que si elle est ins­crite dans le pro­jet d’établissement et sou­te­nue par un pilo­tage ins­ti­tu­tion­nel dédié. Les recom­man­da­tions pré­cisent qu’un comi­té char­gé de la CA doit assu­rer une coor­di­na­tion entre les acteurs médi­caux, soi­gnants et admi­nis­tra­tifs, suivre les résul­tats et orga­ni­ser les amé­lio­ra­tions néces­saires. Ce point a été confir­mé lors de la visite du CH Com­piègne-Noyon. Le HCSP rap­pelle éga­le­ment que le virage ambu­la­toire doit être « sécu­ri­sé », ce qui implique une gou­ver­nance capable de garan­tir une bonne ges­tion des pra­tiques, la lisi­bi­li­té des par­cours pour les équipes et une bonne conti­nui­té des soins. L’implication de la direc­tion, la dési­gna­tion d’un res­pon­sable médi­cal et l’existence d’un plan d’actions struc­tu­ré consti­tuent ain­si des condi­tions iden­ti­fiées comme indis­pen­sables dans les dif­fé­rents textes [4], [30].

Les réfé­ren­tiels offi­ciels de la HAS et de l’ANAP décrivent l’UCA comme une enti­té devant dis­po­ser d’un accueil dédié, d’un cir­cuit patient orga­ni­sé, d’une salle de repos adap­tée et de locaux conformes aux exi­gences de sécurité.

Au-delà de l’architecture, les sources insistent sur l’importance d’un par­cours patient stan­dar­di­sé, com­pre­nant une consul­ta­tion pré­opé­ra­toire, une infor­ma­tion claire, des cri­tères d’éligibilité, une pro­gram­ma­tion opé­ra­toire pré­cise, des cri­tères de sor­tie for­ma­li­sés et un sui­vi post­opé­ra­toire organisé.

Le « socle de connais­sances » de la HAS rap­pelle la struc­tu­ra­tion du par­cours en étapes pré­opé­ra­toire, per­opé­ra­toire et post­opé­ra­toire. Par ailleurs, il semble impor­tant d’insister sur le fait que « ce n’est pas l’acte qui est ambu­la­toire, mais le patient », ce qui jus­ti­fie une orga­ni­sa­tion plus poin­tilleuse sur l’ensemble des para­mètres médi­caux, sociaux et logis­tiques. La com­bi­nai­son entre une UCA struc­tu­rée et un par­cours stan­dar­di­sé consti­tue le levier orga­ni­sa­tion­nel majeur iden­ti­fié par les orga­nismes offi­ciels. Elle per­met de sécu­ri­ser le séjour, d’améliorer la flui­di­té du bloc opé­ra­toire et de garan­tir la sor­tie le jour même [4], [14], [30].

La HAS met à dis­po­si­tion des éta­blis­se­ments une série d’Indicateurs de Qua­li­té et de Sécu­ri­té des Soins (IQSS) dédiés à la CA. Ces indi­ca­teurs portent notam­ment sur l’évaluation à l’admission de l’éligibilité du patient, l’évaluation du patient pour la sor­tie de la struc­ture, la qua­li­té de la lettre de liai­son à la sor­tie après la CA, l’anticipation de la prise en charge de la dou­leur, et le contact entre la struc­ture et le patient entre J+1 et J+3.

L’objectif n’est pas seule­ment de mesu­rer car les docu­ments pré­cisent que ces indi­ca­teurs doivent être uti­li­sés pour pilo­ter une amé­lio­ra­tion conti­nue, ren­for­cer la sécu­ri­té du par­cours et objec­ti­ver les résul­tats. Ils servent éga­le­ment à com­pa­rer les pra­tiques, iden­ti­fier les marges d’amélioration et garan­tir une homo­gé­néi­té des prises en charge. Ain­si, la qua­li­té et la sécu­ri­té ne sont pas que des notions théo­riques et sont inté­grées à un sys­tème natio­nal de sui­vi qui struc­ture l’organisation de l’ambulatoire [31].

De plus, la réus­site d’une prise en charge sans nui­tée dépend de la conti­nui­té des soins après la sor­tie. Cette conti­nui­té repose sur une infor­ma­tion claire trans­mise au méde­cin trai­tant, une capa­ci­té de réponse rapide en cas de com­pli­ca­tion et une orga­ni­sa­tion adap­tée pour assu­rer la sécu­ri­té à domi­cile [4], [30].

Le HCSP sou­ligne que la coor­di­na­tion entre l’hôpital et les pro­fes­sion­nels de ville consti­tue un fac­teur essen­tiel pour évi­ter les rup­tures de par­cours. Ce point est éga­le­ment pré­sent dans les recom­man­da­tions HAS-ANAP qui rap­pellent l’importance de la com­mu­ni­ca­tion entre les dif­fé­rents acteurs pour garan­tir une prise en charge cohé­rente [4], [30].

La mise sous accord préa­lable (MSAP) consti­tue éga­le­ment un levier orga­ni­sa­tion­nel iden­ti­fié par les auto­ri­tés pour accom­pa­gner le déve­lop­pe­ment de la CA. La fiche 2-3 du minis­tère de la San­té la cite expli­ci­te­ment par­mi les actions mises en œuvre pour ren­for­cer l’ambulatoire. Le prin­cipe est que pour une liste d’actes consi­dé­rés comme réa­li­sables en CA, cer­tains éta­blis­se­ments doivent jus­ti­fier auprès du ser­vice médi­cal le recours à une hos­pi­ta­li­sa­tion com­plète [32]. Selon la CNAM, ce méca­nisme a pour objec­tif d’améliorer la per­ti­nence des prises en charge, en s’assurant que l’hospitalisation conven­tion­nelle ne soit mobi­li­sée que lorsqu’elle est médi­ca­le­ment jus­ti­fiée. Il conduit donc les éta­blis­se­ments ciblés à rééva­luer leurs cri­tères d’éligibilité, à orga­ni­ser leurs par­cours et à valo­ri­ser l’option ambu­la­toire lorsqu’elle est adap­tée à l’état du patient.

Les tra­vaux de la Direc­tion de la recherche, des études, de l’évaluation et des sta­tis­tiques (DREES) confirment que la MSAP a accom­pa­gné l’évolution des pra­tiques. Les rap­ports montrent que la pro­cé­dure a été appli­quée à des « gestes mar­queurs » pour les­quels l’ambulatoire était déjà cli­ni­que­ment fai­sable mais encore peu pra­ti­qué dans cer­tains éta­blis­se­ments. Les ana­lyses indiquent que l’augmentation du taux d’ambulatoire a été plus mar­quée pour les actes ciblés par ces inci­ta­tions. La DREES pré­cise éga­le­ment que la MSAP a été mise en œuvre en paral­lèle des mesures tari­faires, ce qui rend dif­fi­cile d’isoler son effet à elle seule mais confirme son rôle d’accompagnement du mou­ve­ment [32].

De plus, dans le cadre de la visite réa­li­sée au CH Com­piègne-Noyon, plu­sieurs élé­ments orga­ni­sa­tion­nels ont été par­ti­cu­liè­re­ment mis en avant par les équipes, notam­ment l’utilisation du score de Chung pour la vali­da­tion de sor­tie. Ce der­nier est cohé­rent avec les recom­man­da­tions décrites dans la lit­té­ra­ture. Le docu­ment Anes­thé­sie du patient ambu­la­toire pré­cise que « pour l’aptitude à la rue, le score le plus uti­li­sé actuel­le­ment est le Post Anes­the­sia Discharge Sco­ring Sys­tem (PADSS) ou le modi­fied PADSS (équi­valent du score de Chung), asso­cié dans la pra­tique fran­çaise aux recom­man­da­tions de Kort­ti­la ». Ce score, sys­té­ma­ti­que­ment rem­pli par les équipes infir­mières avant vali­da­tion médi­cale, per­met de juger de manière plus objec­tive et rapide les para­mètres cli­niques indis­pen­sables à une sor­tie sécu­ri­sée [33]. De même, la cli­nique visi­tée insis­tait sur la pré­sence obli­ga­toire d’un accom­pa­gnant, ce qui rejoint les cri­tères psy­cho­so­ciaux et envi­ron­ne­men­taux décrits dans le même docu­ment. Cepen­dant il est pos­sible de signer une déro­ga­tion afin de faire une sor­tie auto­nome, ce qui peut faci­li­ter la sor­tie du patient et élar­gir les cri­tères d’éligibilité.

2. Leviers financiers

Afin de sou­te­nir l’évolution de la CA, plu­sieurs leviers finan­ciers ont été mis en place par les pou­voirs publics, l’Assurance Mala­die et les ARS. Ces leviers visent à rendre le recours à l’ambulatoire éco­no­mi­que­ment attrac­tif tout en garan­tis­sant la qua­li­té et la sécu­ri­té du par­cours patient.

La réforme tari­faire de 2014 a mar­qué une étape impor­tante dans l’évolution du finan­ce­ment hos­pi­ta­lier. En ajus­tant les règles de la T2A, les pou­voirs publics ont ins­tau­ré une sorte de neu­tra­li­té tari­faire entre les actes réa­li­sés en CA et ceux pra­ti­qués en hos­pi­ta­li­sa­tion com­plète de niveau 1, lorsque les deux relèvent de la même racine de GHM. Cette mesure visait à sup­pri­mer l’avantage éco­no­mique accor­dé à l’hospitalisation com­plète et à encou­ra­ger les éta­blis­se­ments à recou­rir davan­tage à l’ambulatoire, notam­ment en sup­pri­mant les bornes basses de fac­tu­ra­tion qui limi­taient la ren­ta­bi­li­té des séjours courts. Selon la DREES, cette har­mo­ni­sa­tion tari­faire concer­nait près de 96 % des racines de GHM dès 2014 (contre 0 % en 2008), levant ain­si un frein éco­no­mique majeur au déve­lop­pe­ment de la CA en France [21], [34]. 

Par ailleurs, l’instruction DGOS/R1/DSS/1A/2020/52 du 10 sep­tembre 2020 consti­tue une étape clé dans l’évolution du finan­ce­ment des prises en charge sans nui­tée. Ce texte a abro­gé la cir­cu­laire de 2010, qui éta­blis­sait une dis­tinc­tion stricte entre hos­pi­ta­li­sa­tion com­plète et CA, afin d’adapter la tari­fi­ca­tion à la réa­li­té des par­cours actuels.

La mise à jour de 2024 « Moda­li­tés de fac­tu­ra­tion des acti­vi­tés ambu­la­toires hos­pi­ta­lières » du minis­tère de la San­té confirme la mise en œuvre et la conti­nui­té de cette réforme. Il rap­pelle que les éta­blis­se­ments doivent s’inscrire dans une logique de gra­da­tion des soins et de fac­tu­ra­tion ali­gnée sur la com­plexi­té réelle des acti­vi­tés mobi­li­sées, plu­tôt que sur la seule durée de séjour. Ce docu­ment vise à har­mo­ni­ser les pra­tiques et à ren­for­cer la com­pré­hen­sion du cadre de fac­tu­ra­tion pour les éta­blis­se­ments de san­té. En pra­tique, cette évo­lu­tion s’articule autour de trois grands piliers. D’abord, elle vise à sécu­ri­ser les pra­tiques de fac­tu­ra­tion afin d’assurer une appli­ca­tion homo­gène des règles de finan­ce­ment entre éta­blis­se­ments. Ensuite, elle intro­duit la notion de prise en charge « inter­mé­diaire ». Cette caté­go­rie per­met de mieux valo­ri­ser les séjours courts mais cli­ni­que­ment exi­geants qui sont sou­vent asso­ciés à la CA. Enfin, l’instruction crée un dis­po­si­tif de res­crit tari­faire, offrant la pos­si­bi­li­té aux éta­blis­se­ments ou aux socié­tés savantes de sol­li­ci­ter une posi­tion offi­cielle de l’État et de l’Assurance Mala­die sur des situa­tions nou­velles, liées à l’évolution conti­nue des pra­tiques médi­cales [6], [35].

En paral­lèle, le Fonds d’Intervention Régio­nal (FIR), créé par la loi de finan­ce­ment de la Sécu­ri­té sociale pour 2012, consti­tue un outil bud­gé­taire souple mis à la dis­po­si­tion des ARS. Il leur per­met de finan­cer des actions d’organisation, de qua­li­té et d’efficience des soins, en lien avec les prio­ri­tés natio­nales fixées par le minis­tère de la San­té [34]. 

Dans ce cadre, le FIR peut être mobi­li­sé pour accom­pa­gner le déve­lop­pe­ment de la CA et des par­cours de soins courts. Plu­sieurs appels à pro­jets régio­naux en témoignent : l’ARS Bre­tagne a lan­cé en 2023 un appel à pro­jets « Per­ti­nence et Chi­rur­gie Ambu­la­toire » visant à favo­ri­ser la conver­sion d’interventions his­to­ri­que­ment réa­li­sées en hos­pi­ta­li­sa­tion com­plète vers l’ambulatoire [36]. Dans la région Hauts-de-France, le FIR a été mobi­li­sé, en 2020, pour accom­pa­gner la mon­tée en puis­sance de la CA, en sou­te­nant la réor­ga­ni­sa­tion des par­cours chi­rur­gi­caux, la créa­tion d’unités de CA et la moder­ni­sa­tion des pla­teaux tech­niques [37]. Le FIR consti­tue ain­si un levier finan­cier régio­nal com­plé­men­taire de la T2A. Il per­met donc de sou­te­nir loca­le­ment l’innovation et la trans­for­ma­tion des pra­tiques, notam­ment dans la CA, en agis­sant sur les aspects orga­ni­sa­tion­nels, struc­tu­rels et humains.

3. Leviers techniques et médicaux

Par­mi les avan­cées impor­tantes, les pro­to­coles de la socié­té savante Enhan­ced Reco­ve­ry After Sur­ge­ry (ERAS) reposent sur une approche coor­don­née entre chi­rur­giens, anes­thé­sistes et soi­gnants. En France, on retrouve d’ailleurs la notion de Pro­grammes de récu­pé­ra­tion amé­lio­rée après chi­rur­gie (RAAC). Ceux-ci visent à réduire le stress opé­ra­toire et à favo­ri­ser une récu­pé­ra­tion rapide. En opti­mi­sant la pré­pa­ra­tion pré­opé­ra­toire et en rédui­sant le recours aux mor­phi­niques, les équipes amé­liorent la récu­pé­ra­tion post­opé­ra­toire. Asso­ciée à une mobi­li­sa­tion et une réali­men­ta­tion pré­coces, cette approche per­met de réduire la durée de séjour et le risque de com­pli­ca­tions. Cette stan­dar­di­sa­tion des pra­tiques rend la chi­rur­gie plus sûre et plus com­pa­tible avec un modèle ambu­la­toire. Enfin, on peut retrou­ver le par­cours dit « fast track » qui désigne une orga­ni­sa­tion en cir­cuit court du par­cours patient, avec des étapes stan­dar­di­sées et opti­mi­sées (pré-éta­blies). Cette approche reprend la logique ERAS, qui a pu être obser­vée dans le nou­veau ser­vice ambu­la­toire du CH Com­piègne-Noyon [38], [39].

Cette dyna­mique peut éga­le­ment s’appuyer sur des pro­grès anes­thé­siques. C’est le cas des dis­po­si­tifs supra­glot­tiques de 2ᵉ géné­ra­tion qui consti­tuent une alter­na­tive à l’intubation tra­chéale. Grâce à leurs amé­lio­ra­tions tech­niques (meilleure étan­chéi­té, canal gas­trique), ils réduisent le risque d’inhalation, les trau­ma­tismes des voies aériennes et les effets secon­daires tels que toux ou dou­leurs pha­ryn­gées. Ces amé­lio­ra­tions per­mettent une récu­pé­ra­tion anes­thé­sique plus rapide et confor­table et rendent ain­si pos­sible une sor­tie le jour même [40]. Le sugam­ma­dex est employé comme agent de décu­ra­ri­sa­tion rapide, et per­met d’inverser effi­ca­ce­ment le bloc neu­ro­mus­cu­laire. Il réduit la cura­ri­sa­tion rési­duelle, les com­pli­ca­tions res­pi­ra­toires et les retards de réveil, tout en accé­lé­rant les cri­tères de sor­tie de SSPI [41].

De même, l’anesthésie loco­ré­gio­nale (ALR) est un pilier de la CA parce qu’elle per­met une anes­thé­sie effi­cace tout en évi­tant (ou en rédui­sant for­te­ment) l’anesthésie géné­rale et l’utilisation d’opioïdes. Les blocs ner­veux péri­phé­riques amé­liorent le contrôle de la dou­leur post­opé­ra­toire immé­diate et retardent la pre­mière prise d’antalgiques puis­sants, ce qui dimi­nue les nau­sées et vomis­se­ments, la séda­tion rési­duelle et donc les cri­tères retar­dant la sor­tie. Les socié­tés savantes d’anesthésie décrivent l’ALR comme cen­trale pour sécu­ri­ser le retour à domi­cile après chi­rur­gie ortho­pé­dique, mam­maire, abdo­mi­nale super­fi­cielle ou péri­phé­rique, avec une satis­fac­tion éle­vée des patients et un taux très faible de com­pli­ca­tions majeures. L’ALR est aus­si une tech­nique qui faci­lite cer­taines chi­rur­gies qui étaient his­to­ri­que­ment en anes­thé­sie géné­rale, donc « avec nui­tée », en les bas­cu­lant sur un par­cours ambu­la­toire avec retour à domi­cile [42], [43], [44].

Sur le plan chi­rur­gi­cal, les approches mini-inva­sives comme la lapa­ro­sco­pie ou l’endoscopie, réduisent la taille des inci­sions, la dou­leur, les pertes san­guines et la réponse inflam­ma­toire. Ces der­nières sont d’ailleurs recom­man­dées par les pro­to­coles ERAS. Cela entraîne moins de com­pli­ca­tions post­opé­ra­toires et une reprise fonc­tion­nelle plus rapide (mobi­li­sa­tion pré­coce, réali­men­ta­tion rapide, reprise d’autonomie), ce qui rend cré­dible la sor­tie le jour même pour des indi­ca­tions qui néces­sitent his­to­ri­que­ment 2 à 3 jours d’hospitalisation. Les don­nées cli­niques en chi­rur­gie abdo­mi­nale et pel­vienne montrent ain­si une dimi­nu­tion de la durée de séjour et des taux de réad­mis­sion accep­tables lorsque la sélec­tion du patient est rigou­reuse et que le sui­vi post-sor­tie est struc­tu­ré. Par exemple, l’UCA du CH Com­piègne-Noyon uti­lise par­ti­cu­liè­re­ment les tech­niques d'endoscopie. La robo­tique chi­rur­gi­cale ren­force elle aus­si ce mou­ve­ment en offrant une dis­sec­tion plus pré­cise, une meilleure ergo­no­mie et un meilleur contrôle hémo­sta­tique, ce qui limite encore le sai­gne­ment et le trau­ma­tisme tis­su­laire. En paral­lèle, la radio­lo­gie inter­ven­tion­nelle pro­pose des gestes diag­nos­tiques et thé­ra­peu­tiques per­cu­ta­nés (drai­nages, embo­li­sa­tions, trai­te­ments ciblés) sous gui­dage image qui rem­placent, pour cer­tains patients, une chi­rur­gie « ouverte » lourde. Ces tech­niques « à trous de ser­rure » sont donc direc­te­ment ali­gnées avec l’objectif d’augmenter la part de chi­rur­gie sans nui­tée [11], [45], [46].

Enfin, la télé­san­té pro­longe l’ambulatoire au-delà de l’hôpital, en sécu­ri­sant le retour pré­coce à domi­cile. Les dis­po­si­tifs de télé­sui­vi (appels struc­tu­rés, ques­tion­naires de symp­tômes, télé­con­sul­ta­tions vidéo, pla­te­formes mobiles) per­mettent une sur­veillance rap­pro­chée des dou­leurs, des signes d’infection, des effets indé­si­rables anes­thé­siques ou des dif­fi­cul­tés fonc­tion­nelles les pre­mières 24-72 h, période his­to­ri­que­ment cou­verte par la nuit d’hospitalisation. Les études sur la CA montrent que ce sui­vi à dis­tance amé­liore la détec­tion pré­coce des com­pli­ca­tions, ras­sure les patients, et réduit le recours impré­vu aux urgences. La télé­san­té est aus­si un argu­ment orga­ni­sa­tion­nel vis-à-vis des équipes soi­gnantes qui hésitent à « lais­ser sor­tir » des patients com­plexes : elle struc­ture un filet de sécu­ri­té post­opé­ra­toire. C’est donc un levier clé pour élar­gir les indi­ca­tions ambu­la­toires tout en répon­dant aux exi­gences de qua­li­té et de sécu­ri­té [47], [48], [49].

4. Leviers à l’international

Néan­moins, des ten­dances géné­rales se dégagent et per­mettent de situer la France par rap­port aux orga­ni­sa­tions les plus avancées.

Par exemple, la France accuse tou­jours un retard en ce qui concerne divers types d'interventions sou­vent réa­li­sées en ambu­la­toire ailleurs. C'est par­ti­cu­liè­re­ment mar­quant pour cer­taines inter­ven­tions ortho­pé­diques de la colonne ver­té­brale, où les pays nord-amé­ri­cains ou scan­di­naves ont déjà auto­ma­ti­sé des tech­niques peu inva­sives en CA, tan­dis qu'en France ces pro­cé­dures sont prin­ci­pa­le­ment liées à une hos­pi­ta­li­sa­tion d'une nuit [22].

De plus, dans les pays nor­diques, le modèle des Patient hotels est uti­li­sé comme alter­na­tive à l’hospitalisation clas­sique. Ces éta­blis­se­ments sont créés à proxi­mi­té des hôpi­taux et hébergent des patients auto­nomes avant ou après un soin. Cela per­met de libé­rer des lits hos­pi­ta­liers tout en main­te­nant une proxi­mi­té avec les soins. En France, le dis­po­si­tif des hôtels hos­pi­ta­liers (héber­ge­ment tem­po­raire non médi­ca­li­sé) est plus récent et régle­men­té depuis 2021 pour les patients dont l’état de san­té ne néces­site pas de sur­veillance conti­nue et dont le domi­cile est éloi­gné de l’établissement [50].

La table 3 pré­sente les prin­ci­paux leviers de déve­lop­pe­ment de la CA obser­vés à l’international.

Table 3 : Les principaux leviers qui favorisent le développement de la CA observés à l’étranger (Source : Auteur.e.s d’après [sources listées dans la table])

PAYS / RÉGION	MÉCANISME OBSERVÉ
1. Leviers orga­ni­sa­tion­nels et structurels
Royaume-Uni [7], [51], [52]	Créa­tion d’UCA dédiées : cir­cuits patients auto­nomes, blocs « sans lit », équipes for­mées, sépa­ra­tion stricte des flux avec hospitalisations
Royaume-Uni [7], [51], [52]	Sor­ties infir­mières sous pro­to­cole selon des cri­tères et avec des consignes standardisées
États-Unis, Aus­tra­lie, Cana­da [7], [53], [54]	Déploie­ment impor­tant de centres pri­vés (« Ambu­la­to­ry Sur­ge­ry Cen­ters ») hors hôpi­tal, finan­cés ou cer­ti­fiés par l’État
Dane­mark, Suède, Nor­vège [55], [56], [57]	Réduc­tion volon­taire du nombre de lits, créa­tion de par­cours « fast track »
Dane­mark, Suède, Nor­vège [55], [56], [57]	Coor­di­na­tion avec la méde­cine de ville impor­tante, dont la dis­po­ni­bi­li­té des infir­miers à domicile
Recom­man­da­tions inter­na­tio­nales (IAAS) [7], [54]	Centres dis­tincts et stan­dar­di­sa­tion du par­cours : accueil-opé­ra­tion-sor­tie en < 8 h, cri­tères uni­formes de sortie
2. Leviers médico-techniques
Royaume-Uni, Suède, Dane­mark [51], [55], [58]	Pro­to­coles d’analgésie mul­ti­mo­dale, ali­men­ta­tion et mobi­li­sa­tion pré­coces, cri­tères de sor­tie infirmiers
États-Unis et Royaume-Uni [7], [51], [59]	Assou­plis­se­ment des cri­tères d’éligibilité : durée opé­ra­toire > 3 h, comor­bi­di­tés stables, âge éle­vé accepté
Recom­man­da­tions inter­na­tio­nales (IAAS, OCDE) [54], [56]	Pré-éva­lua­tion struc­tu­rée (éli­gi­bi­li­té médi­cale + cri­tères sociaux + opti­mi­sa­tion préopératoire + …)
Recom­man­da­tions inter­na­tio­nales (IAAS, OCDE) [54], [56]	(Télé)suivi post­opé­ra­toire stan­dar­di­sé : appels J + 1, ques­tion­naires dou­leur, indi­ca­teurs de réad­mis­sion, téléconsultations
Recom­man­da­tions inter­na­tio­nales (IAAS, OCDE) [54], [56]	Col­lecte infor­ma­ti­sée des indi­ca­teurs clés (durée réelle d’intervention, dou­leur, satis­fac­tion, conversion…)
3. Leviers éco­no­miques et financiers
Royaume-Uni [52], [60]	Best Prac­tice Tarifs : tari­fi­ca­tion plus favo­rable en ambu­la­toire, inci­ta­tion via DRG (= GHM) spécifiques
Cana­da, Aus­tra­lie [7], [53]	Finan­ce­ment à l’activité et par­te­na­riats public-pri­vé pour Ambu­la­to­ry Sur­ge­ry Cen­ters, 26 % moins cher
Nor­vège, Pays-Bas [58], [60], [61]	Bud­gets glo­baux et paie­ment à l’acte : équi­libre entre effi­cience et qualité
Recom­man­da­tions inter­na­tio­nales (OCDE) [60]	Sui­vi des per­for­mances natio­nales : objec­tifs chif­frés, repor­ting public par établissement
4. Leviers cultu­rels, pro­fes­sion­nels et patients
Dane­mark, Suède [55], [56]	Le patient est acteur de sa récu­pé­ra­tion : pré­pa­ra­tion édu­ca­tive et télé­sou­tien pour limi­ter l’anxiété
Royaume-Uni et IAAS [51], [58]	Rôle ren­for­cé des infir­mières : éva­lua­tion pré­opé­ra­toire, sor­tie auto­nome, audit qualité
États-Unis, Aus­tra­lie et Royaume-Uni [7], [54], [59]	Culture de l’efficience : indi­ca­teurs de conver­sion, réad­mis­sions, satis­fac­tion patients
5. Leviers poli­tiques et de gouvernance
Royaume-Uni [52]	Stra­té­gie natio­nale claire : « Day sur­ge­ry as the default », objec­tif ≥ 75 %. Sui­vi cen­tra­li­sé par le Natio­nal Health Service
Recom­man­da­tions inter­na­tio­nales (OCDE, IAAS) [7], [54], [60]	Recom­man­da­tions inter­na­tio­nales : trans­pa­rence des résul­tats et com­pa­rai­son inter-pays

IV. Proposition d’un plan d’actions pour favoriser la chirurgie ambulatoire

Les recom­man­da­tions pré­sen­tées dans cette figure consti­tuent le fruit d'un tra­vail uni­ver­si­taire de recherche et d'analyse appro­fon­die. Elles ne sau­raient consti­tuer une liste exhaus­tive de l'ensemble des amé­na­ge­ments pos­sibles pour un ser­vice de CA.

Ces pro­po­si­tions s'appuient sur plu­sieurs sources com­plé­men­taires : d'une part, les recom­man­da­tions ins­ti­tu­tion­nelles exis­tantes (ANAP, HCSP, etc.), d'autre part, nos obser­va­tions ter­rain lors de visites de ser­vices ain­si que l'étude de dif­fé­rents sys­tèmes dans cer­tains pays étrangers.

Leur éla­bo­ra­tion s’inscrit dans une démarche volon­tai­re­ment pros­pec­tive, afin de défi­nir un cadre orga­ni­sa­tion­nel de réfé­rence. Si cer­taines contraintes bud­gé­taires, humaines et maté­rielles propres à chaque éta­blis­se­ment ont été iden­ti­fiées au cours de l’analyse, elles n’ont pas été inté­grées de manière sys­té­ma­tique afin de pré­ser­ver une vision glo­bale des leviers d’amélioration.

Les figures 3a et 3b pro­posent en détail un plan d’actions pour favo­ri­ser la CA.

Figure 3a : Plan d’actions pour favoriser la CA - Parcours patient (Source : Auteur.e.s)

Figure 3b : Plan d’actions pour favoriser la CA - Système de santé (Source : Auteur.e.s)

Enfin, une Ana­lyse des Modes de Défaillance, de leurs Effets et de leur Cri­ti­ci­té (AMDEC) a été réa­li­sée pour iden­ti­fier les risques poten­tiels liés à la mise en œuvre du plan d'actions pro­po­sé. Cette ana­lyse, dis­po­nible dans les Télé­char­ge­ments, couvre l'ensemble du par­cours de CA et hié­rar­chise les risques selon leur criticité.

L'évaluation repose sur les retours d'expérience ter­rain, les échanges avec les pro­fes­sion­nels de san­té et l'analyse de la lit­té­ra­ture. Les niveaux de risque pro­po­sés sont contex­tua­li­sés et peuvent varier selon les spé­ci­fi­ci­tés de chaque éta­blis­se­ment. Cette AMDEC consti­tue un outil évo­lu­tif des­ti­né à gui­der la mise en place d'actions d'amélioration continue.

Conclusion

Le sys­tème de san­té fran­çais est struc­tu­ré autour d’une logique de soins, héri­tée d’une époque où les patho­lo­gies chro­niques et la demande chi­rur­gi­cale étaient moins impor­tantes qu’aujourd’hui. Cette orga­ni­sa­tion est désor­mais en déca­lage avec les besoins réels de la popu­la­tion et néces­site de repen­ser les par­cours de soins. Dans cette pers­pec­tive, le virage ambu­la­toire consti­tue l’un des leviers majeurs d’évolution du sys­tème, à condi­tion qu’il intègre cor­rec­te­ment le trip­tyque patients - soi­gnants - établissements. 

Mal­gré le ralen­tis­se­ment de la pro­gres­sion de la CA depuis 2023, la marge d’amélioration reste impor­tante si l’on sou­haite atteindre l’objectif recom­man­dé de 80 %. Cepen­dant, atteindre ce seuil néces­si­te­ra des trans­for­ma­tions pro­fondes telles que la réor­ga­ni­sa­tion des flux, l’évolution des pra­tiques chi­rur­gi­cales et anes­thé­siques et le ren­for­ce­ment de la coor­di­na­tion interprofessionnelle. 

Les recom­man­da­tions pro­po­sées dans ce mémoire sont conçues pour être mobi­li­sables par les pro­fes­sion­nels de ter­rain et les diri­geants d’établissements de san­té. Elles ne prennent tou­te­fois pas en compte des limites de res­sources actuelles, qu’il s’agisse des effec­tifs infir­miers, du temps médi­cal ou des capa­ci­tés d’investissement. Or, sans un effort consé­quent et une volon­té col­lec­tive, le virage ambu­la­toire ne pour­ra pas pour­suivre sa dyna­mique. Ces recom­man­da­tions visent à pro­po­ser des pistes opé­ra­tion­nelles sus­cep­tibles d’accompagner la tran­si­tion. Cepen­dant, leur mise en œuvre est condi­tion­née à un inves­tis­se­ment orga­ni­sa­tion­nel et finan­cier plus ou moins impor­tant selon les structures.

Ain­si, la CA repré­sente un modèle d’avenir, et sa conso­li­da­tion repose sur une trans­for­ma­tion de l’organisation, des pra­tiques et des modes de collaboration.

Utilisation d’IA génératives

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