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• Farah BRADA : farah150800@live.fr
• Tata-Mous­sa DOUMBOUYA : doum.tatamoussa@gmail.com
• Afri­lande Don­nel­la HEZAGIRA : hezagiradonnellaafrilande@gmail.com
• Guy-Joël KAMBA ASSINGA : kambassinga@yahoo.fr

Citation

A rap­pe­ler pour tout usage : F. BRADA, T.-M. DOUMBOUYA, A.D. HEZAGIRA, G.-J. KAMBA ASSINGA, « Opti­mi­sa­tion de la ges­tion des risques pro­fes­sion­nels du MEOPA au CHU d'Amiens », Uni­ver­si­té de Tech­no­lo­gie de Com­piègne (France), Mas­ter Ingé­nie­rie de la San­té, Par­cours Tech­no­lo­gies bio­mé­di­cales et ter­ri­toires de san­té, Mémoire de Pro­jet, Jan­vier 2026, https://travaux.master.utc.fr/, réf n° IDS304, https://travaux.master.utc.fr/formations-master/ingenierie-de-la-sante/ids304/, https://doi.org/10.34746/ids304

Résumé

Le MEOPA est un mélange d’oxygène et de pro­toxyde d’azote uti­li­sé pour ses pro­prié­tés antal­giques et anxio­ly­tiques lors de soins médi­caux. uti­li­sé pour ses pro­prié­tés antal­giques et anxio­ly­tiques lors de soins médi­caux. Son effi­ca­ci­té cli­nique repose sur des moda­li­tés d’utilisation rigou­reuses, garan­tis­sant à la fois le confort du patient et la sécu­ri­té des pra­tiques. Tou­te­fois, son usage expose les pro­fes­sion­nels de san­té à des risques sani­taires liés à une expo­si­tion chro­nique au pro­toxyde d’azote, ce qui impose la mise en place de mesures de pré­ven­tion adap­tées et le res­pect strict du cadre régle­men­taire en vigueur. Au Centre Hos­pi­ta­lier Uni­ver­si­taire (CHU) d’Amiens-Picardie, des solu­tions tech­niques et orga­ni­sa­tion­nelles ont été déployées afin de limi­ter cette expo­si­tion. Néan­moins, celles-ci demeurent par­tiel­le­ment effi­caces ou dif­fi­ci­le­ment implan­tables dans les anciens bâti­ments, prin­ci­pa­le­ment en rai­son de contraintes struc­tu­relles, archi­tec­tu­rales et tech­niques. Les infra­struc­tures plus récentes per­mettent une meilleure inté­gra­tion des dis­po­si­tifs de pré­ven­tion, sans pour autant répondre plei­ne­ment à l’ensemble des pro­blé­ma­tiques iden­ti­fiées, notam­ment en ce qui concerne l’exposition des pro­fes­sion­nels soi­gnants. Dif­fé­rentes solu­tions tech­niques de cap­ta­tion du MEOPA, repo­sant sur des prin­cipes de pous­sée active ou de pous­sée pas­sive, sont pré­sen­tées. Par ailleurs, des alter­na­tives médi­ca­men­teuses et non médi­ca­men­teuses sont éga­le­ment abor­dées afin de réduire les risques pro­fes­sion­nels et d’adapter les pra­tiques aux contraintes spé­ci­fiques des éta­blis­se­ments de santé.

Abstract

MEOPA is a mix­ture of oxy­gen and nitrous oxide used for its anal­ge­sic and anxio­ly­tic pro­per­ties during medi­cal pro­ce­dures. Its cli­ni­cal effec­ti­ve­ness relies on strict condi­tions of use, ensu­ring both patient com­fort and safe cli­ni­cal prac­tice ; howe­ver, its use exposes heal­th­care pro­fes­sio­nals to health risks asso­cia­ted with chro­nic nitrous oxide expo­sure, requi­ring appro­priate pre­ven­tive mea­sures and strict com­pliance with the regu­la­to­ry fra­me­work in force. At Amiens-Picar­die Uni­ver­si­ty Hos­pi­tal, tech­ni­cal and orga­ni­za­tio­nal solu­tions have been imple­men­ted to limit this expo­sure, but they remain only par­tial­ly effec­tive or dif­fi­cult to imple­ment in older buil­dings due to struc­tu­ral, archi­tec­tu­ral, and tech­ni­cal constraints. More recent infra­struc­tures allow bet­ter inte­gra­tion of pre­ven­tive sys­tems, without ful­ly addres­sing all iden­ti­fied issues, par­ti­cu­lar­ly regar­ding the expo­sure of heal­th­care pro­fes­sio­nals. Various tech­ni­cal solu­tions for MEOPA gas cap­ture, based on active or pas­sive sca­ven­ging prin­ciples, as well as phar­ma­co­lo­gi­cal and non-phar­ma­co­lo­gi­cal alter­na­tives, are pre­sen­ted in order to reduce occu­pa­tio­nal risks and adapt cli­ni­cal prac­tices to the spe­ci­fic constraints of heal­th­care facilities.

Téléchargements

Liste des abréviations

ADN   Acide Désoxy­Ri­bo­nu­cléique

AMM   Auto­ri­sa­tion de Mise sur le Marché

ANSES   Agence natio­nale de sécu­ri­té sani­taire de l’alimentation, de l’environnement et du travail

ANSM   Agence Natio­nale de Sécu­ri­té du Médi­ca­ment et des Pro­duits de Santé

CARSAT   Caisse d’Assurance Retraite et de la San­té au Travail

CH   Centre hos­pi­ta­lier

CLP   Clas­si­fi­ca­tion, Label­ling and Packaging 

CMBD   Centre de Méde­cine Bucco-Dentaire

CHU   Centre Hos­pi­ta­lier Universitaire

CE   Confor­mi­té Européenne

DUERP   Docu­ment unique d’évaluation des risques professionnels 

GES   Gaz à Effet de Serre

GHT   Grou­pe­ment Hos­pi­ta­lier Territorial

HAS   Haute Auto­ri­té de Santé

INRS   Ins­ti­tut Natio­nal de Recherche et de Sécurité

MEOPA   Mélange Équi­mo­laire d’Oxygène et de Pro­toxyde d’Azote

NMDA   N-Méthyl-D-Aspar­tate

RV   Réa­li­té Virtuelle

SFAR   Socié­té Fran­çaise d’Anesthésie et de Réanimation

SAMU   Ser­vice d’Aide Médi­cale Urgente

SEGA   Sys­tème d’Évacuation des Gaz Anesthésiques

VAD   Valve à la Demande

VLCT   Valeur Limite d’exposition à Court Terme

VLEP   Valeur Limite d’Exposition Professionnelle

Optimisation de la gestion des risques professionnels du mélange équimolaire d'oxygène et de protoxyde d'azote (MEOPA) au CHU d'Amiens

Introduction

L’utilisation du mélange équi­mo­laire d’oxygène et de pro­toxyde d’azote (MEOPA) occupe une place non négli­geable au sein de plu­sieurs éta­blis­se­ments hos­pi­ta­liers comme le Centre Hos­pi­ta­lier Uni­ver­si­taire (CHU) d’Amiens-Picardie. Il inter­vient dans la prise en charge de la dou­leur et de l’anxiété, en par­ti­cu­lier lors de soins cou­rants en pédia­trie, d’examens diag­nos­tiques ou de gestes tech­niques poten­tiel­le­ment inva­sifs. Son emploi offre un réel confort au patient et consti­tue un levier d’amélioration de la qua­li­té de la prise en charge. Tou­te­fois, mal­gré ces béné­fices, l’usage de ce gaz médi­cal s’accompagne de ques­tion­ne­ments crois­sants concer­nant les risques d’exposition du per­son­nel soi­gnant, qu’il s’agisse de son admi­nis­tra­tion, de sa mani­pu­la­tion ou de l’efficacité des dis­po­si­tifs d’évacuation. Ces pré­oc­cu­pa­tions s’inscrivent dans un contexte régle­men­taire exi­geant en matière de san­té, de sécu­ri­té au tra­vail et de pro­tec­tion de l’environnement. Face à ces constats, ce pro­jet se foca­lise à l’optimisation de la ges­tion des risques pro­fes­sion­nels de ce gaz, qui s’est impo­sé comme une néces­si­té au CHU d’Amiens. 

Afin de pro­po­ser une com­pré­hen­sion claire et struc­tu­rée de la pro­blé­ma­tique, ce tra­vail est arti­cu­lé autour de plu­sieurs axes. Dans un pre­mier temps, il vise à défi­nir le MEOPA en détaillant ses pro­prié­tés, son méca­nisme d’action ain­si qu’à recen­ser les risques aux­quels les pro­fes­sion­nels et les patients peuvent être expo­sés, avant d’aborder le cadre régle­men­taire, les mesures de pré­ven­tion et les alter­na­tives poten­tielles. Dans un second temps, les résul­tats de l’enquête réa­li­sée au sein du CHU d’Amiens-Picardie seront pré­sen­tés et ana­ly­sés. Enfin, cette réflexion se conclu­ra par une syn­thèse des solu­tions tech­niques iden­ti­fiées sur le mar­ché ain­si que par la pré­sen­ta­tion de la solu­tion tech­nique pré­co­ni­sée pour le CHU d’Amiens. 

CHAPITRE 1 : Le MEOPA - Caractéristiques, risques sanitaires, réglementations, mesures de prévention et alternatives

Ce cha­pitre a pour objec­tif d’analyser les carac­té­ris­tiques phy­si­co-chi­miques du MEOPA  et ses méca­nismes d’action. Il exa­mine éga­le­ment les risques spé­ci­fiques pour le per­son­nel soi­gnant et pour les patients, ain­si que le cadre régle­men­taire enca­drant son uti­li­sa­tion. Il pré­sente aus­si les bonnes pra­tiques recom­man­dées, les mesures essen­tielles de pré­ven­tion des risques ain­si que ses alter­na­tives poten­tielles dans le but de garan­tir un envi­ron­ne­ment de tra­vail sain et conforme aux exi­gences légales et sanitaires.

1. Description du mélange médical 

Le MEOPA est un mélange médi­cal gazeux équi­mo­laire com­po­sé de 50 % d'oxygène et de 50 % de pro­toxyde d'azote. Il s’agit d’un gaz inco­lore, inodore, légè­re­ment sucré non irri­tant qui a un effet anal­gé­sique, anxio­ly­tique et eupho­ri­sant entraî­nant une séda­tion avec main­tien de la conscience. C’est un gaz condi­tion­né en bou­teilles de 2 à 20 litres et dis­tri­bué sous les noms com­mer­ciaux d’Actynox®, d’Antasol®, d’Entonox®, de Kali­nox® et d’Oxynox® [1, 2]. 

Admi­nis­tré par inha­la­tion grâce à un masque (nasal ou facial) ou un embout buc­cal, le MEOPA per­met de sou­la­ger la dou­leur liée à des soins ou actes médi­caux de courte durée (15 à 30 minutes) et d’intensité légère à modé­rée, sans qu’il soit néces­saire de recou­rir à d’autres méthodes anal­gé­siques. Son action rapide, sa dis­pa­ri­tion qua­si immé­diate après l’arrêt de l’inhalation, sa faci­li­té d’administration et la rare­té de ses effets indé­si­rables en font un anal­gé­sique de choix. Il consti­tue éga­le­ment une alter­na­tive séda­tive effi­cace à l’anesthésie géné­rale, en soins den­taires, par­ti­cu­liè­re­ment indi­quée chez les enfants ou les patients peu coopé­rants, anxieux, pho­biques ou pré­sen­tant un défi­cit men­tal. À noter qu’il est éga­le­ment uti­li­sé en méde­cine vété­ri­naire [1, 2, 3].

Le MEOPA, consi­dé­ré comme un médi­ca­ment selon l'article L 5111-1 du Code de la san­té publique de décembre 1992, est ins­crit dans la liste 1. Il est réser­vé à l’usage pro­fes­sion­nel sous pres­crip­tion médi­cale. Le pro­toxyde d’azote (N₂O) est le prin­cipe actif du MEOPA, il est plus dense que l’air (den­si­té de 1,5 VS 1 pour l’air) et se liqué­fie à une tem­pé­ra­ture de 36,5 °C et à une pres­sion de 71,75 atmo­sphère (atm). Le gaz est condi­tion­né sous haute pres­sion (jusqu’à 170 bars) dans des obus trans­por­tés sur des cha­riots lors des soins. On le trouve natu­rel­le­ment dans l’atmosphère à une concen­tra­tion infime, issue de l’activité des bac­té­ries déni­tri­fiantes inter­ve­nant dans le cycle de l’azote, notam­ment à par­tir des nitrates uti­li­sés en agri­cul­ture [1, 2, 4]. 

2. Mécanismes d’action du MEOPA

Le MEOPA contient comme prin­cipe actif le pro­toxyde d’azote, un gaz inco­lore, non inflam­mable et peu soluble dans le sang ce qui per­met une absorp­tion rapide par les voies res­pi­ra­toires et une éli­mi­na­tion tout aus­si rapide. Cette pro­prié­té phar­ma­co­ci­né­tique confère au MEOPA un début d’action rapide, géné­ra­le­ment en deux minutes, ain­si qu’une dis­pa­ri­tion qua­si immé­diate des effets quelques minutes après l'arrêt de l’inhalation.

Le méca­nisme d’action du pro­toxyde d’azote repose sur plu­sieurs inter­ac­tions neu­ro­chi­miques dans le sys­tème ner­veux cen­tral. Il agit notam­ment par acti­va­tion des récep­teurs opioïdes μ, favo­ri­sant la libé­ra­tion d’endorphines endo­gènes qui induisent un effet anal­gé­sique. Par ailleurs, le N₂O sti­mule les voies inhi­bi­trices des­cen­dantes nora­dr­éner­giques, contri­buant à la modu­la­tion à dif­fé­rents niveaux de la dou­leur en rédui­sant la trans­mis­sion des signaux dou­lou­reux dans la moelle épi­nière. Il exerce aus­si une inhi­bi­tion non com­pé­ti­tive sur les récep­teurs N-méthyl-D-aspar­tate (NMDA), ce qui dimi­nue la sen­si­bi­li­sa­tion cen­trale à la dou­leur et limite l’apparition d’une sen­si­bi­li­té accrue à un sti­mu­lus douloureux.

En com­plé­ment, le pro­toxyde d’azote faci­lite la séda­tion consciente par une action sur les récep­teurs GABA-A spi­naux et supras­pi­naux, ce qui induit une légère dimi­nu­tion de l’anxiété et une amné­sie par­tielle, tout en pré­ser­vant la vigi­lance et les réflexes pro­tec­teurs des voies aériennes supé­rieures. Ces pro­prié­tés font ain­si du MEOPA un anes­thé­sique léger par­fai­te­ment adap­té aux pro­cé­dures courtes et peu inva­sives [5, 6, 7].

3. Effets sur la santé des patients

Les effets indé­si­rables les plus fré­quents res­tent bénins (nau­sées, ver­tiges, eupho­rie, som­no­lence). Cepen­dant, des pré­cau­tions sont néces­saires chez cer­tains patients : contre-indi­ca­tion en cas de pneu­mo­tho­rax, d’occlusion intes­ti­nale, ou de trau­ma­tisme crâ­nien avec sus­pi­cion d’embolie gazeuse. Un usage répé­té et pro­lon­gé peut induire une carence en vita­mine B12 et des troubles neu­ro­lo­giques. La mise en œuvre d’une démarche d’optimisation vise à garan­tir une uti­li­sa­tion adap­tée, à limi­ter le sur­do­sage ou les admi­nis­tra­tions inutiles, et à ren­for­cer la tra­ça­bi­li­té du gaz admi­nis­tré [12].

4. Effets sur la santé associés aux conditions de travail de l’équipe médicale

4.1. Effets à court terme

Une expo­si­tion aiguë à des concen­tra­tions éle­vées de pro­toxyde d’azote peut pro­vo­quer chez les soi­gnants des troubles neu­ro­lo­giques tran­si­toires tels que : 

• Cépha­lées, ver­tiges, nau­sées, som­no­lence, euphorie.
• Baisse de vigi­lance et troubles de la coordination.
• Dans cer­tains cas, troubles visuels et perte de réflexes.

Ces mani­fes­ta­tions résultent de l’action du N₂O sur le sys­tème ner­veux cen­tral et peuvent com­pro­mettre la sécu­ri­té du pro­fes­sion­nel et du patient pen­dant l’acte médical.

4.2. Effets sur le moyen et long terme

L’exposition chro­nique au pro­toxyde d’azote (N₂O) repré­sente des risques recon­nus pour le per­son­nel soi­gnant tels que [13] :  

• Atteintes neu­ro­lo­giques

Le pro­toxyde d’azote oxyde la vita­mine B12 et inhibe la méthio­nine syn­thase, enzyme essen­tielle à la syn­thèse de la myé­line. Cette inac­ti­va­tion entraîne une démarche ébrieuse, des engour­dis­se­ments, des pares­thé­sies, voire à long terme une neu­ro­pa­thie péri­phé­rique ou une myélopathie.

• Effets héma­to­lo­giques

L’inhibition de la vita­mine B12 per­turbe éga­le­ment la syn­thèse de l’Acide Désoxy­ri­bo­Nu­cléique (ADN) et de l’hémoglobine, entraî­nant des ané­mies méga­lo­blas­tiques. Ce méca­nisme est bien docu­men­té chez les per­son­nels expo­sés de façon répé­tée dans les blocs opé­ra­toires ou les ser­vices dentaires.

• Effets sur la reproduction

De nom­breuses études épi­dé­mio­lo­giques ont rap­por­té une aug­men­ta­tion du risque de fausses couches spon­ta­nées, de troubles mens­truels et de baisse de la fer­ti­li­té chez les femmes expo­sées de manière chro­nique sans dis­po­si­tif d’aspiration effi­cace. Chez l’homme, une alté­ra­tion de la sper­ma­to­ge­nèse est éga­le­ment évo­quée [14].

4.3. Autres effets

Les expo­si­tions répé­tées au pro­toxyde d’azote, asso­ciées au stress lié à sa mani­pu­la­tion, peuvent entraî­ner divers troubles psy­cho­lo­giques chez le per­son­nel soi­gnant, tels que l’anxiété, l’irritabilité ou les troubles du som­meil. Ces effets peuvent alté­rer la qua­li­té de vie et la vigi­lance des pro­fes­sion­nels expo­sés. La baisse de concen­tra­tion et la perte de coor­di­na­tion qu’ils induisent aug­mentent le risque d’accidents pro­fes­sion­nels, d’erreurs médi­cales ou de bles­sures lors des soins, sou­li­gnant la néces­si­té d’une pré­ven­tion rigou­reuse et d’un sui­vi des condi­tions d’exposition au gaz.

5. Prévalence épidémiologique

En France, l’utilisation du MEOPA est lar­ge­ment répan­due dans les éta­blis­se­ments hos­pi­ta­liers et les struc­tures médi­co-sociales. Selon les don­nées de l’Agence natio­nale de sécu­ri­té du médi­ca­ment (ANSM, 2020), envi­ron 1,5 mil­lion d’actes sont réa­li­sés chaque année sous MEOPA, majo­ri­tai­re­ment en pédia­trie, odon­to­lo­gie et urgences. La pré­va­lence de son uti­li­sa­tion varie selon les ser­vices : jusqu’à 60 % des actes dou­lou­reux pédia­triques, 25 % lors de soins infir­miers ou d’actes tech­niques dou­lou­reux, 20 % en sto­ma­to­lo­gie et soins den­taires et 15 % en ser­vices de soins chro­niques tels que l’oncologie ou la géria­trie sont réa­li­sés avec le MEOPA dans cer­tains CHU, 25 % lors de soins infir­miers ou d’actes tech­niques dou­lou­reux, 20 % en sto­ma­to­lo­gie et soins den­taires et 15 % en ser­vices de soins chro­niques tels que l’oncologie ou la gériatrie.

Sur le plan sani­taire, les cas d’effets indé­si­rables graves rap­por­tés res­tent rares (<1/10 000 actes), ce qui confirme un bon rap­port bénéfice/risque. Cepen­dant, l’exposition envi­ron­ne­men­tale des soi­gnants demeure un enjeu épi­dé­mio­lo­gique impor­tant, notam­ment dans les ser­vices de pédia­trie et d’urgence, où les concen­tra­tions mesu­rées dépassent par­fois les valeurs limites d’exposition pro­fes­sion­nelle. L’évaluation conti­nue de la pré­va­lence de ces expo­si­tions, asso­ciée à un sui­vi bio­lo­gique des agents expo­sés, consti­tue un indi­ca­teur clé dans la démarche d’optimisation au CHU d’Amiens [15].

6. Réglementation et bonnes pratiques

6.1. Statut réglementaire du MEOPA

Le MEOPA est clas­sé comme médi­ca­ment par l’Agence natio­nale de sécu­ri­té du médi­ca­ment et des pro­duits de san­té (ANSM), sou­mis à pres­crip­tion médi­cale et réser­vé à l’administration par des pro­fes­sion­nels de san­té for­més (méde­cins, infir­miers, sages-femmes, chi­rur­giens-den­tistes). Chaque condi­tion­ne­ment est sou­mis à une auto­ri­sa­tion de mise sur le mar­ché (AMM) pré­ci­sant les indi­ca­tions, contre-indi­ca­tions, poso­lo­gies et moda­li­tés de sto­ckage [16].  

6.2. Cadre européen de classification et de sécurité

Le pro­toxyde d’azote fait l’objet d’une clas­si­fi­ca­tion har­mo­ni­sée au titre du Règle­ment (CE) n° 1272/2008 (CLP) rela­tif à la clas­si­fi­ca­tion, à l’étiquetage et à l’emballage des sub­stances et mélanges.

Le Règle­ment délé­gué (UE) 2025/1222 du 2 avril 2025 a ren­for­cé cette clas­si­fi­ca­tion en iden­ti­fiant le N₂O comme [17] :

• Repro­toxique de caté­go­rie 1B (H360Df : peut nuire au fœtus) : risque d’altération de la fer­ti­li­té et de toxi­ci­té pour le développement.
• Toxi­ci­té spé­ci­fique pour cer­tains organes cibles en cas d’exposition répé­tée et pro­lon­gée (H372 : risque avé­ré d'effets graves pour les organes) : atteinte du sys­tème nerveux.
• Gaz à effet de serre (GES), contri­buant au réchauf­fe­ment climatique. 

6.3. Références et normes d’exposition professionnelle

En France, il n’existe pas de valeur limite d’exposition pro­fes­sion­nelle (VLEP) pour le pro­toxyde d’azote. Cepen­dant, dans le cadre de ses tra­vaux d’élaboration des VLEP, l’agence natio­nale de sécu­ri­té sani­taire de l'alimentation, de l'environnement et du tra­vail (Anses) a conduit une exper­tise visant à pro­po­ser des VLEP pour le pro­toxyde d’azote. Elle pré­co­nise de fixer une limite d’exposition à 25 ppm sur une période de 8 heures, cor­res­pon­dant à 45 mg de pro­toxyde d’azote par mètre cube d’air, par ana­lo­gie avec la cir­cu­laire DGS/3A du 9 mai 1985 rela­tive à la dis­tri­bu­tion des gaz à usage médi­cal qui recom­man­dait déjà de ne pas dépas­ser 25 ppm dans les locaux où le pro­toxyde d’azote est uti­li­sé. Cette valeur est cohé­rente avec les limites fixées dans d’autres pays euro­péens (25 à 100 ppm) [16]. 

En com­plé­ment de cette recom­man­da­tion, l’Anses pro­pose éga­le­ment une valeur limite d’exposition à court terme (VLCT) pour mieux enca­drer les pics d’exposition pou­vant sur­ve­nir sur de courtes durées. Cette limite cor­res­pond à la concen­tra­tion maxi­male admis­sible dans l’air res­pi­ré par un tra­vailleur durant une période de 15 minutes, et vise à pré­ve­nir les effets immé­diats ou rapi­de­ment réver­sibles liés à une élé­va­tion ponc­tuelle du pro­toxyde d’azote, notam­ment les phé­no­mènes d’irritation et d’autres effets toxiques aigus. La VLCT est fixée à cinq fois la VLEP-8 heures, soit 125 ppm (225 mg/m³), seuil à ne pas dépas­ser afin de garan­tir la sécu­ri­té des tra­vailleurs [18].

6.4. Responsabilités de l’employeur et obligations de sécurité

L’employeur, en l’occurrence le CHU d’Amiens-Picardie, a une obli­ga­tion légale de pré­ven­tion vis-à-vis de l’exposition de son per­son­nel au pro­toxyde d’azote. Il doit d’abord éva­luer les risques pro­fes­sion­nels liés à l’utilisation du MEOPA et les consi­gner dans le Docu­ment Unique d’Évaluation des Risques Pro­fes­sion­nels (DUERP). Sur la base de cette éva­lua­tion, il lui revient de mettre en œuvre des mesures de pré­ven­tion adap­tées, qu’elles soient tech­niques (ven­ti­la­tion, sys­tèmes d’aspiration et cap­tage des gaz), orga­ni­sa­tion­nelles (pro­cé­dures d’utilisation, limi­ta­tion des expo­si­tions, for­ma­tion conti­nue) ou médi­cales (sui­vi indi­vi­duel des agents expo­sés). Enfin, l’établissement doit infor­mer et for­mer l’ensemble du per­son­nel concer­né sur les risques asso­ciés au N₂O et sur les bonnes pra­tiques de mani­pu­la­tion du MEOPA, afin de garan­tir la sécu­ri­té et la san­té des pro­fes­sion­nels [16]. 

7. Recommandations officielles des autorités compétentes, bonnes pratiques et mesures de prévention des risques professionnels

L’utilisation du MEOPA, bien que sûre pour le patient, expose le per­son­nel soi­gnant à un risque pro­fes­sion­nel avé­ré d’inhalation de pro­toxyde d’azote. Les auto­ri­tés de san­té (ANSM, INRS, HAS) et les socié­tés savantes telles que la Socié­té Fran­çaise d’Anesthésie et de Réani­ma­tion (SFAR) ont publié des recom­man­da­tions pour enca­drer les pra­tiques cli­niques et pré­ve­nir les expositions.

7.1. Prévention de l’exposition des soignants

Les recom­man­da­tions INRS (ED 6365, 2019) pré­voient plu­sieurs actions pré­ven­tives afin d’éviter l'exposition des pro­fes­sion­nels de san­té au pro­toxyde d’azote lors de l’administration de MEOPA [19, 43]:

• Vali­der la per­ti­nence de l’utilisation de Meo­pa pour chaque soin : Pour chaque soin, il est indis­pen­sable d’examiner l’ensemble des options d’analgésie et d’anxiolyse. L’utilisation du MEOPA ne doit être envi­sa­gée que s’il consti­tue la solu­tion la plus adap­tée, ou la seule per­ti­nente, pour un soin pré­cis, un patient don­né et une situa­tion particulière.
• Éva­luer les risques : L’évaluation des risques débute par un recen­se­ment des volumes de MEOPA consom­més et des ser­vices qui l’utilisent, impli­quant dès cette étape la phar­ma­cie de l’établissement. Elle se pour­suit par l’analyse des condi­tions d’administration, incluant la nature des soins, le niveau d’anxiété et de coopé­ra­tion atten­du des patients ain­si que le dis­po­si­tif uti­li­sé. Cette démarche per­met de carac­té­ri­ser les risques, de déter­mi­ner les actions à mettre en œuvre et d’établir les prio­ri­tés pour l’établissement.
• Cap­ter le gaz à la source : Uti­li­sa­tion de masques à double enve­loppe reliés à un sys­tème d’aspiration dédié (Medicvent, Sys­tème d'Évacuation des Gaz Anes­thé­siques (SEGA), Swing­therm) pour réduire les fuites.
• Adap­ter la tech­nique d’administration : Fer­me­ture du robi­net entre deux uti­li­sa­tions, ajus­te­ment du débit, purge mini­male, véri­fi­ca­tion de l’étanchéité du masque. 
• Iso­ler les soins sous MEOPA : Lorsque le MEOPA est uti­li­sé, le nombre de per­sonnes expo­sées doit être réduit au mini­mum. Les soins réa­li­sés en inté­rieur doivent se dérou­ler dans un local dédié, acces­sible uni­que­ment au per­son­nel néces­saire. Idéa­le­ment en dépres­sion, ou au moins équi­li­bré avec les locaux adja­cents, ce local doit béné­fi­cier d’une ven­ti­la­tion géné­rale per­ma­nente, avec extrac­tion de l’air vers l’extérieur confor­mé­ment aux règles environnementales.
• Maî­tri­ser les pro­ces­sus de libé­ra­tion du MEOPA : la quan­ti­té de Meo­pa admi­nis­trée dépend de la capa­ci­té res­pi­ra­toire du patient, et toute libé­ra­tion inutile dans l’air doit être évi­tée grâce à de bonnes pra­tiques. Cela inclut la fer­me­ture de la bou­teille entre deux phases d’administration, l’utilisation d’un masque adap­té pour limi­ter les fuites, l’ajustement du débit au niveau effi­cace le plus faible, le recours à une valve à la demande ne déli­vrant du gaz qu’à l’inspiration, ain­si que la purge du dis­po­si­tif uni­que­ment lorsque cela est nécessaire.
• Ven­ti­ler effi­ca­ce­ment les locaux : ven­ti­la­tion géné­rale per­ma­nente avec rejet exté­rieur, idéa­le­ment avec sui­vi de débit d’air et sur­veillance des concen­tra­tions ambiantes. 
• Véri­fier l’efficacité des mesures mises en œuvre : mesure des concen­tra­tions de pro­toxyde d’azote dans l’air par des méthodes directes et indi­rectes afin de contrô­ler l’efficacité des mesures pré­ven­tives mises en œuvre.

7.2. Suivi, traçabilité et évaluation continue

Les mesures d’efficacité des dis­po­si­tifs d’aspiration doivent être contrô­lées régu­liè­re­ment par des mesures de concen­tra­tion atmo­sphé­rique (cam­pagnes de métro­lo­gie). Un registre des expo­si­tions est tenu par le ser­vice de ges­tion des risques pro­fes­sion­nels. Les femmes soi­gnantes enceintes ou en pro­jet de gros­sesse doivent être écar­tées des situa­tions d’exposition directe [16].

8. Alternatives au MEOPA

8.1. Alternatives médicamenteuses

Face aux risques liés à l’exposition au pro­toxyde d’azote, plu­sieurs alter­na­tives au MEOPA ont été explo­rées ou mises en œuvre dans les éta­blis­se­ments de san­té fran­çais. Ces solu­tions visent à main­te­nir une anal­gé­sie effi­cace tout en rédui­sant l’impact envi­ron­ne­men­tal et les risques professionnels.

8.1.1. Le methoxyflurane : un gaz alternatif pour les soins courts et modérément douloureux

Le methoxy­flu­rane est un gaz anes­thé­sique vola­til pos­sé­dant des pro­prié­tés antal­giques puis­santes. Uti­li­sé depuis plu­sieurs années dans cer­tains pays pour le trai­te­ment de la dou­leur en situa­tion d’urgence, il est désor­mais envi­sa­gé comme alter­na­tive au MEOPA pour les soins brefs et modé­ré­ment douloureux.

Ce pro­duit se pré­sente sous forme liquide et est admi­nis­tré par inha­la­tion à l’aide d’un petit dis­po­si­tif por­table, ne néces­si­tant pas de rac­cor­de­ment mural ni de bou­teille lourde. Une fois inha­lées, les vapeurs de methoxy­flu­rane (99,9 %) induisent un effet anal­gé­sique rapide  géné­ra­le­ment en une à deux minutes, pour une durée d’environ trente minutes. Cela en fait un outil inté­res­sant pour les soins d’urgence, la trau­ma­to­lo­gie légère, ou cer­tains gestes dou­lou­reux pédia­triques. Son uti­li­sa­tion pré­sente des limites impor­tantes comme le risque d’hypoxie (absence d’oxygène asso­cié dans le mélange), des atteintes rénales et hépa­tiques en cas de sur­do­sage [32]. 

Avan­tages : Le méthoxy­flu­rane pré­sente plu­sieurs avan­tages, notam­ment une action rapide et pro­lon­gée, per­met­tant un sou­la­ge­ment effi­cace de la dou­leur. Il se montre per­for­mant même à faible concen­tra­tion, ce qui en réduit la consom­ma­tion. Son mode d’administration simple en fait éga­le­ment un outil pra­tique et faci­le­ment uti­li­sable [33].

Incon­vé­nients : L’utilisation du méthoxy­flu­rane peut s’accompagner d’effets indé­si­rables tels que des ver­tiges, des cépha­lées ou une som­no­lence. Il expose éga­le­ment à des risques plus sérieux, notam­ment d’hépatotoxicité, de néphro­toxi­ci­té, de troubles cog­ni­tifs ou neu­ro­psy­chiques, ain­si qu’à un risque d’hypoxie ou de dépres­sion res­pi­ra­toire, ce qui impose une sur­veillance atten­tive lors de son admi­nis­tra­tion [33].

8.1.2. Le fentanyl : antalgique opioïde puissant

Le fen­ta­nyl est un antal­gique opioïde de palier 3, indi­qué pour le trai­te­ment des dou­leurs intenses et aiguës, notam­ment en urgence ou en soins pal­lia­tifs, chez l’adulte et l’enfant (selon l’âge et la forme phar­ma­ceu­tique). Son action est rapide et effi­cace, mais il requiert une sur­veillance médi­cale stricte en rai­son du risque de dépres­sion res­pi­ra­toire, de som­no­lence et de dépendance.

Il peut être admi­nis­tré par dif­fé­rentes voies : orale ou sub­lin­guale, nasale, trans­der­mique (patchs), injec­table (en intra­vei­neux ou sous-cla­vière). Son uti­li­sa­tion est décon­seillée chez la femme enceinte ou allai­tante. Le fen­ta­nyl ne consti­tue pas une sub­sti­tu­tion directe au MEOPA pour les soins cou­rants, mais une solu­tion alter­na­tive réser­vée aux contextes d’analgésie lourde médi­ca­le­ment contrô­lée [34].

Avan­tages :  Effet antal­gique, sou­la­ge­ment rapide, effi­cace pour les patients tolé­rants aux opioïdes, admi­nis­tra­tion flexible sous forme de patch, injec­tion ou spray [35].

Incon­vé­nients : Le fen­ta­nyl peut pro­vo­quer divers effets secon­daires, dont les plus fré­quents sont les nau­sées, la consti­pa­tion, la som­no­lence, les ver­tiges et des dif­fi­cul­tés res­pi­ra­toires, carac­té­ris­tiques des opioïdes. Cer­tains effets plus rares mais poten­tiel­le­ment graves peuvent éga­le­ment sur­ve­nir, comme des réac­tions d’hypersensibilité, une perte d’appétit, des modi­fi­ca­tions de l’humeur ou de l’état men­tal, ain­si que des risques de sur­do­sage pou­vant entraî­ner une dépres­sion res­pi­ra­toire sévère ou une perte de conscience [36].

8.1.3. La kétamine à faible dose : analgésie rapide et dissociative

La kéta­mine, uti­li­sée à faible dose, repré­sente une autre alter­na­tive médi­ca­men­teuse pour les dou­leurs aiguës intenses. Son effet anal­gé­sique rapide et son pro­fil dis­so­cia­tif per­mettent une séda­tion consciente avec main­tien des réflexes res­pi­ra­toires. Elle est par­ti­cu­liè­re­ment utile pour les soins urgents (réduc­tion de frac­tures, plaies, brû­lures) et les patients into­lé­rants aux opioïdes.

Son admi­nis­tra­tion néces­site cepen­dant un envi­ron­ne­ment médi­cal sécu­ri­sé, avec sur­veillance de la conscience et de la res­pi­ra­tion. À ces doses, la kéta­mine pré­sente peu de risques res­pi­ra­toires et un effet favo­rable sur la sta­bi­li­té hémodynamique.

Avan­tages : Anes­thé­sie géné­rale non bar­bi­tu­rique, d'action rapide, admi­nis­trable par voie intra­vei­neuse ou intramusculaire.

Incon­vé­nients : Risque d'anomalie du bilan hépa­tique, Risque d'hypertension intra­crâ­nienne, Risque de trouble psy­chia­trique [37].

8.1.4. Le midazolam : gestion de l’anxiété et sédation consciente

Le mida­zo­lam, appar­te­nant à la classe des ben­zo­dia­zé­pines, n’a pas d’effet anal­gé­sique majeur, mais il est uti­li­sé pour réduire l’anxiété et favo­ri­ser la coopé­ra­tion du patient. Son emploi est fré­quent en pédia­trie, en sto­ma­to­lo­gie ou lors de soins dou­lou­reux courts, en com­plé­ment d’une anal­gé­sie locale ou d’un autre médi­ca­ment. Il induit une séda­tion consciente, per­met­tant au patient de res­ter éveillé mais déten­du. Son effet rapide et réver­sible en fait un outil adap­té à la pré­pa­ra­tion psy­cho­lo­gique et émo­tion­nelle des soins.

Avan­tages :  Adap­té pour des pro­cé­dures inva­sives mineures, adap­té pour des patients qui ne peuvent pas subir une anes­thé­sie géné­rale com­plète, pro­prié­tés myorelaxantes.

Incon­vé­nients : Chan­ge­ments de la libi­do, étour­dis­se­ments, maux de tête, pru­rit cuta­né, hal­lu­ci­na­tion, hypo­ten­sion, risque car­diaque, bouf­fées de cha­leur, risque de frac­ture, spasmes mus­cu­laires [38].

8.1.5. Les patchs anesthésiques locaux : solution de surface

Les patchs d’EMLA, asso­ciant lido­caïne et pri­lo­caïne, consti­tuent une alter­na­tive non gazeuse au MEOPA pour les soins de courte durée néces­si­tant une anal­gé­sie de sur­face (prise de sang, pose de per­fu­sion, gestes cuta­nés). Ils per­mettent une anes­thé­sie locale effi­cace après 45 à 60 minutes d’application et peuvent être uti­li­sés en pédia­trie comme chez l’adulte. Bien qu’ils ne rem­placent pas tota­le­ment le MEOPA dans les soins dou­lou­reux plus inva­sifs, ils par­ti­cipent à la réduc­tion de son usage dans les actes mineurs.

Avan­tages :  Facile d’utilisation, pas de com­pé­tences par­ti­cu­lières néces­saires, effet rapide sur la zone traitée.

Incon­vé­nients : Irri­ta­tion de la peau au site d’application, Rou­geurs ou déman­geai­sons tem­po­raires, Réac­tions aller­giques rares [39].

8.2. Alternatives non médicamenteuses au MEOPA

Au-delà des approches phar­ma­co­lo­giques, les tech­niques non médi­ca­men­teuses jouent un rôle impor­tant dans la ges­tion de la dou­leur et de l’anxiété lors des soins hos­pi­ta­liers. Ces méthodes per­mettent, dans cer­tains contextes, de réduire voire de rem­pla­cer l’utilisation du MEOPA, tout en amé­lio­rant la qua­li­té de la rela­tion soignant–patient et la per­son­na­li­sa­tion de la prise en charge.

8.2.1. L’hypnose médicale

L’hypnose médi­cale repose sur des tech­niques de concen­tra­tion, de visua­li­sa­tion et de relaxa­tion gui­dées par un pro­fes­sion­nel for­mé. Elle per­met de détour­ner l’attention du patient de la dou­leur et de réduire l’anxiété pen­dant les soins. Cette méthode est adap­tée aux enfants, aux patients anxieux et trouve ses appli­ca­tions en odon­to­lo­gie, en pédia­trie avec des gestes inva­sifs mineurs.

L’hypnose favo­rise une séda­tion consciente et per­son­na­li­sée, sans recours à un gaz anes­thé­sique. Son effi­ca­ci­té dépend tou­te­fois de la for­ma­tion et de la dis­po­ni­bi­li­té du per­son­nel ain­si que de l’adhésion du patient au processus.

Avan­tages :  Agent inva­sif mineur, adap­tée pour la pédia­trie, effet anxiolytique

Incon­vé­nients : néces­si­té d’un per­son­nel for­mé et l’adhésion du patient, contre-indi­qué chez les sujets psy­cho­tiques [40].

8.2.2. Réalité virtuelle et distraction immersive

Les casques de réa­li­té vir­tuelle (RV) repré­sentent une inno­va­tion récente dans le domaine de la dis­trac­tion immer­sive pen­dant les soins dou­lou­reux. Ils plongent le patient dans un uni­vers visuel et sonore apai­sant, rédui­sant la per­cep­tion de la dou­leur et de l’anxiété[44].

Cette tech­no­lo­gie est com­pa­tible avec les soins pédia­triques, les actes den­taires, ou les soins de plaies, et consti­tue une alter­na­tive moderne au MEOPA lorsque celui-ci est contre-indi­qué ou non sou­hai­té. La RV ne néces­site pas de médi­ca­ment, ne pré­sente aucun risque d’exposition pro­fes­sion­nelle [39].

Avan­tages :  Acte sans injec­tion de pro­duit, adap­té aux enfants et aux adultes.

Incon­vé­nients : Coûts d’acquisition et de la main­te­nance des équi­pe­ments, risque de fuite des don­nées, effets de cyber ciné­tose tels que les nau­sées, ver­tiges, sueurs, perte d’équilibre [41].

8.3. Synthèse : avantages et inconvénients des alternatives

Le tableau ci-des­sous (Tableau 1) pré­sente les avan­tages et les incon­vé­nients des solu­tions alter­na­tives médi­ca­men­teuses citées pré­cé­dem­ment pour une vision plus claire.

Tableau 1 : Tableau comparatif des alternatives au MEOPA

Alter­na­tives médi­ca­men­teuses	Avan­tages	Incon­vé­nients
Le methoxy­flu­rane	Action rapide et pro­lon­gée, effi­cace à faible concen­tra­tion, mode d’administration simple.	Ver­tiges, cépha­lées, som­no­lence, risque d’hépatotoxicité, risque de trouble cog­ni­tif, risque d’hypoxie, risque de dépres­sion res­pi­ra­toire, risque de néphro­toxi­ci­té, risque de trouble neuropsychique.
Le fen­ta­nyl	Effet antal­gique, sou­la­ge­ment rapide, effi­cace pour les patients tolé­rants aux opioïdes, admi­nis­tra­tion flexible sous forme de patch, injec­tion ou spray.	Nau­sées, Consti­pa­tion, Som­no­lence, Ver­tiges, Dif­fi­cul­tés res­pi­ra­toires, Hyper­sen­si­bi­li­té, Troubles de l’humeur, Perte d’appétit.
La kéta­mine	Anes­thé­sie géné­rale non bar­bi­tu­rique, d'action rapide, admi­nis­trable par voie intra­vei­neuse ou intramusculaire.	Risque d'anomalie du bilan hépa­tique, Risque d'hypertension intra­crâ­nienne, Risque de trouble psychiatrique.
Le mida­zo­lam	Adap­té pour des pro­cé­dures inva­sives mineures, adap­té pour des patients qui ne peuvent pas subir une anes­thé­sie géné­rale com­plète, pro­prié­tés myorelaxantes.	Chan­ge­ments de la libi­do, étour­dis­se­ments, maux de tête, pru­rit cuta­né, hal­lu­ci­na­tion, hypo­ten­sion, risque car­diaque, bouf­fées de cha­leur, risque de frac­ture, spasmes musculaires.

Mal­gré les poten­tielles alter­na­tives iden­ti­fiées, le MEOPA occupe aujourd’hui une place cen­trale et dif­fi­ci­le­ment sub­sti­tuable dans la prise en charge de la dou­leur et de l’anxiété, en par­ti­cu­lier pour les actes courts, modé­ré­ment dou­lou­reux et répé­tés chez l’enfant comme chez l’adulte. Ses effets (action rapide, séda­tion consciente, récu­pé­ra­tion qua­si immé­diate et bonne tolé­rance) en font un outil indis­pen­sable pour garan­tir à la fois la qua­li­té des soins, le confort du patient et la conti­nui­té de l’activité cli­nique. Dès lors, l’enjeu n’est pas de se pas­ser du MEOPA, mais d’en opti­mi­ser l’usage et de maî­tri­ser les expo­si­tions pro­fes­sion­nelles asso­ciées. C’est dans cette pers­pec­tive que s’inscrit le cha­pitre suivant.

CHAPITRE 2 : Analyse terrain au CHU d’Amiens-Picardie

Dans cette par­tie du rap­port, nous expo­se­rons l’analyse de ter­rain réa­li­sée au CHU d’Amiens. Cette étude a per­mis d’examiner de manière concrète les pra­tiques asso­ciées à l’utilisation du mélange MEOPA au sein des dif­fé­rents ser­vices. Seront suc­ces­si­ve­ment pré­sen­tés le CHU, ain­si que le retour d’expérience du CHU de Rennes, dont l’analyse per­met­tra d’éclairer et de mettre en pers­pec­tive la situa­tion obser­vée au CHU d’Amiens. Les moda­li­tés spé­ci­fiques d’utilisation et de ges­tion dans ce contexte seront ensuite détaillées, avant d’aborder la carac­té­ri­sa­tion des bou­teilles Kali­nox® uti­li­sées au CHU d’Amiens-Picardie. Nous y pré­sen­te­rons éga­le­ment les constats issus des obser­va­tions menées et des échanges réa­li­sés. Enfin, cette par­tie met­tra en lumière les prin­ci­pales dif­fi­cul­tés ren­con­trées par les équipes en lien avec leur expo­si­tion au MEOPA et son utilisation.

1. Présentation du CHU d’Amiens

Le CHU Amiens-Picar­die est l’un des deux éta­blis­se­ments publics uni­ver­si­taires de san­té de réfé­rence de la région Hauts-de-France. Doté d’une offre hos­pi­ta­lo-uni­ver­si­taire de haute qua­li­té, il rem­plit une triple mis­sion essen­tielle : le soin, l’enseignement et la recherche. Son action s’inscrit à trois niveaux : ter­ri­to­rial, en garan­tis­sant une offre de proxi­mi­té et en assu­rant l’animation du Grou­pe­ment Hos­pi­ta­lier Ter­ri­to­rial (GHT) Somme Lit­to­ral Sud (Figure 1) ; régio­nal, en jouant un rôle d’expertise et de recours au-delà de son bas­sin local ; et inter­ré­gio­nal, par le déve­lop­pe­ment d'hyper spé­cia­li­tés enca­drées. Le CHU entre­tient une col­la­bo­ra­tion étroite avec les éta­blis­se­ments de san­té de la région, afin de pro­mou­voir l’excellence, de flui­di­fier les par­cours de soins et de déve­lop­per de nou­velles struc­tures répon­dant aux besoins des patients [20, 21].

Figure 1 : Représentation du GHT Somme Littoral Sud [18], [19]

Le CHU Amiens-Picar­die dis­pose d’importantes capa­ci­tés d’accueil avec 1 712 lits et places, dont 1 269 dédiés à la méde­cine, à la chi­rur­gie et à l’obstétrique (784 en méde­cine, 417 en chi­rur­gie et 68 en obs­té­trique). Chaque année, près de 503 000 consul­ta­tions y sont réa­li­sées. La mater­ni­té de niveau 3 a enre­gis­tré 2 569 nais­sances et 469 fécon­da­tions in vitro [22].

Il se posi­tionne comme une réfé­rence régio­nale en pédia­trie grâce à ses 15 équipes spé­cia­li­sées qui prennent en charge les enfants pour leurs soins, opé­ra­tions et hos­pi­ta­li­sa­tions. Son exper­tise couvre un large éven­tail de patho­lo­gies, des plus simples aux plus com­plexes, avec un rôle de réfé­rence régio­nale dans les urgences, l’asthme, la trau­ma­to­lo­gie, la neu­ro­lo­gie, la prise en charge de la dou­leur et la can­cé­ro­lo­gie [23].

La situa­tion au CHU de Rennes illustre concrè­te­ment les enjeux d’exposition pro­fes­sion­nelle au pro­toxyde d’azote lors de l’utilisation du MEOPA, en par­ti­cu­lier dans les ser­vices de soins inten­sifs et d’urgences pédia­triques. Face aux inquié­tudes du per­son­nel et du méde­cin du tra­vail concer­nant les risques pour la fer­ti­li­té, une éva­lua­tion appro­fon­die des niveaux d’exposition et des condi­tions de ven­ti­la­tion a été enga­gée afin de défi­nir des mesures de pré­ven­tion adaptées. 

2. Situation au CHU de Rennes

En 2015, le CHU de Rennes a sol­li­ci­té la Car­sat Bre­tagne afin de réa­li­ser une éva­lua­tion des niveaux d’exposition au pro­toxyde d’azote dans les ser­vices uti­li­sant le MEOPA, notam­ment aux urgences pédia­triques. Cette demande fai­sait suite à des inquié­tudes expri­mées par le per­son­nel soi­gnant et le méde­cin du tra­vail concer­nant de pos­sibles effets sur la fer­ti­li­té. L’objectif était de mesu­rer les concen­tra­tions de N₂O dans l’air ambiant et de pro­po­ser des actions de pré­ven­tion adaptées.

L’état des lieux des ins­tal­la­tions de ven­ti­la­tion a révé­lé que plu­sieurs salles de soins pré­sen­taient une ven­ti­la­tion insuf­fi­sante ou dés­équi­li­brée. Cer­taines étaient en sur­pres­sion, favo­ri­sant la dif­fu­sion des gaz anes­thé­siques vers les zones voi­sines (salles d’attente, cou­loirs). Les dis­po­si­tifs d’extraction d’air étaient par­fois inexis­tants ou mal entre­te­nus, et les rele­vés de débits d’air n’étaient pas sys­té­ma­ti­que­ment effec­tués par les pres­ta­taires de maintenance.

Les cam­pagnes de mesures menées par la Car­sat ont mis en évi­dence des niveaux d’exposition très éle­vés, par­fois jusqu’à 100 fois supé­rieurs à la valeur de réfé­rence (Gra­phiques 1 et 2). Les per­son­nels les plus expo­sés étaient les infir­mières et auxi­liaires de pué­ri­cul­ture admi­nis­trant le gaz, ain­si que les den­tistes en contact direct avec le patient. Les concen­tra­tions mesu­rées sur plu­sieurs heures res­taient impor­tantes, démon­trant qu’un seul soin pou­vait suf­fire à dépas­ser le seuil de 45 mg/m³ sur une jour­née de tra­vail. De plus, la sur­pres­sion des locaux entraî­nait la conta­mi­na­tion de zones adjacentes.

Graphique 1 : Durées de prélèvements confondues (Source : Carsat Bretagne)

Graphique 2 : Prélèvements de courte durée réalisés lors de l’administration du MEOPA (Source : Carsat Bretagne)

Les gra­phiques montrent que les mesures de courte durée, effec­tuées pen­dant les soins, mettent en évi­dence des concen­tra­tions éle­vées, dépas­sant les valeurs de réfé­rence. À l’inverse, les pré­lè­ve­ments de longue durée pré­sentent des valeurs plus faibles, confir­mant que les pics d’exposition sur­viennent prin­ci­pa­le­ment au moment du geste, lorsque les fuites sont les plus impor­tantes. Ces résul­tats sou­lignent l’importance des dis­po­si­tifs d’aspiration à la source, du bon posi­tion­ne­ment du masque et de l’application des pro­cé­dures pour réduire l’exposition des professionnels. 

Le modèle déve­lop­pé à Rennes consti­tue aujourd’hui une réfé­rence natio­nale. Son expé­ri­men­ta­tion pour­rait être per­ti­nem­ment repro­duite au CHU d’Amiens, dans le cadre d’une poli­tique de pré­ven­tion inté­grée et innovante.

3. Pratiques d’usage au CHU d’Amiens

3.1. Contexte d’utilisation dans différents services hospitaliers du CHU d’Amiens-Picardie

Au CHU d’Amiens-Picardie, le MEOPA est un outil quo­ti­dien­ne­ment mobi­li­sé dans les ser­vices de pédia­trie et d’urgences. Il est prin­ci­pa­le­ment admi­nis­tré au sein des urgences pédia­triques, un ser­vice réfé­rent régio­nal qui prend en charge plus de 26 000 enfants annuel­le­ment. Son uti­li­sa­tion faci­lite la réa­li­sa­tion d’actes dou­lou­reux tels que ponc­tions vei­neuses, sutures, soins de plaies, ou immo­bi­li­sa­tions simples, tout en amé­lio­rant le confort et la coopé­ra­tion des jeunes patients [8].

En consul­ta­tion pédia­trique, notam­ment dans le ser­vice d’ophtalmologie, le MEOPA est sou­vent uti­li­sé pour cal­mer les enfants anxieux. Cepen­dant, ce ser­vice est ins­tal­lé dans des locaux construits en 2014, avant que les pro­blé­ma­tiques liées à l’exposition au MEOPA ne soient plei­ne­ment iden­ti­fiées, ce qui limite la mise en place de dis­po­si­tifs tech­niques d’évacuation ou de pré­ven­tion optimisés.

Le Centre de Méde­cine Buc­co-Den­taire (CMBD) du CHU d’Amiens-Picardie, ouvert en sep­tembre 2025, uti­lise éga­le­ment le MEOPA comme moyen de séda­tion consciente pour faci­li­ter les soins den­taires chez les enfants mais aus­si chez cer­tains adultes pré­sen­tant des troubles com­por­te­men­taux ou une pho­bie des soins. La concep­tion récente des locaux a per­mis d’intégrer dès l’origine des dis­po­si­tifs tech­niques visant à limi­ter l’exposition des pro­fes­sion­nels de san­té au MEOPA. 

Ces mesures pré­ven­tives incluent notam­ment des sys­tèmes d’évacuation du gaz vers l’extérieur et une ven­ti­la­tion adap­tée, garan­tis­sant ain­si un envi­ron­ne­ment de tra­vail plus sécu­ri­sé pour le per­son­nel. Cette approche illustre la volon­té d’équilibrer la qua­li­té des soins pro­di­gués aux patients avec la pro­tec­tion effec­tive de la san­té des soi­gnants dans un contexte d’utilisation fré­quente du MEOPA.

Le prin­ci­pal enjeu est de limi­ter le risque d’exposition chro­nique des pro­fes­sion­nels de san­té au MEOPA au CHU d’Amiens-Picardie. Cette expo­si­tion, iden­ti­fiée comme un point de vigi­lance majeur, est signa­lée par la méde­cine du tra­vail lors des comi­tés sur les risques pro­fes­sion­nels et relayée par l’Institut Natio­nal de Recherche et de Sécu­ri­té (INRS). Il s’agit donc d’assurer une pro­tec­tion effi­cace du per­son­nel soi­gnant expo­sé, proche des sources d’émission. Par ailleurs, l’enjeu envi­ron­ne­men­tal est de réduire l’impact éco­lo­gique du MEOPA, un gaz à effet de serre puis­sant, en met­tant en place des solu­tions tech­niques adap­tées pour l’évacuer ou l’inactiver avant rejet dans l’atmosphère. Enfin, l’enjeu éco­no­mique impose de trou­ver un com­pro­mis entre la sécu­ri­té des pro­fes­sion­nels et la maî­trise des coûts éle­vés des tech­no­lo­gies d’aspiration et d’évacuation du gaz. Il faut pri­vi­lé­gier des solu­tions tech­niques effi­caces, adap­tées aux contraintes du CHU d’Amiens-Picardie et com­pa­tibles avec les exi­gences envi­ron­ne­men­tales, tout en garan­tis­sant une via­bi­li­té finan­cière pour l’établissement.

3.2. Modalités d’administration

L’administration du MEOPA est réa­li­sée par du per­son­nel for­mé spé­ci­fi­que­ment à cette pra­tique, incluant méde­cins, infir­miers, sages-femmes ou chi­rur­giens-den­tistes selon le contexte. La pro­cé­dure d’administration du MEOPA se déroule en plu­sieurs étapes suc­ces­sives. D’abord, il faut véri­fier et pré­pa­rer le maté­riel, en s’assurant de l’identification cor­recte de la bou­teille (pour évi­ter toute confu­sion avec l’oxygène), de sa bonne posi­tion ver­ti­cale, et de la vali­di­té des dis­po­si­tifs à usage unique. Le patient est ensuite ins­tal­lé confor­ta­ble­ment, de pré­fé­rence assis, et infor­mé du dérou­le­ment du soin et des effets atten­dus. Le mon­tage du cir­cuit consiste à assem­bler le masque, le filtre anti­bac­té­rien et à rac­cor­der le kit à la bou­teille de MEOPA, avec un débit ajus­té selon la ven­ti­la­tion du patient [9]. 

Avant le début de l’acte, il est essen­tiel de faire inha­ler le gaz pen­dant 2 à 3 minutes pour obte­nir une impré­gna­tion suf­fi­sante et le déclen­che­ment de l’effet anal­gé­sique et anxio­ly­tique. Le masque doit être bien posi­tion­né pour assu­rer une étan­chéi­té par­faite, sans com­pri­mer le visage, et le bal­lon du cir­cuit res­pi­ra­toire doit se gon­fler et se dégon­fler régu­liè­re­ment, témoin d’une bonne ven­ti­la­tion [6, 9].

L’inhalation est main­te­nue pen­dant toute la durée du soin avec une sur­veillance cli­nique constante : le patient doit res­pi­rer régu­liè­re­ment, res­ter déten­du et répondre aux consignes. Un contact ver­bal conti­nu est main­te­nu pour véri­fier que la séda­tion n’est pas exces­sive. En cas de perte de contact ver­bal ou de troubles, l’administration est immé­dia­te­ment inter­rom­pue. À la fin de l’acte, le masque est reti­ré, et la bou­teille ain­si que le débit­mètre sont fer­més. Dès l’arrêt de l’inhalation, l’effet  anal­gé­sique et anxio­ly­tique s’estompe rapi­de­ment, géné­ra­le­ment en 5 à 10 minutes, période pen­dant laquelle le patient est sur­veillé avant de reprendre ses acti­vi­tés habi­tuelles, sans res­tric­tions. Le per­son­nel éva­lue la dou­leur, la satis­fac­tion, et note chaque uti­li­sa­tion sur la fiche de sui­vi. Le maté­riel à usage unique est éli­mi­né et le maté­riel réuti­li­sable dés­in­fec­té selon les pro­to­coles en vigueur. En rai­son de son faible pou­voir anal­gé­sique, le MEOPA peut être uti­li­sé, si néces­saire, en com­plé­ment d’une anes­thé­sie locale, d’un patch d’EMLA ou d’une injec­tion sous-cuta­née de Xylo­caïne,  en fonc­tion du type d’intervention et de la dou­leur anti­ci­pée [5, 6, 7].

3.3. Caractérisation des bouteilles Kalinox®

Les bou­teilles de Kali­nox® pré­sentent plu­sieurs pic­to­grammes de sécu­ri­té per­met­tant d’identifier rapi­de­ment les risques asso­ciés à leur uti­li­sa­tion et leur mani­pu­la­tion. On y retrouve notam­ment le pic­to­gramme « Matière com­bu­rante » , indi­quant que le gaz conte­nu favo­rise la com­bus­tion car il est riche en oxy­gène et peut inten­si­fier un incen­die. Un pic­to­gramme « gaz sous pres­sion » signa­lant que le gaz est sto­cké à haute pres­sion, pou­vant pro­vo­quer une explo­sion ou des pro­jec­tions en cas de dété­rio­ra­tion ou d’exposition à une forte cha­leur ou à des chocs méca­niques (Figure 2). 

Les bou­teilles com­portent éga­le­ment des pic­to­grammes indi­quant un conte­nu toxique et irri­tant (Figure 2). Ces sym­boles, nor­ma­li­sés selon le régle­men­ta­tion (CE) N° 1272/2008 (Clas­si­fi­ca­tion, label­ling and Packa­ging - CLP), visent à aler­ter les uti­li­sa­teurs sur les dan­gers poten­tiels et à encou­ra­ger une mani­pu­la­tion pru­dente, incluant l’évitement des sources de cha­leur, la fixa­tion sécu­ri­sée de la bou­teille et un sto­ckage adap­té. Ils contri­buent ain­si à assu­rer la sécu­ri­té du per­son­nel et des patients en milieu de soins [10].

Figure 2 : Représentation des pictogrammes retrouvés sur les bouteilles Kalinox (Source : Auteur.e.s)

La bou­teille Kali­nox® B15 170 bar se rac­corde via une prise cran­tée per­met­tant de bran­cher une valve à la demande. Un mano­mètre indique la pres­sion dis­po­nible, et la bou­teille doit être rem­pla­cée dès que l’aiguille atteint la zone rouge. La bague bleue clair com­mande l’ouverture et la fer­me­ture de la bou­teille (posi­tion O pour fer­mée, I pour ouverte). Quant à la bague blanche, uti­li­sée comme régu­la­teur de débit, elle doit res­ter en posi­tion fer­mée lorsque le dis­po­si­tif n’est pas en cours d’utilisation, afin d’éviter toute sor­tie de gaz non contrô­lée (Figure 3) [11].

Figure 3 : Mode d’utilisation bouteille Kalinox ® B15 170 bar [11]

4. Pratiques actuelles et problématiques rencontrées au CHU d’Amiens

Le CHU d’Amiens-SimUSanté pro­pose une for­ma­tion inti­tu­lée « Dou­leur et soins pal­lia­tifs » basée sur des méthodes péda­go­giques actives pour ren­for­cer les com­pé­tences des pro­fes­sion­nels de san­té face au dan­ger d’exposition au MEOPA. L’un des prin­ci­paux objec­tifs est de maî­tri­ser les bonnes pra­tiques d’utilisation du MEOPA. Pour atteindre cet objec­tif, la for­ma­tion s’appuie sur un  module e‑learning inter­ac­tif, sui­vi d’ateliers pra­tiques et de mises en situa­tion simu­lées dans un envi­ron­ne­ment recons­ti­tué, per­met­tant aux appre­nants de se confron­ter à des scé­na­rios réa­listes et d’expérimenter les gestes, la com­mu­ni­ca­tion et la ges­tion de la dou­leur de manière sécu­ri­sée. Cette péda­go­gie active favo­rise l’acquisition des com­pé­tences tech­niques et rela­tion­nelles, tout en offrant un retour immé­diat et un sui­vi des acquis [24].

Le CHU d’Amiens uti­lise désor­mais le MEOPA au moyen de cir­cuits bran­chés direc­te­ment sur des bou­teilles (obus) Kali­nox®, pour ces­ser d’employer les cir­cuits muraux, jugés trop à risque en rai­son de fuites pos­sibles dans le réseau fixe. Cette déci­sion vise à mieux maî­tri­ser le tra­jet du gaz et à limi­ter sa dis­per­sion clan­des­tine dans les locaux. Ces obus de MEOPA sont ache­mi­nés sous forme d’obus trans­por­tés sur des cha­riots. Le cir­cuit patient est uni­di­rec­tion­nel : de l’obus vers le masque du patient. Cepen­dant, ce sys­tème actuel (Figure 4) pré­sente encore des limites telles que les tuyaux d’évacuation du MEOPA sont fré­quem­ment posi­tion­nés à la fenêtre, ce qui per­met au pro­toxyde d’azote éva­cué de reve­nir à l’intérieur sous l’effet du vent et de se dif­fu­ser dans des pièces voi­sines via leurs fenêtres ouvertes. Par ailleurs, les masques uti­li­sés ne sont pas tota­le­ment her­mé­tiques, ce qui entraîne des fuites lors de l’inhalation, contri­buant à l’exposition invo­lon­taire des pro­fes­sion­nels et des patients à proximité.

Figure 4 : Illustration du montage du circuit d’administration du MEOPA [22] [42]

Ce sys­tème uti­lise éga­le­ment un flux d’administration conti­nu repo­sant sur l’alimentation per­ma­nente du bal­lon réser­voir connec­té au masque du patient et donc, le gaz est pro­duit en conti­nu, puis dis­po­nible à tout moment, indé­pen­dam­ment du rythme res­pi­ra­toire du patient. Si ce prin­cipe assure une acces­si­bi­li­té immé­diate du mélange et évite toute rup­ture d’approvisionnement durant le soin, il pré­sente éga­le­ment plu­sieurs consé­quences notables. En effet, le flux per­ma­nent entraîne une consom­ma­tion accrue du gaz, puisqu’une par­tie de celui-ci conti­nue d’être déli­vrée même lorsque le patient n’inspire pas. Ce fonc­tion­ne­ment aug­mente méca­ni­que­ment la quan­ti­té de MEOPA sus­cep­tible de s’échapper du cir­cuit, notam­ment par les fuites autour du masque ou par le sys­tème d’évacuation. Ces pertes contri­buent à une expo­si­tion très impor­tante des soi­gnants et des autres per­sonnes à proxi­mi­té, en par­ti­cu­lier dans les espaces mal ventilés. 

Dans les salles dépour­vues de fenêtres, l’évacuation du MEOPA est assu­rée par les prises SEGA sous vide, spé­cia­le­ment conçues pour aspi­rer et diri­ger le gaz vers un sys­tème sécu­ri­sé de rejet. Ce dis­po­si­tif per­met d’éviter que le MEOPA ne stagne dans la pièce et contri­bue à limi­ter l’exposition des soi­gnants ain­si que le risque de fuite dans l’environnement immé­diat. Tou­te­fois, bien qu’il amé­liore la ges­tion du gaz en l’absence d’ouverture vers l’extérieur, ce sys­tème ne sup­prime pas tota­le­ment le risque lié aux fuites au niveau du masque et ne consti­tue qu’une solu­tion partielle.

5. Dernières évolutions : ancien bâtiment vs nouveau bâtiment

Dans les nou­veaux bâti­ments tels que le CMBD du CHU d’Amiens-Picardie (Figure 5), un four­reau mural équi­pé d’une valve anti-retour a été ins­tal­lé. Cette valve s’ouvre auto­ma­ti­que­ment à l’insertion du tuyau d’évacuation et se referme dès son retrait, empê­chant ain­si toute réin­tro­duc­tion de MEOPA dans la salle. Par ailleurs, aucune pièce avec fenêtre ne se trouve dans un rayon de cinq mètres autour de ce dis­po­si­tif, ce qui limite les risques d’infiltration du gaz vers les locaux adja­cents. Cette ins­tal­la­tion repré­sente une amé­lio­ra­tion signi­fi­ca­tive puisqu’elle limite le risque que le gaz éva­cué ne retourne dans la salle, contri­buant ain­si à réduire l’exposition des soignants.

Figure 5 : Photographie d’une salle du CMBD du CHU d’Amiens avec fourreau d’évacuation du MEOPA (en rouge) (Source : Auteur.e.s)

Cepen­dant, cette mesure ne résout pas le pro­blème des fuites au niveau du masque admi­nis­trant le MEOPA, source prin­ci­pale d’émission du gaz dans l’environnement immé­diat. De plus, cette solu­tion n’a été mise en œuvre que dans les bâti­ments récents.

En revanche, dans l’ancien bâti­ment, notam­ment au ser­vice d’ophtalmologie, aucune solu­tion tech­nique d’évacuation ou de limi­ta­tion des fuites n’est en place. L’administration repose exclu­si­ve­ment sur l’utilisation de bou­teilles indi­vi­duelles Kali­nox®, sans dis­po­si­tif d’évacuation inté­gré. Cette situa­tion main­tient une expo­si­tion per­sis­tante au pro­toxyde d’azote pour le per­son­nel, met­tant en lumière la néces­si­té d’envisager des solu­tions tech­niques adap­tées aux anciens bâtiments.

6. Synthèse : forces et faiblesses des évolutions

La ges­tion du MEOPA au CHU d’Amiens-Picardie repose prin­ci­pa­le­ment sur l’utilisation de bou­teilles indi­vi­duelles Kali­nox® pour l’administration du gaz aux patients. Cette méthode pré­sente plu­sieurs avan­tages opé­ra­tion­nels et pra­tiques. Tou­te­fois, elle com­porte cer­taines limites, notam­ment en termes d’ergonomie, de sécu­ri­té d’administration, ain­si que du point de vue de l’exposition pro­fes­sion­nelle au pro­toxyde d’azote pour le per­son­nel soi­gnant. Par ailleurs, le nou­veau bâti­ment du CHU, le CMBD, intègre une ins­tal­la­tion avec un four­reau mural pré­vu pour l’évacuation du gaz, pro­po­sant ain­si une solu­tion tech­nique com­plé­men­taire pour limi­ter les émis­sions et mieux contrô­ler l’environnement d’utilisation.

Cette syn­thèse a pour objec­tif d’analyser les forces et fai­blesses de ces évo­lu­tions (Tableau 2), afin d’orienter au mieux les choix tech­niques adap­tés au contexte spé­ci­fique du CHU d’Amiens. L’analyse s’inscrit dans une démarche de sécu­ri­té pour le per­son­nel expo­sé, de confor­mi­té régle­men­taire et de réduc­tion de l’impact envi­ron­ne­men­tal. Il s’agit de déga­ger des pistes d’amélioration visant à opti­mi­ser simul­ta­né­ment la qua­li­té des soins dis­pen­sés et la sécu­ri­té des équipes, tout en inté­grant les exi­gences envi­ron­ne­men­tales plus larges.

Tableau 2 : Forces et faiblesses des évolutions actuellement en vigueur au CHU d’Amiens-Picardie concernant la gestion du MEOPA (Source : Auteur.e.s)

Évo­lu­tions	Forces	Fai­blesses
Four­reau mural	Sécu­ri­sa­tion de l’évacuation du gaz Valve inté­grée limi­tant les retours du gaz Solu­tion simple à ins­tal­ler dans les nou­veaux bâtiments	Appli­cable que dans les nou­velles construc­tions Ne traite pas la fuite au niveau du masque Contraintes d’aménagement(pas de bureaux à proxi­mi­té) Ne réduit pas l’impact environnemental
Bou­teilles KALINOX	Mobi­li­té et flexi­bi­li­té Main­te­nance simple Adap­té aux besoins ponctuels	Ges­tion et trans­port plus contrai­gnants Mul­ti­pli­ca­tion de fuites potentielles(raccords, etc) Coût poten­tiel plus éle­vé (achat, logistique)

Cette éva­lua­tion com­pa­ra­tive four­nit un cadre pour orien­ter les futures déci­sions stra­té­giques concer­nant la ges­tion du MEOPA dans l’établissement, en vue d’une uti­li­sa­tion plus maî­tri­sée et res­pon­sable du gaz médical.

CHAPITRE 3 : Solutions techniques identifiées sur le marché et alternatives au MEOPA

Pour opti­mi­ser la ges­tion du gaz MEOPA au CHU d’Amiens, il existe, sur le mar­ché, plu­sieurs solu­tions tech­niques recon­nues pour limi­ter l’exposition du per­son­nel et de l’environnement, notam­ment en pédia­trie et odon­to­lo­gie. Les solu­tions pro­po­sées par PURAMED, qui est une socié­té spé­cia­li­sée dans la four­ni­ture de solu­tions com­plètes pour la ges­tion, l’aspiration et l’évacuation des gaz anes­thé­siques et anal­gé­siques dans les éta­blis­se­ments de san­té. L’étude por­te­ra éga­le­ment sur les dif­fé­rentes alter­na­tives au MEOPA ain­si que sur la solu­tion pré­co­ni­sée pour le CHU d’Amiens.

1. Principes de captation du MEOPA : poussée passive et poussée active

1.1. Poussée passive

La pous­sée pas­sive cor­res­pond à une éva­cua­tion natu­relle du gaz, sans sys­tème moto­ri­sé, le gaz s’échappe grâce à la pres­sion interne de l’obus et cir­cule dans un four­reau tech­nique muni d’une valve anti-retour et d’une grille anti-nui­sible, expul­sant le gaz vers l’extérieur. Ce prin­cipe, peu coû­teux, a été adop­té par le CMBD du CHU d’Amiens-Picardie. Il répond aux exi­gences régle­men­taires en assu­rant une dis­tance mini­male de 5 mètres entre les points d’évacuation et les ouver­tures, tout en maî­tri­sant effi­ca­ce­ment les rejets internes, mais il reste inef­fi­cace contre les fuites liées au masque.

Avan­tages : sim­pli­ci­té, coût faible, pas d’alimentation électrique.

Incon­vé­nients : éva­cua­tion non contrô­lée, stag­na­tion pos­sible du gaz, expo­si­tion rési­duelle du personnel.

1.2. Poussée active

La pous­sée active repose sur une aspi­ra­tion méca­nique (ven­ti­la­teur, pompe, ou réseau fixe) pour éva­cuer le gaz de manière contrôlée.

 Elle est com­po­sée de  plu­sieurs dispositifs :

• Réseaux d’aspiration cen­tra­li­sée (AGFS/AGSS) : ins­tal­la­tions fixes pour l’évacuation conti­nue des gaz anesthésiques.
• Masques à double enve­loppe aspi­rante : captent le gaz expi­ré dès la source.
• Sys­tèmes d’administration nasale avec aspi­ra­tion inté­grée : uti­li­sés en den­tis­te­rie, ils limitent for­te­ment la diffusion.
• Uni­tés d’aspiration por­ta­tives : solu­tions mobiles pour les urgences ou struc­tures sans réseau fixe.

Avan­tages : réduc­tion impor­tante des concen­tra­tions de gaz, meilleure pro­tec­tion du per­son­nel, ven­ti­la­tion renforcée.

Incon­vé­nients : coût plus éle­vé, main­te­nance néces­saire, déploie­ment com­plexe dans les bâti­ments anciens.

Selon l’INRS, la com­bi­nai­son d’une aspi­ra­tion active et d’une ven­ti­la­tion géné­rale est une mesure effi­cace pour pré­ve­nir l’exposition pro­fes­sion­nelle au MEOPA.

2. Solutions techniques proposées PURAMED

2.1. Le masque à double enveloppe

Avant de pré­sen­ter les béné­fices du masque à double enve­loppe de Pura­med, il convient d’introduire le masque à simple enve­loppe, qui consti­tue la méthode d’administration clas­sique du MEOPA mais pré­sente des limites en termes de cap­tage et de réduc­tion des fuites de gaz.

Le masque à simple enve­loppe (Figure 6) pré­sente la par­ti­cu­la­ri­té de dis­po­ser d’une valve clas­sique sans aspi­ra­tion dédiée et ne  per­met donc pas de cap­ter les fuites éven­tuelles de gaz autour du visage du patient (Gra­phique 3).

Graphique 3 : Effets du masque à simple enveloppe (Source : Puramed)

Figure 6 : Masque à simple enveloppe aspirante Puramed (Source : Puramed)

Ce gra­phique montre que la plu­part des expo­si­tions mesu­rées au pro­toxyde d’azote (N₂O) lors de soins sous MEOPA dépassent lar­ge­ment la valeur de réfé­rence de 45 mg/m³, sur­tout quand on uti­lise des masques simples sans aspi­ra­tion dédiée. Il illustre aus­si que cer­taines confi­gu­ra­tions tech­niques (valve à la demande et/ou rac­cor­de­ment au SEGA) réduisent net­te­ment ces niveaux, mais ne garan­tissent pas tou­jours le res­pect com­plet de la valeur repère.

Le fait que de nom­breux points, tous masques confon­dus, res­tent au-des­sus de la ligne de 45 mg/m³ montre que les soi­gnants sont régu­liè­re­ment expo­sés à des niveaux éle­vés. Le gra­phique jus­ti­fie la recom­man­da­tion de pri­vi­lé­gier les dis­po­si­tifs les plus per­for­mants (valve à la demande asso­ciée à un sys­tème d’aspiration type SEGA) et de com­plé­ter par une bonne ven­ti­la­tion des locaux et des mesures orga­ni­sa­tion­nelles (for­ma­tion, choix des indi­ca­tions, durée mini­male de soin) pour réduire les expo­si­tions au N₂O ou l’usage du masque à double enveloppe.

Au vu des résul­tats du gra­phique, la socié­té Pura­med a déve­lop­pé le masque à double enve­loppe aspi­rante se pré­sente comme une solu­tion inno­vante Il se com­pose d’un masque interne souple qui couvre le visage du patient (nez et bouche) et d’un masque externe dur qui crée un espace annu­laire entre cette couche interne et elle-même. Il per­met de cap­ter les fuites éven­tuelles de gaz autour du visage du patient par une aspi­ra­tion en conti­nu par l’espace situé entre les deux enve­loppes (externe et interne), le gaz est ensuite éva­cué par le cou­pleur qui est rac­cor­dé à l’aide d’un flexible d’évacuation (tuyau d’évacuation) à l’unité Medicvent mobile ou centrale. 

Cette éva­cua­tion du gaz est pos­sible grâce à un flux d’air contrô­lé éta­bli en conti­nu grâce à une aspi­ra­tion reliée à une uni­té d’extraction. Ce flux crée un effet de suc­cion des gaz admi­nis­trés et des gaz exha­lés ou fuyants autour du masque, les entraî­nant vers l’unité d’évacuation avant qu’ils ne se dif­fusent dans la pièce [25]. 

L’effet des deux masques : le gra­phique ci-des­sous (Gra­phique 4) montre que le masque à double enve­loppe réduit for­te­ment l'exposition au MEOPA par rap­port au masque à simple enve­loppe, sur­tout lorsque l’aspiration dédiée est utilisée.

Graphique 4 : Effets des deux masques (Source : Puramed)

Le masque à double enve­loppe fait pas­ser la majo­ri­té des mesures en des­sous du seuil de 45 mg/m³, Il met sur­tout en évi­dence l’intérêt des masques à double enve­loppe avec aspi­ra­tion dédiée pour limi­ter l’exposition des soi­gnants au MEOPA.

La dif­fé­rence entre simple et double enve­loppe : le masque à simple enve­loppe, même avec une valve clas­sique et sans aspi­ra­tion dédiée, entraîne des niveaux d’exposition net­te­ment plus éle­vés comme indi­qué par les points bleus et rouges du gra­phique, qui dépassent sou­vent le seuil de 180 ppm (ligne rouge). Lorsque l’aspiration dédiée est ajou­tée au masque simple enve­loppe, les valeurs baissent mais res­tent supé­rieures à celles obte­nues avec un masque à double enveloppe. 

Pas­ser d’un masque à simple enve­loppe à un modèle à double enve­loppe, en par­ti­cu­lier avec aspi­ra­tion dédiée, amé­liore signi­fi­ca­ti­ve­ment la sécu­ri­té et l’hygiène lors de l’utilisation du MEOPA en soins ambu­la­toires. ​Lorsque l’aspiration dédiée est ajou­tée au masque simple enve­loppe, les valeurs baissent mais res­tent supé­rieures à celles obte­nues avec un masque à double enve­loppe. ​La double enve­loppe per­met d’éviter les fuites du gaz non inha­lé grâce à une meilleure étan­chéi­té et une éva­cua­tion adap­tée, contrai­re­ment à la simple enve­loppe qui laisse échap­per plus de gaz.

​Selon le sché­ma PURAMED, la stra­té­gie la plus effi­cace est le masque à double enve­loppe avec aspi­ra­tion dédiée pour main­te­nir l’exposition bien en des­sous des seuils réglementaires.

Avan­tages du masque à double enve­loppe : le masque à double enve­loppe avec une aspi­ra­tion dédiée et une valve clas­sique, montre les niveaux les plus faibles d’exposition aux gaz (tri­angles jaunes et verts dans le gra­phique), en des­sous du seuil de 25 ppm (ligne verte), ce qui témoigne d’une effi­ca­ci­té supé­rieure pour pro­té­ger l’opérateur et limi­ter la pol­lu­tion de la zone de soins. ​La double enve­loppe per­met d’éviter les fuites du gaz non inha­lé grâce à une meilleure étan­chéi­té et une éva­cua­tion adap­tée, contrai­re­ment à la simple enve­loppe qui laisse échap­per plus de gaz.

Incon­vé­nients : bien que le masque à double enve­loppe avec aspi­ra­tion dédiée soit effi­cace, il est un peu plus com­plexe, volu­mi­neux et coû­teux avec ses acces­soires. Il néces­site un éga­le­ment un sys­tème d’aspiration per­for­mant sans fuites et peut deman­der une adap­ta­tion des pra­tiques pour sa mise en place ou son main­tien sur le visage.

2.2. Systèmes d’aspiration centralisés et mobiles PURAMED

Les masques sont reliés à des sys­tèmes d’aspiration mobiles et/ou cen­tra­li­sés. Les sys­tèmes d’aspiration cen­tra­li­sés et mobiles, pro­po­sés par PURAMED offrent une pro­tec­tion opti­male contre l’exposition aux gaz anes­thé­siques et anal­gé­siques, notam­ment le pro­toxyde d’azote (MEOPA), pour le per­son­nel hos­pi­ta­lier et l’environnement grâce à son débit d’aspiration de 27 à 35 m³ par heure selon la taille du masque [26].

Sys­tèmes cen­tra­li­sés  : Ils sont inté­grés à l’infrastructure hos­pi­ta­lière et assurent une éva­cua­tion conti­nue et sécu­ri­sée des gaz à par­tir de plu­sieurs points d’utilisation (salles d’opération, ser­vices pédiatriques/odontologie). Ces sys­tèmes, sou­vent asso­ciés à la tech­no­lo­gie HDR (Bea­con Medaes), cap­turent et traitent les gaz à la source, puis les décom­posent (par exemple avec l’unité cen­trale Medicvent Swing­therm  (Figure 7) : décom­po­si­tion du N₂O avant rejet à l’extérieur). Le pro­toxyde d’azote est non seule­ment un séda­tif, mais aus­si un puis­sant GES et grâce à une ins­tal­la­tion dans le sys­tème cen­tra­li­sé Medicvent Swing­therm, il est détruit en toute sécu­ri­té avant d’être reje­té. Asso­cié à des masques à double enve­loppe, ce sys­tème fer­mé pro­tège à la fois le per­son­nel et l’environnement.

Les sys­tèmes cen­tra­li­sés type Medicvent Swing­therm sont géné­ra­le­ment la solu­tion la plus « haut de gamme » pour la maî­trise du MEOPA, avec des béné­fices mais aus­si des contraintes (coût, infra­struc­ture, maintenance).

Figure 7 : Système centralisé Medicvent Swingtherm  (Source : Puramed)

Avan­tages : 

Réduc­tion maxi­male de l’exposition pro­fes­sion­nelle : le gaz est aspi­ré depuis plu­sieurs points (salles d’opération, pédia­trie, odon­to­lo­gie) et éva­cué en conti­nu, ce qui dimi­nue for­te­ment la concen­tra­tion de N₂O dans l’air ambiant si le sys­tème est bien dimen­sion­né et uti­li­sé avec des masques à double enveloppe.

Trai­te­ment et des­truc­tion du N₂O : l’unité cen­trale Medicvent Swing­therm décom­pose  le gaz avant son rejet à l’extérieur, ce qui limite l’impact sur l’effet de serre et répond à l’enjeu de pro­tec­tion de l’environnement.

Sys­tème fer­mé et inté­gré : une fois ins­tal­lé, il fonc­tionne pour l’ensemble du ser­vice ou de l’hôpital, avec des points d’aspiration nor­ma­li­sés ; cela sim­pli­fie la stan­dar­di­sa­tion des pra­tiques et donne des argu­ments solides vis‑à‑vis de la CARSAT/INRS et des ins­tances qualité‑sécurité‑environnement.

Com­pa­ti­bi­li­té avec les masques à double enve­loppe : l’association de masques à double enve­loppe du réseau cen­tra­li­sé et de l’unité de des­truc­tion est aujourd’hui l’une des confi­gu­ra­tions les plus pro­tec­trices pour le per­son­nel et la plus ver­tueuse sur le plan environnemental.

Incon­vé­nients : 

Main­te­nance et dépen­dance tech­no­lo­gique : le sys­tème doit être contrô­lé, entre­te­nu et éven­tuel­le­ment reca­li­bré régu­liè­re­ment (filtres, ven­ti­la­teurs, modules de décom­po­si­tion), avec un pres­ta­taire spécialisé.

Inves­tis­se­ment ini­tial éle­vé : le réseau d’aspiration cen­tra­li­sé, de l’unité de trai­te­ment Swing­therm, les rac­cor­de­ments dans les salles et la for­ma­tion des équipes néces­sitent un  finan­ce­ment éle­vé. Cela repré­sente un pro­jet d'infrastructure pour un hôpital.

Tra­vaux et contraintes tech­niques : inté­gra­tion au bâti­ment (gai­nages, sor­ties exté­rieures, ali­men­ta­tion élec­trique, acces­si­bi­li­té pour main­te­nance) com­plexes, pour les anciens bâti­ments ou les struc­tures occupées.

Sys­tèmes mobiles : PURAMED pro­pose des uni­tés mobiles telles que la NIKI Mobile (Figure 8), idéales pour une aspi­ra­tion effi­cace et adap­tée aux soins en ambu­la­toire, en cabi­net ou hors cir­cuit clas­sique des blocs opé­ra­toires. Elles servent à l’administration et à l’évacuation locale des gaz et fumées chi­rur­gi­cales, assu­rant une sécu­ri­té et une flexi­bi­li­té accrue. L’unité NIKI et le masque à double enve­loppe Medicvent garan­tissent une aspi­ra­tion suf­fi­sante à la source, même lorsque le masque s’adapte moins bien au visage du patient.

Figure 8 : Système NIKI mobile Puramed (Source : Puramed)

Avan­tages : les uni­tés mobiles comme la NIKI Mobile, com­bi­née à un masque à double enve­loppe Medicvent, sont pen­sées pour offrir une bonne pro­tec­tion dans les contextes ambu­la­toires, avec beau­coup plus de flexi­bi­li­té. Elles offrent une solu­tion flexible et auto­nome pour l’administration sécu­ri­sée du MEOPA, par­ti­cu­liè­re­ment utile hors bloc ou dans les zones non équi­pées d’un réseau cen­tra­li­sé. Leur mobi­li­té per­met un dépla­ce­ment aisé entre ser­vices (hôpi­tal de jour, pédia­trie, odon­to­lo­gie, cabi­nets libé­raux), tan­dis que l’aspiration à la source, notam­ment lorsqu’ils sont asso­ciés au masque à double enve­loppe Medicvent, réduit la dis­per­sion de pro­toxyde d’azote et amé­liore la pro­tec­tion des soi­gnants. Elles s’adaptent aux éta­blis­se­ments sou­hai­tant évi­ter des tra­vaux d’infrastructure. Leur poly­va­lence, incluant par­fois l’aspiration de fumées chi­rur­gi­cales selon les confi­gu­ra­tions [27].

Incon­vé­nients : les uni­tés mobiles pré­sentent néan­moins plu­sieurs limites. Leur capa­ci­té reste res­treinte, ne cou­vrant qu’un nombre limi­té de postes, ce qui impose une orga­ni­sa­tion rigou­reuse des plan­nings et une ges­tion logis­tique afin d’éviter qu’ils ne soient indis­po­nibles ou mal inté­grés dans les flux de soins. Leur per­for­mance dépend des condi­tions d’utilisation : réglage des débits, posi­tion­ne­ment pré­cis du masque et res­pect des pro­cé­dures de contrôle, ce qui peut entraî­ner des varia­tions d’efficacité par rap­port à un sys­tème cen­tra­li­sé. Ils néces­sitent éga­le­ment un plan de main­te­nance régu­lier (filtres, tubu­lures, contrôles tech­niques) ain­si qu’une ges­tion des consom­mables et des déchets asso­ciés. Bien qu’ils réduisent l’exposition des soi­gnants en aspi­rant le N₂O à la source, ils ne détruisent pas le gaz avant rejet, ce qui les rend moins per­for­mants que des dis­po­si­tifs cen­tra­li­sés équi­pés de sys­tèmes de décom­po­si­tion comme le Swing­therm [27].

3. Expérimentations de solutions techniques au CHU de Rennes

Afin de réduire les expo­si­tions, plu­sieurs solu­tions tech­niques ont été tes­tées au CHU de Rennes entre 2015 et 2018, en com­plé­ment de mesures orga­ni­sa­tion­nelles telles que la réduc­tion du temps d’exposition ou la ven­ti­la­tion natu­relle entre les soins.

3.1.  Valves à la demande

La valve à la demande (VAD) s’adapte à la res­pi­ra­tion du patient et ne libère le MEOPA qu’à l’inspiration  (Figure 9). Cette tech­no­lo­gie limite les émis­sions dans l’air ambiant. Elle a tou­te­fois des limites : elle n’est pas adap­tée aux jeunes enfants (moins de 4 ans) ou aux patients non coopé­rants. Les essais ont mon­tré une réduc­tion par­tielle des concen­tra­tions, mais les niveaux res­taient supé­rieurs à la valeur de référence.

Figure 9 : Valve BPR Medical EASE II – Emergency Analgesic Supply System (Source : Carsat Bretagne, GCE Group)

Avan­tages :  

Réduc­tion des émis­sions dans l’air ambiant : elle libère le MEOPA uni­que­ment lors de l’inspiration, ce qui dimi­nue for­te­ment les fuites conti­nues dans l’environnement et amé­liore la qua­li­té de l’air en limi­tant la dis­per­sion de pro­toxyde d’azote lorsque le patient ne res­pire pas acti­ve­ment dans le dispositif.

Consom­ma­tion opti­mi­sée du MEOPA : en ne déli­vrant le gaz qu’au moment néces­saire, la valve réduit les volumes inutiles de MEOPA administrés. 

Fonc­tion­ne­ment intui­tif et adap­table : le sys­tème s’adapte auto­ma­ti­que­ment au rythme res­pi­ra­toire du patient, sans réglages com­plexes [11].

Incon­vé­nients : 

Non adap­tée aux jeunes enfants (< 4 ans) : les petits enfants n’ont pas la capa­ci­té d’utiliser cor­rec­te­ment le dis­po­si­tif (expi­ra­tion nasale, res­pi­ra­tion irré­gu­lière, manque d’étanchéité buc­cale). Cela entraîne des fuites importantes.

Réduc­tion par­tielle des émis­sions : les mesures de la CARSAT montrent que, bien qu’il y ait une amé­lio­ra­tion par rap­port à un masque stan­dard, les concen­tra­tions en N₂O res­tent supé­rieures à la valeur de réfé­rence. La valve ne suf­fit donc pas à garan­tir une pro­tec­tion accep­table si elle n’est pas asso­ciée à une aspi­ra­tion dédiée.

Étan­chéi­té dépen­dante du posi­tion­ne­ment du masque : même avec une valve per­for­mante, des fuites appa­raissent si le masque est mal ajusté.

Coûts : la valve à la demande, comme le modèle EASE II de GCE, est un dis­po­si­tif réuti­li­sable dont le coût se situe autour de 100 à 300 € TTC par uni­té, selon le four­nis­seur et les options choi­sies (taille, marque, accessoires) .

Main­te­nance et consom­mables : le net­toyage et la dés­in­fec­tion des filtres, masques et tuyaux de récu­pé­ra­tion génèrent un coût récur­rent et une charge de tra­vail (chan­ge­ment de tuyau 1 fois par semaine, rem­pla­ce­ment de masque au moins heb­do­ma­daire, pro­cé­dures de dés­in­fec­tion de la valve si conta­mi­née) [11].

3.2. Système d’évacuation des gaz anesthésiques (SEGA)

Les sys­tèmes SEGA sont des réseaux d’aspiration reliés à une sor­tie exté­rieure (Figure 10). Ils per­mettent de cap­ter l’air exha­lé par le patient à un débit d’environ 20 à 30 L/min. Bien que effi­caces pour éva­cuer une par­tie du gaz, leur per­for­mance reste limi­tée en cas de fuites au niveau du masque ou d’une étan­chéi­té imparfaite.

Figure 10 : Prise SEGA avec raccord (Source : Carsat Bretagne)

Avan­tages :  

Éva­cua­tion conti­nue et fiable vers l’extérieur : elles assurent un flux constant de 20 à 30 L/min, ce qui contri­bue à limi­ter l’accumulation du gaz dans la pièce.

Solu­tion stable et pérenne : elles  offrent un sys­tème fixe, inté­gré aux bâti­ments, sans dépendre de la dis­po­ni­bi­li­té d’une machine mobile ou d’un opé­ra­teur. Une fois ins­tal­lés, ils néces­sitent peu de mani­pu­la­tion quo­ti­dienne et s’inscrivent dans une stra­té­gie de réduc­tion durable des expositions.

Adap­tés aux ser­vices à acti­vi­té régu­lière : les SEGA sont par­ti­cu­liè­re­ment adap­tés aux uni­tés où l’usage du MEOPA est fré­quent (pédia­trie, odon­to­lo­gie, urgences), car ils assurent une extrac­tion per­ma­nente qui ren­force le contrôle des gaz ambiants.

Incon­vé­nients : 

Dépen­dance à l’installation et aux infra­struc­tures : ces sys­tèmes néces­sitent des tra­vaux d’installation (réseau, sor­tie exté­rieure, main­te­nance du cir­cuit), ce qui peut repré­sen­ter un coût impor­tant et une contrainte archi­tec­tu­rale pour de petits éta­blis­se­ments ou des cabi­nets libéraux.

Débit d’aspiration insuf­fi­sant pour cap­ter les fuites impor­tantes : avec un débit de seule­ment 20–30 L/min, les prises SEGA éva­cuent cor­rec­te­ment le gaz expi­ré, mais ne sont pas conçues pour cap­ter les fuites mas­sives de gaz.

4. Solution pour la récupération du MEOPA : prise narcotique

La prise de gaz nar­co­tique « réser­vé MEOPA » est une prise murale d’aspiration spé­ci­fi­que­ment dédiée à la récu­pé­ra­tion des gaz expi­rés de MEOPA, à laquelle est bran­ché le tuyau de récu­pé­ra­tion du cha­riot. Elle per­met d’aspirer et d’évacuer les gaz exha­lés vers le réseau tech­nique, au lieu de les lais­ser se dif­fu­ser dans la pièce. Cette prise murale est clai­re­ment éti­que­tée « réser­vé MEOPA » et fait par­tie du réseau d’aspiration des gaz nar­co­tiques de l’hôpital (Figure 11). Le tuyau de récu­pé­ra­tion des gaz du cha­riot MEOPA y est connec­té pour assu­rer une aspi­ra­tion conti­nue et sécu­ri­sée des gaz expi­rés pen­dant l’administration avec la valve à la demande. Il est expli­ci­te­ment inter­dit de bran­cher le tuyau de récu­pé­ra­tion sur une prise d’aspiration qui n’est pas iden­ti­fiée comme « réser­vé MEOPA », afin d’éviter les erreurs de bran­che­ment et garan­tir le bon trai­te­ment des gaz. Cette solu­tion a été iden­ti­fiée aux Hôpi­taux Uni­ver­si­taires de Genève.

Figure 11 : Chariot MEOPA et prise de récupération des gaz narcotiques “réservé MEOPA” (Source : Hôpitaux Universitaires de Genève)

Avan­tages : 

Réduc­tion de l’exposition pro­fes­sion­nelle : l’aspiration des gaz expi­rés via cette prise dimi­nue les fuites de pro­toxyde d’azote dans l’air ambiant, ce qui réduit le risque toxi­co­lo­gique pour les soi­gnants et le personnel.

Inté­gra­tion au réseau hos­pi­ta­lier : la prise est reliée à un sys­tème d’aspiration dédié, ce qui offre une solu­tion stable et stan­dar­di­sée, com­pa­tible avec les exi­gences ins­ti­tu­tion­nelles de pré­ven­tion et d’hygiène.

Amé­lio­ra­tion de la sécu­ri­té lors des soins répé­tés : dans les ser­vices où le MEOPA est fré­quem­ment uti­li­sé, la récu­pé­ra­tion sys­té­ma­tique des gaz via cette prise limite l’accumulation de N₂O dans les locaux [11].

Incon­vé­nients : 

Dépen­dance à l’infrastructure : seuls les locaux équi­pés d’une prise nar­co­tique peuvent béné­fi­cier de cette récu­pé­ra­tion, ce qui limite l’usage opti­mal du sys­tème dans les sec­teurs non équipés.

Contraintes d’installation : l’ajout de ces prises dans de nou­velles salles néces­site des tra­vaux tech­niques (réseau d’aspiration, signa­lé­tique), ce qui peut être coû­teux et long à déployer.

Risque d’utilisation non conforme : si le tuyau est bran­ché sur une prise non dédiée, ou si la prise n’est pas fonc­tion­nelle, les gaz ne sont pas cor­rec­te­ment éva­cués et la pré­ven­tion de l’exposition perd en effi­ca­ci­té [11].

5. Autres solutions non expérimentées

5.1. Masque de plongée

L’utilisation du masque de plon­gée Décath­lon Easy­breath (Figure 12), ini­tia­le­ment conçu pour le snor­ke­ling, a été détour­née et opti­mi­sée en contexte hos­pi­ta­lier lors de la crise Covid-19 grâce à l’ajout d’adaptateurs impri­més en 3D per­met­tant de connec­ter le masque à des cir­cuits médi­caux, tels que des filtres res­pi­ra­toires et des sys­tèmes d’oxygénation contrôlée. 

Figure 12 : Masque de plongée Decathlon (Source : TF1 Info)

Cette solu­tion tech­nique a per­mis de trans­for­mer le masque en inter­face de ven­ti­la­tion non inva­sive ou en pro­tec­tion faciale pour le per­son­nel, garan­tis­sant une excel­lente étan­chéi­té autour du visage et une limi­ta­tion des fuites. Cette solu­tion pour­rait être uti­li­sée chez les patients en soins sous MEOPA.

Cepen­dant, l’utilisation d’innovations fru­gales comme le masque de plon­gée Easy­breath doit s’inscrire dans un cadre régle­men­taire strict : en France, tout détour­ne­ment d’un dis­po­si­tif non médi­cal ou non conforme à son mar­quage CE pour un usage hos­pi­ta­lier doit pas­ser par un accès déro­ga­toire enca­dré par l’autorité de sécu­ri­té sani­taire, jus­ti­fié par l’absence d’alternative, une éva­lua­tion bénéfices/risques et une tra­ça­bi­li­té rigou­reuse. Dans ce contexte, les adap­ta­tions de masques de snor­ke­ling avec pièces 3D pen­dant la crise Covid‑19 ont été tolé­rées comme solu­tions d’appoint en situa­tion d’urgence, mais ne peuvent pas être consi­dé­rées comme des dis­po­si­tifs médi­caux stan­dards sans démarche régle­men­taire dédiée [28].

Appli­quée au MEOPA, l’option consis­tant à uti­li­ser un masque Décath­lon Easy­breath adap­té par impres­sion 3D peut être pré­sen­tée comme une piste d’innovation fru­gale pour amé­lio­rer l’étanchéité faciale et la maî­trise des fuites. Le masque inté­gral, relié à un cir­cuit d’inhalation muni de filtres et à un sys­tème d’évacuation des gaz, pour­rait théo­ri­que­ment jouer le rôle d’interface de ven­ti­la­tion non inva­sive ou d’interface d’administration du MEOPA, en assu­rant une meilleure cap­ta­tion des gaz expi­rés autour du visage. Pour que cette solu­tion soit réel­le­ment uti­li­sable en pra­tique, il serait tou­te­fois néces­saire de conce­voir et tes­ter pré­ci­sé­ment le che­min des flux ins­pi­ra­toires et expi­ra­toires (réduc­tion de l’espace mort, pré­ven­tion de la réin­ha­la­tion de CO₂, éva­cua­tion sécu­ri­sée du pro­toxyde d’azote), de mesu­rer les niveaux d’exposition des soi­gnants ain­si que le confort res­pi­ra­toire des patients, puis de docu­men­ter ces per­for­mances dans un pro­to­cole sou­mis à l’autorité com­pé­tente. Ce n’est qu’au prix de ces études et, à terme, d’une pro­cé­dure de mar­quage CE ou de déro­ga­tion for­ma­li­sée que ce type de dis­po­si­tif détour­né pour­rait être envi­sa­gé comme une  solu­tion fiable pour la ges­tion du MEOPA, au-delà d’un usage ponc­tuel en situa­tion de crise. 

Avan­tages :  

Excel­lente étan­chéi­té et limi­ta­tion des fuites : le masque couvre tout le visage avec un joint péri­phé­rique, ce qui limite les fuites de gaz vers l’environnement et peut donc réduire l’exposition pro­fes­sion­nelle au MEOPA si le cir­cuit est bien conçu.

Réuti­li­sa­tion d’un dis­po­si­tif grand public peu coû­teux : le masque est lar­ge­ment dis­po­nible, rela­ti­ve­ment bon mar­ché, et les adap­ta­teurs 3D (type Char­lotte ou déri­vés) per­mettent de le connec­ter à des filtres HME/HEPA et à des cir­cuits d’oxygénation ou de ven­ti­la­tion non inva­sive en situa­tion de crise.

Poly­va­lence d’usage : selon la confi­gu­ra­tion, il peut ser­vir d’interface de ven­ti­la­tion non inva­sive, de pro­tec­tion respiratoire/oculo‑faciale pour les soi­gnants ou d’interface d’inhalation (par exemple MEOPA) avec une bonne tenue même chez des patients agi­tés ou anxieux.

Démarche d’innovation fru­gale : la pos­si­bi­li­té d’imprimer loca­le­ment des adap­ta­teurs 3D, vali­dés par des tests de fai­sa­bi­li­té en hôpi­tal, per­met de répondre rapi­de­ment à des besoins en contexte de pénu­rie [29].

Incon­vé­nients : 

Dis­po­si­tif non homo­lo­gué pour cet usage : les adap­ta­tions Easy­breath pour Covid ont été déve­lop­pées en urgence, avec des notices rap­pe­lant qu’il ne s’agit pas de dis­po­si­tifs médi­caux homo­lo­gués et qu’ils ne doivent être uti­li­sés qu’en absence d’alternative vali­dée, ce qui pose un pro­blème médico‑légal hors contexte de crise.

Ges­tion des fuites et de la sécu­ri­té : si l’interface ou l’adaptateur 3D est mal ajus­té, on peut avoir à la fois des fuites de gaz vers l’extérieur (perte d’efficacité, expo­si­tion du per­son­nel) et un risque de mau­vaise éva­cua­tion du CO₂ à l’intérieur. En cas de vomis­se­ment ou de détresse res­pi­ra­toire aiguë, le retrait d’un masque inté­gral peut aus­si être moins rapide et plus ris­qué qu’un masque clas­sique [30].

5.2. Systèmes de captation des gaz anesthésiants

La tech­no­lo­gie de cap­ta­tion des gaz anes­thé­siants peut consti­tuer une solu­tion poten­tielle pour cap­ter le MEOPA au sein du sys­tème de ven­ti­la­tion. Tou­te­fois, son effi­ca­ci­té spé­ci­fique sur ce gaz reste à confir­mer ; il s’agit donc d’une piste à explo­rer ulté­rieu­re­ment, qui néces­si­te­rait des études com­plé­men­taires et des tests en condi­tions réelles avant d’être rete­nue comme option fiable.

Avan­tages :

Inté­gra­tion dans le sys­tème de ventilation/SEGA : la cas­sette se place en aval du cir­cuit d’anesthésie ou sur la ligne d’évacuation, ce qui per­met de pié­ger une par­tie des agents halo­gé­nés expi­rés avant rejet, sans modi­fier for­te­ment l’organisation des soins.

Réduc­tion de l’empreinte envi­ron­ne­men­tale (pour les halo­gé­nés) : des sys­tèmes com­mer­ciaux comme contra­flu­ran montrent que ces car­touches peuvent dimi­nuer les émis­sions d’halogénés et donc l’impact cli­ma­tique des blocs opératoires.

Solu­tion théo­ri­que­ment « pas­sive » pour le MEOPA : si une cas­sette adap­tée au N₂O est déve­lop­pée, elle pour­rait com­plé­ter un sys­tème d’aspiration exis­tant en cap­tant une par­tie du gaz dans la gaine de ven­ti­la­tion, sans chan­ger les inter­faces patient (masques, valves) [31] [42].

Incon­vé­nients : 

Effi­ca­ci­té très limi­tée sur le N₂O : les car­touches de char­bon actif actuel­le­ment uti­li­sées en anes­thé­sie retiennent les vapeurs halo­gé­nées mais pas le pro­toxyde d’azote. Pour le MEOPA, rien ne démontre aujourd’hui une capa­ci­té de cap­tage signi­fi­ca­tive, d’où la néces­si­té d’études spécifiques. 

​Besoin de vali­da­tion avant adop­tion : en l’absence de don­nées vis-à-vis du MEOPA, la cas­sette ne peut pas être consi­dé­rée comme une option fiable de pré­ven­tion pour les soi­gnants, et doit res­ter au stade de piste de recherche avec tests en condi­tions réelles [31].

6. Synthèse : avantages et inconvénients/limites des solutions techniques

Le tableau ci-des­sous (Tableau 3) pré­sente les avan­tages et les inconvénients/limites des solu­tions tech­niques exis­tantes sur le mar­ché citées pré­cé­dem­ment pour une vision plus claire.

Tableau 3 : Synthèse des avantages et limites des solutions identifiées

Solu­tions	Avan­tages	Inconvénients/limites
Masque à double enve­loppe aspi­rante  avec une aspi­ra­tion dédiée (PURAMED)	Faibles niveaux d’exposition Pol­lu­tion de la zone de soin limi­tée Éva­cua­tion des gaz anes­thé­siques Adap­table en soins conti­nus ou ambu­la­toire Amé­lio­ra­tion de l’hygiène et de la sécu­ri­té lors de l’usage du MEOPA Absence de fuite du gaz	Masque volu­mi­neux Coûts éle­vés avec les acces­soires Néces­si­té de sys­tème d’aspiration effi­cace Néces­si­té d'adaptation aux pratiques
Sys­tème cen­tra­li­sé (PURAMED)	Réduc­tion maxi­male de l’exposition pro­fes­sion­nelle Trai­te­ment et des­truc­tion du N₂O  Sys­tème fer­mé et inté­gré  Com­pa­ti­bi­li­té avec les masques à double enveloppe	Inves­tis­se­ment ini­tial éle­vé Tra­vaux et contraintes tech­niques  Main­te­nance et dépen­dance technologique
Sys­tème mobile (PURAMED)	Bonne pro­tec­tion dans les contextes ambu­la­toires Plus de flexi­bi­li­té Effi­cace hors du bloc et dans les zones sans réseau centralisé	Capa­ci­té limi­tée Réor­ga­ni­sa­tion des plan­nings et de la logis­tique néces­saire Main­te­nance régu­lière Absence de des­truc­tion du gaz Ges­tion des consom­mables et des déchets
Valve à la demande	Réduc­tion des émis­sions dans l’air ambiant Consom­ma­tion opti­mi­sée du MEOPA  Fonc­tion­ne­ment intui­tif et adaptable	Non adap­tée aux jeunes enfants (< 4 ans) Réduc­tion par­tielle des émis­sions  Risque de fuites Coûts (100 à 300 € TTC par uni­té, selon le fournisseur)
Prise SEGA	Éva­cua­tion conti­nue et fiable du gaz  Solu­tion stable et pérenne Adap­tée aux ser­vices uti­li­sant le MEOPA	Débit d’aspiration insuf­fi­sant pour cap­ter les fuites impor­tantes Néces­si­té de tra­vaux d’installation
Masque de plon­gée Décath­lon Easybreath	Excel­lente étan­chéi­té et limi­ta­tion des fuites Acces­si­bi­li­té au grand public Démarche d’innovation frugale	Dis­po­si­tif non homo­lo­gué pour cet usage Pro­blème médico-légal
Prise nar­co­tique	Réduc­tion de l’exposition pro­fes­sion­nelle Faci­li­té d’intégration au réseau hos­pi­ta­lier Amé­lio­ra­tion de la sécu­ri­té lors des soins du MEOPA répétés	Contraintes d’installation Risque d’utilisation non conforme
Cas­settes de fixa­tion des gaz anesthésiants	Inté­gra­tion dans le sys­tème de ventilation/SEGA Réduc­tion de l’empreinte environnementale	Effi­ca­ci­té très limi­tée sur le N₂O Besoin de vali­da­tion avant adop­tion  Solu­tion non expérimentée

7. Solution préconisée pour le CHU d’Amiens

Au terme de cette étude, la solu­tion finale pré­co­ni­sée pour le CHU d’Amiens repose sur la com­bi­nai­son d’un masque à double enve­loppe asso­cié à une valve à la demande, cou­plés à une uni­té mobile NIKI pour l’aspiration active des gaz. Ce choix per­met de cap­ter les fuites au plus près de la source, d’adapter la déli­vrance de MEOPA au rythme res­pi­ra­toire du patient, de réduire signi­fi­ca­ti­ve­ment les concen­tra­tions de pro­toxyde d’azote dans l’air ambiant en des­sous des valeurs de réfé­rence, tout en offrant une solu­tion mobile et déployable aus­si bien dans les nou­veaux locaux que dans les bâti­ments anciens sans tra­vaux lourds d’infrastructures, ce qui en fait, selon les obser­va­tions, l’option la plus effi­cace et réa­liste au regard des enjeux de sécu­ri­té des soi­gnants, de confor­mi­té régle­men­taire et de contraintes archi­tec­tu­rales et bud­gé­taires de l’établissement.

Conclusion et perspectives

Le MEOPA reste un outil indis­pen­sable dans cer­tains soins, mais sa ges­tion tech­nique et son éva­cua­tion sécu­ri­sée sont essen­tielles pour pro­té­ger les soi­gnants. La pous­sée active est la solu­tion la plus per­for­mante pour limi­ter les risques d’exposition. À défaut, la pous­sée pas­sive peut être tolé­rée dans les locaux bien ven­ti­lés, mais elle reste insuf­fi­sante dans les zones à usage fré­quent. Chaque éta­blis­se­ment doit adap­ter sa stra­té­gie selon ses contraintes archi­tec­tu­rales, économiques.

Le pro­jet mené au CHU d'Amiens-Picardie a mis en lumière l’importance cru­ciale d’une ges­tion opti­mi­sée du MEOPA dans les ser­vices hos­pi­ta­liers, par­ti­cu­liè­re­ment en pédia­trie et aux urgences. Si ce gaz médi­cal demeure un outil pré­cieux pour la prise en charge de la dou­leur et de l’anxiété lors de soins courts, son uti­li­sa­tion sans mesures adé­quates expose le per­son­nel soi­gnant à des risques sani­taires avé­rés, notam­ment en cas d’exposition chro­nique. L’analyse ter­rain a mon­tré des pra­tiques à amé­lio­rer. La com­pa­rai­son des ins­tal­la­tions anciennes et récentes révèle un pro­grès signi­fi­ca­tif dans les bâti­ments neufs, grâce à l’intégration de sys­tèmes d’évacuation pas­sive et de dis­po­si­tifs limi­tant la dis­per­sion du gaz. Tou­te­fois, les fuites au niveau des masques et la réin­tro­duc­tion pos­sible du gaz dans cer­tains locaux illus­trent des marges d’amélioration à prévoir.

Les solu­tions tech­niques inno­vantes, comme le masque à double enve­loppe aspi­rante cou­plé à un sys­tème d’aspiration actif (PURAMED), appa­raissent comme la réfé­rence en matière de pro­tec­tion du per­son­nel et de réduc­tion de l’impact envi­ron­ne­men­tal. L’expérience du CHU de Rennes confirme la per­ti­nence de ces démarches, com­bi­nant tech­no­lo­gies per­for­mantes, orga­ni­sa­tion adap­tée, for­ma­tion et sui­vi rigou­reux. Par ailleurs, les alter­na­tives médi­ca­men­teuses et non médi­ca­men­teuses au MEOPA offrent des pistes com­plé­men­taires à consi­dé­rer dans une pers­pec­tive de réduc­tion du pro­toxyde d’azote. La mise en œuvre pro­gres­sive des solu­tions d’évacuation actives, adap­tables aux contraintes archi­tec­tu­rales et bud­gé­taires du CHU d’Amiens, est indis­pen­sable pour assu­rer la sécu­ri­té des pro­fes­sion­nels et la qua­li­té des soins. Ce pro­jet ouvre la voie à un modèle d’utilisation du MEOPA plus sûr, res­pon­sable et durable, en cohé­rence avec les exi­gences régle­men­taires et les objec­tifs de san­té publique. Il invite à pour­suivre l’innovation tech­nique et la vigi­lance per­ma­nente dans la ges­tion des risques liés à ce gaz médical.

Références bibliographiques

[1] I. COCHOIS, « Sécurité d’emploi des MEOPA (oxygène et protoxyde d’azote) : les règles indispensables à connaître ». Vidal, 13 septembre 2016. Consulté le : 11 octobre 2025. [En ligne]. Disponible sur : https://www.vidal.fr/actualites/20018-securite-d-emploi-des-meopa-oxygene-et-protoxyde-d-azote-les-regles-indispensables-a-connaitre.html

[2] « Meopa : de quoi parle-t-on ? - Risques - INRS ». 19 février 2021. Consulté le : 13 octobre 2025. [En ligne]. Disponible sur : https://www.inrs.fr/risques/meopa/meopa-de-quoi-parle-t-on.html 

[3] D. PAITRAUD, « Confusion entre MEOPA et oxygène : un nouvel étiquetage en cours de déploiement ». 12 décembre 2023. Consulté le : 11 octobre 2025. [En ligne]. Disponible sur : https://www.vidal.fr/actualites/30554-confusion-entre-meopa-et-oxygene-un-nouvel-etiquetage-en-cours-de-deploiement.html

[4] S. FABRE, F. VAYSSE, C. CARPENTIER, D. KERN, et O. FOURCADE, « Le MEOPA est-il une alternative à l’anesthésie générale pour les soins dentaires chez l’enfant ? », Ann. Fr. Anesth. Réanimation, vol. 23, no 1, p. 72‑73, févr. 2004, doi : 10.1016/j.annfar.2003.11.003

[5] K. SCHWEIGHEISER, « Fermeture des réseaux de protoxyde d’azote en anesthésie : impacts environnementaux, économiques et organisationnels », UGA - Faculté de pharmacie, 2023. Consulté le : 4 décembre 2025. [En ligne]. Disponible sur : https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-04663662v1/document

[6] F. VEYCKEMANS, F. LEBRUN, et A. DE JAEGER, « Le protoxyde d’azote pour les nuls », vol. 18, no 1, avr. 2013, Consulté le : 4 décembre 2025. [En ligne]. Disponible sur : https://sofia.medicalistes.fr/spip/IMG/pdf/Le_protoxyde_d_azote_pour_les_nuls.pdf

[7] « Le meopa - cabinet dentaire Meulan, 78250 ». Consulté le : 13 octobre 2025. [En ligne]. Disponible sur : https://www.dr-tordjman-henri.chirurgiens-dentistes.fr/meopa/, https://www.dr-tordjman-henri.chirurgiens-dentistes.fr/meopa/ 

[8] CHU AMIENS PICARDIE, « Urgences pédiatriques - CHU Amiens-Picardie ». 2021. Consulté le : 10 novembre 2025. [En ligne]. Disponible sur : https://www.chu-amiens.fr/patients-et-visiteurs/services-et-contacts/urgences-pediatriques/ 

[9] « Triptyque MEOPA - Quelle prévention pour ne pas exposer les soignants ? » février 2025. Consulté le : 29 octobre 2025. [En ligne]. Disponible sur : https://www.mt71.fr/v2/wp-content/uploads/2025/03/Triptyque-MEOPA.pdf  

[10] AIR LIQUIDE HEALTHCARE, « KALINOXTM | Portail Clients ». 2023. Consulté le : 10 novembre 2025. [En ligne]. Disponible sur : https://portail.airliquidehealthcare.fr/fr/gaz-medicament/kalinoxtm 

[11] HÔPITAUX UNIVERSITAIRES DE GENÈVE (HUG), « Technique clinique : Administration du MEOPA (Kalinox®)- Récupération des gaz via prise de gaz narcotique ». 17 décembre 2023. Consulté le : 4 décembre 2025. [En ligne]. Disponible sur : https://www.hug.ch/vdoc/HUG_000000692.pdf 

[12] HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ, « HAS - Professionnels ». Consulté le : 8 novembre 2025. [En ligne]. Disponible sur : https://www.has-sante.fr/jcms/fc_2873790/fr/professionnels

[13] INRS, « Généralités - Fiche toxicologique - INRS ». 2025. Consulté le : 8 novembre 2025. [En ligne]. Disponible sur : https://www.inrs.fr/publications/bdd/fichetox.html

[14] « Meopa. Ce qu’il faut retenir - Risques - INRS ». INRS, décembre 2016. Consulté le : 11 octobre 2025. [En ligne]. Disponible sur : https://www.inrs.fr/risques/meopa/ce-qu-il-faut-retenir.html 

[15] AGENCE NATIONALE DE SÉCURITÉ DU MÉDICAMENT ET DES PRODUITS DE SANTÉ (ANSM), « Accueil ». Consulté le : 10 novembre 2025. [En ligne]. Disponible sur : https://ansm.sante.fr/ 

[16] INRS, « Meopa - Dépliant - INRS ». 2025. Consulté le : 10 novembre 2025. [En ligne]. Disponible sur : https://www.inrs.fr/media.html?refINRS=ED%206365

[17] U. VON DER LEYEN, Règlement délégué (UE) 2025/1222 de la Commission du 2 avril 2025 modifiant le règlement (CE) no 1272/2008 du Parlement européen et du Conseil en ce qui concerne la classification et l’étiquetage harmonisés de certaines substances. 2025. Consulté le : 10 novembre 2025. [En ligne]. Disponible sur : http://data.europa.eu/eli/reg_del/2025/1222/oj 

[18] F. LAY et F. MAILLARD, « MEOPA : Outils pratiques, dispositif pour diminuer la pollution des locaux lors de l’utilisation ». 19 octobre 2023. Consulté le : 11 décembre 2025. [En ligne]. Disponible sur : https://www.cnrd.fr/14/page/10821/MEOPA_outils_pratiques_pour_limiter_la_pollution.html 

[19] INRS, « Méopa. Mesures de prévention ». Consulté le : 11 décembre 2025. [En ligne]. Disponible sur : https://www.inrs.fr/risques/meopa/mesures-prevention.html

[20] CHU D’AMIENS PICARDIE, « Découvrez l’Hôpital - CHU Amiens-Picardie ». 2025. Consulté le : 4 novembre 2025. [En ligne]. Disponible sur :  https://www.chu-amiens.fr/decouvrez-lhopital/ 

[21] CHU D’AMIENS PICARDIE, « Le GHT « Somme Littoral Sud » - CHU Amiens-Picardie ». 2025. Consulté le : 4 novembre 2025. [En ligne]. Disponible sur : https://www.chu-amiens.fr/ght/ 

[22] CHU D’AMIENS PICARDIE, « Chiffres clés - CHU Amiens-Picardie ». 2025. Consulté le : 4 novembre 2025. [En ligne]. Disponible sur : https://www.chu-amiens.fr/chiffres-cles-rapport-activite/ 

[23] CHU D’AMIENS PICARDIE, « Chirurgie de l’enfant / pédiatrique - CHU Amiens-Picardie ». 2025. Consulté le : 4 novembre 2025. [En ligne]. Disponible sur : https://www.chu-amiens.fr/patients-et-visiteurs/services-et-contacts/pediatrie-enfants/chirurgie/ 

[24] SIMUSANTE, « Douleur et soins palliatifs ». 29 juin 2023. Consulté le : 4 novembre 2025. [En ligne]. Disponible sur : https://simusante.com/specialityformation/douleur-et-soins-palliatifs/ 

[25] PURAMED, « Thérapie par double masque pour des soins respiratoires optimaux ». 2025. Consulté le : 10 novembre 2025. [En ligne]. Disponible sur : https://www.puramed.eu/fr/masque-a-double-enveloppe/ 

[26] PURAMED, « Anesthésie durable : une anesthésie respectueuse de l’environnement sans compromis ». 2025. Consulté le : 10 novembre 2025. [En ligne]. Disponible sur : https://www.puramed.eu/fr/anesthesie-durable/ 

[27] PURAMED, « À propos de Puramed : partenaire innovant en solutions de soins médicaux ». 2025. Consulté le : 15 décembre 2025. [En ligne]. Disponible sur : https://www.puramed.eu/fr/a-propos-de-puramed/ 

[28] AGENCE NATIONALE DE SÉCURITÉ DU MÉDICAMENT ET DES PRODUITS DE SANTÉ (ANSM), « Utiliser un DM dépourvu de marquage CE dans le cadre d’une dérogation ». 19 mars 2025. Consulté le : 13 décembre 2025. [En ligne]. Disponible sur : https://ansm.sante.fr/vos-demarches/professionel-de-sante/utiliser-un-dm-depourvu-de-marquage-ce-dans-le-cadre-dune-derogation 

[29] DAGOMA, « Covid-19 : Adaptateur masque Décathlon Easybreathe ». 2025. Consulté le : 15 décembre 2025. [En ligne]. Disponible sur : https://www.dagoma3d.com/decouvrir-dagoma/covid-19/commandez-masque-decathlon-easybreathe-adaptateur

[30] DECATHLON, « Decathlon Easybreath Mask : COVID-19 Update ». 2025. Consulté le : 15 décembre 2025. [En ligne]. Disponible sur : https://www.decathlon.com/blogs/inside-decathlon/decathlon-easybreath-mask-covid-19-update

[31] BAXTER, « Solution de capture des agents anesthésiques CONTRAfluran ». 2025. Consulté le : 15 décembre 2025. [En ligne]. Disponible sur : https://www.baxter.fr/fr/professionnels-de-sante/soins-chirugicaux/contrafluran 

[32] F. AUBRUN, « Alternatives à la voie parentérale pour l’analgésie en situation d’exception », Médecine Catastr. - Urgences Collect., vol. 5, no 1, p. 39‑43, mars 2021, doi : 10.1016/j.pxur.2020.11.004. 

[33] N. MARJANOVIC, B. DRUGEON, M. MOYA, et J. GUÉNÉZAN, « Le methoxyflurane : agent analgésique utile aux urgences ? », Prat. En Anesth. Réanimation, vol. 22, no 3, p. 129‑133, juin 2028, doi : 10.1016/j.pratan.2018.04.010.

[34] PASSEPORT SANTE, « Fentanyl : Indications, Posologie, Effets Indésirables et Précautions ». 11 octobre 2024. Consulté le : 10 novembre 2025. [En ligne]. Disponible sur : https://medicaments.passeportsante.net/principes-actifs/fentanyl 

[35] MEDICOVER HOSPITALS, « Fentanyl (analgésique puissant) : bienfaits et effets secondaires ». 2025. Consulté le : 10 décembre 2025. [En ligne]. Disponible sur : https://www.medicoverhospitals.in/fr/articles/fentanyl 

[36] O. BLANC, « Prescription médicale : comprendre les risques du fentanyl ». 2025. Consulté le : 10 décembre 2025. [En ligne]. Disponible sur : https://globalsante.org/prescription-medicale-effets-secondaires-et-contre-indications-du-fentanyl/

[37] VIDAL, « Kétamine : substance active à effet thérapeutique ». 2025. Consulté le : 10 décembre 2025. [En ligne]. Disponible sur : https://www.vidal.fr/medicaments/substances/ketamine-6970.html 

[38] E. YELOUASSI, « Midazolam : propriétés, posologie et effets secondaires ». 2023. Consulté le : 10 décembre 2025. [En ligne]. Disponible sur : https://www.informationhospitaliere.com/midazolam-proprietes-posologie-et-effets-secondaires

[39] SANTE TOTAL, « Le Patch Emla : Tout ce que vous devez savoir ». 2025. Consulté le : 10 décembre 2025. [En ligne]. Disponible sur : https://santetotal.fr/le-patch-emla-tout-ce-que-vous-devez-savoir/ 

[40] PASSEPORT SANTE, « Hypnose : définition, indications, résultats et précautions utiles ». 2025. Consulté le : 10 décembre 2025. [En ligne]. Disponible sur : https://www.passeportsante.net/fr/Therapies/Guide/Fiche.aspx?doc=hypnotherapie_th 

[41] KIDS DENTAL PARIS, « Gaz MEOPA, quelles contre-indications ? » 2025. Consulté le : 10 novembre 2025. [En ligne]. Disponible sur : https://www.kidsdentalparis.com/questions/gaz-meopa-enfant/ 

[42] CHUV Procédure de soin, « Procédure de soin : MEOPA : administration ». 2025. Consulté le : 5 novembre 2025. [En ligne]. Disponible sur : https://catalogue.chuv.ch/care/procedures-de-soin/fiche/care_process_86/meopa-administration 

[43] INRS, « Meopa. Mesures de prévention ». 13 novembre 2025. Consulté le : 10 novembre 2025. [En ligne]. Disponible sur : https://www.inrs.fr/risques/meopa/mesures-prevention.html 

[44] M. AMBER, M. BENKHALED, M. PINCEMAIL, E. VEREBI, et I. CLAUDE, « Apports et limites de la réalité virtuelle dans les pratiques médicales en 2020 », IRBM News, vol. 42, no 3, p. 100325, juin 2021, doi : 10.1016/j.irbmnw.2021.100325.